精準醫療時代：如何實現抗生素的個體化給葯？

05-31

徐冰心，冉素萍，解放軍306醫院，特種醫學科，院感科

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抗生素對於人類的健康和社會的發展功不可沒，但同時，抗生素濫用和細菌耐葯是全世界面臨的嚴重問題。力求科學精準用藥，是挽留抗生素繼續「服務」的先決條件和應對耐葯菌「肆虐」的出路。

抗生素的合理用藥、精準用藥不僅是患者減少醫療成本的需要，也是環保的需要，更是人類健康可持續發展的需要。精準用藥，指的是針對病情選擇合適的藥物，同時以適當的方法，適當的劑量，適當的時間準確用藥，減少不必要的用藥，並隨時注意該藥物的禁忌、不良反應、相互作用等，以達到安全、合理、有效、經濟的用藥目的。因此，抗生素只有「精準用藥」，才能實現抗生素使用的「因人而異」、「量體裁衣」。

葯敏試驗給臨床提供抗生素使用依據，尤其是療效不滿意時，對藥物選擇有指導意義。一般葯敏報告如果使用紙片擴散法以S（敏感）、I（中介）和R（耐葯）報告，可給臨床提供基本選葯信息，但對臨床因各種具體情況希望選用中介度抗生素，應進一步做MIC以提供確切依據。

應用群體葯代動力學模型調整抗生素劑。抗菌藥物分濃度依賴型和時間依賴型。濃度依賴型藥物的殺菌活性與其藥物濃度或給藥劑量成正比。這類藥物的作用效果與總劑量有關，給藥方案重點在提高血葯濃度。時間依賴型藥物的殺菌活性與抗菌藥物同細菌接觸的持續時間成正比，即藥物的抗菌療效取決於藥物在組織中濃度維持在最小抑菌濃度以上的持續時間。它們的藥效指標在於血漿和組織中濃度高於最小抑菌濃度的持續時間。對於萬古黴素、慶大黴素等常用的經典抗生素，有用的PK/PD（葯代動力學/藥效學）模型都已用於治療劑量個體化，甚至血葯濃度不必測定，直接通過公式。通過公開報道的公式直接推導血葯濃度甚至藥效，將更為簡捷、及時、方便和有效。這種方法既極大地減輕患者的取血痛苦，節省大量的人力、物力，又為臨床治療贏得寶貴的治療時間，提高治療效果。

不同的藥物一起搭配使用時還應注意它們的相互作用，也就是我們常說的配伍禁忌。有些藥物一起用，能起到協同或相加的作用，應該推薦的。而有些反而導致拮抗，應該避免的。如果將抗菌藥物進行分類，可以分為四大類，分別為：(1)繁殖期殺菌葯；(2)靜止期殺菌葯；(3)快效抑菌葯；(4)慢效抑菌葯。其中，(1)和(2)具有協同作用，(1)和(3)具有拮抗作用，(1)和(4)無關或相加作用，(2)和(3)相加或協同，(2)和(4)無關或相加作用，(3)和(4)相加或無關作用。搭配用藥時，需要把這些都考慮進去，避免牛頭搭上馬嘴，引起拮抗作用，使藥效下降，甚至毒副作用增強。