人工半肩、全肩、反肩，你怎樣選擇？

1人工肩關節的歷史

人工肩關節的出現，是由於肱骨近端骨折的需要而產生的，有許多學者提出各種型式的人工肩，其中主要的有Neer在1953年開發出的NeerI型,後來在據臨床的得失，發展成NeerII型、NeerIII型。

在此基礎上，以後根據不同需要和不斷的改進，新型的人工肩不斷出現。一般講人工肩可分為：人工肱骨頭（人工半肩關節）和人工全肩關節。

2人工半肩置換

適應證

①Neer四部分骨折、三部分骨折移位明顯，肱骨頭移位（>10 mm或>45°），因骨質量差而無法實施開放複位及內固定術的50～70歲患者；

②保守治療失敗和關節失穩的肱盂骨關節炎，以中心性骨關節炎（肩胛盂A1型）且肩袖完整的年輕患者為最佳選擇；

③類風濕性肩關節炎；

④肱骨頭缺血性壞死；

⑤肩旋轉袖撕裂的部分患者；

⑥肱骨近端腫瘤切除後的重建等。

禁忌症

①活動性感染；

②神經系統病變的肩關節；

③肩關節僵硬的骨關節炎

④肱骨頭和肩胛盂不相稱；

⑤肩胛盂軟骨嚴重缺失；

⑥可行內固定治療的骨折患者。

一旦手術失敗，可改行全肩關節置換（旋轉袖完整、肱骨結節癒合良好者）和逆向型肩關節置換（旋轉袖和肱骨結節癒合失敗者），並能獲得良好療效。

3人工全肩關節置換

適應證

①骨性關節炎：包括原發及繼發性二類。因為89%～95%病人的肩袖保持完好，是人工肩關節置換的較理想適應證。

②類風濕關節炎：當肩袖病變發展至不可逆及伴有骨質缺損時，儘管人工肩關節置換仍可有效地緩解疼痛，但功能恢復往往不能令人滿意，應鼓勵病人早期手術。

③創傷性關節炎：晚期具有與骨關節炎類似的病理變化，唯其常伴有肌肉、關節囊的損傷及瘢痕，有時還合併有血管、神經損傷，應對患者的軟組織結構條件進行仔細的評價。

④肩袖損傷性關節病（cuff tear arthropathy）：這是最難處理的關節病之一。人工全肩關節置換可緩解疼痛，但由於廣泛的肩袖損傷難於修復，只能進行有限的康復訓練（limited rehabilitation goals），以增加關節的穩定性。

⑤人工肩關節翻修：包括肩胛盂假體鬆動、斷裂、下沉和人工肱骨頭植入的技術錯誤等。

⑥其他：骨壞死、腫瘤、肩關節發育不良、陳舊性感染等。

如果病變局限於肱骨頭，或肩胛盂關節軟骨只有輕度軟化，可僅行人工肱骨頭置換。

禁忌症

①近期或活動感染：儘管在擁有第3、4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些醫師已不將感染作為人工關節置換的禁忌證，但大多數醫師，在一般情況下仍視其為禁忌。

②三角肌及肩袖癱瘓：人工肩關節保持了肩胛盂與肱骨間的空間，本身並無功能，缺少動力的人工肩關節置換是無意義的。這種病人，如有肩關節疼痛癥狀，可選擇肩關節融合術。如為三角肌或肩袖單個癱瘓則不是禁忌證。

③神經源性關節病：尤其當病變尚輕微、穩定時，手術將加速病程進展。

④不可修復的肩袖撕裂是肩胛盂置換的相對禁忌證。

⑤肩關節極度不穩也是肩關節置換術的禁忌證。

⑥疼痛癥狀及功能障礙輕微者。

並發證

①人工肩胛盂鬆動：多數人工肩關節置換病人術後X線片上可見人工肩胛盂周圍有透光帶，但大多無癥狀或不加重，不需手術翻修。對於這一現象尚有不同認識。因多數病人術後即刻X線片已有此透光帶，故強調用骨水泥固定肩胛盂假體之前，應清除肩胛骨髓腔內的骨質並保證骨髓腔乾燥。這在術中不易達到，可將一塊骨水泥先填入骨髓腔內，在其變硬之前取出，藉以粘除骨屑，然後迅速另充入骨水泥。

②肱骨骨折：由於病變固定，肱骨常有骨質疏鬆，擴大髓腔或插入假體可能使其折斷。一旦骨折，可更換長柄人工肱骨頭來固定骨折。

③脫位：術後脫位可在全麻下進行閉合複位。

④盂肱關節不穩。

4逆向型肩關節置換

適應證

①退行性或非感染性肩關節炎伴肩袖病損；

②肱盂關節炎肱骨頭失穩脫位；

③原發性或繼發性肩關節炎合併巨大肩袖撕裂；

④肩袖病變、修復失敗和無法修復的巨大肩袖撕裂；

⑤類風濕性關節炎；

⑥肱骨近端骨折後併發症或創傷後骨關節炎，大、小結節不癒合或嚴重畸形癒合、肩袖無法固定者；

⑦急性肱骨近端骨折脫位；

⑧關節翻修手術（半關節或解剖型人工全肩關節、甚至逆向型人工全肩關節置換術後失敗，合併肩袖病損和需植骨進行肩胛盂重建者）；

⑨肱骨頭無菌性壞死（關節軟骨面破損）；

⑩肱骨近端腫瘤切除術後功能重建（Malawer分型為Ⅰa和Ⅰb型）。此外，原發性骨關節炎合併以下病損時，也可選擇逆向型人工全肩關節置換：①靜態肱骨頭後向半脫位和雙凹型肩胛盂；②岡下和岡上肌脂肪浸潤≥2°。

禁忌症

①巨大肩袖撕裂並三角肌無功能者，三角肌無功能可能是頸椎神經根病變或既往肩袖手術創傷、腋神經損傷造成，置換後肩關節功能不能恢復。

②關節面及肱骨大小結節正常、肩袖完整且為初次置換的單純骨關節炎或股骨頭缺血性壞死患者，這些患者宜選擇第3代非限制性解剖型人工全肩關節置換。

③有明顯三角肌病損者，這類患者採用逆向型人工全肩關節置換後，關節功能不僅不能恢復，還存在關節脫位傾向。

④急性感染為絕對禁忌證（既往感染是相對禁忌證，這類患者術後感染率高）。

⑤存在神經病變的肩關節炎者。

⑥65歲以下患者，但近年有學者認為60～65歲患者不是手術絕對禁忌證；也有研究表明逆向型人工全肩關節置換可改善肱盂關節炎並肩袖病損年輕患者的關節功能，但滿意率低於老年患者。