抗高血壓藥物的分類與合理使用

作者：尹桂華    作者單位：北華大學附屬醫院,吉林 吉林 132011.

【關鍵詞】  抗高血壓藥物 分類 合理使用

　　高血壓是最常見的心血管疾病。目前我國18歲以上人群患高血壓病達1.6億［1］，而我國對高血壓病的知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率僅為6.1%［2］，高血壓又是心、腦血管及腎功能衰竭的主要危險因素。因此降低高血壓，控制併發症的發生率，提高生命質量，有很重要的臨床意義。

　　1  抗高血壓藥物的分類

　　目前世界衛生組織推薦的抗高血壓藥物分6大類［3］，α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。此外還有復方製劑和中成藥。

　　1.1  利尿劑  此類藥物在臨床的應用已有20多年了，通過舒張血管，降低外周阻力而發揮降壓作用，但在使用中發現大劑量使用噻嗪類利尿劑可引起糖、血脂、尿酸等代謝上的疾病，故臨床推薦劑量12.5～25mg/d。近年開發的吲噠帕胺為非噻嗪類利尿劑，兼有利尿和鈣拮抗劑的雙重作用，常規劑量利尿作用僅為噻嗪類利尿劑的一半，鈣拮抗劑的作用僅為硝苯地平的千分之二，因其療效確切，且不影響糖脂代謝［4］，是較理想長效抗高血壓藥物。代表藥物有氫氯噻嗪、吲噠帕胺等，常單獨用於輕中度高血壓。

　　1.2  β-受體阻滯劑  通過阻滯心肌β1受體，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少而發揮降壓作用。廣泛用於輕中度高血壓且伴有冠心病的患者。臨床上第一代的普萘洛爾應用相對減少，二代、三代應用較多，特別是第三代β-受體阻滯劑—比索洛爾增加了β-受體的選擇性且無內在擬交感活性。九十年代美國FDA批准應用卡維地洛具有α和β受體的雙重作用，這兩個新葯克服了前代對脂類、糖類的不良影響，正被認為是長期治療高血壓安全有效的藥物。常用藥物有：普奈洛爾（心得安）、美托洛爾（倍它樂克）、阿替洛爾（氨醯心安）、比索洛爾（博蘇）、拉貝洛爾、卡維地洛。

　　1.3  鈣拮抗劑  鈣拮抗劑是通過選擇性的與鈣通道結合，使鈣通道開放數目減少，阻止鈣離子進入細胞內，從而使血管平滑肌鬆弛，血管擴張，外周阻力減少，血壓下降，減少心肌能量和氧的消耗，減少細胞遭受鈣離子超負荷所致的影響，達到降壓的目的。自七十年代研製以來，它已成為心血管領域應用最廣泛的藥物。適用於各型高血壓尤其是重症高血壓。根據其劑型、藥效學、葯動學和治療學將其分為三代。

　　1.3.1  第一代鈣拮抗劑  主要包括維拉帕米、硝苯地平等短效的普通製劑。特點是藥效快、作用時間相對短暫，24h波動大，不良反應較多。

　　1.3.2  第二代鈣拮抗劑  主要是維拉帕米、硝苯地平的緩釋製劑。還有新的非二氫吡啶類藥物尼群地平尼莫地平、非洛地平緩釋片即為此類藥物。臨床觀察，長效和緩釋製劑能產生相對平穩和持久的降壓效果也可降低心血管事件［5］。

　　1.3.3  第三代鈣拮抗劑  主要是在分子中引入新的分子，克服第一、二代的缺點。其中苯磺酸氨氯地平就是此了類藥物的代表，與第一、二代比較具有降壓更持久、更平穩不受進餐時間的影響；血葯濃度幾乎與給葯途徑無關；口服吸收完全；半衰期長。

　　1.4  α-受體阻滯劑  此類藥物通過對血管平滑肌後膜的受體有高度的選擇性阻斷作用［6］，可舒張小動脈及靜脈血管，有中等偏強的降壓作用，能改善血脂，對糖代謝無不良影響［7］。但初次使用會引起體位性低血壓。臨床應用應從小劑量開始，建議睡前給予首次和增加劑量，由於可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對前列腺肥大的老年患者是首選藥物。常用藥物有特拉唑嗪、多沙唑嗪、四南唑嗪等。

　　1.5  血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）  血管緊張素轉換酶使血管緊張素轉換血管緊張素Ⅱ，ACEI就是抑制這種酶對血管緊張素的催化作用，使血管緊張素Ⅱ的水平下降，而血管緊張素Ⅱ可直接收縮血管，間接造成水鈉瀦留，導致血壓升高，降低血管緊張素Ⅱ的含量，就是使周圍的小動脈擴張，血壓下降。迄今此類藥物已有20多個品種，已公認為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時可與利尿劑、鈣拮抗劑合用，但不已與β-受體阻滯劑合用。常用於伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。常見的副作用是乾咳、少數皮疹和血管神經性水腫。代表藥物有卡托普利、依那普利、培哚普利等。

　　1.6  血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT）  血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，它以高親和力和特異性與血管緊張素型受體結合，阻斷血管緊張素Ⅱ的壓力反應和功能反應，但不影響緩激肽降解和前列腺素合成，故不引起乾咳和血管神經性水腫。並能改善血糖、血脂代謝。對靶器官有保護作用［8］。常用藥物，氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦和替米沙坦，奧美沙坦由於療效穩定，耐受性好，副作用小是治療心血管病和腎臟病的一類重要抗高血壓藥物。

　　2  抗高血壓藥物聯用

　　高血壓發病機制較複雜，單用一種藥物治療的有效率相對較低，雖然加大劑量可提高療效，同時增加不良反應的發生率。一種更合理的治療是在一類藥物的基礎上加用另一類藥物，通過不同的互補作用降低血壓。同時聯合用藥必須掌握原則，合理用藥［9］。

　　2.1  降壓西藥之間聯用  抗高血壓藥物之間聯用是指作用機制不同的六大類藥物之間的聯用，以選擇長效、緩釋製劑為主。推薦聯合方案有：利尿劑+血管緊張素轉換酶抑製劑；利尿劑+β-受體阻滯劑；鈣拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑製劑；β-受體阻滯劑+血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。這種聯合用藥實際是一種階梯療法，療效提高，副作用降低。如6.25mg氫氯噻嗪或者2.5mg普奈洛爾在降壓方面相對較低的，但兩者以相同劑量合用時降壓效果很好；每天佐芬普利30mg和氫氯噻嗪12.5mg能使大多數的病人的血壓得到很好的控制［10］。當血管緊張素轉換酶抑製劑和二氫吡啶類藥物一同使用，如卡托普利與硝苯地平合用，二者都是通過降低周圍血管阻力而降壓，儘管機制不同，但降壓效果增強，特別適用於原發性高血壓的治療［11］；氯沙坦和苯那普利聯合治療腎性高血壓時，較單獨使用更有效的控制血壓，減少蛋白尿，降低血尿酸，且有良好的安全性和耐受性［12］。

　　2.2  與非降壓藥物聯用  抗高血壓藥物與非降壓藥物如他汀類降脂藥物、阿司匹林等合用可使患者減少動脈硬化、血管栓塞等高血壓併發症，對高血壓治療極為有益［13］。

　　2.3  與降壓中藥聯用  臨床觀察，當使用抗血壓西藥與降壓中藥如珍菊降壓片、地奧降壓片會獲得滿意的效果。

　　3  合理用藥的原則

　　3.1  使用任何一類高血壓藥物，都應自最小劑量開始，以減少不良反應，如血壓控制不理想，可依據情況逐漸加量。

　　3.2  推薦使用每日1次的長效製劑，已保證1d 24h內穩定血壓，如非洛地平緩釋片5～10mg;硝苯地平控釋片30mg；氨氯地平控釋片5～10mg［14］,並能防止靶器官損害。

　　3.3  單一藥物效果不佳時，不宜過多增加單種藥物劑量，及早採取聯合治療，提高降壓效果，降低不良反應。

　　3.4  高血壓是終生疾病，控制並不容易，一旦確診應堅持治療，達到理想血壓，是降低相關疾病危險的最好方法［15］。抗高血壓藥物無論單用還是聯用，無論選用老葯還是新葯，目的就是將血壓控制在理想範圍內，預防或減輕靶器官的損害。新的高血壓治療指南重點強調選擇藥物時，還應強調治療對象個體狀況［16］，只有這樣，才能達到真正的治療意義。

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