糖尿病腎病合併高血壓的藥物治療

糖尿病文章排行榜 2007-11-0139健康網社區 分享到

核心提示：高血壓是糖尿病的常見合併症，也是糖尿病腎病的常見表現。高血壓可致腎小球硬化，在糖尿病腎病(DN)的臨床期加速腎功能不全的進展，而糾正高血壓可延緩或阻止DN的進展。因此，從保護腎功能的角度出發，對於糖尿病腎病合併高血壓的治療，其核心問題是降壓治療，而且要降壓達標。

　　血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)ACEI常被選為糖尿病-腎病合併高血壓的一線降壓藥，尤其是有蛋白尿的患者。很多研究均證實ACEI對糖尿病患者的腎功能具有保護作用。常用的ACEI有卡托普利、依那普利、雷米普利等。ACEI對糖代謝和脂代謝無不良影響，可增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，使脂蛋白、總膽固醇及極低密度脂蛋白膽固醇下降，同時可減少降糖藥物的劑量。ACEI可減輕腎小球硬化，對腎臟有保護作用。在糖尿病腎病早期，它可以減少尿蛋白，延緩腎病的發展。減輕蛋白尿有助於降低心血管疾病併發症的發生率及與心血管疾病相關的死亡率。

　　ARB適於多種高血壓患者，與ACEI具有相同的降壓作用和減輕蛋白尿的作用，對血糖或血脂水平無明顯影響，因此，它尤適用於糖尿病腎病合併高血壓患者。常用的有纈沙坦、氯沙坦、伊貝沙坦等。在降壓效果方面,ARB相當於糜蛋白酶抑製劑＋ACEI，這也正是ARB與ACEI的區別之一。在選用ACEI和ARB時，宜選用長效製劑。

　　鈣通道阻滯劑(CCB)CCB也可作為糖尿病患者的一線降壓藥，對代謝無不良影響。常用藥物有硝苯地平、氨氯地平等。有研究表明其對腎臟有保護作用，能維持和增加腎血流量，預防腎臟肥大，尤其適用於有冠狀動脈疾病、腎動脈狹窄、重度腎功能不全的患者及孕婦，是糖尿病高血壓合併冠心病患者的首選藥物。

　　噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑對糖尿病患者的高血壓也有效，但有不良的代謝影響，如加重脂質異常、血糖和尿酸水平升高等。但使用小劑量氫氯噻嗪能明顯提高ACEI及β—受體阻滯劑的降壓效果，特別適用於那些有水鈉瀦留的患者，可使利尿劑的不良反應降到最低程度，並可使部分利尿劑的不良反應也得到糾正。

　　β—受體阻滯劑β—受體阻滯劑對糖尿病患者有不良的代謝影響，特別是非選擇性β—受體阻滯劑可使組織產生胰島素抵抗。當糖尿病患者用藥過量產生低血糖時，會掩蓋低血糖癥狀，並延遲其恢復時間。長期使用β—受體陽滯劑可升高血脂水平。故該葯在糖尿病高血壓患者中的應用一直非常受限，但綜合考慮其利弊，目前多數研究認為，對於心率較快、伴有冠心病或心絞痛(特別是心肌梗死後)的糖尿病合併高血壓患者，仍鼓勵應用β—受體阻滯劑，只是應選擇高選擇性的β—受體阻滯劑，因其對血脂的影響很小或沒有，並且不延遲胰島素誘導低血糖癥狀的恢復，還可以提高心肌梗死患者的生存率。

　　α1—受體拮抗劑α1—受體拮抗劑有良好代謝效應和心血管效應，能增強組織對胰島素的敏感性，適用於合併血脂紊亂和糖耐量異常的高血壓患者，還能逆轉左室肥厚，改善胰島素抵抗。但是，使用α1—受體拮抗劑的患者(尤其是老年患者)，應警惕發生直立性低血壓。

　　聯合用藥為達到糖尿病腎病的血壓控制目標常需要聯合應用1種以上的降壓藥，利用協同作用增加療效，相互之間抵消不良反應，對靶器官有綜合保護作用。合理的配伍有ACEI/ARB與CCB、ACEI/ARB與利尿劑，如ACEI/ARB與CCB合用療效仍不理想可加用小劑量利尿劑，以氫氯噻嗪或吲噠帕胺為佳。但具有相似或重疊機制的藥物(如ACEI與β—受體阻滯劑)一般不聯用，此類聯用療效並不優於單獨應用其中任何一種藥物。