編者導語肩負重任系列：肩複合體功能解剖（一）：骨、關節學肩複合體功能解剖（二）：關節運動學肩複合體功能解剖（三）：神經-肌肉-關節運動學肩複合體功能解剖（四）：臨床應用舉例註：1、由於文字由筆者從英文教材翻譯而來，文中部分名詞與配圖不一致，請讀者體諒。2、文章較長，建議收藏。3、在【公眾號後台】回復【運動機能學】即可獲得中英文版電子版《Kinesiology of the musculoskeletal system : foundations for rehabilitation. 2nd ed》《骨骼肌肉功能解剖學. 第二版》3、閱讀本文過程中，你可能會用到的一些基礎知識請點擊【閱讀原文】：肌肉的起止點及神經支配總結（康復中的戰鬥機） （已獲原作者 授權）。目錄一、肩關節複合體的神經支配二、肩關節肌肉活動1、 肩胛胸壁關節（ST）的肌肉運動2、 舉起上肢時的肌肉運動（1） 舉起上肢時盂肱關節（GH）的肌肉運動（2） 舉起上肢時的ST的上旋（3） 舉起上肢時肩袖肌群的功能3、 內收、伸展時的肌肉運動4、 內旋時的肌肉運動5、 外旋時的肌肉運動一、肩關節複合體的神經支配1、 臂叢神經簡介（1）臂叢由C5-T1脊神經的腹側分支構成，在不同位置分為神經根、神經干、神經分支、神經束和終末分支。
（2）神經干分為上干（C5和C6組成）、中干（C7組成）、下干（C8和T1組成）。（3）神經分支分為3條前支，由外到內依次為：前支1（C5和C6組成）、前支2（C7組成）和前支3（C8和T1組成）；3條後支，由外到內依次為：後支1、後支2和後支3，它們纖維構成同前支。（4）神經束分為外束（前支1 前支2，C5、C6和C7組成）、後束（後支1 後支2 後支3，C5-T1組成）和內束（前支3，C8和T1組成）。（5）主要終末分支包括：肌皮神經（外束）、腋神經（後束）、橈神經（後束）、正中神經（外束 內束）和尺神經（內束）等。（6）其他神經分支有（如圖）：1）膈神經和肩胛背神經（C5）；2）胸長神經（C5、C6和C7）；3）肩胛上神經和鎖骨下肌神經（上干，C5和C6）；4）胸外側神經和胸內側神經。5）臂內側皮神經和前臂內側皮神經（內束）6）肩胛下神經上部、胸背神經和肩胛下神經下部（後束）2、 肩關節複合體肌肉的神經支配（1） 分為兩部分：一是後束分支，如腋神經、肩胛下神經、胸背神經；二是來自較近端的臂叢，如肩胛背神經、胸長神經、肩胛上神經和胸內、外側神經。（2） 斜方肌是個例外，其由副神經支配（主要）和上頸段神經支配。（3） 肩關節肌肉神經支配略。3、 肩關節複合體的感覺神經支配（1） ST感覺神經來自頸叢的C3、C4。（2） AC和GH關節感覺神經來自C5、C6的肩胛上神經和腋神經。二、肩關節複合體肌肉的運動大多數肩複合體肌肉運動遵循下面原則：近部肌肉為穩定肌，遠部肌肉為關節活動肌。穩定肌多起自脊柱、肋骨和顱骨，止於肩胛骨和鎖骨，如前鋸肌、斜方肌等；關節活動肌多起自肩胛骨和鎖骨，止於肱骨和前臂，如三角肌、肱二頭肌等。肩關節的正常運動有賴於穩定肌和活動肌的協調，如三角肌產生GH外展動作時，前鋸肌將肩胛骨與胸壁固定，外展才能發生。1、 肩胛胸壁關節（ST）的肌肉運動
（1） ST的上升1） 上斜方肌和肩胛提肌（主要）、菱形肌（次要）負責肩胛骨的上升。
2） 上斜方肌穩定肩胛骨和鎖骨。3） 肩胛骨理想的姿勢為輕微的上抬和上旋，關節盂微微朝上，上斜方肌對於維持這個姿勢很重要。（2） ST的下降1） 下斜方肌、背闊肌、胸小肌和鎖骨下肌負責肩胛骨的下降。
2） 如果下降時受到阻力，上述肌肉將使胸骨和骨盆上抬，以穩定肩胛骨和上肢。這個動作只發生在肩胛骨穩定性比胸骨大時。
應用：偏癱病人，增加其肩胛骨的穩定性，然後可以通過伸肘支撐起身體，以減輕坐骨結節壓力。（3） ST的前伸1） 前鋸肌負責ST的前伸。
2） 前鋸肌麻痹患者向前夠物不能，沒有其他肌肉可以代償前鋸肌。（4） ST的後縮1） 中斜方肌（主要）、菱形肌和下斜方肌（次要）負責肩胛骨後縮。
2） 後縮時，具有使肩胛骨上升趨勢的菱形肌產生的力被下斜方肌所抵消（肌肉協同的同時又相互拮抗）。3） 當斜方肌麻痹時，肩胛骨受前鋸肌牽拉，產生「漂移（drift）」2、 舉起上肢時的肌肉運動分為三群：
（1） 舉起上肢時盂肱關節（GH）的肌肉運動1） 外展：前三角肌、中三角肌和岡上肌；屈曲：前三角肌、肱橈肌和肱二頭肌長頭。
2） 中三角肌和岡上肌力的方向相同，在外展90°時，激活最大。3） 三角肌麻痹時，岡上肌代償；岡上肌麻痹或撕裂時，完全外展很困難或無法完成；二者均麻痹時，無法外展。（2） 舉起上肢時的ST的上旋
1） 上、中、下斜方肌，前鋸肌（最有效）共同收縮產生上旋並穩定上肢帶骨，以確保上肢正常運動。2） 上斜方肌在外展初期即被激活，並且在整個外展過程中激活程度遞增，而下斜方肌主要在在外展後期激活，前鋸肌在全程被逐漸激活，如下圖。
3） 上斜方肌在外展早期上抬鎖骨，在後期主要平衡下斜方肌的拉力。4） 中斜方肌力線通過肩胛骨上旋時的旋轉軸，這種情況下其對於肩胛骨上旋的作用減小，但其和菱形肌一起使肩胛骨後縮，平衡前鋸肌的力量。因此，中斜方肌和前鋸肌力量的強弱，決定了肩胛骨上旋時的前伸-後縮位。5） 肩胛骨上旋時的旋轉軸在GH外展早期位於肩胛岡根部附近，後期位於肩峰附近。6） 斜方肌麻痹的影響完全性斜方肌麻痹，導致中重度手不能舉過頭；在純粹的額狀面舉過頭更為困難，因為此時中斜方肌不能提供肩胛骨後縮的力量。7） 前鋸肌麻痹的影響a. 一般來說，前鋸肌完全性麻痹患者，即時斜方肌和外展肌肉完好，肩外展也不能達到90°.b. 在抗阻外展時，導致肩胛骨過度下旋，形成「翼狀肩」，其機制是：前鋸肌麻痹使肩胛骨無法上旋，三角肌和岡上肌作用於肩胛骨使其下旋。
c. 前鋸肌輕微的肌力下降，將會導致肩關節運動學的異常，如果肩胛骨上旋異常，外展時肩峰則會影響到肱骨頭的運動，研究顯示，慢性肩峰撞擊症患者，外展時其肩胛骨上旋減少，且其前鋸肌EMG活動減弱。（3） 舉起上肢時肩袖肌群的功能1） 肩袖肌群包括岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌，其功能主要是維持肩關節動態穩定和控制肩關節運動。
2） GH的動態穩定性調整a. 解剖結構上，肱骨頭與關節盂有很大的活動範圍，因此需要GH周圍組限制肱骨頭運動，以起到保護作用，而起這種作用的除了關節囊及韌帶，還有肩袖肌群。b. 在附著於近端肱骨前，肩袖肌群首先附著在GH關節囊上，這是肩關節所特有的結構（肌肉與關節周圍組織關係密切）。c. 例如，GH後旋時，岡下肌收縮使肱骨頭外旋，肩胛下肌和前關節囊韌帶受牽拉而緊張，而後關節囊也因為岡下肌牽拉而緊張，從而使肩關節達到動態穩定。
3） GH的主動控制a. 岡上肌收縮時，在肱骨頭與關節盂之間產生壓力，此壓力在肩外展0-90°時遞增，同時對關節盂表面的分散力在60-120°遞減，以維持在關節面可承受的生物力學水平。
a. 當岡上肌腱斷裂時，外展時在三角肌作用下，肱骨頭上轉將會撞擊喙肩弓，導致肩峰撞擊綜合征，而不能完全外展。此外，岡下肌、肩胛下肌、小圓肌也對肱骨頭有向下的拉力。b. 如前述，在額狀面外展時，岡下肌、小圓肌使肱骨頭外旋，避免肱骨大結節與肩峰撞擊。3、 內收、伸展時的肌肉運動（1） 背闊肌和胸大肌胸肋端是最大的內收和伸展肌。當肱骨頭足夠穩定時，背闊肌能夠提起骨盆及軀幹。臨床應用：利用此動作，截癱（偏癱）患者可以用拐杖輔助行走（即擺至步等），代替失能的屈髖肌群。（2） 大圓肌、肱三頭肌長頭、後三角肌、岡下肌和小圓肌亦為內收和後伸肌。（3） 內收和後伸時，菱形肌為重要的關節穩定肌，其穩定作用體現在內收時，菱形肌可以下旋和後縮肩胛骨。（肩胛骨下旋也是諸多肌肉協同作用的結果，包括菱形肌、大圓肌、背闊肌、岡下肌、小圓肌、後三角肌，如圖所示）
（4） 聚焦後三角肌1） 後三角肌除了可以內收和伸展GH，亦可以水平後伸GH，水平後伸時下三角肌穩定肩胛骨，如圖所示。
2） 當腋神經收到過度牽拉麻痹時，後伸和水平後伸均受限，穿衣時不能將胳膊伸進袖筒中。4、 內旋時的肌肉運動（1） 內旋肌肉有肩胛下肌、前三角肌、胸大肌、背闊肌和大圓肌，許多肌肉同時具有後伸和內收作用，如游泳時。（2） 內旋肌群產生的力矩要比外旋肌群大（約1.75倍）。（3） 內旋時，既可以肩胛骨固定，肱骨頭旋轉（凸面在凹面上），亦可以肱骨頭固定，肩胛骨旋轉（凹面在凸面上）。如下圖所示。
5、 外旋時的肌肉運動（1） 外旋肌有岡下肌、小圓肌、後三角肌。完全外旋時，岡上肌也有外旋作用。（2） 如前述，內旋肌群產生的力矩要比外旋肌群大，故當上肢向後伸用力拋出一顆球時（峰速可達7000度每秒），較弱的外旋肌群拮抗較強內旋肌群，則可能會使岡下肌和小圓肌拉傷，導致肩袖綜合征（Rotator cuff syndrome）。文中圖片來源於Reference[2]。Reference:[1] Neumann, Donald A. Kinesiology of the musculoskeletal system : foundations for rehabilitation. 1st ed and 2nd ed.[2]劉穎，師玉濤. 骨骼肌肉功能解剖學[M]. 第二版，北京：人民軍醫出版社，2014.
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