據新的《2016年普外科圍手術期營養指南》客戶認為禁食5~7天才推薦營養，有專家提到EN4天，NRS...

根據最新發布的《2016年普外科圍手術期營養指南》，胃腸外科部分客戶認為禁食5~7天才推薦營養支持（推薦第5），在廣東省、上海市營養年會上有專家提到「EN4天後，NRS大於5份再補充PN」那PN機會就很少了，如何處理這一困境？

首先，需要明確的是無論臨床醫生是否有意識的在對病人進行營養風險篩查或營養評估，使用營養支持的一個前提是要有營養風險或營養不良。

其次，我們要非常有信心的知道，現代臨床營養的發展已不再是討論EN、PN哪個更優，而是發展到如何優化運用包括EN、PN的臨床營養了，因此出2016年的這個指南外，我建議大家仔細閱讀一下石漢平教授的《圍手術期動態營養支持》一文。

《2016年普外科圍手術期營養指南》指出：重度、中度營養不良病人需要術前、術後營養支持。（推薦4A、4B、4C）

診斷營養不良（營養評定）最簡易的指標是：3個月內體重減輕超過10%，白蛋白水平低於30~35g/l，血紅蛋白低於80g/l。

讓我們看一下《2016年普外科圍手術期營養指南》4.3手術後營養「術後應該何時開始營養支持，營養支持方式如何？

推薦9A：無法自主進食的高營養風險患者，應該在術後24小時內開始EN支持（證據級別中，有條件推薦）

推薦9B：術後營養支持首選EN，EN比PN能降低術後併發症發生率，縮短住院時間，但耐受性差（證據級別中，強烈推薦）

推薦9C：具有營養支持指征但不宜或不能耐受EN患者應及早給予PN；如果EN攝入的能量和蛋白質<60%目標需要量，應聯合應用PN（證據級別中，強烈推薦）。

推薦9A、9B、9C，指南特別提到的許多範圍廣、操作複雜的手術後，早期EN難以實施，長時間能量、蛋白質負平衡會增加併發症發生率和病死率，應聯合PN可改善臨床結局。胰十二指腸切除術患者單獨應用EN時中斷率較高，可導致能量、蛋白質不足，EN聯合PN耐受性好，可提高胰島素敏感性，從而獲得最佳臨床治療效果。

而結合目前我國外科手術的現狀，2012年上海中山醫院的研究數據表明我國胃癌手術僅7.5%是早起患者，大部分是進展期患者，接受的胃癌根治術或擴大根治術均屬於NRS2002營養風險篩查中提到的「腹部大手術患者」，而肝膽胰惡性腫瘤手術等同樣會對病人產生較大的創傷應激。

侯任CSPEN主任委員石漢平教授在2016年指南之後發表的綜述性文章《圍手術期動態營養支持》中提到的：手術後主張早期EN。手術後早期EN的目的是滋養腸道，不一定是能量的主要提供方法。通過EN提供10%～25%的目標需要量，即可維護腸道功能的完整性，維護腸道黏膜屏障，維護腸道免疫功能。補充性PN可能是更重要的能量提供方法。可以看到，在術後營養支持中，提供能量、蛋白質的仍應以PN為主，EN是把維護腸功能作為主要目標的。

石漢平教授同時提出了「營養過渡」這一概念，營養過渡是指從一種營養途徑平穩轉變到另一種營養途徑。基本要求是在符合患者臨床病程的前提下保證其必需的營養供應，理想要求是在維持良好營養狀態的前提下，最符合生理，花費最少，對身體傷害最小。提倡漸進的方式，反對突變的方式。

幾種過渡方式包括：

　總之，圍手術期營養支持應貫徹個體化原則，根據代謝反應變化特點，適時調整營養支持方案，從而達到營養補充（營養素供給）與營養治療（代謝調節和免疫調理）的雙重目的。

在2013年發表於《中華老年醫學雜誌》的《老年患者腸外腸內營養中國專家共識》中指出：鑒於EN實施過程中出現的困難，老年患者合併腸功能障礙的能接受早起EN的不足50%，可耐受EN的不足20%。

綜上，我的理解是該專家的所謂「EN4天後，NRS2002大於5分再補充PN」僅僅是一種理論上的憧憬，在我國既缺乏大型循症醫學證據又不適合目前不能樂觀的醫患環境。此外NRS2002>5這一概念是由《2016年美國重症營養指南》首先提出的，是對NUTRICA SCORE這一概念未普及而提出的替代性概念；重症營養和圍手術期營養顯然在對應的病人情況、疾病種類、營養支持持續時間上有極大的不同，在營養支持的運用上也有較大的差異性。

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原文參見：外科理論與實踐. 2016;21(1):16-19.