腦卒中偏癱性肩痛的預防和康復護理

腦卒中偏癱性肩痛的預防和康復護理

偏癱性肩痛是指肩關節被動範圍結束時的銳痛,整個活動範圍內出現的劇痛,接觸後出現的難以忍受的疼痛,可以發生在腦卒中的早期,也可以發生在後期,甚至發生在數月之後.偏癱性肩痛是偏癱成年患者最常見的併發症之一,國外報導CVD偏癱性肩痛的發生率為16%～72%,國內報導CVD偏癱性肩痛的發生率為5%～84%.

1.肩痛的原因

肩關節由盂肱關節.肩峰下關節，肩鎖關節.胸鎖關節以及肩胛與胸壁連接組成，,它們之間相互協調,同步運動,保證肩安全無痛的運動,任何影響這種協調的因素都會引起肩痛或運動的改變

1.1.患側肩部擺放處理不得當

1.1.1體位不正確 腦卒中患者卧床時，其關節的體位往往被忽視，長時間使肩胛下旋，內收或後縮，導致畸形，肌腱受壓損傷

1.1.2搬運和轉移不正確性  護士或家屬在搬運或轉移時，或患者在輪椅中下滑時，只扶住患者上肢，同樣行走時，家屬和幫助者抓住其患側上肢，迫使肩關節被動外展，患側手或患肢搭在他人肩上，極易導致肩關節的損傷。

1.1.3被動運動技巧差

1.2.肌張力異常 肌肉痙攣是肩痛的主要原因，肩胛帶肌群痙攣導致肩胛後縮和肱骨內收.內旋，因而影響盂肱關節外展時所必需的正常肩胛骨的協調活動，故在被動抬舉痙攣時，可造成肩部軟組織的受壓和疼痛。

1.3.肩關節半脫位  肩關節半脫位對旋轉軸及上關節囊產生牽拉，從而可通過非特異性機制產生疼痛。通常與肌肉弛緩有關，當肌肉鬆弛時，因重力的關係而使關節囊和韌帶受到牽拉，最終可導致肱骨的半脫位伴嚴重肩痛。

1.4.關節囊攣縮  不能正常地移動偏癱手臂可以導致關節囊的攣縮。由於肌肉的不活動，使得靜脈血和淋巴液瘀滯，血液循環緩慢，發生關節囊和肌間粘連和關節僵硬，當與痙攣相反的方向移動手臂時，可因牽拉而引起疼痛。

1.5.肩—手綜合征  據統計，腦卒中偏癱患者肩—手綜合征的發病率為12.5%～70%。其特徵是患側肩痛，運動受限（被動活動患肩時尤為劇烈）；患側肩痛（屈曲患側手指可引起或加重疼痛），手浮腫，皮溫上升，消腫後手部肌肉萎縮畸形。但大多數學者認為，該綜合征是由於自主神經系統的功能障礙所引起，肩—手綜合征患者偏癱出現的疼痛主，為持續性。

1.6. 臂叢損傷 臂叢損傷是肩疼的原因之一，且於肌肉弛緩有關。在肌肉鬆弛狀態下，對手臂牽拉可致臂叢損傷，而周圍神經的損傷可致疼痛，腦卒中偏癱患者初期的肌肉弛緩引起臂叢的過度牽拉，導致周圍神經損傷和半脫位的發生。而肩關節半脫位又是偏癱性肩痛的原因之一。

2.預防和康復護理

2.1.消除疼痛的早期癥狀  患者主訴肩痛時，活動上肢之前，要特別注意使患者達到無痛全範圍關節活動度。鼓勵患者繼續進行上肢自助性鍛煉，防止抱住肩部於屈曲狀態，不願意活動肩部。同時要仔細檢查被動是否正確，注意患者的轉移，檢查床上的體位擺放，應儘可能以正確的姿勢向偏側卧，並使肩部充分前伸。

2.2.嚴重肩痛的處理  患者出現肩關節強直.疼痛時.應停止肩部和患側上肢的運動治療，適當選用一些理療，

2.3.體位療法 急性期肌張力降低，而痙攣期肌張力增高，患側肌張力異常，直接影響著關節活動度。在偏癱的急性期，注意患肢正確的體位，不僅能預防肩關節半脫位，肩胛骨回縮，防止肩痛，還能抑制偏癱異常的運動模式。因此，偏癱後，應立即進行體位療法：

2.3.1仰卧位  患側肩胛骨下用薄枕高墊，使患側肩胛骨在仰卧位時處於前伸位。同時，患側上下臂也應用薄枕墊高，擺放上肢輕微外展，肘關節伸直或屈曲90°交替，前臂伸直。腕關節微背伸，掌心向下。指關節伸直，大拇指外展。

2.3.2側卧位  在健側卧位時，患難與共側上臂應作肩前屈狀，胸前放一枕頭，把患側上臂置於枕頭上掌心向健側，使肩胛骨處於前伸位，患側卧位時，患側上臂也應作肩前屈狀，肘伸直，前臂旋後，掌心向健側。

2.3.3.坐位  患側上肢應放在面前的桌子或扶手上。在沒有上述撐物時，則應在患者雙腿上放一枕頭，將患肢置托於枕頭上。

2.3.4.立位  對肌張力降低肌肉鬆弛和肩關節有半脫位的患者，應使用肩部弔帶將患肢托起。但長期使用肩弔帶，可引起肩關節制動導致肩關節的退行性病變，其本身又可引起肩痛，因而對使用肩弔帶有不同的意見。

2.4.被動運動  關節的早期活動，可以防止因制動引起的關節粘連性病變，但不適當的活動又可引起關節周圍軟組織損傷和肩痛。在軟癱期，一般應以被動運動為主，對患者做無痛範圍內的關節活動。在被動運動中，要配合按摩肩關節周圍軟組織，頸肌，放鬆肌痙攣。在被動運動的同時，應配合意向性運動，以口令鼓勵患者做主動肌肉收縮和肢體活動鍛煉。患者自己也可以健肢帶動患肢活動。早期肩關節的被動運動只限於90°以內，以免因牽拉引起肩胛周圍損傷，但視關節的恢復程度，可逐漸加大。

2.5.自然性運動  在痙攣期，患者患側上肢常表現為肩胛骨回縮，上肢曲屈性痙攣模式，因此，上肢伸肌的主動活動和抗阻訓練可降低屈肌的張力，減輕痙攣。患者仰卧，雙腿屈曲併攏向兩側搖動，旋轉軀幹，然後將雙腿倒向健側，一手放在患膝上，一手放在患肩上，用力下壓，通過牽拉患側，以降低整個患側的肌痙攣。注意控制雙腿搖動的節律，勿快。患者坐位，注意必須使手指伸展開，腕背屈，讓屈曲痙攣的上肢伸直（肘伸直），向肩前屈方向牽拉上臂。用上述手法向肩外展方向牽拉，外展上肢同時注意在儘可能範圍內外旋。通過緩慢被動牽伸患者上肢伸肌，，可使上肢屈曲肌張力下降，反之則可使肌張力增高和軟組織損傷。

2.6.自助性手臂活動  患者必須學習自己正確地運動肩關節，用健手帶動偏癱臂上舉。在康復護士的幫助下，患者首先學習上肢前伸，以保證肩胛骨前伸，然後伸肘，雙手掌相握在一下起，最大限度地上舉雙臂。開始患者可能只上舉數厘米，但經過多次重複該運動，肩痛會慢慢地消失。

2.7.正確搬運患者，護理活動中要注意保護肩關節，如穿衣.翻身.體位轉換等。

2.8.對肩手綜合症的患者，避免腕屈曲，改善靜脈迴流，防止掌指關節持久地處於伸位，腕關節每天24小時保持背伸很重要；注意床上和椅上的體位擺放，保證患者的手不要受壓和懸垂在一邊，要適量的輸液，不要使用熱水袋。

2.9.對患側手掌水腫，可採用壓迫性向心纏繞，並教會家屬，向心性纏繞手指或四肢，被證實是一種簡單.安全的非常有效的治療周圍性水腫的方法。用直徑1—2毫米的線繩由遠程向近端纏繞拇指，然後是其它手指，纏繞開始於指甲處做在一小環，然後快速有力地向近端纏繞至指根部不能再纏繞為止，纏完後，操作者立即從指端繩環處迅速拉開纏繞的線繩；

2.10.採用冰敷