【熱點文章】韓雅玲談：優化抗栓：冠心病治療的重要基石

05-31

血栓形成是冠狀動脈粥樣硬化及其併發症的重要因素，也是冠心病心臟事件的始作俑者。抗栓治療（抗凝、抗血小板治療）是冠心病治療的重要基石。實現冠心病抗栓治療的優化，是心血管醫師努力的目標之一。

抗血小板治療

　　氯吡格雷合用阿司匹林的雙聯抗血小板方案，因可提高遠期的生存率，降低支架內血栓這一少見但後果嚴重的併發症，已使眾多冠心病患者獲益。但是，在應用過程中發現，患者對氯吡格雷反應性、變異性較大。有研究顯示，部分患者對氯吡格雷反應性低，即產生「氯吡格雷抵抗」，這部分患者約佔21％~30％，此類患者缺血事件的發生機率明顯增加。普拉格雷和替格瑞洛問世以後，人們發現，與氯吡格雷相比，這兩種新型P2Y12受體拮抗劑抗血小板作用強，變異性小，患者臨床缺血事件發生率明顯下降。人們似乎找到了理想的抗血小板藥物。然而，TRITON TIMI-38研究顯示，雖然普拉格雷在降低缺血事件方面比氯吡格雷佔優，但普拉格雷的出血風險明顯高於氯吡格雷。因此，2011 ACCF/AHA/SCAI經皮冠脈介入治療（PCI）指南對普拉格雷的應用給予一定的限制：有腦血管病史的患者不能應用普拉格雷（ⅢB），通常不推薦應用於75歲以上的患者，對低體重（＜60 kg）的患者應考慮減少藥物劑量。Plato研究證實，替格瑞洛與氯吡格雷相比，患者1年心血管不良事件和心性死亡發生率明顯降低；且替格瑞洛在氯吡格雷抵抗的患者仍然有效。替格瑞洛在中國已經上市，目前正由高潤霖院士牽頭進行大規模上市後臨床研究，以了解其在中國人群中的有效性和安全性。總之，關於新型抗血小板藥物在中國患者群中的安全性的結論仍需等待大規模臨床研究評估的結果。氯吡格雷因其安全性較好、醫生熟悉、價廉等因素，仍有其使用空間，故對氯吡格雷的研究仍值得進一步深化。

抗凝治療

抗凝方面的進展主要體現在PCI圍術期比伐盧定的應用。HORIZONS AMI研究比較了比伐盧定與肝素 GPI受體拮抗劑在急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者中的作用。30 d隨訪時，比伐盧定減少41％的嚴重出血和24％的凈不良事件。1年凈不良事件下降16％，1年內嚴重出血事件減少39％。但是，比伐盧定在中國患者中應用的療效與安全性仍不清楚。由韓雅玲教授牽頭的BRIGHT研究（國家十二五科技支撐項目）共募集了2185例接受PCI治療的STEMI和非STEMI患者，旨在比較比伐盧定、肝素和肝素 GPI受體拮抗劑對心肌梗死患者圍術期的效果。可期待BRIGHT研究給出中國患者應用比伐盧定的數據。

抗凝方面的另一主要進展是急性冠脈綜合征（ACS）患者口服抗凝藥物的應用。2012年新英格蘭雜誌發表了TIMI51研究，目的是ACS患者在標準抗血小板治療的基礎上加用Xa因子抑製劑-利伐沙班是否能降低心血管事件。該研究共入選了15526例ACS患者，結果顯示，在標準治療基礎上加用利伐沙班（2.5 mg Bid或5mg Bid）可顯著降低ACS患者心血管死亡、心肌梗死、卒中的複合終點（10.7％比8.9％，P =0.008），相對危險度降低16％。加用利伐沙班2.5 mg Bid組心血管病死率明顯降低（4.1％比2.7％，P =0.002）。安全性方面，非冠脈搭橋術大出血利伐沙班（2.5 mg Bid或5 mg Bid）組均明顯高於安慰劑組。2012年ESC STEMI指南對口服抗凝藥物用於STEMI患者長期抗凝給出謹慎推薦：低劑量利伐沙班用於低出血風險的STEMI患者（IIbB）。而這種新型抗凝葯聯合標準抗血小板的三聯療法在中國尚缺乏大規模臨床研究的數據。

　　綜上所述，無論是新型抗血小板藥物還是新型抗凝藥物，其應用指征完全照搬國外指南都不恰當，我們應當在參考國外指南的基礎上，積累中國人自己的臨床應用數據和臨床試驗證據，以便形成適合中國人群的冠心病個體優化治療策略指導臨床實踐，使中國冠心病患者得到最大的凈效益。