中醫內科4

第三十八單元痰飲

一、概述

1．痰飲的定義痰飲是指體內水液輸布、運化失常，停積於某些部位的一類病證。痰，古通「淡」，是指水一類的可以「淡蕩流動」的物質。飲也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質的液體。為此，古代所稱的「痰飲」「流飲」，實均指痰飲而盲。

2痰飲的源流(內經)無「痰」之證，而有「飲」、「飲積」之說。如(素問·經脈別論)?臼：「飲人於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」論述了正常的水液代謝。(素問·至真要大論》說：「太陰在泉……濕淫所勝……民病飲積心痛。」《素問·氣交變大論》又說：「歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，甚則飲發，中滿食減。」《素問·至真要大論》又雲：「太陰之勝……飲發於中」。《素問·六元正紀大論》曰：「土郁之發，民病飲發濕下」等，認為脾腎功能失調，濕邪淫溢，可發生停飲之病。這些論述，是對痰飲認識的開端，又為後世痰飲學說的形成和發展奠定了理論基礎。

隋唐至金元，有痰證、飲證之分，逐漸發展了痰的病理學說，提出「百病兼痰」的論點，對臨床實踐有十分重要的指導價值。孫思邈，《千金要方·痰飲第六)有五飲之說：「夫五飲者，由飲酒後及傷寒飲冷水過多所致。」立論悉本仲景，而法方則頗有發明，如治胸中痰僻，用吐法以祛其邪；治「辯飲停結，滿悶目暗」，用中軍侯黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以溫下。嚴用和提出「氣滯」可以生痰飲。如(濟生方·痰飲論治》中說：「人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈。」從氣與水的關系來論述本病的病機，明確闡明了氣滯津凝則生痰飲，甚為精闢。楊仁齋所著(仁齋直指方》首先將飲與痰的概念作了明確的區分，提出飲清稀而痰稠濁。清·葉天士總結前人治療痰飲病的經驗，重視脾、腎，提出了「外飲治脾，內飲治腎」的大法。

3．{金匱要略)對痰飲的論述、分類、法漢·張仲景《金匱要略》始有「痰飲」名稱，並立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。該篇提出「用溫藥和之」的治療原則，至今仍為臨床遵循。

4．主要相關西醫疾病的診斷胸腔積液：中青年患者為主，結核病患者尤其常見，積液量少於300ml時癥狀多不明顯；若超過500ml，患者感到胸悶，局部叩診濁音，呼吸音減低，根據應影像學檢查、B超可協助診斷。

二、病因病機

1．痰飲的常見病因．(1)外感寒濕因氣候濕冷，或冒雨涉水，坐臥濕地，寒濕之邪侵襲肌表，困遏衛陽，致使肺不能宣布水津，脾無以運化水濕，水津停滯，積而成飲。(2)飲食不當凡暴飲過量，恣飲冷水，進食生冷；或炎夏受熱以及飲酒後，因熱傷冷，冷熱交結，中陽被遏，脾失健運，濕從內生，水液停積而為痰飲。

(3)勞欲所傷勞倦、縱欲太過，或久病體虛，傷及脾腎之陽，水液失於輸化，亦可停而成飲。若體虛氣弱，或勞倦太過之人，一旦傷於水濕，更易停蓄為病。

2．痰飲的基本病機及轉化正常生理情況下，水液的輸布排泄；主要依靠三焦的氣化作用和肺：脾、腎的功能活動。三焦氣化失宜是形成痰飲的主要病機。三焦司全身的氣化，為內臟的外府，運行水谷津液的通道，氣化則水行。若三焦失通失宣，陽虛水液不運，必致水飲停積為患。如《聖濟總錄·痰飲統論》說：「三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。三焦調通，氣脈平勻，則能宣通水液，行人於經，化而為血，灌溉周身。若三焦氣塞；脈道壅閉，則水積為飲，不得宣行，聚成痰飲。」若聯繫到五臟，痰飲之生成則與肺、脾、腎功能失調有關。肺居上焦，主氣，肺氣有宜發肅降，通調水道的作用。若因肺氣失宜，通調失司，津液失於布散，則聚為痰飲。脾居中州，而脾主運化，有運輸水谷精微之功能。若因濕邪困脾，或脾虛不運，均可使水谷精微不歸正化，聚為痰濕。腎為水臟，處下焦，主水液的氣化，有蒸化水液、分清泌濁的職責。若腎氣腎陽不足，蒸化失司，水濕泛濫，亦可導致痰飲內生。三臟之中，脾運失司，首當其衝。因脾陽虛，則上不能輸精以養肺，水谷不歸正化，反為痰飲而幹肺；下不能助腎以制水，水寒之氣反傷腎陽，由此必致水液內停中焦，流溢各處，波及五臟。

本病的病理性質，總屬陽虛陰盛，輸化失調，陰虛致實，水飲停積為患。若飲邪內伏或久留體內，其病勢多纏綿難愈，亦因外感或飲食不當而誘發。

三、診斷和類證鑒別

1．各類痰飲的診斷要點(1)痰飲心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。(2)懸飲胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。(3)溢飲身體疼痛而沈重，甚則肢體浮腫，當汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。(4)支飲咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。

2．痰、飲、水、濕的鑒別四者皆由外感、飲食、情誌和臟腑虛弱，導致肺、脾、腎、三焦；膀胱氣化失司，水液輸布代謝失常而成。稠濁者為痰，隨氣機無處不到；飲為陰邪，隨機體之虛而停積於某些局部；水屬至陰，泛溢於機體內外；濕性黏滯，阻礙氣機，患痰難於速愈，且易生寒熱。

3．懸飲與胸痹的鑒別兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區悶痛，且可引及左側肩背或左臂內側，常於勞累、飽餐、受寒、情緒激動後突然發作，歷時較短，休息或用藥後得以緩解；而懸飲為胸脅脹痛，持續不解，多伴咳唾，轉側、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，並有咳嗽、咯痰等肺系證候。

4．溢飲與風水證的鑒別水腫之風水相搏證，可分為表實、表虛兩個類型。表實者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風，則屬表虛，與溢飲有異。

5；支飲與哮病的鑒別二者均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現。但哮病是呈反復發作的一個獨立疾病；支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致。

6．支飲與喘證的鑒別二者均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現。但喘證是多種急慢性疾病的重要癥，喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支飲特點；支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致。

7．支飲與肺脹的鑒別二者均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現。但肺脹是肺系多種慢性疾患日久積漸而成；肺脹在急性發病階段，可以表現支飲證候。

四、辨證論治

1．痰飲

(1)辨證要點①辨標本的主次：掌握陽虛陰盛，本虛標實的特點。本虛為陽氣不足，標實指水飲停聚，無論病之新久，要根據癥狀辨別二者主次。②辨病邪的兼夾：痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有寒熱見癥，為夾表邪；飲積不化，氣機升降受阻，腸間氣滯。

(2)分證論治

①脾陽虛弱[癥]胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，脘腹喜溫畏冷，泛吐清水痰涎，飲人易吐，口渴不欲飲水，頭暈目眩，心悸氣短，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦，舌苔白滑，脈弦細而滑。[法]溫脾化飲。[方]苓桂術甘湯合小半夏加茯苓湯加減。常用藥：茯苓、桂枝、甘草、白術、半夏、生薑等。

②飲留胃腸[癥]心下堅滿或痛，自利，利後反快，雖利心下續堅滿，或水走腸間，瀝瀝有聲，腹滿，便秘，口舌幹燥，舌苔膩，色白或黃，脈沈弦或伏。[法]攻下逐飲。[方]甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減。常用藥：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黃、葶藶、防己等。

2．懸飲

(1)辨證要點多因素體不強，或原有其他慢性疾病，肺虛衛弱，時邪外襲，肺失宜通，飲停胸脅，而致絡氣不和。如若飲阻氣郁，久則可以化火傷陰或耗損肺氣。

(2)分證論治

①邪犯胸肺[癥]寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發熱不惡寒，有汗而熱不解，咳嗽，痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸，轉側疼痛加重，心下痞硬，幹嘔，口苦，咽幹，舌苔薄白或黃，脈弦數。[法]和解直利。[方]柴枳半夏湯加減。常用藥：柴胡、黃芩、瓜蔞、半夏、枳殼、青皮、赤芍、桔梗、杏仁等。

②飲停胸脅[癥]胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢較前減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥於停飲的一側，病側肋間脹滿，甚則可見病側胸廓隆起，舌苔白，脈沈弦或弦滑。[法]瀉肺祛飲。[方]椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹加減。常用藥：葶藶、桑白皮、蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳殼、茯苓、澤瀉、甘遂、大薊等。

③絡氣不和[癥]胸脅疼痛，如灼如刺，胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，甚則遷延，經久不已，陰雨更甚，可見病側胸廓變形，舌苔薄，質黯，脈弦。[法]理氣和絡。[方]香附旋覆花湯加減。常用藥：旋覆花、蘇子、柴胡、香附、枳殼、鬱金、延胡索、當歸、沈香等。

④陰虛內熱[癥]咳嗆時作，咯吐少量黏痰，口幹咽燥，或午後潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，病久不復，形體消瘦，舌質偏紅，少苔，脈小數。[法]滋陰清熱。[方]沙參麥冬湯合瀉白散加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、地骨皮等

3．溢飲

(1)辨證要點多因外感風寒，玄府閉塞，以致肺脾輸布失職，水飲流溢四肢肌肉，寒水相雜為患。如宿有寒飲，復加外寒客表而致者，多屬表裏俱寒；若飲邪化熱，可見飲溢體表而熱郁於裏之候。

(2)分證論治．

表寒裏飲[癥]身體沈重而疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒，無汗，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，幹嘔，口不渴，苔白，脈弦緊。[法]發表化飲。[方]小青龍湯加減。常用藥：麻黃、桂枝、半夏、幹姜、細辛、五味子、白芍、炙甘草等

4．支飲

(1)辨證要點多由受寒飲冷，飲邪留伏，或因久咳致喘，遷延反復傷肺，肺氣不能布津，陽虛不運，飲邪留伏，支撐胸膈，上逆迫肺。此證多暈發作性，在感寒觸發之時，以邪實為主，緩解期以正虛為主。

(2)分證論治

①寒飲伏肺[癥]咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗腫。或平素伏而不作，遇寒即發，發則寒熱，背痛，腰痛，目泣自出，身體振振潤動。舌苔白滑或白膩，脈弦緊。[法]宜肺化飲。[方]小青龍湯加減。常用藥：麻黃、桂枝、半夏、幹姜、細辛、五味子、厚樸、蘇子、杏仁等。

②脾腎陽虛證[癥]喘促動則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質淡，苔白潤或膩，脈沈細而滑。[法]溫脾補腎，以化水飲。[方]金匱腎氣丸合苓桂術甘湯加減。常用藥：桂枝、附子、黃芪、懷山藥、炙甘草、白術、蘇子、幹姜、鐘乳石、沈香、補骨脂、山萸肉等。

5．本病的總的治療原則痰飲的治療以溫化為原則。飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。通過溫陽化氣，可杜絕水飲之生成。同時還應根據表裏虛實的不同，採取相應的處理。

6．常見證候治療的加減變化

(1)痰飲：脾陽虛弱：水飲內阻，清氣不升而見眩冒·、小便不利者，加澤瀉、豬苓；脘部冷痛，吐涎沫，為寒凝氣滯，飲邪上逆，酌配幹姜、吳茱萸、川椒目、肉桂；心下脹滿者，加枳實以開痞。

(2)懸飲①邪犯胸肺：痰飲內結，肺氣失肅『，見咳逆氣急，加白芥子、桑白皮；脅痛甚者，加郁

金、桃仁、延胡索以通絡止痛；心下痞硬，口苦，幹嘔，加黃連，與半夏、瓜蔞合伍以苦辛開痞散結；身熱盛汗出，咳嗽氣粗，去柴胡，加麻黃、杏仁、石膏以清熱宜肺化痰。②飲停胸脅：痰濁偏盛，胸部滿悶·，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術、甘草等通陽健脾化飲，不宜再予峻攻；若見絡氣不和之候，可同時配合理氣和絡之劑，以冀氣行水行。

(3)溢飲：表寒裏飲：表寒外束，內有郁熱，伴有發熱，煩躁，苔白而兼黃，加石膏以清泄內熱；若表寒之象已不著者，改用大青龍湯以發表清裏；水飲內聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、澤瀉；飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射幹、葶藶子。

(4)支飲①寒飲伏肺：無寒熱、身痛等表證，見動則喘甚，易汗，為肺氣已虛，可改用苓甘五味姜辛湯。不宜再用麻黃、桂枝表散。若飲多寒少，外無表證，喘咳痰稀或不得息，胸滿氣逆，可用葶藶大棗瀉肺湯加白芥子、萊菔子以瀉肺通飲。飲邪壅實，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水欽，以緩其急。邪實正虛，飲郁化熱，喘滿胸悶，心下痞堅，煩渴，面色黧黑，苔黃面膩，脈沈緊，或經吐下而不愈者，當行水散結，補虛清熱，用木防己湯加減。水邪結實者，去石膏加茯苓、芒硝導水破結。若痰飲久郁化為痰熱，傷及陰津，咳喘咯痰稠厚，口幹咽燥、舌紅少津，脈細滑數，用麥門冬湯加瓜蔞、川貝母、木防己、海蛤粉養肺生津，清化痰熱。②脾腎陽虛；痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陳皮化痰和中；水濕偏盛，足腫，小便不利，四肢沈重疼痛，可加茯苓、澤瀉以利水濕；臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，是飲邪上逆，虛中央實之候，可用五苓散化氣行水。

五、調護凡有痰飲病史者，平時應避免風寒濕冷，註意保暖；飲食宜清淡，忌甘肥生冷之物；戒煙酒；註意勞逸適度，以防誘發。

第三十九單元消渴

一、概述

1。消渴的定義消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、形體消瘦或尿有甜味為主要臨床表現的病證。

2．消渴的源流消渴之名，首見於(素問，奇病論》，根據病機及癥狀的不同，(內經)還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱的記載，認為五臟虛弱，過食肥甘，情誌失調是引起消渴的原因，而內熱是其主要病機。漢·張仲景(金匱要略》有專篇討論。《諸病源候論·消渴候)論述其並發癥說：「其病變多發癰疽。」《外臺秘要·消中消渴腎消》引《古今錄驗》說：「渴而飲水多，小便數……甜者，皆是消渴病也。」又說：「每發即小便至甜」，「焦枯消瘦」，對消渴的臨床特點作了明確的論述。劉河間對其並發癥作了進一步論述，(宜朗論方·消渴總論)說：消渴一證「可變為雀目或內障」。元·張子和《儒門事親·三消論》說：「夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類」，「或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽」。明·戴思恭(證治要訣)明確提出上、中、下之分類。《證治準繩·消癉》在前人論述的基礎上，對三消的臨床分類作了規範：「渴而多飲為上消{經謂膈消)，消谷善饑為中消(經謂消中)，渴而便數有膏為下消(經謂腎消)」。

3．主要相關西醫疾病的診斷糖尿病：典型表現為「三多一少」，即多飲、多食、多尿和體重減輕。空腹血糖》7．0mmol／L，隨機血糖》11．1mmol/L。

二、病因病機

1；消渴的病因(1)稟賦不足早在春秋戰國時代即已認識到先天稟賦不足是引起消渴病的重要內在因素。(2)飲食失節長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃運化失職，積熱內蘊，化燥傷津，消谷耗液，發為消渴(3)情誌失調長期過度的精神刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結，或勞心竭慮，營謀強思等，以致郁久化火，消灼』肺胃陰津而發為消渴。(4)勞欲過度房室不節，勞欲過度，腎精虧損，虛火內生，則「火因水竭而益烈，水因火烈而益幹」，終致腎虛肺燥胃熱俱現，發為消渴。

2．消渴的主要病機、臟腑間的相互影響及病機轉化消渴的病機主要在於陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。    消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關鍵。三臟腑之中，雖可有所偏重，但往往又互相影響。如肺燥津傷，津液失於敷布，則脾胃不得濡養，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰；腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，終致肺燥、胃熱、腎虛，故「三多」之癥常可相互並見。

3．消渴日久出現變證的病機消渴病日久，則易發生以下兩種病變：一是陰損及陽，陰陽俱虛。消渴雖以陰虛為本，燥熱為標，但由於陰陽互根，陽生陰長，若病程日久，陰損及陽，則致陰陽俱虛。其中以腎陽虛及脾陽虛較為多見。二是病久人絡，血脈瘀滯。消渴病是一種病及多個臟腑的疾病，影響氣血的正常運行，且陰虛內熱，耗津灼液，亦使血行不暢而致血脈瘀滯。    消渴病常病及多個臟腑，影響廣泛，未及時醫治，以及病情嚴重患者，常可並發多種病癥。如肺失滋養，日久可並發肺癆；腎陰虧損，肝失濡養，肝腎精血不能上承於目，則可並發白內障、雀目、耳聾等。

三、診斷和類證鑒別

1．消渴的診斷要點(1)口渴多飲，多食易饑，尿頻量多，形體消瘦或尿有甜味等具有特徵性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據。(2)有的患者「三多」癥狀不著，但若於中年之後發病，且嗜食膏粱厚味、醇酒，以及病久並發眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風、雀目、瘡癰等病癥者，應考慮消渴的可能性。(3)由於本病的發生與稟賦不足有較為密切的關系，故消渴病的家族史可供診斷參考。

2．消渴與口渴癥的鑒別口渴癥是指口渴飲水的一個臨床癥狀，可出現於多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現相應的臨床癥狀，不伴見多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點。

3．消渴與癭病的鑒別癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側或兩側腫大為特徵。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長腫物則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。

四、辨證論治

1．消渴的辨證要點(1)辨病位消渴病的「三多」癥狀，往往同時存在，但根據其程度的不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃熱、腎虛之別。通常對以肺燥為主，多飲癥狀突出者，稱為上消；以胃熱為主，多食癥狀為突出者，稱為中消；以腎虛為主，多尿癥狀為突出者，稱為下消。(2)辨標本本病以陰虛為主，燥熱為標，兩者互為因果。常因病程長短及病情輕重的不同，而陰虛和燥熱之表現各有側重。(3)辨本病與並發癥多飲、多食、多尿和乏力、消瘦為消渴病本證的基本臨床表現，而易發生諸多並發癥為本病的另一特點。本證與並發癥的關系，一般以本證為主，並發癥為次。多數患者，先見本證，隨病情的發展而出現並發癥。但也有少數患者與此相反，如少數中老年患者，「三多」及消瘦的本證不明顯，常因癰疽、眼疾、心腦病癥等為線索，最後確診為本病。

2．消渴的治療原則本病的基本病機是陰虛為本，燥熱為標，故清熱潤燥、養陰生津為本病的治療大法。《醫學心悟·三消》說：「治上消者，宜潤其肺，兼清其胃」，「治中消者，宜清其胃，兼滋其腎」，「治下消者，宜滋其腎，兼補其肺」，可謂深得治療消渴之要旨。由於本病常發生血脈瘀滯及陰損及陽的病變，以及易並發癰疽、眼疾、勞嗽等癥，故還應針對具體病情，及時合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補腎陰、溫補腎陽等法。

3．消渴的分證論治

(1)上消

肺熱津傷[癥]煩渴多飲，口幹舌燥廣尿頻量多，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數。[法]清熱潤肺，生津止渴。[方]消渴方。常用藥：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁、黃連、黃芩、知母等。

(2)中消

①胃熱熾盛[癥]多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便幹燥，苔黃，脈滑實有力。[法]清胃瀉火，養陰增液。[方]玉女煎加減。常用藥：生地黃、石膏、麥冬、知母、黃連、梔子、玄參、川牛膝等。

②氣陰虧虛證[癥]口渴引飲，能食與便溏並見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦，舌質淡紅，苔白而幹，脈弱。[法]益氣健脾生津止渴。[方]七味白術散加減。常用藥：黃芪、黨參、白術、懷山藥、甘草、獲苓、木香、藿香、葛根等。

(3)下消

①腎陰虧虛[癥]尿頻尿多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈，耳鳴，口幹唇燥，皮膚幹燥，瘙癢，舌紅苔少，脈細數。[法]滋陰補腎，潤燥止渴。[方]六味地黃丸。常用藥：熟地、山萸肉、枸杞子、五味子、懷山藥、丹皮、澤瀉、茯苓。

②陰陽兩虛[癥]小便頻數，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪幹枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒怕冷，陽痿或月經不調，舌淡苔白而幹，脈沈細無力。[法]溫陽滋陰，補腎固攝。[方]金匱腎氣丸。常用藥：熟地、山萸肉、五味子、枸杞子、懷山藥、茯苓、附子、肉桂等。

4．常見證候治療的加減變化

(1)上消：肺熱津傷證：若煩渴不止，小便頻數，而脈數乏力者，為肺熱津虧、氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。二方同中有異，前者益氣作用較強，而後者清熱作用較強，可根據臨床需要選用。

(2)中消：胃熱熾盛證：大便秘結不行，可用增液承氣湯潤燥通腑，「增水行舟」，待大便通後，可轉上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。

(3)下消：腎陰虧虛：若煩渴，頭痛，唇紅舌幹，呼吸深快，陰傷陽浮者，用生脈散加天門冬、鱉甲、龜板等育陰潛陽；如兼見神昏、肢厥、脈微細等陰竭亡陽危象者，可合參附龍牡湯益氣斂陰，回陽救脫。

5．各種消渴變證的分證論治(1)白內障、雀目、耳聾，主要病機為肝腎精血不足，不能上承耳目而所致，宜滋補肝腎，益精補血，可用杞菊地黃丸或明目地黃丸。(2)並發瘡毒癰疽者，則治以清熱解毒，消散癰腫，用五味消毒飲。(3)並發肺癆、水腫、中風者，則可參考有關章節辨證論治。

五、預防調攝1．消渴的飲食宜忌本病應節制飲食，限制糧食、油脂的攝人，忌食糖類，飲食宜適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等，定時定量進餐。2、消渴的生活起居註意點本病慷藥物治療外」，註意生活調攝具有十分重要的意義。尤其是節制飲食具有基礎治療的重要作用。在保證機體合理需要的情況下，戒煙酒、濃茶及咖啡等。保持情誌平和。制定並實施有規律的生活起居制度。3．消渴變證的防治原則消渴病常病及多個臟腑，病變影響廣泛，未及時醫治以及病情嚴重的患者，常可並發多種病證。因此本病早期發現、堅持長期治療、生活規律、飲食控制的患者，其預後較好。能夠很好的防止並發癥的發生。

第四十單元自汗、盜汗

一、概述

1．自汗(1)定義自汗是指不因外界環境因素的影響，而白晝時時汗出，動輒益甚者，稱為自汗；《明醫指掌·自汗盜汗心汗證)對自汗、盜汗的名稱作了恰當的說明：「夫自汗者，朝夕汗自出也。盜汗者，睡而出，覺而收，如寇盜然，故以名之。」

(2)源流早在{內經》即對汗的生理及病理有了一定的認識，明確指出汗液為人體津液的一種，並與血液有密切關系，所謂血汗同源。故血液耗傷的人，不可再發其汗。並明確指出生理性的出汗與氣溫高低及衣著厚薄有密切關系。如《靈樞·五癃津液別》說：「天暑衣厚則腠理開，故汗出，……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留於膀胱，則為尿與氣。，』在出汗異常的病證方面，談到了多汗、寢汗、絕汗等。自汗、盜汗作為癥狀，既可單獨出現，也常伴見於其他疾病過程中。本節著重討論單獨出現的自汗盜汗。至於由其他疾病引起者，在治療原發疾病的基礎上，可參考本節辨證論治。

2．盜汗(1)定義寐中汗出，醒來自止者，稱為盜汗，亦稱為寢汗。

(2)源流漢·張仲景《金匱要略·水氣病脈證並治》首先記載了盜汗的名稱，並認為由虛勞所致者較多。宋·陳無擇《三因極一病證方論，自汗論治}對自汗、盜汗作了鑒別：「無論昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或雲寢汗。若其飲食勞役，負重涉遠，登頓疾走，因動汗出，非自汗也。」並指出其他疾病中表現的自汗，應著重針對病源治療，謂：「歷節、腸癰、腳氣、產褥等病，皆有自汗，治之當推其所因為病源，無使混濫」。朱丹溪對自汗、盜汗的病理屬性作了概括，認為自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰；盜汗屬血虛、陰虛。明·張景嶽《景嶽全書·汗證》對汗證作了系統的整理，認為一般情況下自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛。但「自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也」。清·葉天士(臨證指南醫案·汗)謂：「陽虛自汗，治宜補氣以衛外；、防虛盜汗，治當補陰以營內。」王清任在《醫林改錯·：血府逐瘀湯所治之癥目》中補充了針對血瘀所致自汗、盜汗的治療方。

3．主要相關西醫疾病的診斷甲狀腺機能亢進：典型表現有高代謝證候群、甲狀腺腫、眼征，老年和小孩患病時表現不典型。血清促甲狀腺激素測定，甲狀腺自身抗體測定，及影像學檢查可協助診斷。

二、病因病機

1．自汗

(1)自汗的常見病因①病後體虛：素體薄弱，病後體虛，或久患咳喘，耗傷肺氣，肺與皮毛相表裏，肺氣不足之人，肌表疏鬆，表虛不固，腠理開泄而致自汗。或因表虛衛弱，復加微受風邪，導致營衛不和，衛外失司，而致汗出。②情誌不調：思慮煩勞過度，損傷心脾，血不養心，心不斂營，則汗液外泄。或因耗傷陰精，虛火內生，陰津被擾，不能自藏而汗泄。亦有因忿郁惱怒，氣機郁滯，肝鬱化火，火熱逼津外泄，而致自汗盜汗者。③嗜食辛辣：嗜食辛辣厚味，或素體濕熱偏盛，致汗出增多。

(2)自汗的主要病機及轉化以致濕熱內盛，邪熱鬱蒸，津液外泄而汗由津液化生而成。上述幾方面的病因，歸納言之，主要是通過以下兩方面的原因而形成汗證：一是肺氣不足或營衛不和，以致衛外失司而津液外泄；二是由於陰虛火旺或邪熱鬱蒸，逼津外泄。病機總屬陰陽失調，腠理不固，營衛失和，汗液外泄失常。   病理性質有虛實之分，但虛多實少，一般自汗多為氣虛，屬實證者，多由肝火或濕熱鬱蒸所致。虛實之間每可兼見或相互轉化，如邪熱鬱蒸，久則傷陰耗氣，轉為虛證；虛證亦可兼有火旺或濕熱。虛證之間自汗日久可傷陰，盜汗久延則傷陽，以致出現氣陰兩虛或陰陽兩虛之候。

2．盜汗

(1)盜汗的常見病因①病後體虛：素體薄弱，病後體虛，或久患咳喘，耗傷肺氣，肺與皮毛相表裏，肺氣不足之人，肌表疏鬆，表虛不固，腠理開泄而致自汗。或因表虛衛弱，復加微受風邪，導致營衛不和，衛外失司，而致汗出。②情誌不調：思慮煩勞過度，損傷心脾，血不養心，心不斂營，則汗液外泄。或因耗傷陰精，虛火內生，陰津被擾，不能自藏而汗泄。亦有因忿郁惱怒，氣機郁滯，肝鬱化火，火熱逼津外泄，而致自汗盜汗者。③嗜食辛辣：嗜食辛辣厚味，或素體濕熱偏盛，以致濕熱內盛，邪熱鬱蒸，津液外泄而致汗出增多。，

(2)盜汗的主要病機及轉化盜汗多為陰虛，屬實證者，多由肝火或濕熱鬱蒸所致。虛實之間每可兼見或相互轉化，如邪熱鬱蒸，久則傷陰耗氣，轉為虛證；虛證亦可兼有火旺或濕熱。虛證之間自汗日久可傷陰，盜汗久延則傷陽，以致出現氣陰兩虛或陰陽兩虛之候。汗為心之液，由精氣所化，不可過泄。若汗證持續時間較長，常發生精氣耗傷的病變，以致出現神情倦怠，肢軟乏力，不思飲食等癥。

三、診斷和類證鑒別

1．自汗的診斷要點(1)不因外界環境影響，在頭面、頸胸，或四肢、全身出汗者，晝日汗出溱溱，動則益甚為自汗。(2)除外其他疾病引起的自汗。作為其他疾病過程中出現的自汗，因疾病不同，各具有該疾病的癥狀及體征，且出汗大多不居於突出地位。(3)有引起自汗的常見病因存在。

2．盜汗的診斷要點(1)睡眠中汗出津津，醒後汗止為盜汗。。(2)除外其他疾病引起的盜汗。作為其他疾病過程中出現的盜汗，因疾病不同，各具有該疾病的癥狀及體征，且出汗大多不居於突出地位。(3)有引起盜汗的常見病因存在。

3．自汗與脫汗的鑒別脫汗表現為大汗淋漓，汗出如珠，常同時出現聲低息微，精神疲憊，四肢厥冷，脈微欲絕或散大無力，多在疾病危重時出現，為病勢危急的徵象，故脫汗又稱為絕汗。其汗出的情況及病情的程度均較自汗、盜汗為重。

4．自汗與戰汗的鑒別戰汗主要出現於急性熱病過程中，表現為突然惡寒戰栗，全身汗出，發熱，口渴，煩躁不安，為邪正交爭的徵象。若汗出之後，熱退脈靜，氣息調暢，為正氣拒邪，病趨好轉。與陰陽失調、營衛不和之自汗、盜汗迥然有別。

四、辨證論治

1．自汗

(1)自汗的辨證要點應著重辨明陰陽虛實。一般來說，汗證屬虛者多。自汗多屬氣虛不固。但因肝火、濕熱等邪熱鬱蒸所致者，則屬實證。病程較久或病重者，會出現陰陽虛實錯雜的情況。自汗久則可以傷陰，盜汗久則可以傷陽，出現氣陰兩虛或陰陽兩虛之證。

(2)自汗的治療原則虛證當根據證候的不同而治以益氣、養陰、補血、調和營衛；實證當清肝泄熱，化濕和營；虛實夾雜者，則根據虛實的主次而適當兼顧。此外，由於自汗、盜汗均以腠理不固、津液外泄為共同病變，故可酌加麻黃根、浮小麥、糯稻根、五味子、癟桃幹、牡蠣等固澀斂汗之晶，以增強止汗的功能。

(3)自汗的分證論治

①肺衛不固證[癥]汗出惡風，稍勞汗出尤甚，或表現半身、某一局部出汗，易於感冒，體倦乏力，周身酸楚，面色咣白少華，苔薄白，脈細弱。[法]益氣固表。[方]桂枝加黃芪湯或玉屏風散加減。常用藥：桂枝、白芍、生薑、大棗、甘草、黃芪等。

②心血不足證[癥]自汗或盜汗，心悸少寐，神疲氣短，面色不華，舌質淡，脈細。[法]養血補心。[方]歸脾湯加減。常用藥：人參、白術、茯苓、當歸、龍眼肉、酸棗仁、牡蠣、五味子、浮小麥、黃芪等。

③陰虛火旺證[癥]夜寐盜汗，或有自汗，五心煩熱，或兼午後潮熱，兩顴色紅，口渴，舌紅少苔，脈細數。

[法]滋陰降火。[方]當歸六黃湯加減。常用藥：當歸、生地、熟地、黃芩、黃連、黃柏、五味子、烏梅等。

④邪熱鬱蒸證[癥]蒸蒸汗出，汗黏，汗液易使衣服黃染，面赤烘熱，煩躁，口苦，小便色黃，舌苔薄黃，脈象弦數。[法]清肝泄熱，化濕和營。[方]龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地、糯稻根等。

2．盜汗

(1)盜汗的辨證要點應著重辨明陰陽虛實。一般來說，盜汗屬陰虛內熱，但因肝火、濕熱等邪熱鬱蒸所致者，則屬實證。病程較久或病重者，會出現陰陽虛實錯雜的情況。自汗久則可以傷陰，盜汗久則可以傷陽，出現氣陰兩虛或陰陽兩虛之證。

(2)盜汗的治療原則虛證當根據證候的不同而治以益氣、養陰、補血、調和營衛；實證當清肝泄熱，化濕和營；虛實夾雜者，則根據虛實的主次而適當兼顧。此外，由於自汗、盜汗均以腠理不固、津液外泄為共同病變，故可酌加麻黃根、浮小麥、糯稻根、五味子、癟桃幹、牡蠣等固澀斂汗之品，以增強止汗的功能。

(3)盜汗的分證論治，

①心血不足證[癥]盜汗或自汗，心悸少寐，神疲氣短，面色不華，舌質淡，脈細。[法]養血補心。[方]歸脾湯加減。常用藥：人參、白術、茯苓、當歸、龍眼肉、酸棗仁、牡蠣、五味子、浮小麥、黃芪等。

②陰虛火旺證[癥]夜寐盜汗，或有自汗，五心煩熱，或兼午後潮熱，兩顴色紅，口渴，舌紅少苔，脈細數。[法]滋陰降火。[方]當歸六黃湯加減。常用藥：當歸、生地、熟地、黃芩、黃連、黃柏、五味子、烏梅等。

③邪熱鬱蒸證[癥]蒸蒸汗出，汗黏，汗液易使衣服黃染，面赤烘熱，煩躁，口苦，小便色黃，舌苔薄黃，脈象弦數。[法]清肝泄熱，化濕和營。[方]龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地、糯稻根等。

3．常見證候治療的加減變化

(1)自汗：肺衛不固證：氣虛甚加黨參、白術健脾補肺；兼有陰虛，而見舌紅、脈細數者，加麥冬、五味子養陰斂汗；兼陽虛者，加附子溫陽斂汗；汗多者加浮小麥、糯稻根、龍骨、牡蠣固澀斂汗；如半身或局部出汗者，可配合甘麥大棗湯甘潤以緩急。

(2)盜汗①心血不足證：血虛甚者，加制首烏、枸杞子、熟地補益精血。②邪熱鬱蒸證：裏熱較甚，小便短赤者，加茵陳清解郁熱。濕熱內蘊而熱勢不盛，面赤烘熱、口苦等癥不顯著者，可改用四妙丸清熱除濕。方中以黃柏清熱，蒼術、薏苡仁除濕，牛膝通利經脈。

五、調護

1．自汗(1)預防：加強體育鍛煉，註意勞逸結合，避免思慮煩勞過度，保持精神愉快，少食辛辣厚味，是預防自汗的重要措施。(2)調護：汗出之時，腠理空虛，易於感受外邪，故當避風寒，以防感冒。汗出之後，應及時用幹毛巾將汗擦幹。出汗多者，需經常更換內衣，並註意保持衣服、臥具幹燥清潔。

2．盜汗(1)預防：加強體育鍛煉，註意勞逸結合，避免思慮煩勞過度，保持精神愉快，少食辛辣厚味，是預防盜汗的重要措施。(2)調護：汗出之時，腠理空虛，易於感受外邪，故當避風寒，以防感冒。汗出之後，應及時用幹毛巾將汗擦幹。出汗多者，需經常更換內衣，並註意保持衣服、臥具幹燥清潔。

第四十一單元內傷發熱

一、概述

1．內傷發熱的定義內傷發熱是指以內傷為病因，臟腑功能失調，氣、血、陰、陽失衡為基本病機，以發熱為主要臨床表現的病證。一般起病較緩，病程較長。臨床上多表現為低熱，但有時可以是高熱。此外，有的患者僅自覺發熱或五心煩熱，而體溫並不升高者，亦屬內傷發熱的範圍。

2．內傷發熱的源流早在《內經》即有關於內傷發熱的記載，其中對陰虛發熱的論述較詳。《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治》以小建中湯治療手足煩熱，可謂是後世甘溫除熱法的先聲。李東垣對氣虛發熱的辨證及治療做出了重要的貢獻，以其所擬定的補中益氣湯作為治療的主要方劑，使甘溫除熱的法具體化。李氏在《內外傷辨惑論》裏，對內傷發熱與外感發熱的鑒別作了詳細的論述。朱丹溪對陰虛發熱有較多的論述，強調保養陰精的重要性。(景嶽全書·寒熱)對內傷發熱的病因作了比較詳細的論述，張景嶽對陽虛發熱的認識，足以補前人之所未及。明·秦景明《癥因脈治·內傷發熱》最先明確提出「內傷發熱」這一病證名稱。

3．甘溫除熱法的含義及應用此法適用於多種原因造成脾胃損傷，元氣下陷，導致肝腎的相火離位，上乘於脾胃，幹擾於心包，陰火盛則元氣虛，脾胃更弱之證。體現了升陽補氣以退熱的治本法則。臨床上對氣虛引發的內傷發熱，應用補中益氣湯，升陽散火類中藥治療，效果確切，應用十分廣泛。

4．《醫學心悟·火字解》對賊火和子火的論述把外感之火稱為賊火，把內生之火稱為子火(內火)，並提出治療子火的重要大法，即：達，木郁達之，逍遙丸之類是也；滋，所謂壯火之主，以制陽光，六味丸之類是也；溫，所謂勞則溫之，甘溫除熱，補中益氣湯之類是也；引，所謂導龍人海，引火歸原，八味湯之類是也。

5．主要相關西醫疾病的診斷系統性紅斑狼瘡：(1)顴部紅斑；(2)盤狀紅斑；(3)光過敏；(4)口腔潰瘍；(5)關節炎；(6)漿膜炎；(7)腎臟病變；(8)神經系統病變；(9)血液系統異常；(10)免疫學異常；(11)抗核抗體陽性。

二、病因病機

1．內傷發熱的病因(1)久病體虛由於久病或原本體虛，失於調理，以致於機體的氣、血、陰、陽失衡而引起發熱。或寒癥日久，或久病氣虛，氣損及陽，脾腎陽氣虧虛，虛陽外浮，導致陽虛發熱。(2)飲食勞倦由於飲食失調，勞倦過度，使脾胃受損，水谷精氣不充，以致中氣不是，陰火內生，或脾虛不能化生陰血，而引起發熱。若脾胃受損，運化失職，以致痰濕內生，郁而化熱，進而引起濕郁發熱。(3）情誌失調。情誌抑鬱，肝氣不能調達，氣郁化火，或惱怒過度，·肝火內盛，導致氣郁發熱。(4)外傷出血外傷以及出血等原因導致發熱主要有兩個方面：一是外傷以及出血使血循不暢，瘀血阻滯經絡，氣血壅遏不通，因而引起瘀血發熱。二是外傷以及血證時出血過多，或慢性長期失血，以致陰血不足，無以斂陽而引起血虛發熱。

2．內傷發熱的病機要點及轉化內傷發熱的共同病機是氣血陰精虧虛，臟腑功能失調。以氣郁、血瘀所致的發熱屬實，氣虛、血虛、陰虛所致者屬虛。部分患者，可由兩種病機同時引起發熱，如氣鬱血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛等。   本病病機復雜，可由一種也可由多種病因同時引起發熱，初期實證居多，久病往往由實轉虛，由輕轉重，其中以瘀血病久，損及氣、血、陰、陽，分別兼見氣、血、陰、陽虛，而成為虛實夾雜之證的情況多見。

三、診斷和類證鑒別

1．內傷發熱的診斷要點(1)內傷發熱起病緩慢，病程較長，多為低熱或自覺發熱，而體溫並不升高，表現為高熱者較少。不惡寒或雖有怯冷，但得衣被則溫，常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。(2)一般有氣、血、陰、陽虧虛或氣郁、血瘀、濕阻的病史，或有反復發熱史。(3)無感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。

2．內傷發熱與外感發熱的鑒別(1)病史及起病特點

內傷發熱由內因引起，起病徐緩，一般病程較長或有反復發作的病史。而外感發熱由感受外邪所致，起病較急，病程較短。(2)臨床表現內傷發熱表現為低熱者較多，或僅自覺發熱。其熱時作時止，或發無定時，且多感手足心熱，大多發熱而不惡寒，或雖感怯冷，但得衣被則減，通常伴有頭暈、神倦、自汗盜汗、脈弱無力等癥。而外感發熱則多表現為高熱，外邪不除則發熱不退。發熱初期常伴惡寒，其寒雖得衣被而不減，常兼見頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。

四、辨證論治

1．內傷發熱的辨證要點(1)辨證候虛實應依據病史、癥狀、脈象等辨明證候的虛實，這對治療與原則的確定具有重要意義。由氣郁、血瘀、痰濕所致的內傷發熱屬實；由氣虛、血虛、陰虛、陽虛所致的內傷發熱屬虛。若邪實傷正及因虛致實，表現虛實夾雜證候者，應分析其主次。(2)辨病情輕重病程長久，熱勢亢盛，持續發熱或反復發作，經治不愈，胃氣衰敗，正氣虛甚，兼夾證多，均為病情較重的表現。反之則病情較輕，若內臟無實質性病變，僅屬一般體虛所致者，病情亦輕。

2．內傷發熱的治療原側實火宜瀉，虛火宜補。並應根據證候、病機的不同而分別採用有針對性的法。屬實者，宜以解郁、活血、除濕為主，適當配伍清熱。屬虛者，則應益氣、養血、滋陰、溫陽為主。對虛實夾雜者，則宜兼顧之，切不可一見發熱，便用發散解表及苦寒瀉火之劑。內傷發熱若發散則易耗氣傷津，苦寒則易傷敗脾胃而化燥傷陰，反使病情纏綿或加重。

3．內傷發熱的分證論治

(1)陰虛發熱[癥]午後潮熱或夜間發熱，不欲近衣，手足心發熱，或骨蒸潮熱，心煩，少寐，多夢，顴紅，盜汗，口幹，咽燥，大便於結，尿少色黃，舌質幹紅或有裂紋，無苔或少苔，脈細數。[法]滋陰清熱。[方]清骨散加減。常用藥：銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽、鱉甲等。

(2)血虛發熱[癥]發熱多為低熱，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質淡，脈細弱。[法]益氣養血。[方]歸脾湯加減。常用藥：人參、白術、茯苓、當歸、龍眼肉、酸棗仁、牡蠣、木香、黃芪等。

(3)氣虛發熱[癥]發熱常在勞累後發生或加劇，熱勢或高或低，頭暈乏力，氣短懶言，自汗，易於感冒，食少便溏，舌質淡，苔薄白，脈細弱。[法]益氣健脾，甘溫除熱。[方]補中益氣湯加減。常用藥：黨參、白術、陳皮、當歸、甘草、升麻、柴胡、黃芪等。

(4)陽虛發熱[癥]發熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便溏，面色咣白，，舌質淡胖，或有齒痕，苔白潤，脈沈細無力。[法]溫補陽氣，引火歸原。[方]金匱腎氣丸加減。常用藥：附子、桂枝、山茱萸、地黃、山藥、茯苓、丹皮。

(5)氣郁發熱[癥]發熱多為低熱或潮熱，熱勢常隨情緒波動而起伏，』精神抑鬱，或煩躁易怒，胸脅脹悶，喜嘆息，口苦而幹，食納減少，舌紅，苔黃，脈弦數。[法]疏肝理氣，解郁瀉熱。[方]丹梔逍遙散加減。常用藥：丹皮、梔子、柴胡、薄荷、當歸、白芍、白術、茯苓、甘草等。

(6)痰濕郁熱[癥]低熱，午後熱甚，心內煩熱，胸脘痞悶，不思飲食，嘔惡，大便稀溏或黏滯不爽。舌苔白膩域賈膩，脈濡數。[法]燥濕化痰，清熱和中。[方]黃連溫膽湯合中和湯加減。常用藥：半夏、厚樸、枳實、陳皮、茯苓、通草、竹葉、黃連等。

(7)血瘀發熱[癥]午後或夜晚發熱，或自覺身熱，口幹咽燥而不欲飲，軀幹或四肢有固定痛處或腫塊，甚或肌膚甲錯，面色萎黃或暗黑，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。[法]活血化瘀。[方]血府逐瘀湯加減。常用藥：當歸、川芎、赤芍、地黃、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳實、桔梗等。

4．常見證候治療的加減變化

(1)陰虛發熱：盜汗較甚可去青蒿加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗；陰虛較重者加玄參、生地、制首烏滋養陰精；失眠者加酸棗仁、柏子仁、夜交藤養心安神。

(2)血虛發熱：血虛較甚加熟地、枸杞子、制首烏補益精血；發熱較甚者，加銀柴胡、白薇清退虛熱；由慢性失血所致的血虛，若仍有少許出血，可酌加三七粉、仙鶴草、茜草、棕櫚炭等止血。

(3)氣虛發熱：自汗較多加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗；時冷時熱，汗出惡風者加桂枝、芍藥調和營衛；脾虛夾濕，而見胸悶脘痞，舌苔白膩者，加蒼術、厚樸、茯苓健脾燥濕。

(4)痰濕郁熱：嘔惡甚加竹茹、藿香、白蔻仁和胃瀉濁；胸悶，苔膩加鬱金、佩蘭芳香化濕；濕熱阻滯少陽樞機，癥見寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦嘔逆者加青蒿、黃芩清解少陽。

(5)血瘀發熱：發熱甚加秦艽、白薇、丹皮清熱涼血；肢體腫痛者加丹參、鬱金、延胡索活血消腫定痛。

五、調護內傷發熱的調護措施：恰當的調攝護理對促進內傷發熱的好轉、治癒具有積極的意義。內傷發熱患者應註意休息，發熱體溫高者應臥床。部分長期低熱患者，在體力許可的情況下，可作適當的戶外活動。要保持樂觀情緒，飲食要進清淡、富有營養而又易於消化之品。應註意不要汗出當風，註意保暖、避風、防止感受外邪。

第四十二單元虛勞

一、概述

1．虛勞的定義虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損、氣血陰陽虛衰。久虛不復成勞為主要病機以五臟虛證為主要臨床表現的多種慢性衰弱證候的總稱。

2。虛勞的源流歷代醫籍對虛勞的論述甚多。《素問·通評虛實論》所說的「精氣奪則虛」可視為虛證的提綱。而《素問·調經論》所謂「陽虛則外寒，陰虛則內熱」，進一步說明虛證有陰虛、陽虛的區別，並指明陰虛、陽虛的主要特點。《難經·十四難》論述了「五損」的癥狀，並提出治療大法。如「損其肺者益其氣，損其心者調其營衛，損其脾者調其飲食，適其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精。」《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治》首先提出了虛勞的病名，詳述證因脈治，分陽虛、陰虛、陰陽兩虛三類，治療重在溫補脾腎，並提出扶正祛邪、祛瘀生新等法，首倡補虛不忘治實的治療要點。汪綺石《理虛元鑒》為虛勞專書，對虛勞的病因、病機、治療、預防及護理均有較好的論述。清代吳澄的《不居集》對虛勞的資料作了比較系統的匯集整理，是研究虛勞的一部有價值的參考書。

3．《諸病源候論》所論五勞、六極、七損的概念五勞：肝、心、脾、肺、腎五勞。尚有「久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋」五勞者。

六極：氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極。

七損：陰寒、陰痿、裏急、精連連、精少、精清、小便苦數。

4．{理虛元鑒》中冶虛有三本」的論述汪綺石《理虛元鑒》提出：「治虛有三本，肺、脾、腎是也。」肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道「本矣」。

二、病因病機

1．虛勞的常見病因導致虛勞的原因甚多，但就臨床所見，引起虛勞的病因主要有稟賦薄弱，體質不強；煩勞過度，損及五臟；飲食不節，損傷脾胃；大病久病，失於調理；失治誤治，損耗精氣五個方面。

2．虛勞的病理性質、病機和轉化各種病因或是因虛致病，因病成勞；或是因病致虛，久虛不復成勞。而其病理性質，主要是氣、血、陰、陽的虧耗；其病損部位，主要在於五臟。    虛勞的基本病機為臟腑虧損，氣血陰陽不足；其病變過程，往往首先導致某一臟氣、血、陰、陽的虧損。但由·於五臟相關，氣血同源，陰陽互根，所以由各種原因所致的虛損常互相影響，一臟受病，可以累及他臟。氣虛不能生血，血虛無以生氣；氣虛者，陽亦漸衰，血虛者，陰亦不足；陽損日久，累及於陰，陰虛日久，累及於陽，以致病勢日漸發展，而病情趨於復雜。

3．虛勞的順證和逆證：順證：若脾腎未衰，元氣未敗，形氣未脫，飲食尚可，無大熱，或雖有熱而治之能解，無喘息不續，能受補益等，為虛勞的順證表現，其預後較好。    逆證：若形神衰憊，肉脫骨痿，不思飲食，泄瀉不止，喘急氣促，發熱難解，聲啞息微，或內有實邪而不任攻，或諸虛並集而不受補，舌質淡胖無華或光紅如鏡，脈象急促細弦或浮大無根，為虛勞的逆證表現。

三、診斷和類證鑒別

1．虛勞的診斷要點(1)多見形神衰敗，身體贏瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等癥。若病程較長，久虛不復，癥狀可呈進行性加重。(2)具有引起虛勞的致病因素及較長的病史。(3)排除類似病證。應著重排除其他疾病中的虛證。

2．虛勞與肺癆鑒別肺癆為癆蟲侵襲所致，主要病變在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點，以咳嗽、咯痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀。而虛勞則由多種原因所引起，久虛不復，病程較長，一般不傳染，以臟腑氣、血、陰、陽虧虛為基本病機，分別出現五臟氣、血、陰、陽虧虛的多種臨床癥狀。

四、辨證論治

1．虛勞的辨證要點(1)辨別五臟氣血陰陽虧虛虛勞的證候雖多，但總不離乎五臟，而五臟之辨，又不外乎氣血陰陽，故對虛勞的辨證應以氣、血、陰、陽為綱，五臟虛候為目。(2)辨有無兼夾病證虛勞一般病程較長，辨證論治時應註意有無兼夾病證，尤應註意以下三種情況：①因虛致病，久虛不復者，應辨明原有疾病是否還繼續存在。②有無因虛致實的表現。若因氣虛運血無力，形成血瘀。脾虛不能運化水濕，以致水濕內停等。③是否兼夾外邪。虛勞之人由於衛外不固，易感外邪為患，且感邪之後不易恢復，治療用藥也與常人感邪有所不同。

2．虛勞的治療原則對於虛勞的治療，根據「虛則補之」、「損者益之」的理論，應以補益為基本原則。在進行補益的時候，應註意三點：一是必須根據病理屬性的不同，分別採取益氣、養血、滋陰、溫陽的治療方；二是要密切結合五臟病位的不同而選用方，以增強治療的針對性；三是要重視補益脾腎在治療虛勞中的作用，這是由於脾為後天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，寓元陰元陽，是生命的本源，所以補益脾腎在虛勞的治療中具有比較重要的意義。

3．虛勞的分證論治

(1)氣虛

①肺氣虛[癥]咳嗽無力，痰液清稀，短氣自汗，聲音低怯，時寒時熱，平素易於感冒，面白，舌質淡，脈弱。[法]補益肺氣。[方]補肺湯湯加減。常用藥：人參、黃芪、沙參、熟地、五味子、百合等。

②心氣虛[癥]心悸、氣短，勞則尤甚，神疲體倦，自汗。[法]益氣養心。[方]七福飲加減。常用藥：人參、熟地、白術、炙甘草、當歸、酸棗仁等。

③脾氣虛[癥]飲食減少，食後胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃，舌淡苔薄，脈弱。[法]健脾益氣。[方]加味四君子湯加減。常用藥：人參、白術、甘草、茯苓、扁豆、黃芪等。

④腎氣虛[癥]神疲乏力，腰膝竣軟，小便頻數而清，白帶清稀，舌質淡，脈弱。[法]益氣補腎。[方]大補元煎加減。常用藥：人參、山藥、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞、當歸等。

(2)血虛

①心血虛[癥]心悸怔忡，健忘，失眠，多夢，面色不華，舌質淡，脈細或結代。[法]養血安神。[方]養心湯加減。常用藥：人參、茯苓、當歸、川芎、酸棗仁、柏子仁、遠誌、五味子、黃芪等。

②肝血虛[癥]頭暈，目眩，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急，或驚惕肉潤，婦女月經不調甚則經閉，面色不華，舌質淡，脈弦細或細澀。[法]補血養肝。[方]四物湯加味。常用藥：當歸、熟地、芍藥、川芎、黨參、白術、黃芪等。

(3)陰虛

①肺陰虛[癥]幹咳，咽燥，咯血，甚或失音，潮熱，盜汗，面色潮紅，舌紅少津，脈細數。[法]養陰潤肺。[方]沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、甘草等。

②心陰虛[癥]心悸，失眠，煩躁，潮熱，盜汗，或口舌生瘡，面色潮紅，舌紅少津，脈細數。[法]滋陰養心。[方]天王補心丹加減。常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、人參、茯苓、五味子、當歸、丹參、酸棗仁、柏子仁等。

③脾胃陰虛[癥]口幹唇燥，不思飲食，大便燥結，甚則幹嘔，呃逆，面色潮紅，舌幹，苔少或無苔，脈細數。[法]養陰和胃。[方]益胃湯加減。常用藥：沙參、麥冬、生地、玉竹、白芍、烏梅、甘草、谷芽、雞內金等。

④肝陰虛[癥]頭痛，眩暈，耳鳴，目幹畏光，視物不明，急躁易怒，或肢體麻木，筋惕肉潤，面潮紅，舌幹紅，脈弦細數。[法]滋養肝陰。[方]補肝湯加減。常用藥：地黃、當歸、芍藥、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、何首烏等。

⑤腎陰虛[癥]腰酸，遺精，兩足痿弱，眩暈耳鳴，甚則耳聾，口幹，咽痛，顴紅，舌紅少津，脈沈細。[法]滋補腎陰。[方]左歸丸加減。常用藥：熟地、龜板膠、枸杞、山藥、菟絲子、牛膝、山茱萸、鹿角膠等。

(4)陽虛

①心陽虛[癥]心悸，自汗，神倦嗜臥，心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色蒼白，舌淡或紫暗，脈細弱或沈遲。[法]益氣溫陽。[方]拯陽理勞湯。常用藥：人參、肉桂、甘草、生薑、黃芪等。

②脾陽虛[癥]面色萎黃，食少，形寒，神倦乏力，少氣懶言，大便溏泄，腸鳴腹痛，每因受寒或飲食不慎而加劇，舌質淡，苔白，脈弱。[法]溫中健脾。[方]附子理中湯加減。常用藥：黨參、白術、甘草、附子、生薑等。

③腎陽虛[癥]腰背酸痛，遺精陽痿，多尿或不禁，面色蒼白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄瀉，舌質淡胖有齒痕，苔白，脈沈遲。[法]溫補腎陽，兼養精血。[方]右歸丸加減。常用藥：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、熟地、山藥、枸杞、當歸等。

4．常見證候治療的加減變化

(1)氣虛

①肺氣虛：自汗較多加牡蠣、麻黃根固表斂汗；若氣陰兩虛而兼見潮熱、盜汗者，加鱉甲、地骨皮、秦艽養陰清熱。

②心氣虛：自汗多者加黃芪、五味子益氣固攝；飲食少思，加砂仁、茯苓開胃健脾。

③脾氣虛：胃失和降兼見胃脘脹滿，噯氣嘔惡，加陳皮、半夏和胃理氣降逆；氣虛及陽，脾陽漸虛而兼見腹痛即瀉，手足欠溫，加肉桂、炮姜溫中散寒。若中氣不足，氣虛下陷，脘腹墜脹，氣短脫肛，可改用補中益氣湯補氣升提。

④腎氣虛：神疲乏力甚者，加黃芪益氣；尿頻甚者及小便失禁者，加菟絲子、五味子、益智仁補腎固攝。

(2)血虛

①心血虛：脾血虛常和心血虛並見，臨床稱心脾兩虛。除前述的養心湯外，歸脾湯為補脾與養心並見，益氣與養血相融之劑，具有補益心脾，益氣攝血的功能。

②肝血虛：血虛甚者加制首烏、枸杞子、雞血藤增強補血養肝的作用；脅痛加絲瓜絡、鬱金、香附理氣通絡；目失所養，視物模糊，加枸杞子、決明子養肝明目。

(3)陰虛

①肺陰虛：咳嗽甚者加百部、款冬花肅肺止咳；咯血加白及、仙鶴草、小薊涼血止血；潮熱加地骨皮、銀柴胡、秦艽、鱉甲養陰清熱；盜汗加五味子、烏梅、癟桃幹斂陰止汗。

②心陰虛：火熱偏盛而兼見煩躁不安，口舌生瘡者，去當歸、遠誌之辛溫，加黃連、木通、淡竹葉清泄心火導熱下行；潮熱加地骨皮、銀柴胡清退虛熱；盜汗加牡蠣、浮小麥斂汗止汗。

③肝陰虛：頭痛眩暈，耳鳴較甚者，或筋惕肉晌甚者，加石決明、菊花、鉤藤、刺蒺藜平肝熄風潛陽；目幹澀畏光，或視物不清者，加枸杞子、女貞子、草決明養肝明目。肝火亢盛加夏枯草、丹皮、梔子清肝瀉火。

④腎陰虛：遺精加牡蠣、金櫻子、芡實、蓮須固腎澀精；潮熱口幹咽痛，脈數，為陰虛火旺，去鹿角膠、山萸肉，加知母、黃柏、地骨皮滋陰瀉火。

(4)陽虛

①心陽虛：心胸疼痛者，加鬱金、川芎、丹參、三七活血定痛；形寒肢冷，為陽虛較甚者，可酌加附子、巴戟、仙茅、仙靈脾、鹿茸溫補陽氣。

②脾陽虛：腹中冷痛較甚者，為寒凝氣滯，加高良姜、香附或丁香、吳茱萸溫中散寒，理氣止痛；食後腹脹及呃逆者，為畏寒氣逆，加砂仁、半夏、陳皮溫中和胃降逆；腹瀉較甚者，就陽虛寒盛，加肉豆蔻、補骨脂、薏苡仁溫補脾腎，澀腸除濕止泄。

③腎陽虛：遺精加金櫻子、桑螵蛸、蓮須或金鎖固精丸以收澀固精；脾虛下利清谷，減去熟地、當歸加黨參、白術、苡仁益氣健脾滲濕止瀉；命門火衰加四神丸溫脾暖腎，固腸止瀉；陽虛水泛加茯苓、澤瀉、車前子或合五苓散利水消腫。

五、調護1．消除及避免引起虛勞的病因。2．避風寒，適寒溫，盡量減少傷風感冒。3．調飲食，戒煙酒，飲食宜清淡有營養，因煙酒耗損正氣，必須戒除。4．慎起居，適勞逸，做到動靜結合，勞逸適度。5．舒情誌，少憂煩，保持情緒穩定，舒暢樂觀。

第四十三單元癌病

一、概述

1.癌病的定義癌病是多種惡性腫瘤的總稱，以臟腑組織發生異常增生為其基本特徵。臨床表現主要為腫塊逐漸增大，表面高低不平，質地堅硬，時有疼痛，發熱，並常伴見納差，乏力，日漸消瘦等全身癥狀。

2．癌病的源流遠在殷墟甲骨文就有「瘤」的記載。《說文解字》：「瘤，腫也，從病，留聲」。《聖濟總錄》說：「瘤之為義，留滯不去也。」對瘤的含義作了精闢的解釋。而「癌」字首見於宋·東軒居士所著的(衛濟寶書)(公元1171年)，該書將「癌」作為癰疽五發之一。在中醫學著作中，較多地結合各種癌病的臨床特點而予以相應的命名，如甲狀腺癌類屬於「石癭」，肝癌類屬於「肝積」等。也有一些現代癌癥在古代未作特殊命名，可根據癌癥的臨床表現參見相關病證的中醫理論與實踐。中醫古籍對一些癌病的臨床表現、病因病機、治療、預後、預防等均有所記載，至今仍有重要的參考價值。如《素問·玉機真臟論)說：「大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱，脫肉破胭，真臟見，十月之內死。」所述癥狀類似肺癌晚期臨床表現，並明確指出預後不良。清·祁坤《外科大成·論痔漏》說：「鎖肛痔，肛門內外如竹節鎖緊，形如海蜇，裏急後重，便糞細而帶扁，時流臭水，此無法。」上述癥狀的描述與直腸癌基本相符。對癌病的病因病機多認為是由於陰陽失調，七情郁結，臟腑受損等原因，導致氣滯血瘀，久則成為「征瘕」、一『積聚」。如《諸病源候論·積聚病諸候》說：「諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚」。關於癌病的治療，中醫學著作中論述更多，有內治與外治，單方與復方，藥物與手術等豐富多彩的治療方法。明·張景嶽《景嶽全書·積聚》說：「凡積聚之治，如經之雲者，亦既盡矣。然欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補，四者而已。」

3．腦瘤的診斷腦瘤是顱內腫瘤的簡稱，指生長於顱腔內的新生物，以頭痛、嘔吐、視力下降、感覺障礙、運動障礙、人格障礙等為主要臨床表現。腦瘤可發生於任何年齡，但以20-40歲者最多。一般為緩慢起病，癥狀的演變以月、年計。轉移性腦瘤的發展較快，病情的變化以日、周計。

4．肺癌的診斷近期發生的嗆咳、頑固性幹咳持續數周不愈，或反復咳血痰，或不明原因的頑固性胸痛、氣急、發熱，或伴消瘦、疲乏等。有長期吸煙史；痰細胞學檢查是診斷的重要方法之一，多次檢查陽性串可提高；胸部x線，CT有助於肺癌的早期診斷。

5，大腸瘤的診斷大腸癌包括結腸癌與直腸癌，是常見鵑消化道惡性腫瘤，以排便習慣與糞便性狀改變，腹痛，肛門墜痛，裏急後重，甚至腹內結塊，消瘦為主要臨床表現。

6．腎痛的診斷腎癌是泌尿系統常見的腫瘤，以血尿、腰痛、腫塊；消瘦乏力等為主要臨床表現。男性多於女性，40-60歲多發。

7．膀胱癌的診斷膀胱癌是泌尿系統常見的腫瘤，以血尿、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、發熱消瘦、惡病質等為主要臨床表現。男性多於女性，50—70歲多發。

8．肝癌的診斷以右脅痛，上腹部腫塊呈進行性增大，質地堅硬而拒按，形體消瘦，納呆乏力為癥。

二、病因病機

1．痛病的常見病因癌病的病因尚未完全明了，但據癌病的起病經過及臨床表現，其發生與外在的六淫邪毒，內在的七情怫鬱、飲食失調；宿有舊疾或久病傷正、年老體衰等有密切關系。(1)六淫邪毒外感六淫之邪，或工業廢氣、石棉、煤焦煙炱、放射性物質等邪毒之氣入侵，若正氣不能抗邪，則致客邪久留，臟腑氣血陰陽失調，而致氣滯、血瘀、痰濁、熱毒等病變，久則可形成結塊。(2)七情怫鬱情誌不遂，氣機郁結，久則導致氣滯血瘀，或氣不布津，久則津凝為痰，血瘀、痰濁互結，漸而成塊。(3)飲食失調嗜好煙酒辛辣腌炸燒烤，損傷脾胃，脾失健運，正氣虧虛，氣虛血瘀。或正氣虧虛，易感外邪或易致客邪久留。另一方面，脾失健運，不能升清降濁，敷布運化水濕，則痰濕內生。(4)宿有舊疾機體臟腑陰陽的偏盛偏衰，氣血功能紊亂，如治不得法或失於調養，病邪久羈，損傷正氣，或正氣本虛，驅邪無力，加重或誘發氣、痰、食、濕、水、血等凝結阻滯體內，邪氣壅結成塊。(5)久病傷正、年老體衰正氣內虛，臟腑陰陽氣血失調，是罹患癌癥的主要病理基礎。久病體衰，正氣虧虛，氣虛血瘀；或生活失於調攝，勞累過度，氣陰耗傷，外邪每易乘虛而人，客邪留滯不去，氣機不暢，終致血行瘀滯，結而成塊。

2．癌病的病機癌病的形成雖有上述多種因素，但其基本病理變化為正氣內虛，氣滯、血瘀、痰結、濕聚、熱毒等相互糾結，日久積滯而成有形之腫塊。病理屬性總屬本虛標實。多是因虛而得病；因虛廂致實，是一種全身屬虛；局部屬實的疾病。初期邪盛而正虛不顯，故以氣滯、血瘀、痰結、濕聚、熱毒等實證為主。中晚期由於癌瘤耗傷人體氣血津液，故多出現氣血虧虛、陰陽兩虛等病機轉變，由於邪愈盛而正愈虛，本虛標實，病變錯綜復雜，病勢日益深重。不同的癌病其病機上又各有特點。腦瘤的本虛以肝腎虧虛、氣血兩虧多見，標實以痰濁、瘀血、風毒多見；肺癌之本虛以陰虛、氣陰兩虛多見，標實以氣阻、瘀血、痰濁多見；大腸癌的本虛則以脾腎雙虧、肝腎陰虛為多見，標實以濕熱、瘀毒多見；腎癌及膀胱癌的本虛以脾腎兩虛、肝腎陰虛多見，標實以濕熱蘊結、瘀血內阻多見。不同的癌病其病變部位不同，腦瘤病位在腦，肺癌病位在肺，大腸癌病位在腸，腎癌及膀胱癌病位在腎與膀胱。但由於肝主疏泄，條達氣機，脾為氣血生化之源，腎主髓，藏元陰元陽，故上述癌病的發生發展，與肝、脾、腎的關系也較為密切。

三、診斷與類證鑒別

1．腦瘤的診斷要點(1)患者有頭痛、嘔吐、視力障礙等臨床表現。(2)隨腦組織受損部位的不同而有相應的局部癥狀，有助於定位診斷。如大腦額葉前部腫瘤可見精神障礙，出現性格改變，進行性癡呆，癲癇發作等；額下回後部腫瘤可出現運動性失語；額葉後部中央前回運動區受壓則產生對側偏癱。大腦頂葉部腫瘤以感覺障礙為主，感覺定位和感覺區別的能力消失。大腦顳葉部腫瘤則以聽覺障礙為主。大腦枕葉部腫瘤定位征為視野缺損。胼胝體部腫瘤精神癥狀明顯。中腦部腫瘤早期易出現腦積水，而發生頭痛、視盤水腫及嘔吐等。小腦部腫瘤以運動失調為特徵。橋腦部腫瘤則以交叉性偏癱、交叉性感覺麻木及眼球垂直性震顫與眼外展麻痹為特徵。

2．肺痛的診斷要點(1)近期發生的嗆咳，頑固性幹咳持續數周不愈，或反復咯血痰，或不明原因的頑固性胸痛、氣急、發熱，或伴消瘦、疲乏等。(2)多發生於年齡在40歲以上，有長期吸煙史的男性。

3．大腸癌的診斷要點(1)近期出現持續性腹部不適，隱痛，脹氣，經一般治療癥狀不緩解。(2)無明顯誘因的大便習慣改變，如腹瀉或便秘等。(3)糞便帶膿血、黏液或血便，而無痢疾、腸道慢性炎癥等病史。(4)結腸部位出現腫塊。(5)原因不明的貧血或體重減輕。

4．腎癌的診斷要點腎癌早期常無癥狀，晚期部分患者可有典型的三聯癥：血尿、腰部疼痛、上腹或腰部腫塊。

5．膀胱癌的診斷要點膀胱癌典型臨床表現為血尿、尿急、尿頻、尿痛，或持續性尿意感。   聚、熱毒等相互糾結，日久積滯而成有形之腫塊。病理屬性總屬本虛標實。多是因虛而得病；因虛廂致實，是一種全身屬虛；局部屬實的疾病。初期邪盛而正虛不顯，故以氣滯、血瘀、痰結、濕聚、熱毒等實證為主。中晚期由於癌瘤耗傷人體氣血津液，故多出現氣血虧虛、陰陽兩虛等病機轉變，由於邪愈盛而正愈虛，本虛標實，病變錯綜復雜，病勢日益深重。不同的癌病其病機上又各有特點。腦瘤的本虛以肝腎虧虛、氣血兩虧多見，標實以痰濁、瘀血、風毒多見；肺癌之本虛以陰虛、氣陰兩虛多見，標實以氣阻、瘀血、痰濁多見；大腸癌的本虛則以脾腎雙虧、肝腎陰虛為多見，標實以濕熱、瘀毒多見；腎癌及膀胱癌的本虛以脾腎兩虛、肝腎陰虛多見，標實以濕熱蘊結、瘀血內阻多見。不同的癌病其病變部位不同，腦瘤病位在腦，肺癌病位在肺，大腸癌病位在腸，腎癌及膀胱癌病位在腎與膀胱。但由於肝主疏泄，條達氣機，脾為氣血生化之源，腎主髓，藏元陰元陽，故上述癌病的發生發展，與肝、脾、腎的關系也較為密切。

三、診斷與類證鑒別

1．腦瘤的診斷要點(1)患者有頭痛、嘔吐、視力障礙等臨床表現。(2)隨腦組織受損部位的不同而有相應的局部癥狀，有助於定位診斷。如大腦額葉前部腫瘤可見精神障礙，出現性格改變，進行性癡呆，癲癇發作等；額下回後部腫瘤可出現運動性失語；額葉後部中央前回運動區受壓則產生對側偏癱。大腦頂葉部腫瘤以感覺障礙為主，感覺定位和感覺區別的能力消失。大腦顳葉部腫瘤則以聽覺障礙為主。大腦枕葉部腫瘤定位征為視野缺損。胼胝體部腫瘤精神癥狀明顯。中腦部腫瘤早期易出現腦積水，而發生頭痛、視盤水腫及嘔吐等。小腦部腫瘤以運動失調為特徵。橋腦部腫瘤則以交叉性偏癱、交叉性感覺麻木及眼球垂直性震顫與眼外展麻痹為特徵。

2．肺癌的診斷要點(1)近期發生的嗆咳，頑固性幹咳持續數周不愈，或反復咯血痰，或不明原因的頑固性胸痛、氣急、發熱，或伴消瘦、疲乏等。(2)多發生於年齡在40歲以上，有長期吸煙史的男性。

3．大腸痛的診斷要點(1)近期出現持續性腹部不適，隱痛，脹氣，經一般治療癥狀不緩解。(2)無明顯誘因的大便習慣改變，如腹瀉或便秘等。(3)糞便帶膿血、黏液或血便，而無痢疾、腸道慢性炎癥等病史。(4)結腸部位出現腫塊。(5)原因不明的貧血或體重減輕。

4．腎癌的診斷要點腎癌早期常無癥狀，晚期部分患者可有典型的三聯癥：血尿、腰部疼痛、上腹或腰部腫塊。

5．膀胱癌的診斷要點膀胱癌典型臨床表現為血尿、尿急、尿頻、尿痛，或持續性尿意感。

6．肝癌的診斷要點(1)以右脅痛，上腹部腫抉呈進行性增大，質地堅硬而拒按，形體消瘦，納呆乏力為癥。(2)具有較長時間食慾減退』、乏力、脅痛病史或黃疸病史且病情進展迅速。(3)結合B超、CT掃描、核磁共振、血生化及免疫檢查等協助診斷。

7．腦瘤與中風的鑒別中風多見於老年人，常有高血壓和動脈硬化病史，多突然出現昏迷，可有顱內壓增高癥狀和偏癱。CT、MRI有助於鑒別。

8．腦瘤與癇病的鑒別腦瘤患者可以有癥狀性癲癇，常伴有顱內壓增高的癥狀(如頭痛、嘔吐、視力下降等)和其他局竈性癥狀(如精神障礙、感覺障礙、運動障礙等)持續存在。原發性癲癇通常缺少局竈性腦癥狀，發作過後多無明顯癥狀。CT、MRI有助於鑒別。

9．肺痛與肺癆的鑒別肺癆與肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、發熱、消瘦等癥狀，兩者很容易混淆，應註意鑒別。肺癆多發生於青壯年，而肺癌好發於40歲以上的中老年男性。部分肺癆患者的已癒合的結核病竈所引起的肺部瘢痕可惡變為肺癌。肺癆經抗癆治療有效，肺癌經抗癆治療病情無好轉。藉助肺部X線檢查、痰結核菌檢查、痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查等，有助於兩者的鑒別。

10．肺痛與肺癰的鑒別肺癰患者也可有發熱、咳嗽、咯痰的臨床表現，應註意鑒別。典型的肺癰是急性發病，高熱，寒戰，咳嗽，咳吐大量膿臭痰，痰中可帶血，伴有胸痛；肺癌發病較緩，熱勢一般不高，嗆咳，咯痰不爽或痰中帶血，伴見神疲乏力、消瘦等全身癥狀。肺癌患者在感受外邪時，也可出現高熱、咳嗽加劇等癥，此時更應詳細詢問病史，四診合參，並藉助肺部x線檢查、痰和血的病原體檢查、痰脫落細胞學檢查等實驗室檢查加以鑒別。

11．肺癌與肺脹的鑒別肺脹是多種慢性肺系疾患反復發作，遷延不愈所致的慢性肺部疾病。病程長達數年，反復發作，多發生於40歲以上人群，以咳嗽、咯痰、喘息、胸部膨滿為癥；肺癌則起病較為隱匿，以咳嗽、咯血、胸痛、發熱、氣急為主要臨床表現，伴見消瘦、乏力等全身癥狀，藉助肺部X線檢查、痰脫落細胞學檢查等不難鑒別。

12．腎痛與多囊腎的鑒別多囊腎常有腰、腹疼痛，血尿或蛋白尿，出現腎功能障礙和高血壓的患者較多，往往合並其他多囊臟器。B超、CT、MRI有助於鑒別診斷。

13．腎痛、膀胱痛與石淋的鑒別腎癌、膀胱癌與泌尿系結石多有急性疼痛，可伴見尿血，B超、腹部X線等有助於診斷。

四、辨證論治

1.癌病的辨證要點臨床首先應辨各種癌病的臟腑病位；辨病邪的性質，分清痰結、濕聚、氣滯、血瘀、熱毒的不同，以及有否兼夾；辨標本虛實，分清虛實標本的主次；辨臟腑陰陽，分清受病臟腑氣血陰陽失調的不同；辨病程的階段，明確患者處於早、中、晚期的不同，以選擇適當的法和估計預後。

2．痛病的治療原則癌病屬於正虛邪實，邪盛正衰的一類疾病，所以治療的基本原則是扶正祛邪，攻補兼施。要結合病史、病程、四診汲實驗室檢查等臨床資料，綜合分析，辨證論治，做到「治實當顧虛，補虛勿忘實」。初期邪盛正虛不明顯，當先攻之；中期宜攻補兼施；晚期正氣大傷，不耐攻伐，當以補為主，扶正培本以抗邪氣。扶正之法主要是根據正虛側重的不同，並結合主要病變臟腑而分別採用補氣、補血、補陰、補陽等補益法；祛邪主要針對病變採用理氣、除濕、化痰散結、活血化瘀、清熱解毒等法，並應適當配伍有抗腫瘤作用的中藥。早期發現、早期診斷、早期治療對預後有積極意義。做好預防對減少發病有重要意義。既病之後加強飲食調養，調暢情誌，註意休息，有利於癌病的康復。

3．腦瘤的分證論治

<1)痰瘀阻竅[癥]頭暈頭痛，項強，目眩，視物不清，嘔吐，失眠健忘，肢體麻木，面唇暗紅或紫暗，舌質紫暗或瘀點或有瘀斑，脈澀。[法]熄風化痰，祛瘀通竅。[方]l通竅活血湯加減。常用藥：石菖蒲、桃仁、紅花、川芎、赤芍、三七、白芥子、膽南星等。

(2)風毒上擾[癥]頭痛頭暈，耳鳴目眩，視物不清，嘔吐，面紅目赤，失眠健忘，肢體麻木，咽幹，大便幹燥，重則抽搐，震顫，或偏癱，或角弓反張，或神昏譫語，項強，舌質紅或紅絳，苔黃，脈弦。[法]平肝潛陽，清熱解毒。[方]天麻鉤藤飲合黃連解毒湯加減。常用藥：天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、黃連、黃柏、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神等。

(3)陰虛風動[癥]頭痛頭暈，神疲乏力，虛煩不寧，肢體麻木，語言謇澀，頸項強直，手足蠕動或震顫，口眼歪斜，偏癱，口幹，小便短赤，大便幹，舌質紅，苔薄，脈弦細或細數。[法]滋陰潛陽熄風。[方]大定風珠加減。常用藥：阿膠、熟地、白芍、龜板、鱉甲、牡蠣、鉤藤、僵蠶等。

4．肺癌的分證論治

(1)瘀阻肺絡[癥]咳嗽不暢，胸悶氣憋，胸痛有定處，如錐如刺，或痰血暗紅，口唇紫暗，舌質暗或有瘀點、瘀斑，苔薄，脈細弦或細澀。[法]行氣活血，散瘀消結。[方]血府逐瘀湯加減。常用藥：桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、當歸、熟地、柴胡、枳殼、甘草等。

2)痰濕蘊肺[癥]咳嗽咯痰，氣憋，痰質稠黏，痰白或黃白相兼，胸悶胸痛，納呆便溏，神疲乏力，舌質淡，苔白膩，脈滑。[法]健脾燥濕，行氣祛痰。[方]二陳湯合栝蔞薤白半夏湯加減。常用藥：陳皮、法半夏、茯苓、瓜蔞、薤白、紫菀、款冬花等。

(3)陰虛毒熱[癥]咳嗽無痰或少痰，或痰中帶血，甚則咯血不止，胸痛，心煩寐差，低熱盜汗，或熱勢壯盛，久稽不退，口渴，大便幹結，舌質紅，舌苔黃，脈細數或數大。[法]養陰清熱，解毒散結。[方]沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。常用藥：沙參、玉竹、麥冬、甘草、桑葉、天花粉、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。

(4)氣陰兩虛[癥]咳嗽痰少，或痰稀，咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色咣白，形瘦惡風，自汗或盜汗，口幹少飲，舌質紅或淡，脈細弱。[法]益氣養陰。[方]生脈散合百合固金湯加減。常用藥：人參、麥冬、五味子、生地、熟地、玄參、當歸、芍藥、百合、麥冬、甘草、桔梗等。

5．大腸癌的分證論治

(1)濕熱郁毒[癥]腹部陣痛，便中帶血或黏液膿血便，裏急後重，或大便幹稀不調，肛門灼熱，或有發熱，惡心，胸悶，口幹，小便黃等癥，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。[法]清熱利濕，化瘀解毒。[方]槐角丸加減。常用藥：槐角、地榆、側柏葉、黃芩、黃連、黃柏、荊芥、防風、枳殼、當歸尾等。

(2)瘀毒內阻[癥]腹部拒按，或腹內結塊，裏急後重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或有肌膚甲錯，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。[法]活血化瘀，清熱解毒。[方]膈下逐瘀湯加減。常用藥：桃仁、紅花、五靈脂、延胡索、丹皮、赤芍、當歸、川芎、香附、烏藥、枳殼、黃連、黃柏、敗醬草、甘草等。

(3)脾腎雙虧[癥]腹痛喜溫喜按，或腹內結塊，下利清谷或五更泄瀉，或見大便帶血，面色蒼白，少氣無力廠畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌質淡胖，有齒痕，脈沈細弱。[法]溫陽益精。[方]大補元煎加減。常用藥：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天等。

(4)肝腎陰虛[癥]腹痛隱隱，或腹內結塊，便秘，大便帶血，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，視物昏花，五心煩熱，口咽幹燥，盜汗，遺精，月經不調，形瘦納差，舌紅少苔，脈弦細數。[法]滋腎養肝。[方]知柏地黃丸加減。常用藥：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母、黃柏等。

6．腎癌的分證論治

(1)濕熱蘊毒[癥]腰痛，腰腹墜脹不適，尿血，尿急，尿頻，尿痛，發熱，消瘦，納差，舌紅苔黃膩，脈濡數。[法]清熱利濕，解毒通淋。[方]八正散或龍膽瀉肝湯加減。常用藥：瞿麥、篇蓄、車前子、澤瀉、芒硝、連翹、龍膽草、梔子、黃芩、當歸、生地、柴胡、甘草等。

(2)瘀血內阻[癥]面色晦暗，腰腹疼痛，甚則腰腹部腫塊，尿血，發熱，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈澀。[法]活血化瘀，理氣散結。[方]桃紅四物湯加減。常用藥：桃仁、紅花、川芎、當歸、白芍、熟地、香附、木香、枳殼等。

(3)脾腎兩虛[癥]腰痛，腹脹，尿血，腰腹部腫塊，納差，嘔惡，消瘦，氣短乏力，便溏，畏寒肢冷，舌質淡，苔薄白，脈沈細。[法]健脾益腎，軟堅散結。[方]大補元煎加減。常用藥：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、海藻、昆布等。

(4)陰虛內熱[癥]腰痛，腰腹部腫塊，五心煩熱，口幹，小便短赤，大便秘結，消瘦乏力，舌質紅，苔薄黃少津，脈細數。[法]滋陰清熱，化瘀止痛。[方]知柏地黃丸加減。常用藥：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母、黃柏、延胡索、鬱金等。

7。膀胱癌的分證論治

（1)濕熱蘊毒[癥]腰痛，腰腹墜脹不適，尿血，尿急，尿頻，尿痛，發熱，消瘦，納差，舌紅苔黃膩，脈濡數。[法]清熱利濕，解毒通淋。[方]八正散或龍膽瀉肝湯加減。常用藥：瞿麥、篇蓄、車前子、澤瀉、芒硝、連翹、龍膽草、梔子、黃芩、當歸、生地、柴胡、甘草等。

(2)瘀血內阻[癥]面色晦暗，腰腹疼痛，甚則腰腹部腫塊，尿血，發熱，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈澀。[法]活血化瘀，理氣散結。[方]桃紅四物湯加減。常用藥：桃仁、紅花、川芎、當歸、白芍、熟地、香附、木香、枳殼等。

(3)脾腎兩虛[癥]腰痛，腹脹，尿血，腰腹部腫塊，納差，嘔惡，消瘦，氣短乏力，便溏，畏寒肢冷，舌質淡，苔薄白，脈沈細。[法]健脾益腎，軟堅散結。[方]大補元煎加減。常用藥：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、海藻、昆布等。

8．肝癌的分證論治

(1)氣滯血瘀[癥]脅下痞塊巨大，脅痛引背，拒按，入夜更甚，脘腹脹滿，食欲不振，大便溏或幹，倦怠乏力，舌質紫暗，有瘀點瘀斑，苔薄，脈沈細或弦澀。[法]1行氣活血，化瘀消積。[方]復元活血湯。常用藥：當歸、桃仁、紅花、山甲、栝蔞、柴胡等。

(2)濕熱聚毒[癥]脅下痞塊，兩脅脹痛刺痛，身目發黃，心煩易怒，口幹口苦，脘痞，納差，溲赤便幹，舌質紫暗，苔黃膩，脈弦滑或滑數。[法]清熱利膽，瀉火解毒。[方]茵陳蒿湯。常用藥：茵陳、梔子、大黃、厚樸、半枝蓮等。

(3)脾虛濕困[癥]上腹結塊，按之疼痛，腹大脹滿，如囊裹水，身重納呆，神疲乏力，大便溏薄或腹瀉，小便短少，肢楚足腫，舌質淡胖，苔白膩，脈弦滑或濡。[法]健脾益氣，利濕消腫。[方]四君子湯合五皮飲。常用藥：人參、白術、甘草、茯苓、生薑皮、大腹皮等。

(4)肝腎陰虛[癥]脅肋隱痛，綿綿不休，腹滿脹大，青筋暴露，五心煩熱，低熱盜汗，納少消瘦，頭暈目眩，嘔血便血，大便幹結，舌質紅，少苔，脈細數。[法]滋養肝腎，化瘀軟堅。[方]一貫煎加減。常用藥：生地、沙參、麥冬、當歸、枸杞、川楝子、生鱉甲、生龜板、丹皮、女貞子、早蓮草、半邊蓮、龜板膠、鹿角膠等。

9．常見證候治療的加減變化

腦瘤(1)痰瘀阻竅：嘔吐者，加竹茹、姜半夏和胃止嘔；失眠者，加酸棗仁、夜交藤養心安神。(2)風毒上擾：陽亢風動之勢較著者，加代赭石、生龍骨、生牡蠣，重鎮潛陽，鎮熄肝風；大便幹燥者，加番瀉葉、火麻仁，通腑瀉熱。(3)陰虛風動：虛熱之象著者，加青蒿、白薇清退虛熱；·大便秘結者，加火麻仁、郁李仁潤腸通便。

肺癌(1)瘀阻肺絡：胸痛明顯者，可配伍香附、延胡索、鬱金等理氣通絡，活血定痛；若反復咯血，血色暗紅者，可去桃仁、紅花，加蒲黃、三七、藕節、仙鶴草、茜草根祛瘀止血；瘀滯化熱，耗傷氣津，見口幹舌燥者，加沙參、天花粉、生地、玄參、知母等，清熱養陰生津；食少、乏力、氣短者，加黃芪、黨參、白術，益氣健脾。(2)痰濕蘊肺：若見胸脘脹悶、喘咳較甚者，可加用葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺行水；痰郁化熱，痰黃稠黏難出者，加海蛤殼、魚腥草、金蕎麥根、黃芩、梔子清化痰熱；胸痛甚，且瘀象明顯者，加川芎、鬱金、延胡索行瘀止痛；神疲、納呆者，加黨參、白術、雞內金健運脾氣。(3)陰虛毒熱：若見咯血不止，可選加白及、仙鶴草、茜草根、三七涼血止血，收斂止血；低熱盜汗，加地骨皮、白薇、五味子，育陰清熱斂汗；大便於結，加全瓜蔞、火麻仁潤燥通便。

大腸癌(1)濕熱郁毒：腹痛較著者可加香附、鬱金，行氣活血定痛；大便膿血黏液，瀉下臭穢，為熱毒熾盛，加白頭翁、敗醬草、馬齒莧以清熱解毒，散血消腫。(2)脾腎雙虧：如下利清谷、腰酸膝冷之癥突出，可配四神丸以溫補脾腎，澀腸止瀉，藥用補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子。(3)肝腎陰虛：便秘者，加火麻仁、郁李仁潤腸通便；大便帶血，加三七、茜草、仙鶴草化瘀止血；遺精，加芡實、金櫻子益腎固精；月經不調者，加香附、當歸理氣活血調經。

腎癌(1)濕熱蘊毒：尿血者，酌加小薊、白茅根、仙鶴草，清熱涼血止血；腰痛甚者，酌加鬱金、三七，活血定痛。(2)瘀血內阻：血尿較著者，酌減破血逐瘀的桃仁、紅花，加三七、花蕊石化瘀止血；發熱者，加丹皮、丹參清熱涼血。

膀胱癌(1)濕熱蘊毒：尿血者，酌加小薊、白茅根、仙鶴草，清熱涼血止血；腰痛甚者，酌加鬱金、三七，活血定痛。(2)瘀血內阻：血尿較著者，酌減破血逐瘀的桃仁、紅花，加三七、花蕊石化瘀止血；發熱者，加丹皮、丹參清熱涼血。(3)脾腎兩虛：尿血者，酌加仙鶴草、血餘炭收斂止血；畏寒肢冷、便溏者，可合附子理中湯溫中健脾，藥用炮附子、黨參、白術、炮姜、炙甘草。

肝癌(1)氣滯血瘀：若腹脹脅痛甚者，加延胡索、川楝子、青木香行氣止痛；納呆乏力甚者，去黃芪、大黃，加黨參、茯苓、炒麥芽等益氣健脾助運；若低熱者，加鱉甲、青蒿、銀柴胡等養陰清熱。(2)濕熱聚毒：若大便幹結者，加芒硝、枳實瀉下通腑；腹脹甚者，加木香、烏藥行氣消脹；高熱者加生石膏(先煎)、知母清氣泄熱。(3)脾虛溫困：若惡心欲嘔者，加法半夏、竹茹降逆止嘔；腹瀉較甚者，加炮姜、蒼術、炒扁豆健脾祛濕止瀉；身目發黃者，加茵陳、金錢草清熱利濕退黃；腹水較甚者，加澤瀉、豬苓、車前子、牽牛子等利水滲濕。

五、調護癌病的病因尚未完全明了，但精血不足，臟氣虧虛，氣血陰陽失調，加之外邪入侵，是重要的致病因素，故保養精氣，勞逸結合，養成良好的生活、飲食習慣，戒煙，保持心情愉快，加強必要的防護措施，對預防本病有重要的意義。此外，加強普查工作能早期發現、早期診斷和早期治療，也是防治癌病的重要手段。既病之後，應做到早期發現，早期診斷，早期治療。要使患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，起居有節，調暢情誌，宜進易於消化而富於營養的食物，禁食辛辣腌炸、海膻發物，適當參加鍛煉。

第四十四單元痹證

一、概述

1．痹證的定義痹證是由於風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所導致的以肌肉、筋骨、關節發生酸楚、疼痛、麻木、重著，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的病證。輕者病在四肢關節肌肉，重者可內舍於臟。

2．痹證的源流論痹首見於《內經》，《素問·痹論)對本病的病因、發病、證候分類及演變均有記載。如：「風寒濕三氣雜至，合而為痹」；「所謂痹者，各以其時，重感於風寒濕之氣也」；「以冬遇此者為骨痹」；「其風氣勝者為行痹」；「寒氣勝者為痛痹」；「濕氣勝者為著痹也」。《金匱要略·中風歷節病脈證並治)的「歷節」，即指痹證一類的疾病，並創桂枝芍藥知母湯和烏頭湯兩張治療方劑。《備急千金要方》、《外臺秘要》等書收載了較多治痹方劑，至今仍常用的獨活寄生湯即首載於《備急千金要方·諸風)。《癥因脈治·痹癥論)不僅對風、寒、濕痹，而且對熱痹之病因、癥狀、治療均予以論述，完善了痹證的診治內容。(醫宗必讀》對痹證的治療原則作了很好的概括，主張分清主次，採用祛風、除濕、散寒治療，行痹應參以補血，痛痹參以補火，著痹應參以補脾補氣。

3．主要相關西醫疾病的診斷：類風濕性關節炎：(1)晨僵持續至少1小時(每天)；(2)有三個或三個以上的關節腫，病程至少六周，腕、掌指、近指關節腫，至少六周；(4)對稱性關節腫至少六周；(5)有皮下結節；(6)手X線片改變；(7)類風濕因子陽性。有上述7項中4項者即可診斷。

二、病因病機

1．痹證的常見病因(1)外因①感受風寒濕邪：由於居處潮濕、涉水冒雨、氣候劇變、冷熱交錯等原因，以致風寒濕邪乘虛侵襲人體，註於經絡，留於關節，使氣血痹阻而為痹證。由於感邪偏盛的不同，臨床表現也有差別。以風性善行而數變，故痹痛遊走不定而成行痹；寒氣凝澀使氣血凝滯不通，故疼痛劇烈而成痛痹；濕性黏滯重著，故肌膚關節麻木、重著，痛有定處而成看痹。②感受風濕熱邪，或郁久化熱：感受風熱之邪，與濕相並，而致風濕熱合邪為患。素體陽盛或陰虛有熱，感受外邪之後易從熱化，或因風寒濕痹日久不愈，邪留經絡關節，郁而化熱，以致出現關節紅腫疼痛、發熱等癥，而形成熱痹。(2)內因①勞逸不當：勞欲過度，將息失宜，精氣虧損，衛外不固；或激烈活動後體力下降，防禦能力降低，汗出肌疏，外邪乘襲。②久病體虛：老年體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養；或病後、產後氣血不足，腠理空虛，外邪乘虛而人。

2．痹證的病機及轉化痹證的發生主要是由於正氣不足，感受風、寒、濕、熱之邪所致。內因是痹證發生的基礎。素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛外不固，是引起痹證的內在因素。因其易受外邪侵襲，且在感受風、寒、濕、熱之邪後，易使肌肉、關節、經絡痹阻而形成痹證。痹證日久，容易出現下述三種病理變化：一是風寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經絡，可出現皮膚瘀斑、關節周圍結節、關節腫大、屈伸不利等癥；二是病久使氣血傷耗，因而出現不同程度的氣血虧虛的證候；三是痹證日久不愈，復感於邪，病邪由經絡而病及臟腑，而出現臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見。

三、診斷和類證鑒別

1．痹怔的診斷要點(1)臨床表現突然或緩慢地自覺肢體關節肌肉疼痛、屈伸不利為肢節痹證的癥狀學特徵。或遊走不定，惡風寒；或痛劇，遇寒則甚，得熱則緩；或重著而痛，手足笨重，活動不靈，肌膚麻木不仁；或肢體關節疼痛，痛處鍁紅灼熱，筋脈拘急；或關節劇痛，腫大變形；也有綿綿而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。(2)發病及病情的輕重常與勞累以及季節、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關，某些痹癥的發生和加重可與飲食不當有關。(3)發病特點為本病不分年齡、性別，但青壯年和體力勞動者、運動員以及體育愛好者易於罹患。同時，發病及病情的輕重與寒冷、潮濕、勞累以及天氣變化、節氣等有關。

2．痹證與瘤證的鑒別痹證應著重與痿證相鑒別，因兩者的癥狀主要都在肢體、關節。痹證久治不愈，因肢體疼痛，活動困難，漸見痿瘦，而與痿病相似。其鑒別的關鍵在於痿病表現為肢體痿弱，羸瘦無力，行動艱難，甚至癱軟於床榻，但肢體關節多無疼痛，而痹證以筋骨、肌肉、關節酸痛、重著、屈伸不利為主要臨床特點，有時也兼不仁或腫脹，但無癱痿的表現。痿證肢體關節一般不痛，痹證則均有疼痛，這是兩證臨床鑒別的要點。

四、辨證論治

1．痹證的辨證要點(1)把握癥這是診斷本病與辨別證候的根本所在。如肢體關節疼痛為本病的基本特徵，而其中分證不同，臨床表現各異。熱痹以關節紅腫灼熱疼痛為特點，風寒濕痹則雖有關節酸痛，但無局部紅腫灼熱，其中又以關節酸痛遊走不定者為行痹；痛有定處，疼痛劇烈者為痛痹；肢體酸痛重著，肌膚不仁者為著痹。病程久者，尚應辨識有無氣血損傷及臟腑虧虛的證候。(2)辨其何邪所盛和病程的久暫。風邪盛者為行痹，寒邪盛者為痛痹，濕邪盛者為著痹，熱邪盛者為熱痹。突然發病病程短者，多為急性風寒濕熱痹；久治不愈，肝腎虧虛，痰瘀阻絡，關節腫大變形；反復發作者，多屬慢性之痰瘀相結，氣血俱虛證。(3)辨別虛實。本病也有虛實之別，行痹、痛痹、著痹、熱痹等，雖起病亦緩，但病程短者多為實證，而痰瘀相結，肝腎虧虛證為虛中夾實，其治較難。

2．痹癥的基本治療原則痹證以風、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻氣血為基本病機，治療應以祛邪通絡為基本原則，根據邪氣的偏盛，分別予以祛風、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧「宣痹通絡」。   痹證的治療還應重視養血活血，即所謂「治風先治血，血行風自滅」；治寒宜結合溫陽補火；治濕宜結合健脾益氣；久痹正虛者，宜重視扶正，補肝腎、益氣血是常用之法。

3．痹證的分證論治

(1)風寒濕痹

①行痹[癥]肢體關節酸痛，遊走不定，關節屈伸不利，或見惡風發熱，苔薄白，脈浮。[法]祛風通絡；散寒除濕。[方]防風湯加減。常用藥：防風、甘草、當歸、赤茯苓、秦艽、麻黃等。

②痛痹[癥]肢體關節疼痛較劇，痛有定處，得熱痛減，遇寒痛增，關節不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。[法]溫經散寒，祛風除濕。[方]烏頭湯加減。常用藥：制川烏、麻黃、芍藥、甘草、黃芪等。

③著痹[癥]肢體關節重著，酸痛，或有腫脹，痛有定處，手足沈重，活動不便，肌膚麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。[法]除濕通絡，祛風散寒。[方]薏苡仁湯加減。常用藥：稀薟草、薏苡仁、蒼術、甘草、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、川烏等。

(2)風濕熱痹[癥]關節疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，可病及一個或多個關節，多兼有發熱、惡風、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥，脈滑數。[法]清熱通絡，祛風除濕。[方]白虎桂枝湯加味。常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石等。

(3)痰瘀痹阻[癥]痹證日久，肌肉關節刺痛，固定不移，或關節肌肉紫黯、腫脹、按之較硬，肢體頑麻或重著，或關節僵硬變形，屈伸不利，有硬結、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。[法]化痰行瘀，蠲痹通絡[方]雙合湯加減。常用藥：桃仁、紅花、川芎、當歸、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子等。

(4)肝腎兩虛[癥]痹證日久不愈，關節屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟或畏寒肢冷，陽痿，遺精或骨蒸勞熱，心煩口幹，舌質淡紅，舌苔薄白或少津，脈沈細弱或細數。[法]培補肝腎，舒筋止痛[方]補血榮筋丸加減。常用藥：熟地、肉蓯蓉、五味子、鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。

4．常見證候治療的加減變化

(1)風寒濕痹①行痹：腰背酸痛為主者，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續斷等補腎壯骨；若見關節腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒溫並用，投芍藥桂枝知母湯加減。②痛痹：若寒濕甚者，制川烏可改成生川烏或生草烏；關節發涼，疼痛劇烈，遇冷更甚，可加附子、細辛、桂枝、幹姜、全當歸溫經散寒，通脈止痛。③著痹：若關節腫脹甚者，加萆解、木通以利水通絡，若肌膚麻木不仁，加海桐皮、稀薟草以祛風通絡；若小便不利，浮腫，加茯苓、澤瀉、車前子利水祛濕；痰濕盛加半夏、南星。久痹風寒濕不顯，可選用蠲痹湯作為治療風寒濕痹的基本方，然後隨證加減。

(2)風濕熱痹：若皮膚紅斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀；若發熱、咽痛、惡風者，加荊芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏風清熱，解毒利咽；若熱毒熾盛，化火傷津，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃丸。

五、調護1．痹證的預防加強體質鍛煉，避免居住在潮濕環境，註意冷暖，防止外邪侵襲，對預防痹證的發生有一定的作用。2．痹證的護理措施痹證初發，應積極治療，防止病邪傳變。病邪入臟，病情較重者，應臥床歇息，行走不便者，應防止跌仆，避免發生骨折。長期臥床者，既要保持病人肢體的功能位，以有利於關節功能恢復，還要經常變換體位，防止褥瘡發生。

第四十五單元痙證

一、概述

1．痙證的定義痙證是以項背強直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現的一種病證，古亦稱為「痙」。

2．痙證的源流《內經》對痙證有較多論述，如《素問·至真要大論》認為：「諸痙項強，皆屬於濕」，「諸暴強直，皆屬於風。」(靈樞·經筋)也說：「經筋之病，寒則反折筋急。」《素問·骨空論》又說：「督脈為病，脊強反折。」(素問·氣厥論)載有「柔痙」之病名，由「肺移熱於腎，傳為柔痙」。《金匱要略)在繼承《內經)理論的基礎上，明確了外感表實無汗為剛痙，表虛有汗為柔痙，並認為表證過汗，風寒誤下，瘡家誤汗以及產後血虛，汗出中風等誤治、失治也可以致痙，其有關傷亡津液而致痙的認識，不僅是對《內經》理論的發揮，同時也豐富了對內傷致痙的認識。巢元方《諸病源候論·風痙候)描述痙證的癥狀為「口噤不開，背強而直，如發病狀」。(醫學原理·痙門論》指出：「方書皆謂感受風濕而致，多用風藥，予細詳之，恐仍未備，當作氣血內虛，外物幹之所致。」認為痙證也可由於氣血虧虛所致，切不可作風治而專用「風藥」。張景嶽(景嶽全書·痙證》說：「凡屬陰虛血少之輩，不能養營筋脈，以致抽攣僵仆者，皆是此證。如中風之有此者，必以年力衰殘，陰之敗也；產婦之有此者，必以去血過多，衝任竭也；瘡家之有此者，必以血隨膿出，營氣涸也……凡此之類，總屬陰虛之證。」強調陰虛精血虧損致痙。

3．《溫病條辨)對痙證的論述六淫致病，實證也；產後亡血，病久致痙，風家誤下，溫病誤汗，瘡家發汗者，虛痙也。風寒、風濕致痙者，寒證也；風溫、風熱、風暑、燥火致痙者，熱痙也。

4．主要相關西醫疾瘸的診斷流行性腦脊髓膜炎：本病多發於冬春季節，主要見於兒童，與流腦患者有密切接觸史，臨床表現為突發高熱、頭痛、嘔吐、煩躁、驚厥、神誌改變，皮膚黏膜瘀點或瘀斑，腦膜刺激征陽性，血象、腦脊液檢查可協助診斷。

二、病因病機

1．痙病的常見病因(1)感受外邪外感風、寒、濕邪，壅阻脈絡，以致氣血運行不利，筋脈失養，拘攣抽搐而成痙；外感溫熱之邪，或寒邪郁而化熱，邪熱消灼津液，筋脈失於濡養；或熱病邪人營血，引動肝風，擾亂神明，而發為痙證。 (2)久病過勞久病不愈，氣血耗傷，氣虛血行不暢，瘀血內阻，血虛則不能濡養筋脈；久病臟腑功能失調，或脾虛不化水濕，或肝火灼傷津液，或肺氣不宣，蒸灼肺津等，皆能產生痰濁，痰濁阻滯經脈，筋脈失養而致痙。先天稟賦不足，操勞過度，情誌不暢，久之致肝腎陰虛，陰不制陽，水不涵木，肝陽上亢，亢陽化風而致痙。(3)誤治或失治誤用或過用汗、吐、下法，如表證過汗及產後失血，風寒誤下，瘡家誤汗等，導致陰精耗散；汗證、血證、體虛等病證失治，傷精損液，導致津傷液脫，亡血失精，筋脈失養，均可致痙證發生。

2．痙證的病機及轉化痙證病在筋脈，屬肝所主，筋脈有約束聯系和保護骨節肌肉的作用，其依賴肝血的濡養而保持剛柔相兼之性。如陰血不足，肝失濡養，筋脈剛勁太過，失卻柔和之性，則發為痙證。病變臟腑除肝之外，尚與心、脾、胃、腎等臟腑密切相關。如熱陷心包，逆亂神明，或脾失健運，痰濁阻滯，或胃熱腑實，陰津耗傷，或腎精不足，陰血虧虛等，均與痙證發生有關。    痙證的病理性質有虛實兩方面，虛為臟腑虛損，陰陽、氣血、津液不足，實者為邪氣盛。外感風、寒、濕、熱致痙者，病理性質以實為主。內傷久病、誤治失治所致者病理性質以虛為主。邪氣往往傷正，常呈虛實夾雜。如熱盛傷津，經脈失養，瘀血痰濁，阻滯經脈，則多為正虛邪實，虛實夾雜證。

痙證的病理變化主要在於陰虛血少，筋脈失養。外感因風、寒、濕邪壅阻經絡，氣血不運，陰血不得濡養筋脈；或熱盛傷津，陰血虧乏，筋脈失於濡養。內傷由亡血、過汗、誤治失治、或久病傷正，導致陰虧血少，筋脈失養，發為痙證。故《醫學原理·痙門論》認為痙證「雖有數因不同，其於津虧血少，無以滋榮經脈則一。」

三、診斷與類證鑒別

1．痙證的診斷要點(1)多突然起病，以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為其證候特徵。(2)部分危重病人可有神昏譫語等意識障礙。(3)發病前多有外感或內傷等病史。

2．痙證與痛證的鑒別癇證是一種發作性的神誌異常的疾病，其大發作的特點為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發作片刻即自行蘇醒，醒後如常人。鑒別要點是：癰證多為突然發病，其抽搐、痙攣癥狀發作片刻可自行緩解，既往有類似發病史；痙證的抽搐、痙攣發作多呈持續性，不經治療難以自行恢復，痙證多有發熱、頭痛等伴發癥狀。，

3．痙證與厥證的鑒別厥證是由於陰陽失調，氣機逆亂，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要表現的一種病證。厥證以四肢逆冷，無項背強硬、四肢抽搐等表現為其鑒別要點。

4．痙證與中風的鑒別中風以突然昏仆，不省人事，或不經昏仆，而表現為以半身不遂，口舌歪斜為主要特點。痙證以項背強急，四肢抽搐，無偏癱癥狀為臨床特點。

5．痙證與顫證的鑒別顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動、振搖為主要癥狀，手足顫抖動作幅度小，頻率較快，多呈持續性，無發熱、神昏等癥狀。痙證肢體抽搐幅度大，抽搐多呈持續性，有時伴短陣性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發熱，兩目上視，神昏等癥狀，再結合病史分析，二者不難鑒別。

6．痙證與破傷風的鑒別破傷風古稱「金瘡痙」，現屬外科疾病範疇。因金瘡破傷，傷口不潔，感受風毒之邪致痙，臨床表現為項背強急，四肢抽搐，角弓反張，發痙多始於頭面部，肌肉痙攣，口噤，苦笑面容，逐漸延及四肢或全身，病前有金瘡破傷，傷口不潔病史，可與痙證鑒別。

四、辨證要點

1．痙證的辨證要點(1)辨外感與內傷在臨床辨證中，首先要根據痙證的特徵，確定病人是屬於外感致痙，還是內傷致痙。外感致痙多有惡寒、發熱、脈浮等表證，即使熱邪直中，可無惡寒，但必有發熱。內傷發痙則多無惡寒發熱。(2)辨虛證與實證頸項強直，牙關緊閉，角弓反張，四肢抽搐頻繁有力而幅度較大者，多屬實證。實證多由外感或瘀血、痰濁所致。手足蠕動，或抽搐時休時止，神疲倦怠，多屬虛證。虛證多由內傷所致氣血陰津不足。

2．痙證的基本治療原則痙證治療原則為急則治其標，緩則治其本。

3．痙證的分證論治

(1)邪壅經絡[癥]頭痛，項背強直，惡寒發熱，無汗或汗出，肢體酸重，甚至口噤不能語，四肢抽搐。舌苔薄白或白膩，脈浮緊。[法]祛風散寒，燥濕和營。[方]羌活勝濕湯加減。常用藥：羌活、獨活、防風、槁本、川芎、蔓荊子、葛根、白芍、甘草等。

(2)肝經熱盛[癥]高熱頭痛，口噤（齒介）齒，手足躁動，甚則項背強急，四肢抽搐，角弓反張。舌質紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細而數。[法]清肝潛陽，熄風鎮痙。[方]羚角鉤藤湯加減。常用藥：水牛角、鉤藤、桑葉、菊花、川貝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草等。

(3)陽明熱盛[癥]壯熱汗出，項背強急，手足攣急，甚則角弓反張，腹滿便結，口渴喜冷飲。舌質紅，苔黃燥，脈弦數。[法]清泄胃熱，增液止痙。[方]白虎湯合增液承氣湯加減。常用藥：生石膏、知母、玄參、生地、麥冬、黃、芒硝、粳米、甘草等。

(4)心營熱盛[癥]高熱煩躁，神昏譫語，項背強急四肢抽搐，甚則角弓反張。舌質紅絳，苔黃少津，脈細數。[法]清心透營，開竅止痙。[方]清營湯加減。常用藥：水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹、玄參、生地、麥冬等。

(5)痰濁阻滯[癥]頭痛昏蒙，神識呆滯，項背強急，四肢抽搐，胸脘滿悶，嘔吐痰涎。舌苔白膩，脈滑或弦滑。[法]豁痰開竅，熄風止痙。[方]導痰湯加減。常用藥：半夏、石菖蒲、陳皮、膽南星、薑汁、竹瀝、枳實、茯苓、白術、全蠍、地龍、蜈蚣等。

(6)陰血虧虛[癥]項背強急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉矚，直視口噤，頭目昏眩，自汗，神疲氣短，或低熱。舌質淡或舌紅無苔，脈細數。[法]滋陰養血，熄風止痙。[方]四物湯合大定風珠加減。常用藥：生熟地、白芍、麥冬、五味子、阿膠、當歸、麻子仁、生龜板、生鱉甲、生牡蠣、雞子黃等。

4．常見證候治療的加減變化(1)邪壅經絡：若寒邪較甚，項背強急，肢痛拘攣，以葛根湯為主方，葛根、麻黃、桂枝、生薑溫經散寒，解肌止痙；芍藥、甘草、大棗酸甘緩急，調和營衛。若風邪偏盛，項背強急，發熱不惡寒，汗出，頭痛者，以栝蔞桂枝湯為主方，方用桂枝湯調和營衛，解表散邪；栝蔞根清熱生津、和絡柔筋。若濕熱偏盛，筋脈拘急，胸脘痞悶，身熱，渴不欲飲，溲短赤，苔黃膩，脈滑數，用三仁湯加地龍、絲瓜絡、威靈仙，清熱化濕，通經和絡。(2)肝經熱盛：若口苦苔黃，加龍膽草、梔子、黃芩清肝熱，泄肝火；口幹渴甚者，加生石膏、花粉、麥冬以甘寒清熱生津止渴；痙證反復發作，加全蠍、蜈蚣、僵蠶、蟬衣熄風止痙；神昏痙厥者，選用安宮牛黃丸、局方至寶丹或紫雪丹，清心泄熱，開竅醒神，熄風定痙，其中安宮牛黃丸清熱解毒力勝，至寶丹開竅醒神作用強，紫雪丹則長於熄風鎮靜止痙。(3)陽明熱盛：若熱邪傷津而無腑實證者，可用白虎加人參湯，以清熱救津。若抽搐甚者，加天麻、地龍、全蠍、菊花、鉤藤等熄風止痙之品；熱甚煩躁者，加淡竹葉、梔子、黃芩清心瀉火除煩；熱甚動血，斑疹顯現，舌質紅絳，加水牛角、生地、丹皮。(4)心營熱盛：若高熱煩躁明顯，加丹皮、梔子、生石膏、知母；四肢抽搐，角弓反張，加全蠍、蜈蚣、僵蠶、蟬衣等涼肝熄風止痙之品；伴有神昏譫語，躁動不安，四肢攣急抽搐，角弓反張，酌情選用安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹。本證為心營熱盛致痙，臨證時辨其營血熱毒深淺輕重，可分別選用化斑湯、清瘟敗毒飲、神犀丹化裁；若肢體抽搐無力，面色蒼白，四肢厥冷，氣短汗出，舌淡，脈細弱，證屬亡陽脫證，當予急服獨參湯、生脈散。

五、調護1．痙證的預防勞逸結合，積極鍛煉身體，增強體質，防止外邪侵襲和外傷感染。一旦感受外邪，要進行積極有效的治療，避免邪壅經絡。若感受熱邪，熱盛於裏，應及時清解並註意固護陰津。2．痙證的護理措施(1)痙證發病前往往有先兆表現，應密切觀察，及時處理。如發現雙目不瞬，眼球活動不靈活，口角肌肉抽動，即可用全蠍、僵蠶等止痙藥物研粉頓服，或配合針刺治療，防止痙證發作。(2)痙證病人多屬急重癥，病床要平整松軟，並設床欄，發病時應盡量減少搬動病人。居室要安靜，減少噪音刺激，應有專人護理。急性發作時註意保護舌體和防止窒息，保持呼吸道通暢，清除假牙及呼吸道異物，以防堵塞氣道。對頻繁肢體抽動者，要避免強行按壓和捆綁，防止骨折。因高熱而痙，要給予降溫。在發作停止後，治療和護理工作要合理地集中安排，有利於病人安靜休養，減少痙證發作。

第四十六單元痿、證

一、概述

1．癭證的定義痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱「痿（辟足）」。「痿」是指肢體痿弱不用，「辟」是指下肢軟弱無力，能步履之意。

2．癭證的源流《素問·痿論》中已對痿證作為專題論述，指出本病主要病理為「肺熱葉焦」，肺燥不能輸精於五臟，因而五體失養，產生痿軟證候。並據其病因、證候的不同，將痿證分為皮、脈、筋、肉、骨五痿。在治療法則上，《痿論》提出「治痿者獨取陽明」之說。同時在《素問·生氣通天論》又有：「因於濕，首如裹；濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。」說明濕熱也是痿證發病原因之一。宋代《三因極一病證方論·五痿敘論》明確指出「痿跫證屬內臟氣不足之所為」的病機特點，這是對《內經》諸痿的概括。《儒門事親·風痹痿厥近世差互說》把風、痹、厥證的證候與痿證作了鑒別，又對《素問》內熱熏蒸，肺熱成痿的病機作了進一步探討，提出：，』痿病無寒」。朱丹溪則更擴充子和之說，糾正「風痿混同」之弊，提出「瀉南方、補北方」的治痿原則，而在具體辨證施治方面又分列濕熱、濕痰、氣虛、瘀血之別。《景嶽全書·痿證)指出痿證非盡為火證，認為：「元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養者，亦不少矣，若概從火論，則恐真陽衰敗，及土衰水涸者有不能堪。」補充了痿證悉從陰虛火旺之所未備。《臨證指南醫案·痿》總括前論，明確指出本病為「肝、腎、肺、胃四經之病」，說明四臟氣血津精不足是導成痿證的直接因素。

3．主要相關西醫疾病的診斷重癥肌無力：是一種神經肌肉接頭傳遞功能障礙的自身免疫性疾病，表現為局限性或全身性的肌無力，常從一組肌肉開始，逐漸累及其他。疲勞試驗，抗膽堿酯酶藥物試驗陽性，電刺激、肌電圖可協助診斷。

二、病因病機

1．痿證的常見病因(1)感受溫毒溫熱毒邪內侵，或病後余邪未盡，低熱不解，或溫病高熱不退，皆令余熱燔灼，傷津耗氣，「肺熱葉焦」，不能布送津液以潤澤五臟，遂致四肢筋脈失養，痿弱不用。(2)濕熱浸淫久處濕地，或冒雨露，感受外來濕邪，濕熱浸淫經脈，使營衛運行受阻，郁遏生熱，或痰熱內停，蘊濕積熱，導致濕熱相蒸，浸淫筋脈，氣血運行不暢，筋脈失於濡養而成痿。(3)飲食毒物所傷素體脾胃虛弱，或久病成虛，中氣受損，脾胃受納、運化、輸布的功能失常，氣血津液生化之源不足，無以濡養五臟，運行血氣，以致筋骨失養，關節不利，肌肉瘦削，而產生肢體痿弱不用。(4)久病房勞先天不足，或久病體虛，或房勞太過，傷及肝腎，精損難復；或勞逸太過而傷腎，耗損陰精，腎水虧虛，筋脈失於灌溉濡養。(5)跌仆瘀阻跌打損傷，瘀血阻絡，新血不生，經氣運行不利，腦失神明之用，發為痿證。或產後惡露未盡，瘀血流註腰膝，以致氣血瘀阻不暢，脈絡不利，四肢失於濡養滋潤。

2．癭證的主要病機及轉化痿證的病變部位在筋脈肌肉，但根本在於五臟虛損，肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，五臟病變皆能致痿，且臟腑間常相互影響。上述各種致病因素，耗傷五臟精氣，致使精血津液虧損，功能失調，生化乏源，又加重精血津液的不足，筋脈肌肉失於濡養而弛縱，不能束骨而利關節，以致肌肉痿弱無力，發為痿證。    痿證病變累及五臟，但常常互相傳變。如肺熱葉焦，津失敷布，久則五臟失濡，內熱互起，腎水下虧，水不制火，則火灼肺金，導致肺熱津傷。脾虛與濕熱更是互為因果。濕熱亦能下註於腎，傷及腎陰。所以本病證常常涉及諸臟，而不局限於一經一臟。但總的說來，肝藏血主筋，腎藏精生髓，津生於胃，散布於肺，本病與肝、腎、肺、胃關系最為密切。在臨床上應該註意幾點：一是痿證多屑五臟內傷，精血受損，陰虛火旺，一般是熱證、虛證居多，虛實夾雜者亦不鮮見，實證、寒證則較少。二是痿證雖以內熱為本，而此熱又多與肺熱有關，但由於以上病因均能傷及五臟而產生五痿，故對本病兼夾之證，也不可等閑視之，常見的如痰濕、死血、濕熱、溫邪、積滯等都要兼顧及之。三是內傷成痿，漸至於百節緩縱不收，臟氣損傷已可概見，故本病多數沈痼難治。若感外邪傷筋成痿，或可驟發，務要及時救治，免成痼疾。

三、診斷與類證鑒別

1．痿證的診斷要點(1)肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側或雙側，軟弱無力，甚至癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。(2)由於肌肉萎軟無力，可有瞼廢、視歧、聲嘶低啞，擡頭無力等癥狀，甚則影響呼吸和吞咽。(3)部分病人發病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經毒性藥物接觸史和家族遺傳史。

2．痿證與偏枯鑒別偏枯亦稱半身不遂，是中風癥狀，病見一側上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀，口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由於中風而致，二者臨床不難鑒別。

3．癭證與痹證鑒別痹癥後期，由於肢體關節疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之肌肉瘦削枯萎者，但痿證肢體關節一般不疼，痹癥則均有疼痛，其病因病機以及法也不同，應予鑒別。四、辨證論治

4。痿證的辨證要點痿證辨證，重在辨臟腑病位，審標本虛實。(1)痿證初起，癥見發熱，咳嗽，咽痛，或在熱病後出現肢體軟弱不用者，病位多在肺；凡見四肢萎軟，食少便溏，面浮，下肢浮腫，腹脹納呆，病位多在脾胃；凡下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰膝疫軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經不調，咽幹目眩，病位多在肝腎。(2)痿證以虛為本，或本虛標實。凡起病急，發展較快，屬於肺熱傷津，或濕熱浸淫，多屬實證。病史較久，起病與發展較慢，以脾、胃、肝、腎虧虛為多，亦有虛中夾實者。

2．痿證的基本治療原則痿證的治療，虛證宜補虛為主，肝腎虧虛者，宜滋養肝腎；脾胃虛弱者，宜益氣健脾。實證宜祛邪和絡，肺熱傷津者，宜清熱潤燥；濕熱浸淫者，宜清熱利濕；瘀阻脈絡者，宜活血行瘀。虛實夾雜者，又當兼顧之。

3．痿證的分證論治

(1)肺熱津傷[癥]病起發熱，或熱病後突然出現肢體軟弱無力，皮膚枯燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽幹不利，小便黃少，大便幹燥，舌質紅，苔黃，脈細數。[法]清熱潤燥，養肺生津。[方]清燥救肺湯加減。常用藥：北沙參、西洋參、麥冬、生甘草、阿膠、胡麻仁、生石膏、霜桑葉、苦杏仁、炙枇杷葉等。

(2)濕熱浸淫[癥]四肢痿軟，身體困重，或麻木微腫，尤以下肢多見，或足脛熱氣上騰，或有發熱，胸痞脘悶，小便短赤澀痛，苔黃膩，脈細數。[法]清熱利濕，通利筋脈。[方]加味二妙散化裁。常用藥：蒼術、黃柏、萆解、防己、薏苡仁、蠶砂、木瓜、牛膝、龜板等。

(3)脾胃虛弱[癥]肢體痿軟無力，逐漸加重，食少，便溏，腹脹，面浮而色不華，氣短，神疲乏力，苔薄白，脈細。[法]補脾益氣，健運升清。[方]I參苓白術散加減。常用藥：人參、白術、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗、黃芪、茯苓、砂仁、升麻、柴胡、神曲等。

(4)肝腎虧損[癥]起病緩慢，下肢痿軟無力，腰脊酸軟，不能久立，或伴目眩發落，咽幹耳鳴，遺精或遺尿，或婦女月經不調，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，舌紅少苔，脈細數。[法]補益肝腎，滋陰清熱。[方]虎潛丸加減。常用藥：虎骨(用狗骨代)、牛膝、熟地、龜板：。知母、黃柏、鎖陽、當歸、白芍、陳皮、幹姜等。

(5)脈絡瘀阻[癥]久病體虛，四肢萎弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，可伴有肌肉活動時隱痛不適，舌痿不能伸縮，舌質黯淡有瘀點、瘀斑，脈細澀。[法]益氣養營，活血化瘀[方]聖愈湯合補陽還五湯加減。常用藥：人參、黃芪、當歸、熟地、白芍、川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤。

4．常見證候治療的加減變化

(1)肺熱津傷：若身熱不退，高熱，口渴有汗，可重用生石膏加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪；咳嗽痰多加瓜蔞、桑白皮、川貝母宜肺清熱化痰；嗆咳少痰，咽喉幹燥，加桑白皮、天花粉、蘆根以潤肺清熱。若身熱已退，兼見食慾減退，口幹咽幹，此為胃陰亦傷，宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。

(2)濕熱浸淫：若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫，加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；夏令季節加藿香、佩蘭芳香化濕；熱邪偏勝，身熱肢重，小便赤澀熱痛，加忍冬藤、連翹、蒲公英、赤小豆清熱解毒利濕；肌肉頑麻，關節活動不利，舌紫暗脈澀，加丹參、雞血藤、赤芍、當歸、桃仁。

(3)脾胃虛弱：脾胃虛者，易兼見食積不運，當健脾助運，導其食滯，酌佐谷芽、麥芽、山楂、神曲；氣血虛甚者，重用黃芪、當歸、黨參、阿膠；氣血不足兼有血瘀加丹參、川芎、牛膝；肥人痰多脾虛濕盛用六君子湯加減。

(4)脈絡瘀阻：若手足麻木，舌苔厚膩者加橘絡、木瓜；下肢痿弱無力，加杜仲、鎖陽、桑寄生；若見肌膚甲錯，形體消瘦，手足痿弱，為瘀血久留，可用聖愈湯送服大黃廑蟲丸，補虛活血。

五、調護1．痿證的預防痿證的發生常與居住濕地，感受溫熱濕邪有關，因此避居濕地，防禦外邪侵襲，有助於痿證的預防和康復。2．痿證的調護病重患者，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵病人排痰，以避免痰濕蘊肺和發生褥瘡。對於癱瘓者應註意肢體的保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關節僵硬，有助於日後功能恢復。    痿證的病人，常因肌肉無力，影響肢體功能活動，氣血運行不暢，可加重肌肉萎縮癥狀，應鼓勵病人進行適當鍛煉，以促進氣血運行，有利於康復。

第四十七單元顫證

一、概述

1．顫證的定義顫證是以頭部或肢體搖動顫抖，不能自制為主要臨床表現的一種病證。輕者表現為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節拘急，失去生活自理能力。本病又稱「振掉」、「顫振」、「震顫」。

2．顫證的源流《內經》對本病已有認識。《素問·至真要大論)曰：「諸風掉眩，皆屬於肝。」其「掉」字，即含震顫之義。《素問·脈要精微論》有「骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣」之論，{素問·五常政大論》又有「其病搖動」、「掉眩巔疾」、「掉振鼓栗」等描述，闡述了本病以肢體搖動為其主要癥狀，屬風象，與肝、腎有關，為後世對顫證的認識奠定了基礎。明代樓英《醫學綱目·顫振)說：「顫，搖也；振，動也。風火相乘，動搖之象，比之瘛疚，其勢為緩。」還指出：「風顫者，以風入於肝臟經絡，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也」，「此證多由風熱相合，亦有風寒所中者，亦有風夾濕痰者，治各不同也。」肯定了《內經》肝風內動的觀點，擴充了病因病機內容，闡明了風寒、熱邪、濕痰均可作為病因而生風致顫，並指出本病與瘛疚有別。

3．主要相關西醫疾病的診斷震顫麻痹：年齡在中年以上，緩慢起病，以進行性運動徐緩、肌強直及節律性震顫為主要表現，參考「面具臉」、頭部前傾、軀幹俯屈、行走時上肢無擺動及慌張步態等特徵可明確診斷。

二、病因病機

1．顫證的病因(1)年老體虛中年之後，脾胃漸損，肝腎虧虛，精氣暗衰，筋脈失養；或稟賦不足，腎精虛損，臟氣失調；或罹患沈屙，久病體弱，臟腑功能紊亂，氣血陰陽不足，筋脈失養，虛風內動。(2)情誌過極情誌失調，郁怒憂思太過，臟腑氣機失於調暢。郁怒傷肝，肝氣郁結不暢，氣滯而血瘀，筋脈失養；或肝鬱化火生風，風陽暴張，竄經入絡，擾動筋脈；若思慮太過，則損傷心脾，氣血化源不足，筋脈失養；或因脾虛不運，津液失於輸布，而聚濕生痰，痰濁流竄經絡，擾動筋脈。(3)飲食不節恣食膏粱厚味或嗜酒成癖，損傷脾胃，聚濕生痰，痰濁阻滯經絡而動風；或滋生內熱，痰熱互結，壅阻經脈而動風；或因饑飽無常，過食生冷，損傷脾胃，氣血生化乏源，致使筋脈失養而發為顫證。(4)勞逸失當行役勞苦，動作不休，使肌肉筋膜損傷疲極；或房事勞欲太過，肝腎虧虛，陰血暗損，虛風內動；或貪逸少動，使氣緩脾滯而氣血日減，筋脈失於調暢而不得任持自主，發為顫證。

2．顫證的病機顫證病在筋脈，與肝、腎、脾等臟關系密切。上述各種原因，導致氣血陰精虧虛，不能濡養筋脈；或痰濁、瘀血壅阻經脈，氣血運行不暢，筋脈失養；或熱甚動風，擾動筋脈，而致肢體拘急顫動。、

本病的基本病機為肝風內動，筋脈失養。「肝主身之筋膜」，為風木之臟，肝風內動，筋脈不能任持自主，隨風而動，牽動肢體及頭頸顫抖搖動。其中又有肝陽化風、血虛生風、陰虛風動、瘀血生風、痰熱動風等不同病機。肝腎乙癸同源，若水不涵木，肝腎交虧，腎虛髓減，腦髓不充，下虛則高搖。若脾胃受損，痰濕內生，土不栽木，亦可致風木內動。    本病的病理性質總屬本虛標實。本為氣血陰陽虧虛，其中以陰津精血虧虛為主；標為、痰、瘀為患。標本之間密切聯系，風、火；痰、瘀可因虛而生，諸邪又進一步耗傷陰津氣血。火、痰、瘀之間也相互聯系，甚至也可以互相轉化，如陰虛、氣虛可轉為陽虛，氣滯、痰濕可化熱等。顫證日久可導致氣血不足，絡脈瘀阻，出現肢體僵硬，動作遲滯乏力現象。    顫證的病理因素為風、火、痰、·瘀。風以陰虛生風為主，也有陽亢風動或痰熱化風者。痰或因脾虛不能運化水濕而成，或熱邪煎熬津液所致。痰邪多與肝風或熱邪兼夾為患，閉阻氣機，致使肌肉筋脈失養，或化熱生風致顫。火有實火、虛火之分。虛火為陰虛生熱化火，實火為五誌過極化火，火熱耗灼陰津，擾動筋脈不寧。久病多瘀，瘀血常與痰濁並病，阻滯經脈，影響氣血運行，致筋脈肌肉失養而病顫。

三、診斷和類證鑒別

1．顫證的診斷要點(1)頭部及肢體顫抖、搖動，不能自制，甚者顫動不止，四肢強急。(2)常伴動作笨拙，活動減少，多汗流涎，語言緩慢不清，煩躁不寐，神識呆滯等癥狀。(3)多發生於中老年人，一般呈隱襲起病，逐漸加重，不能自行緩解。部分病人發病與情誌有關，或繼發於腦部病變。

2．顫證與瘛縱的鑒別瘛疚抽搐，多見於急性熱病或某些慢性疾病急性發作，抽搐多呈持續性，有時伴短陣性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發熱，兩目上視，神昏等癥狀；顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動、振搖為主要癥狀，手足顫抖動作幅度小，頻率較快，而無肢體抽搐牽引和發熱、神昏等癥狀，再結合病史分析，二者不難鑒別。

四、辨證論治

1．顫證辨證要點顫證首先要辨清標本虛實。肝腎陰虛、氣血不足為病之本，屬虛；風、火、痰、瘀等病理因素多為病之標，屬實。一般震顫較劇，肢體僵硬，煩躁不寧，胸悶體胖，遇郁怒而發者，多為實證；顫抖無力，纏綿難愈，腰膝酸軟，體瘦眩暈，遇煩勞而加重者，多為虛證。但病久常標本虛實夾雜，臨證需仔細辨別其主次偏重。

2．顫證的治療原則本病的初期，本虛之象並不明顯，常見風火相煽、痰熱壅阻之標實證，治療當以清熱、化痰、熄風為主；病程較長，年老體弱，其肝腎虧虛、氣血不足等本虛之象逐漸突出，治療當滋補肝腎，益氣養血，調補陰陽為主，兼以熄風通絡。由於本病多發於中老年人，多在本虛的基礎上導致標實，因此治療更應重視補益肝腎，治病求本。

3．顫證的分證論治

(1)風陽內動[癥]肢體顫動粗大，程度較重，不能自制，眩暈耳鳴，面赤煩躁，易激動，心情緊張時顫動加重，伴有肢體麻木，口苦而幹，語言遲緩不清，流涎，尿赤，大便幹。舌質紅，苔黃，脈弦。[法]鎮肝熄風，舒筋止顫。[方]天麻鉤藤飲合鎮肝熄風湯加減。常用藥：天麻、鉤藤、石決明、杜仲、牛膝、桑寄生、代赭石、生龍骨、生牡蠣、生地、白芍、玄參、龜板、山梔、夜交藤等。

(2)痰熱風動[癥]頭搖不止，肢麻震顫，重則手不能持物，頭暈目眩，胸脘痞悶，口苦口黏，甚則口吐痰涎。舌體胖大，有齒痕，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑數。[法]清熱化痰，平肝熄風。[方]導痰湯合羚角鉤藤湯加減。常用藥：半夏、膽南星、竹茹、貝母、川貝母、黃芩、羚羊角、桑葉、生地、白芍、橘紅、枳實、茯苓等。

(3)氣血虧虛[癥]頭搖肢顫，面色咣白，表情淡漠，神疲乏力，動則氣短，心悸健忘，眩暈，納呆。舌體胖大，舌質淡紅，舌苔薄白滑，脈沈濡無力或沈細弱。[法]益氣養血，濡養筋脈。[方]人參養榮湯加減。常用藥：白術、熟地、當歸、白芍、人參、黃芪、茯苓、肉桂、天麻、鉤藤、珍珠母、五味子等。

(4)髓海不足[癥]頭搖肢顫，持物不穩，腰膝酸軟，失眠心煩，頭暈，耳鳴，善忘，老年患者常兼有神呆、癡傻。舌質紅，舌苔薄白，或紅絳無苔，脈象細數。[法]填精補髓，育陰熄風。[方]龜鹿二仙膠合大定風珠加減。常用藥：龜板、鱉甲、生牡蠣、鉤藤、雞子黃、阿膠、枸杞子、熟地、生地、白芍、人參、山藥、五味子等。

(5)陽氣虛衰[癥]頭搖肢顫，筋脈拘攣，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懶言，動則氣短，自汗，小便清長或自遺，大便溏，舌質淡，舌苔薄白，脈沈遲無力。[法]補腎助陽，溫煦筋脈。[方]地黃飲子加減。常用藥：附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、熟地、黨參、白術、茯苓；白芍等

4．常見證候治療的加減變化

(1)風陽內動證：肝火偏盛，焦慮心煩，加龍膽草、夏枯草；痰多者加竹瀝、天竺黃以清熱化痰；腎陰不足，虛火上擾，眩暈耳鳴者，加知母、黃柏、牡丹皮；心煩失眠，加炒棗仁、柏子仁、丹參養血補心安神；顫動不止，加僵蠶、全蠍，增強熄風活絡止顫之力。

(2)痰熱風動證：若痰濕內聚，證見胸悶惡心，咯吐痰涎，苔厚膩，脈滑者，加煨皂角、白芥子以燥濕豁痰；震顫較重，加珍珠母、生石決明、全蠍；心煩易怒者，加天竺黃、牡丹皮、鬱金；胸悶脘痞，加瓜蔞皮、厚樸、蒼術；肌膚麻木不仁，加地龍、絲瓜絡、竹瀝；神識呆滯，加石菖蒲、遠誌。

(3)氣血虧虛證：氣虛運化無力，濕聚成痰，應化痰通絡止顫，加半夏、白芥子、膽南星；血虛心神失養，心悸，失眠，健忘，加炒棗仁、柏子仁；氣虛血滯，肢體顫抖，疼痛麻木，加雞血藤、丹參、桃仁、紅花。

五、調護預防顫證應註意生活調攝，保持情緒穩定，心情舒暢，避免憂思郁怒等不良精神刺激，飲食宜清淡而富有營養，忌暴飲暴食及嗜食肥甘厚味，戒除煙酒等不良嗜好。此外，避免中毒、中風、顱腦損傷對預防顫證發生有重要意義。    顫證病人生活要有規律，保持心情愉快和情緒穩定。平時註意加強肢體功能鍛煉。

第四十八單元腰痛

一、概述

1．腰痛的定義腰痛又稱「腰脊痛」，是指因外感、內傷或閃挫導致腰部氣血運行不暢，或失於濡養，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證。腰為腎之府，故腰痛與腎的關系最密切。

2．腰痛的源流腰痛一證在古代文獻中早有論述。《素問·脈要精微論》指出：「腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。」《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》載有「腎著」之病。《丹溪心法·腰痛》篇指出：「腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃，有痰積」。《七松巖集·腰痛》篇指出：「然痛有虛實之分」。

3，主要相關西醫疾病的診斷腰肌勞損：有慢性勞損史和好發年齡及好發職業；勞損部位腫脹、疼痛、壓痛；腰椎關節部位或腰椎鄰近關節部位活動受限；相關試驗檢查呈陽性體征。

二、病因病機

1．腰痛的常見病因(1)外邪侵襲多由居處潮濕，或勞作汗出當風，衣著單薄，或冒雨著涼，或暑夏貪涼，腰府失護，風、寒、濕、熱之邪乘虛侵入，阻滯經脈，氣血運行不暢而發腰痛。(2)體虛年衰先天稟賦不足，加之勞役負重，或久病體虛，或房事不節，以致腎之精氣虛虧，腰府失養，可致腰痛。(3)跌仆閃挫舉重擡高，暴力扭轉，墜墮跌打，或體位不正，用力不當，屏氣閃挫，導致腰部經絡氣血運行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發生疼痛。

2．腰痛的主要病機及轉化腰痛的發生，正如《雜病源流犀燭》所說：「腰痛，精氣虛而邪客病也。」腰為腎之府，是腎之精氣所溉之域，與膀胱相表裏，任、督、衝、帶脈均布其間，故內傷不外乎腎虛，而外感風寒濕熱諸邪，常因腎虛而客，否則雖感外邪，亦不致腰痛。另外，勞力扭傷，則和瘀血有關，臨床亦不鮮見。《雜病源流犀燭》說：「腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫，其標也。」說明腎虛是腰痛的發病關鍵，風寒濕熱的痹阻不行，常因腎虛而客。

三、診斷與類證鑒別

Ⅱ．腰痛的診斷要點(1)急性腰痛，病程較短，輕微活動即可引起一側或兩側腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。(2)慢性腰痛，病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當，勞累過度，天氣變化等因素而加重。(3)本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆閃挫或勞損等相關病史。

2．腰痛與背痛的鑒別腰痛是指腰背及其兩側部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。

3．腰痛與尻痛的鑒別腰痛是指腰背及其兩側部位的疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛。

4．腰痛與胯痛的鑒別腰痛是指腰背及其兩側部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩側胯部的疼痛。

四、辨證論治

1．腰痛的辨證要點腰痛病因主要為外感、內傷與跌仆閃挫。外感者多起病較急，腰痛明顯，常伴有外感癥狀；內傷者多起病較緩，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑癥狀，多見於腎虛；跌仆閃挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血癥狀明顯，常有外傷史可鑒。

2．腰痛的基本治療原則腰痛屬虛者，宜補腎壯腰為主，兼調養氣血；實者宜祛邪活絡為要，針對病因，施以活血化瘀、散寒除濕、清瀉濕熱等法。

3．腰痛的分證論治

(1)寒濕腰痛[癥]腰部冷痛重著，轉側不利，逐漸加重，靜臥痛不減，陰雨天則加重，苔白膩，脈遲緩。[法]散寒行濕，溫經通絡。[方]甘姜苓術湯加味。常用藥：幹姜、桂枝、甘草、茯苓、白術、牛膝、杜仲、桑寄生、續斷等。

(2)濕熱腰痛[癥]腰部弛痛，痛處熱感，暑濕陰雨天加重，活動後或可減輕，小便短赤，苔黃膩，脈濡數或弦數。[法]清熱利濕，舒筋止痛。[方]四妙丸加減。常用藥：牛膝、蒼術、黃柏、薏苡仁、木瓜、絡石藤等。

(3)瘀血腰痛[癥]腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，痛處拒按，舌質暗紫，或有瘀斑，脈澀。[法]活血化瘀，理氣止痛。[方]身痛逐瘀湯加減。常用藥：當歸、川芎、桃仁、紅花、香附、沒藥、五靈脂、地龍、牛膝等。

(4)腎虛腰痛[癥]腰痛酸軟，喜揉喜按，腿膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，反復發作。偏陽虛者，少腹拘急，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，舌淡，脈沈細；偏陰虛者，則心煩失眠，口燥咽幹，面色潮紅，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細數。[法]偏陽虛者，宜溫補腎陽；偏陰虛者，宜滋補腎陰。[方]偏陽虛者，選右歸丸；偏陰虛者，選左歸丸。常用藥：熟地、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板、菟絲子、鹿角膠、牛膝、肉桂、附子等。

4．常見證候治療的加減變化

(1)寒濕腰痛：若寒濕偏盛，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、細辛；若濕邪偏盛，腰痛重濁，苔厚膩，可加蒼術、薏苡仁；年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見腰膝疫軟無力，脈沈弱等癥宜用獨活寄生湯加附子。

(2)濕熱腰痛：若小便短赤不利，舌質紅，脈弦數，加梔子、萆解、澤瀉、木通以助清利濕熱；濕熱蘊久，耗傷陰津，腰痛伴咽幹、手足心熱，治當清利濕熱為主，佐以滋補腎陰，酌加生地、女貞子、旱蓮草。選用藥物要滋陰而不戀濕。

(3)瘀血腰痛：若兼有風濕者，肢體困重，加獨活、秦艽、狗脊；腰痛日久腎虛者，見腰膝疫軟無力，眩暈、耳鳴、小便頻數，加桑寄生、杜仲、續斷、熟地黃；腰痛引脅，胸脅脹痛不適，加柴胡、鬱金；有跌仆、扭傷、閃挫病史，加乳香、青皮行氣活血止痛；瘀血明顯，腰痛入夜更甚，加全蠍、蜈蚣、白花蛇等蟲類藥以通絡止痛。

(4)腎虛腰痛：無明顯陰陽偏盛者，可服用青娥丸補腎治腰痛；房勞過度而致腎虛腰痛者，可用血肉有情之晶調理，如河車大造丸、補髓丹等。

五、調護1．腰痛的預防預防腰痛，應註意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強力負重，避免腰部跌仆閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱鬱蒸時，亦應避免夜宿室外，貪冷喜涼。平時應註意防寒保暖。還應進行以腰部運動為主的醫療體育活動，加強腰部鍛煉。2．腰痛的調護急性腰痛應及時治療，愈後應註意休息調養，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，註意腰部保暖，或加用腰托固護，避免腰部損傷。避免勞逸太過，防止感受外邪，經常活動腰部，或進行腰部自我按摩、打太極拳等醫療體育活動，有助於腰部的康復。