高血壓的個體化治療

    高血壓是我國心腦血管病最主要的危險因素，2005年中國高血壓防治指南公布的高血壓患病人數為1.6億，成人高血壓患病率18.8％，2006年中國心血管病報告指出，全國高血壓現患人數2.0億，每年以1千萬的速度在增長。提高高血壓的三率（知曉率、治療率、控制率），是擺在我們面前的重要任務。

    對不同年齡、不同伴隨疾病和不同靶器官損害的高血壓患者有著不同的治療目標，普通高血壓：＜140/90mmHg，老年高血壓（＞65歲）：＜150/90mmHg，年輕人、糖尿病、腦血管病、穩定型心絞痛、慢性腎病：＜140/90mmHg，以上人群如能耐受，可進一步降至＜120/80mmHg。1-2級高血壓的治療爭取在4-12周內達標，並堅持長期達標；若治療耐受性差或老年人，達標時間可適當延長。

    所有高血壓患者應堅持非藥物治療，措施包括減少鈉鹽攝入，減少膳食脂肪，中等量規律運動，每次30分鐘，至少每周3-5次，並應持之以恆。控制體重應達到BMI(kg/m2)＜24，腰圍：男性＜85cm，女性＜80cm。目前，戒煙已成為不容忽視的重要任務，我國的煙民3.5億，被動吸煙5.4億，吸煙帶來的肺癌、高血壓和心血管疾病發病率的增高日趨嚴重，宣傳吸煙危害，提倡科學戒煙刻不容緩。限制飲酒的具體數量如下：白酒＜50ml/d，葡萄酒＜100ml/d，啤酒＜250ml/d。關於飲紅葡萄酒帶來心血管獲益的問題，尚有待大規模流行病學研究的肯定。另外，保持心理平衡、保持樂觀情緒，減輕精神壓力，降低焦慮、抑鬱症的發生對降低高血壓的發病率和維持已有高血壓患者血壓的穩定也具有重要作用。

    關於低鹽飲食帶來降壓獲益的問題，在2009年的歐洲高血壓大會上有一篇來自葡萄牙的報道。葡萄牙人一般平均一天消耗12克鹽，這比其他大多數歐洲人都多。葡萄牙一個高血壓專家組的報告提出，「只要向人們介紹簡單的措施，即每天的攝鹽減少一克，一年就會拯救2460個生命。首先，專家們確定了過量鹽的來源之一是葡萄牙的優良麵包，每公斤麵包比包括法國和英國在內的歐洲其他國家的大多數面包含鹽要多。因此，高血壓專家著手和食品工廠合作開發出一種深受歡迎的葡萄牙低鹽型麵包。結果，這種新的低鹽型麵包和先前的麵包一樣美味，受到公眾歡迎，由此給高血壓的預防和治療帶來了獲益。

老年人的降壓治療

    2011年4月28日，我國正式公布了2010年第六次人口普查結果，60歲或以上年齡人口已佔總人口13.26％。內地人口的老齡化明顯提速，60歲以上人口從「十一五」的年凈增480萬提高到「十二五」的800萬左右，預計2015年60歲以上的老年人將突破2個億，佔總人口的14.8％。老年人是高血壓的重要組成群體，對這一特殊群體的降壓藥物選擇應從小劑量開始，根據耐受性逐步增加劑量；初始需測量用藥前後坐立位血壓，避免出現體位性低血壓；對合併心血管病、糖尿病的高血壓，常需聯合用藥，以求儘可能達標，降低高血壓導致的靶器官損害，最終降低高血壓的死亡率。各年齡段的高血壓均可應用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，醫生可根據老年人的具體情況個體化調整治療方案。80歲以上的高齡老年高血壓也可從適度降壓中獲益，目標收縮壓為＜150mmHg，但降壓達標時間可適當延長，部分舒張壓低的老年收縮期高血壓，如舒張壓＜70mmHg、收縮壓＜150mmHg，觀察；如收縮壓＞ 150mmHg，可小劑量應用利尿劑、ACEI、CCB；如舒張壓＜60mmHg ，應引起關注。迄今為止，對於中國老年單純收縮期高血壓的舒張壓降壓靶點尚缺乏大規模臨床試驗的數據。

高血壓合併冠心病的降壓治療

    高血壓與冠心病可稱之為孿生兄弟，兩病集於一身臨床多見。對於高血壓伴穩定型心絞痛患者可首選β受體阻滯劑、長效CCB以及長效ACEI；伴急性冠脈綜合症者選用β受體阻滯劑或ACEI；心肌梗死後選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。但需注意，冠狀動脈嚴重狹窄者，舒張壓不宜降得過低，以免因舒張期冠狀動脈灌注不足引發心絞痛。

高血壓合併心力衰竭的降壓治療

    我國心力衰竭的患病率和再住院率較高與我國高血壓患者2個億、治療率和控制率較低密切相關。因此，控制血壓、降壓達標對於降低心力衰竭的發病率至關重要。心力衰竭後交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統先後被激活，因此，β受體阻滯劑、ACEI或ARB成為治療心力衰竭的兩大基石。心力衰竭癥狀較輕者的降壓治療可選用ACEI和β受體阻滯劑，癥狀較重者可將ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑聯合，或與袢利尿劑合用。β受體阻滯劑應從小劑量開始，逐漸增加至有效劑量，如能在控制鈉水瀦留後應用β受體阻滯劑效果會更好。有心衰臨床表現（如Killip≥Ⅱ級）伴低心排出量狀態如末稍循環灌注不良，伴較高的心源性休克風險（包括年齡＞70歲、基礎收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等）Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯屬於應用β受體阻滯劑的禁忌症，具有禁忌證的患者不得靜脈應用β受體阻滯劑。左心衰竭者的目標血壓為＜120/80mmHg。

高血壓合併糖尿病的降壓治療

    國內外有關高血壓、糖尿病的診斷治療指南均明確指出，嚴格控制糖尿病患者的血壓，首選ACEI或ARB，目標血壓＜130/80mmHg，如降壓不能達標可聯合應用CCB、小劑量噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑。高血壓是冠心病的獨立危險因素，糖尿病是冠心病的等危症，降壓達標至關重要，標準降糖同等重要，同時重視降糖和降壓治療的達標對於減少併發症、提高兩病並存患者的遠期存活率意義重大。

高血壓合併慢性腎臟疾病的降壓治療

    國內外高血壓診斷治療指南對此提出的目標血壓為＜130/80mmHg，但尿白蛋白＞1g/d時血壓控制在＜125/75mmHg，首選降壓藥物ACEI、ARB；腎功能重度損害者合用袢利尿劑，但須監測腎功能；使用ACEI/ARB後，血肌酐較基礎升高＜30％，可慎用或減量，如升高＞30％，可考慮停葯；血壓不達標者可聯合CCB。根據2008年美國ACC會上公布的Accomplish研究結果，ACEI聯合CCB對於提高降壓達標率、保護腎功能是一種很好的聯合用藥選擇。腎臟是高血壓的重要靶器官，高血壓造成腎小動脈硬化，可導致腎功能不全，儘早降壓達標、減少腎功能損害，應引起臨床醫生的高度關注。

高血壓合併腦血管病後的降壓治療

    我國高血壓的併發症與西方不同的是卒中位居榜首，對於腦血管病的的不同時期和不同表現形式，有著不同的降壓靶點。急性腦卒中如血壓＞220/120mmHg可適度降壓治療，藥物選擇CCB、ARB、噻嗪類利尿劑，ACEI；降壓後頭暈加重者，應考慮是否存在頸動脈狹窄，如雙側頸動脈狹窄，需謹慎緩慢降壓。雙側頸動脈狹窄＞70％，收縮壓不應低於150mmHg。日本2009年高血壓指南指出，腦血管病超急性期（發病3小時內）到急性期（發病1-2周），根據腦血管病的臨床類型不同設定不同降壓目標值。腦梗死超急性期接受溶栓的患者，治療前後血壓控制在180/105mmHg以下；非溶栓治療的腦梗死患者，收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg以上開始降壓治療；腦出血患者，收縮壓>180mmHg、或者平均壓>130mmHg以上方開始降壓治療。

    關於降壓程度的問題，2009日本高血壓指南中提出，腦梗死患者降至治療前值的85-90％，腦出血患者降至基礎值的80％。降壓藥物選擇靜脈泵注的藥物，可以應用尼卡地平、地爾硫卓、硝酸甘油及硝普鈉等，應用過程中，應注意有升高顱內壓危險。舌下含服硝苯地平可能引起血壓下降過速，應避免應用。

妊娠高血壓

    指妊娠後20周發生的高血壓，或血壓較孕前或孕早期升高≥30/15mmHg。妊娠高血壓及妊娠高血壓綜合征的藥物治療可選擇甲基多巴、肼屈嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂、CCB等。

難治性高血壓

    應用非藥物治療以及包括利尿劑在內的至少3種藥物治療數周仍不能將血壓控制在目標水平稱為難治性高血壓。藥物選擇：加用螺內酯可能對部分病人有效，聯合治療可選擇利尿劑+長效CCB +ACEI或ARB。聯合應用具有β和α雙阻滯作用的β受體阻滯劑會提高降壓療效。

    2009年的歐洲高血壓大會公布了治療頑固性高血壓的DAR-311臨床研究，該研究觀察了達盧生坦治療頑固性高血壓的安全性，有效性和耐受性。在常規降壓治療方案之外，分別服用達盧生坦50 mg/d 、100 mg/d、300 mg/d 和安慰劑，連續14周。14周後依據坐位收縮壓和坐位舒張壓的基線變化判定試驗終點。達盧生坦3個劑量組結果與安慰劑組比較均有統計學意義(p<0.001)，達盧生坦50mg劑量時達到最優治療效果。

    2009歐洲高血壓大會還報告了經導管神經消融治療頑固性高血壓的試驗結果。研究入選了聯用3種或3種以上降壓藥物收縮壓仍高於160mmHg的61名患者，消融術後該組患者的收縮壓平均下降了27mmHg，並且這一效果一直持續至12個月。該技術通過射頻能量阻斷主腎動脈旁的腎交感神經，以改變腦部交感神經活性的調節

高血壓急症

    血壓急劇升高，收縮壓＞220mmHg和（或）舒張壓＞130mmHg稱為高血壓急症；如出現急性腦卒中、高血壓腦病，要慎重降壓，急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤等，應立即降至安全範圍；可視病情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、烏拉地爾、可樂定、硝苯地平等。有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾；或靜脈注射尼卡地平、烏拉地爾。可使血壓在原血壓的基礎上下降20％～30％，或降至160/100mmHg，慎用或不用舌下含服硝苯地平，不推薦短效二氫吡啶類CCB用於ACS或心力衰竭的治療。

肥胖和代謝綜合征合併高血壓的治療

    目前，還沒有關於肥胖相關性高血壓的指南。但應用作用於腎素-血管緊張素系統的藥物可能獲益，因為肥胖同腎素-血管緊張素之間具有相關性。此外，鈣通道阻滯劑也在治療中具有重要作用。肥胖相關性高血壓需要多種藥物聯合治療，使用單一藥物治療很難達到預期目標。2010年在挪威奧斯陸的歐洲高血壓年會上報告了一項改善生活方式加藥物治療再加胃大部切除術治療肥胖性高血壓的臨床試驗，取得了較好的結果。

兒童高血壓的治療

    青少年高血壓的患病率大約為2-3％。普遍發生在適度肥胖（5-6％）及顯著肥胖的人群（15％ ）。兒童高血壓可以掩蓋其腎臟疾病，也是發生成人高血壓病的先兆。考慮到超重及肥胖兒童的數目不斷增加，應當關注兒童及青少年高血壓，特別是隱匿性高血壓，因為隱匿性高血壓是持續性高血壓的前奏，對隱匿性高血壓的兒童要進行隨訪，一經發現其出現持續性高血壓需及時進行治療。減少兒童高血壓患病率的首要措施是生活方式的轉變，如果為肥胖者首先減肥，但也需要執行藥物治療。目前缺乏兒童和青少年最好的藥物治療證據，希望未來在此領域的研究有所突破。

高海拔條件下高血壓的治療

    2009年的歐洲高血壓年會公布了HIGHCARE研究結果（動態血壓研究），即高海拔條件下高血壓藥物治療的評價。在低壓缺氧狀態下，24小時血壓增加並呈現連續增高狀態。將入選的高血壓患者隨機分為替米沙坦組和安慰劑對照組，在海平面，替米沙坦組與安慰劑組比較，24小時平均收縮壓/舒張壓顯著降低；在海拔3500米，替米沙坦組與安慰劑比較，24小時平均收縮壓/舒張壓也顯著降低；但在海拔5400米情況下，替米沙坦組與安慰劑之間的24小時收縮壓/舒張壓差異無顯著意義，與腎素一血管緊張素一醛固酮系統的功能變化相一致。本研究結果提示，在極高海拔條件下，由於RAS系統的高度激活，抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統的有效治療未能獲益，極高海拔條件下的降壓治療有待進一步探索。