共識與指南//肝切除術後加速康復中國專家共識（2017版）-上

• 中華醫學會外科學分會外科手術學學組 中國醫療保健國際交流促進會 加速康復外科學分會肝臟外科學組 

• 編寫委員會主任：陳規劃

• 編寫委員會委員（按姓氏筆畫排列）：王文濤 王先法 王健東 全志偉 庄 岩 喬曉斐劉 超 呂 毅 張太平 張永傑 李 華 張學文 張忠濤 汪國營 宋京海 沈柏用 嚴 盛 杜錫林 吳德全 陳義發 孟興凱 楊 揚 陳規劃 周 傑周 儉 楊建青 莢衛東 鄭樹國 賀 強 洪德飛 栗光明 高 傑 陶開山 曹利平 簡志祥 蔣奎榮 傅斌生 甄作均 蔡建強

• 執筆：莢衛東 楊 揚 喬曉斐 李 華 

加速康復外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）是基於循證醫學依據的一系列圍手術期優化處理措施，控制圍手術期病理生理學反應，減少手術創傷和術後應激，實現外科術後充分止痛、早期活動以及促進器官功能恢復，從而減少術後併發症、促進患者康復、縮短住院時間以及節省醫療費用 [1-2]。迄今為止，在普通外科領域國際上已經相繼制定了擇期結腸手術、直腸盆腔擇期手術、胰十二指腸切除術和胃切除術相應的 ERAS 指南 [3-6]，國內也發表了結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）、肝膽胰外科術後加速康復專家共識（2015 版）和中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016 版）[7-9]。

國內外有關 ERAS 肝切除的應用研究文獻報道較少，只有初步的臨床實踐和經驗 [10]。2016 年 9 月，歐洲 ERAS 學會發布肝切除術 ERAS 指南 [11]，但現有指南推薦的臨床策略是基於 ERAS 在結腸手術中應用的治療方案，未突出肝硬化等肝臟基礎疾病對 ERAS 影響。鑒於肝切除手術本身的複雜性和特點，如肝臟基礎疾病不同、肝硬化程度不同、肝臟儲備功能不同、手術方式和範圍不同等，不能將所有肝切除患者一概而論 [12]；如僅照搬結直腸手術中應用的技術要點，則有可能達不到加速康復的目的，甚至事與願違給患者帶來傷害 [12]。基於國內外已有的 ERAS 在肝切除領域的臨床應用研究及專家經驗，現制訂《肝切除術後加速康復中國專家共識（2017 版）》。依據衛生系統中證據推薦分級的評估、制訂與評價（the gradingof recommendations assessment，development andevaluation，GRADE）系統，本共識將證據質量分為「高、中、低和極低」4 個等級，將推薦強度分為「強烈推薦和一般推薦」兩個等級 [13]。

• 術前項目

1. 術前肝臟儲備功能評估：術前精確評估肝臟儲備功能對選擇合理的治療方法、把握合適的肝切除範圍、降低術後肝衰竭的發生率具有重要意義，是肝切除術 ERAS 的基石 [12]。採用肝實質病變範圍、肝功能 Child-Pugh 分級及吲哚氰綠 15 min 滯留率（ICGR15）分級評估患者的肝臟儲備功能，明確維持機體生理代償的最小功能性肝臟體積，即必需功能性肝體積（essential functional liver volume，EFLV）是肝臟儲備功能量化評估的主要內容 [14]。

推薦 1：患者術前應接受肝臟儲備功能精確評估（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）

2. 手術規劃：根據病灶局部狀況以及與主要血管毗鄰關係，基於門靜脈灌注區的體積分析以及肝靜脈引流區的定量評估，採用三維可視化技術確定肝臟可切除範圍、手術方式、手術入路及最佳的肝實質分割層面，預見並設計重要脈管結構的切除和重建，系統性評估手術風險並制訂風險控制對策，基於虛擬肝臟切除，可以對不同手術方案進行比較、篩選和優化 [15]。通過合理的外科決策、可控的外科干預以及可預測性的治療效果完善治療方案，加速患者術後康復 [16]。

推薦 2：術前採用三維可視化技術進行手術規劃（證據等級：低；推薦等級：一般推薦）

3. 術前宣教：術前積極心理輔導對減輕圍手術期應激、加速術後康復意義重大。術前由專門的醫護人員通過口頭或書面形式向患者及家屬針對肝切除手術方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸功能鍛煉等相關內容的溝通和宣教，將有助於改善患者術後早期進食和早期活動，幫助患者和家屬配合術後康復及順利完成 ERAS 項目 [17-20]。

推薦 3：肝切除術前，患者應接受常規的專科諮詢和教育（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）

4. 術前營養支持：術前應用營養風險篩查量表（nutritional risk screening，NRS）2002 對所有患者進行營養風險篩查，有營養風險的患者可進一步應用特異性營養狀況評估工具，對患者自評 主觀全面評定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）和主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）等進行營養評定，了解患者營養狀況。NRS 2002≥3 分提示存在營養風險，術前應給予營養支持。NRS 2002<3 分可暫不予營養支持，1="" 周后複評或在手術後及發生病情變化時複評。對輕、中度營養不良患者，在進行營養教育或營養治療同時，可按期手術；對重度營養不良患者="" [6="" 個月內體重下降="" 10%～15%或更多；進食量低於推薦攝入量的="" 60%，持續="">10 d；體重指數（body mass index，BMI）<18.5kg 2；血清=""><30 g/l；無肝腎功能不全]，可在營養師的指導下給予="" 7～14="" d="" 營養支持，營養狀態恢復後行手術治療="" [21]。口服免疫營養在肝切除術中的治療價值證據有限="">

推薦 4：有營養風險的患者，肝切除術前應接受營養支持治療，首選口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）

5. 術前腸道準備：肝切除對腸道的要求相對較低，腸道準備不利於患者的內環境穩定和術後康復，故不需常規行術前腸道準備 [22-24]。

推薦 5：不常規行術前腸道準備（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）

6. 術前禁食禁飲：術前長時間禁食對患者不利，尤其是合併肝臟基礎疾病患者。肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助於改善蛋白質代謝 [25]。此外，麻醉誘導前 2 h 進食高碳水化合物，可減輕患者焦慮和飢餓感，減少術後胰島素抵抗以及氮和蛋白質損失 [3,5]。

推薦 6：對於無胃腸動力障礙患者，推薦飲清液至術前 2 ～ 3 h，術前 6 h 起禁食固體食物（證據等級：低；推薦等級：強烈推薦）

7. 術前使用抗焦慮用藥：術前使用抗焦慮用藥主要是為了控制應激和緩解焦慮，但術前常規使用長效鎮靜藥物並未顯示臨床獲益，多個領域的 ERAS 方案均不推薦術前常規使用長效鎮靜藥物，在硬膜外麻醉時可酌情使用短效鎮靜藥物。薈萃研究不建議肝切除術前使用抗焦慮用藥 [23-25]。

推薦 7：肝切除術前應避免使用長效抗焦慮藥物（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）

8. 預防性使用抗菌藥物 [26]：主張在皮膚切開前 30 min～1 h 內或麻醉開始時給予抗菌藥物，推薦靜脈給葯，在輸注完畢後開始手術，以保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程，如手術時間超過 3 h 或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過 1 500 ml，術中應追加一次；預防用藥時間不超過 24 h。肝切除術可能的污染菌是革蘭陰性桿菌、厭氧菌（如脆弱擬桿菌）；可選擇抗菌藥物包括：第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松和（或）甲硝唑，或頭黴素類；有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛；如果患者對β- 內醯胺類抗菌藥物過敏，可用克林黴素 + 氨基糖苷類，或氨基糖苷類 + 甲硝唑。

推薦 8：肝切除術前應預防性使用抗菌藥物（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）

中華醫學會外科學分會外科手術學學組，中國醫療保健國際交流促進會加速康復外科學分會肝臟外科學組．肝切除術 後加速康復中國專家共識（2017 版）[J/CD]．中華肝臟外科手術學電子雜誌，2017，6(4)：254-260.