2016年乳腺癌重要指南回顧 @MedSci

近期乳腺癌研究領域的大量基礎和臨床研究，從不同方向、不同角度對乳腺癌及其併發症的臨床診治進行了深入研究，為乳腺癌的臨床管理尋找最新方向。本文就近期乳腺癌領域重要的指南共識方面進行回顧。

1，2016 NCCN臨床實踐指南：乳腺癌篩查和診斷（2016.V1）

2016年7月，美國國家綜合癌症網路(NCCN)發布了乳腺癌篩查和診斷指南2016年第1版，指南更新摘要如下：病史和體格檢查，一般風險篩查/隨訪，風險增加篩查/隨訪，癥狀，陽性檢查結果，乳腺疼痛，乳腺評價，乳腺篩查考慮，修改蓋爾模型危險因素，年齡大於35歲，評估類別定義。（指南詳見--2016 NCCN臨床實踐指南：乳腺癌篩查和診斷）

2，中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識2016

乳腺癌是嚴重威脅全世界女性健康的第一大惡性腫瘤，預計2015年中國新髮乳腺癌病例達27.2萬，死亡約7萬餘例，在每年新髮乳腺癌病例中3%～10%的婦女在確診時即有遠處轉移。早期患者中30%～40%可發展為晚期乳腺癌，5年生存率約20%。ABC是乳腺癌發展的特殊階段，在治療選擇及療效方面均不同於乳腺癌的其他階段。ABC患者面臨著來自疾病本身、心理和經濟等多方面的壓力。

ABC治療基本原則

1）、治療選擇應考慮HR和HER2狀態、既往治療（療效、毒性、耐受性等）、無病間期、腫瘤負荷（轉移部位和數量）、年齡、一般狀態、月經狀況、合併症等因素，並應根據患者癥狀嚴重程度、是否有快速控制疾病和（或）癥狀的需求以及患者的社會、經濟和心理因素做出調整。

2）、當原發灶和轉移灶檢測結果不一致時，只要有1次HR和（或）HER2陽性，就應推薦相應的內分泌治療和（或）抗HER2治療。

3）、對高齡患者也應該根據具體病情盡量給予合理、有效的治療，對於年輕患者應避免過度治療。

4）、對於初治W期乳腺癌患者切除原發病灶是否能夠獲益尚有爭論，部分患者可以考慮姑息性手術。目前證據均來自回顧性研究，存在選擇性偏倚，最終結果還有待前瞻性臨床試驗進一步證實。

5）、單個病灶的局部複發晚期乳腺癌應儘可能選擇根治性治療包括乳腺切除術、根治術聯合輔助放療或根治術聯合局部加量照射。如果選擇局部手術，應儘可能完全切除複發腫瘤。不適合手術切除的患者，全身治療仍應作為主要治療手段。在全身治療的基礎上，對於急需緩解癥狀或解除併發症的患者可採用局部治療。（指南詳情--中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識2016(附下載)）

3，2016 USPSTF建議聲明：乳腺癌篩查

關於每年一次乳房X線檢測的爭論在進行了超過6年之後，美國預防服務工作組（USPSTF）公布了指南最終版，依舊推薦評價風險女性在達到50歲後再進行常規篩查，每兩年一次乳房X線檢測。

指南的關鍵點（依照年齡分層）：

· 40-49歲：推薦在充分告知的情況下基於女性的經濟水平，個人喜好和健康史進行個體化決策（C級推薦）· 50-74歲：推薦每兩年一次乳房X線篩查（B級推薦）· ≥75歲：需要更多的研究。目前科學上的證據不足以支持推薦或是反對（對於證據不足的Ⅰ級聲明）

4，我國HER2陽性乳腺癌臨床專家共識更新

人表皮生長因子受體2（HER2）陽性意味著乳腺癌患者的腫瘤細胞惡性程度高、病情進展速度快、易發生複發及轉移、預後不佳，不過接受規範、有效的抗HER2治療則能夠提高治效果，改善預後。但目前基於各種因素，我國對於HER2陽性乳腺癌的診斷、治療存在一定的偏差，因此推行對HER2陽性乳腺癌的規範化診療至關重要。

5，2016人表皮生長因子受體2陽性乳腺癌臨床診療專家共識

HER2陽性複發轉移乳腺癌治療基本原則：

(1)醫師應充分告知所有HER2陽性複發轉移乳腺癌患者，及時接受HER2靶向治療的獲益及必要性。

(2)儘管曲妥珠單抗單葯治療HER2陽性複發轉移乳腺癌有一定療效，但更多臨床研究顯示，曲妥珠單抗與多種化療藥物具有協同增效作用，聯合化療效果更好。

(3)蒽環類化療藥物治療失敗的HER2陽性複發轉移乳腺癌，首選曲妥珠單抗聯合紫杉類藥物作為一線方案。曲妥珠單抗聯合紫杉醇加卡鉑，比曲妥珠單抗聯合紫杉醇療效更好；曲妥珠單抗聯合多西他賽加卡培他濱(HTX)，比曲妥珠單抗聯合多西他賽療效更好。

(4)紫杉類化療藥物治療失敗的HER2陽性乳腺癌，曲妥珠單抗也可以聯合長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱等其他化療藥物。

(5)在曲妥珠單抗聯合紫杉類藥物的基礎上加用帕妥珠單抗進一步延長患者生存。美國NCCN指南推薦帕妥珠單抗加曲妥珠單抗聯合紫杉類藥物是一線首選方案。但目前帕妥珠單抗尚未在國內批准上市，國內目前HER2陽性轉移性乳腺癌一線首選仍是曲妥珠單抗聯合紫杉類(HT)為主的化療，可在此基礎上聯合卡培他濱(HTX)。

(6)HER2陽性、雌激素受體(ER)和(或)孕激素受體(PR)陽性的複發轉移乳腺癌，優先考慮曲妥珠單抗聯合化療；部分不適合化療或進展緩慢的患者如果考慮聯合內分泌治療，可在HER2靶向治療的基礎上聯合芳香化酶抑製劑治療。對於HER2靶向治療聯合化療達到疾病穩定的患者，化療停止後，可考慮使用HER2靶向治療聯合芳香化酶抑製劑維持治療。

(7)患者接受曲妥珠單抗聯合化療時，有效化療應持續至少6～8周期，同時取決於腫瘤療效和患者對化療的耐受程度。化療停止後，可考慮曲妥珠單抗維持治療。如患者獲得完全緩解，HER2靶向治療持續時間應權衡治療毒性、經濟負擔等情況，也可以在病情完全緩解後數年，部分患者暫停抗HER2治療，病情再度進展後可恢復使用以前曾使用獲益的抗HER2藥物治療。

(8)HER2陽性晚期乳腺癌治療過程中出現腦轉移，如果顱外病灶未進展，經有效的局部治療後，可考慮繼續使用原靶向治療方案。（指南詳見--共識要點：HER2陽性乳腺癌臨床診療專家共識）

6，2015版日本乳腺癌學會臨床實踐指南：乳腺癌的病理診斷

日本乳腺癌協會（JBCS）臨床實踐指南由Kanehara & Co., Ltd在2015年7月出版。本文為病理診斷指南的英文版本。這些指南每2年更新一次。

指南推薦：1. FNAC 作為乳房病變的診斷程序推薦(GradeB)。2. FNAC 作為腋窩淋巴結轉移的診斷程序執行時，應把採樣失敗和標本量不足鑒定淋巴結疾病的困難考慮進去(GradeC1)。3.CNB 作為乳房病變的一種診斷操作(GradeB)。

4,對於懷疑是乳腺癌的不可觸及的、鉬靶可見病變，ST-VAB 作為診斷程序而推薦（B 級）。4.對於懷疑是乳腺癌的不可觸及、鉬靶可見病變，ST-VAB 和手術活檢均是可靠的診斷程序。最近，ST-VAB已成為優先於手術活組織檢查的方法，因為它創傷更小，並且併發症發生率更低。

5.在臨床實踐常規中，推薦浸潤性乳腺癌（IBC）的組織學/核分級評估，因為在制定治療策略時，它是有用的(GradeB)。

6.Ki67 評估可考慮作為 IBC 預後預測的目的。(GradeC1)。7.Ki67 評估通常不推薦用作預測化療和內分泌治療的治療反應(GradeC2)。（指南詳見--2015版日本乳腺癌學會臨床實踐指南：乳腺癌的病理診斷）

7,NCCN臨床實踐指南：遺傳/家族高風險評估-乳腺癌和卵巢癌（2016.V2）

2016年3月美國國家綜合癌症網路(NCCN)發布了遺傳/家族高風險評估-乳腺癌和卵巢癌指南2016年第2版。指南更新摘要為：乳腺癌和/或宮頸癌的遺傳學評估,BRCA相關性乳腺癌和/宮頸癌綜合征,BRCA突變陽性的管理,李法美尼症候群的管理,Cowden綜合征/錯構瘤腫瘤綜合症的管理,多基因檢測,乳腺癌/宮頸癌相關額外基因突變的例子。（指南詳情--NCCN臨床實踐指南：遺傳/家族高風險評估-乳腺癌和卵巢癌（2016.V2））

8，2016 ACOG委員會意見：雌激素依賴性乳腺癌病史女性陰道雌激素的應用

癌症治療應該針對女性特殊的生存問題，包括處於癌症治療過程的或者自然絕經患者的低雌激素相關副反應。全身和陰道用雌激素在大眾群體中被廣泛應用於改善血管收縮癥狀、性交困難和降低尿道感染機率。然而，由於某些癌症對雌激素較敏感比如乳腺癌，因此，我們對患有乳腺癌或者有乳腺癌病史的患者在局部使用激素的安全性表示擔憂。對於正在接受或者曾經接受過乳腺癌治療的女性，在管理泌尿生殖道癥狀或萎縮性泌尿癥狀時，我們應該首選非激素的治療方法。在激素依賴型乳腺癌患者中，當出現泌尿生殖癥狀時，對於那些菲激素療法無效的患者，就應當使用陰道用激素治療。使用陰道用激素的決定應當與婦科腫瘤醫師共同協商作出。另外，在此之前患者應該被告知應用低劑量陰道雌激素的獲益和風險，做到知情同意。目前還沒有數據顯示應用陰道雌激素緩解乳腺癌或有乳腺癌史的患者的泌尿生殖道癥狀，會增加癌症複發的風險。

建議與結論:

處於乳腺癌治療或者治療後的患者，若伴有泌尿生殖道癥狀或者萎縮相關的尿道癥狀，非激素治療的方法應是首選的。

對於有雌激素依賴的乳腺癌病史且伴有泌尿生殖道的癥狀的患者，在非激素治療無效的時候，陰道雌激素的應用是可取的。

在決定給雌激素依賴的乳腺癌病史且伴有泌尿生殖道癥狀的患者應用陰道雌激素的時候，應該同婦科腫瘤醫生一起做出評估。另外，在此之前患者應該被告知應用低劑量陰道雌激素的獲益和潛在風險，並做到知情同意。

目前還沒有數據顯示在正在接受治療乳腺癌或有乳腺癌病史的患者中，出現泌尿生殖道癥狀時應用陰道雌激素會增加癌症複發的風險。

本文系梅斯醫學（MedSci）原創編譯整理，歡迎轉載！更多資訊，請下載"辣眼睛的醫學科研神器之梅斯醫學APP」！掃一下二維碼即可： 

作者：MedSci   來源：MedSci 精彩評論： 1560361****(暫無匿稱)於 2016-8-17 評論道： 了解好的治療理念

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doctorJiangchao於 2016-8-17 評論道： 繼續關注

(來自：MedSci醫學APP)

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