應用胰島素治療糖尿病的體會

當前我國糖尿病患者治療現狀很不容樂觀，多數糖尿病人沒有及時就醫得到診斷，糖尿病臨床治療狀況與糖尿病治療指南要求相距甚遠，血糖不達標情況非常嚴重。胰島素應用不夠是主要原因之一，因此，為改善糖尿病治療現狀，提高血糖控制的達標率，本人結合多年的工作實踐經驗，就應用胰島素治療糖尿病談以下幾點體會。萍鄉市人民醫院內分泌科胡建康

1   胰島素類似物

1.1 豬和牛胰島素分別有1和2個氨基酸有別於人胰島素，基因重組製備的人胰島素是糖尿病治療的里程碑。近年對於人胰島素氨基酸序列進行修飾，產生3種胰島素類似物，是新的里程碑。它包括2種速效(Lispro,商品名諾和銳和Aspart)和1種長效(Glargine又稱甘精胰島素或來得時)胰島素類似物。

2  胰島素類型的選擇和注射時間

2.1 胰島素類型的選擇  人胰島素類似物(Aspart和Lispro，Glargine)仍然是異源多肽，可能致敏和產生抗體。下述人群應選用人胰島素，包括:己經妊娠或者打算妊娠的婦女，過敏體質者，對動物源性胰島素呈現免疫抵抗者，剛剛開始應用胰島素治療者，希望間斷應用胰島素者，長期應用人胰島素類似物而療效降低者。另外對於接診的新病人，若不知原來使用胰島素的種屬，則一律應用人胰島素。

2.2  胰島素注射時間及療效

2.2.1  速效胰島素類似物Aspart、Ljspro，應於三餐前l5min內，或者餐後立即注射，注射時間隨意，深受歡迎。峰效時間恰好控制本餐後高血糖，而且無下一餐餐前低血糖危險。

2.2.2  短效正規胰島素應該三餐前3Omin注射。如果注射後2～3min進食，或者進食後才注射，其危害是難以控制每餐後高血糖，而且下一餐前的低血糖危險增加。

2.2.3  Glargine、NPH均提倡在睡前(而不是晚餐前)注射，效應是控制「黎明現象」高血糖以及白天葡萄糖毒性所致夜間高血糖。Glargine還能夠代替三餐間的基礎胰島素分泌。夜間低血糖的危險性Glargine小於NPH。由於胰島素Glargine的稀釋液pH值低，因此它只能單獨注射，不能和任何其他胰島素混合。

2.2.4  一般劑量的NPH於早餐前注射後其峰效作用力度難於控制午餐後高血糖(所以午餐前應加用口服降糖葯)，而一旦增加劑量到能夠控制午餐後高血糖，則容易發生晚餐前低血糖(所以午餐應該分餐，在午餐和晚餐間小吃)。

2.2.5  和晚餐前注射相比，NPH睡前注射控制夜間高血糖療效好，發生夜間低血糖的概率低。

2.2.6  早餐前注射預混胰島素。如果選用70中效/30速短效製劑，應該首先著眼於70%中效的劑量能夠控制午餐後高血糖。預混液中剩下的速短效胰島素常常不足於控制早餐後高血糖，需要早餐前加用口服藥。如果早餐前選用50中效/50速短效製劑，應該首先著眼50%短效可能過量引起低血糖。預混液中剩下的中效胰島素常常不足於控制午餐後高血糖，需要午餐前加用口服藥。

2.2.7  晚餐前注射預混胰島素。如果選用70中效/30速短效製劑，應該著眼於70%中效的劑量能夠控制「黎明現象」高血糖。預混液中剩下的速效胰島素常常不足於控制晚餐後高血糖，需要晚餐前加用口服藥。如果晚餐前選用50中效/50速短效製劑，應該既著眼於50%中效能夠控制「黎明現象」高血糖，同時也著眼於避免50%短效胰島素引起夜間低血糖。劑量調節困難，須加口服降糖葯。

2.2.8  睡前(而不是晚餐前)Glargine或NPH是控制「黎明現象」高血糖和白天葡萄糖毒性所致夜間高血糖的「金鑰匙」，療效和安全性均優於晚餐前Glargine或NPH，並優於晚餐前任何預混胰島素。凡晚餐前應用胰島素、磺脲或格列奈者，或睡前應用NPH/Glargine者，應睡前進食少許碳水化合物(晚餐的分餐)，以防夜間低血糖。

3  胰島素治療方案

3.1  「胰島素生理性供給」方案即每天3-4次注射(強化治療方案)  基礎胰島素生理分泌為每小時0.5～1.Ou，可調節整個夜間和三餐間的血糖，足以避免發生酮症酸中毒。進食後營養物質刺激胰島素第一時相的急性分泌，繼以持續全部餐後高血糖期的第二時相高分泌。每餐後大約分泌5～8u胰島素，並於血糖降到餐前水平後又降到基礎分泌量。

3.1.1  完全性「胰島素生理供給」治療方案(每天4次注射)  它是完全模擬胰島素生理分泌的治療方案，包括:(l)Glargine睡前注射以模擬生理性基礎分泌。(2)三餐時注射Aspart或Lispro以模擬生理性餐後分泌。共計4次注射。它的優點是進餐時間隨意，低血糖發作減少，HbAlc水平改善，應用和劑量調節均簡單，病人的順應性好。這是最有效、最容易進行劑量調節的方案。

3.1.2  不完全性「胰島素生理性供給」治療方案（每天3次注射)  每天3次胰島素注射後，某些病例的夜間基礎胰島素分泌能力在白天葡萄糖毒性消除後不能恢復，則3次注射中必須有1次是睡前注射Glargine或NPH。而每天3次胰島素注射後大多數病人的白天葡萄糖毒性得到消除，其療效等同於每日4次注射，所以把每日3～4次胰島素注射統稱為「胰島素強化治療」。

3.1.3  完全性和不完全性「胰島素生理供給」治療方案的比較  在達到幾乎正常HbAlc水平基礎上進行比較，以下幾種胰島素應用方案的療效近似。(1)三餐前正規胰島素聯合睡前NPH注射，幾乎和24h持續皮下胰島素輸注(CSII:泵)一樣有效。(2)白天餐前多次胰島素(MDI)注射聯合夜間CSII(泵)治療，幾乎和24hCSII-樣有效。

3.1.4  早、晚餐前預混胰島素注射  是每天2次注射，共計注射4份胰島素來代替4次胰島素注射，實際遠遠達不到每天4次注射的滿意度。1型糖尿病病人不適合本方案，2型糖尿病病人在每天4次注射並控制病情後可以試改早晚預混注射聯合口服降糖葯治療。

3.2  每日1～2次胰島素注射方案(胰島素非強化治療)  適合2型糖尿病，不適合1型和妊娠期糖尿病。午餐前不注射胰島素，以便病人白天外出工作、學習和娛樂。必然出現高血糖時段，需要加用口服降糖葯，因此是胰島素和口服藥聯合治療。老年人應用1/2最大劑量口服降糖葯，就能夠獲得2/3最大療效，其效費比高，毒效比低。因此最好在應用胰島素的同時，遵照適應症和禁忌症，聯合1-2種半量口服降糖葯。控制三餐後高血糖從而解除夜間葡萄糖毒性後，夜間基礎胰島素分泌能力和敏感性常常恢復，從而能夠控制「黎明現象」高血糖，不需要睡前注射Glargine或NPH。但是許多人「黎明現象」高血糖仍然存在，此時睡前注射Glargine或NPH仍然是控制「黎明現象」高血糖的「金鑰匙」。具體方案包括:

3.2.1  每日1次注射  (1)睡前基礎胰島素聯合白天口服降糖葯，即著名的BIDO治療方案=睡前Glargine或NPH+白天口服降糖葯。方法:睡前小吃碳水化合物，然後NPH或Glargine皮下注射，從4～6u開始，逐漸上調劑量(常常6～14u)，直到空腹血糖達6～8mmol/L。適應症:空腹血糖反覆>8mmol/L，同時凌晨3時血糖不低(>6mmol/L)。禁忌症:夜間低血糖引起反跳性空腹高血糖(Somogyi現象)。BIDO的治療對象包括：a.久治病人，飲食和運動治療聯合白天1～2種口服降糖葯有效治療一段時間後，血糖轉而不能達標者。b.新診斷2型糖尿病病人空腹和餐後血糖升高均比較明顯，提示存在葡萄糖毒性。(2)早餐前注射小劑量NPH(4～8U)，作為病人自我注射胰島素的培訓。(3)預混胰島素早餐前注射，或者晚餐前注射。

3.2.2  每日2次注射  治療方案包括(1)早餐前預混胰島素+晚餐前預混胰島素。(2)早餐前預混胰島素+睡前Glargine/NPH。(3)早餐前預混胰島素+晚餐前速短效胰島素。(4)早餐速短效+晚餐速短效。(5)早餐速短效+晚餐預混。(6)早餐速短效+睡前Glargine/NPH。(7)早餐前中效+睡前Glargine/NPH。

4  胰島素劑量

4.1  起始劑量  當不存在酮症酸中毒、應激和疾病時，胰島素宜從小劑量開始，可以設定0.25u/(kg.24h)，大約全天12～2Ou作為開始劑量。速短效胰島素的三餐分配是:早餐前最多，午餐前最少，晚餐前居中。需使用較大劑量70N/30R或5ON/5OR預混製劑時，宜2/3早餐前注射，1/3晚餐前注射。

4.2  劑量的調整  病人在家中自測血糖對於劑量調整極為重要。

4.2.1  速短效胰島素  每餐胰島素劑量調整寧可小些以防止低血糖。即1型糖尿病可以每超過目標血糖2.8mmol/L左右即增加lu胰島素，2型糖尿病則每超過1.7mmol/L左右時，增加lu胰島素。

4.2.2  NPH及Glargine  如空腹低血糖發作，則應該減少頭一天睡前的NPH、Glargine劑量，而凌晨3時>6mmol/L，同時空腹血糖>8mmnl/L,，表示應該增加睡前的NPH、Glargine劑量。

4.2.3  全天總劑量  可以每隔1～2d調整劑量。全天24h6次指血血糖平均值>l2mmol/L者，總劑量應增加10%；血糖平均值<6mmnl/l，總劑量宜降低10%。注射胰島素2h以後的指血血糖<4mmol/L者，相應的餐前胰島素注射量也應減少10%。

4.2.4  劑量的周期性變化  控制病情過程中，降糖葯的降糖力度分為:增量期、平台期、減量期及新的平台期，如病人減量期不來就診即可能發生低血糖。

5  各類糖尿病胰島素方案的選擇

5.1  1型糖尿病  首選每日3-4次胰島素注射方案。LADA病人接受小劑量胰島素治療5年後C肽無明顯降低，90%的病人仍然維持原來胰島功能；但是應用磺脲者，C肽明顯降低，1/3病例需要胰島素治療。因此，1和2型糖尿病鑒別困難時，最好按照1型給予胰島素治療。1日2次中效/速短效的預混製劑早晚注射，療效常常不滿意。1型糖尿病可以聯合應用二甲雙胍、格列酮類、阿卡波糖，但是禁忌磺脲和格列奈類。

5.2  2型糖尿病

5.2.1  摒棄舊傳統，提倡最佳治療方案  2型糖尿病宜考慮早期適當應用胰島素治療，摒棄傳統的幾種口服降糖葯療效差時才遲遲開始應用胰島素的方法。消瘦者宜早開始胰島素治療。目前專家們的共識是，2型糖尿病最佳治療方案是口服降糖葯和胰島素的聯合治療，尤其當加用睡前基礎胰島素時，白天繼續應用1～2種口服降糖葯，簡稱BIDO方案。其理論是:夜間基礎胰島素改善了夜間血糖控制，足以減輕白天葡萄糖毒性和脂毒性，因此使白天的口服降糖葯充分發揮胰島素促分泌和增敏作用。如果餐後血糖仍然不達標，可以於進餐前加用正規胰島素，甚至短期採用1日3～4次注射的強化治療。

5.2.2  2型糖尿病治療3種方案  (1)每天1～2次胰島素聯合口服降糖葯。BIDO療法適應症廣泛，效費比高，常常可以不必住院。每天2次注射胰島素可以早餐前預混胰島素聯合睡前Glargine/NPH。(2)每天3～4次胰島素強化治療一般僅僅短期應用。病情允許時考慮每天1～2次胰島素聯合口服降糖葯治療。2型糖尿病人如果沒有禁忌症，二甲雙胍和胰島素是最好的聯合。(3)某些病例開始階段可以單純口服降糖葯。

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