切除子宮後，內分泌會紊亂嗎？

大量研究表明，子宮切除後殘留卵巢易發生早衰。

作者：張師前 

來源：「張師前」微信號(Gynecol-Oncol)

卵巢為女性性腺，位於盆腔內，輸卵管的後下方，以卵巢系膜連接於闊韌帶後葉，通過卵巢固有韌帶與子宮角部相連，經骨盆漏斗韌帶固定於盆壁。卵巢血液供應來源於卵巢動脈和子宮動脈的上行支。卵巢動脈自腹主動脈分支經骨盆漏斗韌帶、卵巢門進入卵巢。

子宮動脈起自髂內動脈前干，進入子宮闊韌帶內，在宮頸外側約2cm處橫跨輸尿管至子宮側緣，之後分為上、下兩支：上支沿子宮兩側迂曲上行支子宮角部分為宮底支（分布於子宮底部），卵巢支（與卵巢動脈末梢吻合）及輸卵管支（分布於輸卵管）。研究表明，子宮動脈卵巢支血供可占卵巢血供的50%～70%。

卵巢是女性重要的內分泌器官，具有生殖和內分泌功能，在下丘腦及垂體促性腺激素（GnRH）作用下周期性合成、分泌甾體激素，並刺激靶器官如子宮內膜發生周期性變化，形成月經周期，維持女性正常的生理及心理。卵巢還可以分泌一定量的多肽激素，如鬆弛素、制卵泡素、性腺分泌素、抑制素、生長因子等。同時卵巢內還會周期性的出現卵泡發育、成熟、排卵，產生卵子，完成人類生殖與後代繁衍。

近年研究表明，子宮不僅是卵巢甾體激素的靶器官，而且還是具有內分泌功能的器官。子宮可以分泌多種具有生理功能的物質，如前列腺素、泌乳素、內皮素、細胞因子及間質金屬蛋白酶、一氧化氮合成酶等許多生物活性物質，參與調節局部及全身的生理、病理過程。絕經前子宮與卵巢之間的內分泌保持著精確的動態平衡。子宮內膜中還有豐富的受體參與生理活動。有人將家兔分為單純子宮切除組和子宮切除加子宮內膜腹壁種植組，通過對比其術後卵巢內卵泡數目發現：種植子宮內膜組與單純切除子宮組相比，卵泡數目高出40%，從而證實子宮組織的存在對卵泡的正常發育起著重要的作用。

全子宮切除術是治療婦科某些良性疾病如子宮肌瘤的重要手段。傳統的全子宮切除術即所謂的筋膜外子宮切除術，其方法是切斷圓韌帶，輸卵管峽部，卵巢固有韌帶，宮骶韌帶，主韌帶，切斷子宮動脈後沿著穹隆部切除子宮。依據手術的途徑可分為經腹子宮切除術、經陰子宮切除術、經腹腔鏡子宮切除術。上世紀90年代後期，倡行的筋膜內子宮切除即不處理或處理少部分骶主韌帶，於宮頸筋膜內切除宮體及宮頸移行帶，以保持盆底支持結構的完整性。

大量研究表明，子宮切除後殘留卵巢易發生早衰。子宮切除組卵巢功能衰竭的平均年齡顯著低於自然絕經組，且術後年限越長卵巢功能早衰的發生率越高。Siddle等認為，絕經前行子宮切除的婦女，其卵巢衰竭的年齡比自然絕經組早4年，34%的婦女在術後2年內出現卵巢功能衰竭和更年期癥狀，重度更年期癥狀的發生率較高。張雲燕等對138例切除子宮保留卵巢的患者隨訪3年發現，術後第2年始雌激素（E2）水平明顯下降（P < 0.05）,術後第3年開始e2下降極為明顯（p="">< 0.01）。術後第2年始fsh明顯上升（p="">< 0.05）,第3年始fsh上升極為明顯（p=""><>

全子宮切除術後卵泡發育障礙和卵巢功能早衰的原因主要有兩點：卵巢的血供受損和子宮內分泌功能的喪失。切斷子宮動脈後，即離斷了子宮動脈的卵巢支，導致卵巢血液供應下降。此外子宮切除導致保留卵巢發生扭曲、粘連,在某種程度上也可影響卵巢血液供應。卵巢激素的產生需要豐富的血液供應及血氧含量，卵巢血液供應減少，處於缺氧或乏氧狀態導致慢性營養不良，從而影響甾體激素的合成及卵泡的發育，卵巢功能早衰當不可避免。此外，子宮切除術後子宮的內分泌功能不復存在，子宮與卵巢之間所形成的內分泌平衡被打破，在某種程度上影響卵巢功能的正常調節。

近年來，旨在盡量避免子宮切除對卵巢功能的影響，我們提出改良式子宮切除術，如保留子宮動脈上行支的筋膜內子宮切除術及保留子宮動脈上行支的次全子宮切除術。其手術方式為，於宮底部距兩側角部2cm處始楔形切除宮體，保留兩側漿膜及部分肌壁至子宮峽部，余同相應術式按常規切除子宮，將保留的肌壁對合，連續縫合形成一肌性圓柱體。術中不切斷卵巢固有韌帶，輸卵管峽部和圓韌帶及子宮動脈，保留了子宮動脈上行支，保持了子宮﹑輸卵管﹑卵巢之間的血管網的完整性，最大限度的減少了對卵巢血供及解剖位置的影響。殘留的「小子宮」保留了子宮的部分內分泌功能，在一定程度上維持了卵巢與子宮之間的內分泌平衡。術中觀察保留小子宮及雙側附件色澤均正常，術後隨訪研究亦發現雌、孕激素水平無明顯變化，與全子宮切除術組相比差異顯著，更年期癥狀發生率明顯下降，發生時間顯著延遲。相信隨著我們對該術式的深入研究，將極大地避免子宮切除術後卵巢內分泌功能地損害。

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