聚焦 2016：卒中研究重要進展

05-31

年終歲尾，The Lancet Neurology 雜誌近日對 2016 年度卒中領域研究的重要進展作了總結，下面我們一起看看吧。

隨著預防和治療卒中的有效干預措施日漸增多，其在臨床實踐中如何應用的問題也隨之而來，如卒中發作後多久接受治療，干預措施積極還是保守，使用多大劑量，何時停止治療？在即將過去的 2016 年，多個研究對此類問題進行了解答。

ENCHANTED 研究：低劑量 tPA 治療卒中優勢在哪？

ENCHANTED 試驗比較了 3310 名急性缺血性卒中患者在卒中發作 4.5 小時內接受 tPA 阿替普酶標準劑量（0.9 mg/kg）和低劑量（0.6 mg/kg）治療的療效。

低劑量組出現癥狀性顱內出血的患者比例為標準組的一半，7 日死亡率也更低，但這種獲益被增加的殘疾率所抵消。低劑量組因此並沒有獲得主要結局的非劣效性；然而，在 mRS 的順序分析中，低劑量組獲得了次要結局非劣效性。

總體來說，低劑量 tPA 阿替普酶治療會降低死亡率，但增加患者輕到中度的殘疾。如果優先考慮最大程度減小早期傷害，則使用低劑量 tPA，尤其是有顱內出血高風險的患者，但如果想保存患者功能的完整性，標準劑量似乎是更好的選擇。

ATACH-2 研究：腦出血後合理降壓

ATACH-2 試驗對急性腦出血後如何降低收縮壓進行了觀察。高的收縮壓會引起血腫擴張，INTERACT2 試驗表明，溫和降壓是安全的，可能改善死亡或重大殘疾的預後。

ATACH-2 試驗納入的患者收縮壓比 INTERACT2 試驗更高，降壓也更劇烈。腦出血 4.5 小時內，收縮壓高於 180 mmHg 患者靜脈注射尼卡地平進行降壓，患者被隨機被分標準降壓組（140~179 mmHg）和強化降壓組（110~139 mmHg）。

該試驗因無效而終止。強化降壓組平均收縮壓在第一個 24 小時內降到約 110 mmHg，標準組則為 140 mmHg，但兩組主要終點在 90 天里並無差異（強化組 38.7%，標準組 37.7%）。強化降壓組減小血腫擴張也被其他不良事件所抵消。

綜合考慮這兩項試驗，目標收縮壓控制在 140 mmHg 是似乎是合理的。

PATCH 試驗：血小板輸注是否可取？

PATCH 試驗顯示給正在使用抗血小板藥物的腦出血患者輸注血小板是無效的。

在例行操作中，大約 25% 這種患者接受了輸注血小板治療，特別是在美國，研究性觀察也表明此療法確有益處。該實驗將 190 名正在使用抗血小板藥物治療，幕上腦出血 6 h 內的患者隨機分為兩組，一組只進行標準治療，另一組在初始腦影像 90 分鐘內額外增加血小板輸注。

結果表明血小板輸注組 3 個月死亡或殘疾率高於標準治療組，24 小時內腦出血進展並不減少，且院內不良事件率增加。

國際 TIA registry.org 隊列研究和 SOCRATES 研究：加強卒中後急性預防

2016 年兩份報告強調了短暫性腦缺血發作（TIA）和非致殘性腦缺血性卒中後急性預防的效果。

首先，對以往阿司匹林和安慰劑在長期二級預防中療效的試驗里的個體患者數據進行了再分析，結果顯示阿司匹林在試驗結束時所觀察到的益處在前幾天和幾周積累，而這些早期益處被大大低估。

服用阿司匹林組 2 周、4 周、12 周複發缺血性卒中致殘或致死風險均減少約 80%，作者們呼籲促進患者短暫卒中樣神經系統癥狀後進行自我服用阿司匹林的公共教育，與急性胸痛所提建議一樣。

其次，國際性 TIA registry.org 隊列研究納入了 21 個國家的 4789 名患者，90 天和 1 年時卒中率分別為 2.8%，5.1%；這一比例較有組織的緊急卒中預防服務之前的時代有大幅下降。

TIA registry.org 研究同時顯示，有些患者儘管接受治療但仍有較高早期卒中風險，特別是腦 DWI 顯示有多處腦梗塞，大動脈粥樣硬化或高 ABCD2 評分患者。一個潛在的解決方法是採取更加積極的抗血小板治療。

SOCRATES 試驗納入 13199 名非心源性 TIA 24 小時之內的患者，他們 ABCD2 評分 4 或更高，或有非致殘性缺血性卒中，這些患者被隨機分配接受替格瑞洛（負荷劑量 180 mg，之後 90 mg，每日兩次）或阿司匹林（負荷劑量 300 mg，之後每日 100 mg）治療 90 天。

主要結局（卒中、心肌梗死或死亡）在替格瑞洛組和阿司匹林組分別為 6.7% 和 7.5%，在嚴重出血事件上兩組基本無差異（0.5% : 0.6%）。在基線期已經服用阿司匹林的患者中，替格瑞洛組主要結局事件減少。

VIST 研究：椎動脈支架術預防卒中探索

另一組有卒中高複發性風險的為有前循環 TIA 或缺血性卒中或椎動脈狹窄的患者。VIST 試驗顯示，最近有癥狀性椎動脈狹窄，特別是顱外狹窄的患者可行支架術，圍手術期風險低且可能預防複發性卒中。

3 個月內有前循環 TIA 或非致殘性卒中以及椎動脈狹窄超過 50% 的患者被納入該試驗，在招募 182 名患者後由於招募進程緩慢，資助機構撤回資金。

這些患者被隨機分配接受單獨的最佳藥物治療或最佳藥物治療加支架術，隨訪時間中值 3.5 年（1~7 年）。兩組發生任何卒中的主要終點無顯著差異。

支架術可能是某些患者的合理選擇，比如那些儘管接受了強化藥物治療但仍有複發事件的患者，但是許多臨床醫生仍持保留看法。我們期待該領域新的試驗結果或 VIST 參與者的進一步隨訪獲得更明確的結論。