【熱點文章】李瑞傑：中西醫結合心臟康復探討

引言 

　　2015年8月發布的「中國心血管病報告2014」 [1]顯示，中國心血管病患病率處於持續上升階段，目前，估計全國有2.9億，其中高血壓2.7億，心肌梗死250萬，心力衰竭450萬。每5個成人中有1人患心血管病。 

　　目前心血管病（包括腦血管病）已成為我國城鄉居民首要死亡原因。最新統計數據顯示，心血管病占居民疾病死因構成在農村為44.8％，在城市為41.9％，居各種疾病之首。每5例死亡中就有2例死於心血管病。死亡率的上升主要是由於缺血性心臟病（Ischemic Heart Disease，IHD）死亡上升所致，男性的年增長率為5.00％，女性為3.65％。 

主要心血管病危險因素流行情況 

1.高血壓 

　　心血管病的發病及死亡與危險因素的流行密切相關。高血壓是最常見的慢性病，也是重要的心血管病危險因素。據2010年全球疾病負擔研究中國部分的結果顯示，中國每年由於血壓升高導致的過早死亡人數高達200萬，每年直接醫療費用達366億元。 

2.吸煙 

　　目前15歲以上總吸煙人數3.56億，被動吸煙者7.38億。近年來，人群戒煙率雖略有增加，但控煙任務依舊艱巨。吸煙和被動吸煙者心血管病發病與死亡風險增加。吸煙是急性冠心病事件、急性缺血性卒中的獨立危險因素之一。19.9％的急性冠心病事件和11％的急性缺血性卒中事件歸因於吸煙。戒煙顯著減少死亡風險。 

3.血脂異常 

　　2010年全國調查顯示，18歲以上男性、女性TC ≥ 6.22mmol/L的患病率分別為3.4％和3.2％，TG ≥ 2.26mmol/L的患病率分別為13.8％和8.6％。2011年中國血脂異常患者管理和膽固醇達標情況調查的12040血脂異常患者中，39％的患者接受降脂治療，其中大多數使用他汀類藥物。LDL-L的達標率僅為25.8％。 

4.糖尿病 

　　糖尿病也是心血管病的重要影響因素，1999年調查表明中國居民糖尿病患病率約為9％，2010年為11.6％，成人糖尿病前期檢出率為50％，但我們可以通過生活方式干預延緩糖尿病前期向糖尿病的發展。大慶糖尿病預防研究20年隨訪結果表明，生活方式干預組在積極干預6年期間，糖尿病發病率降低51％（43％ vs 66％），甚至在干預結束後的十餘年中，治療組的發病率仍低於對照組（80％ vs 93％），而且生活方式干預累計減少了患者的心血管及全因死亡率。 

5.超重、肥胖 

　　研究發現，城鄉居民超重比例約為30％，肥胖比例約為12％，這類人群都是潛在的心血管病易發群體。數據還顯示，60歲以上人群中男性腰圍≥90 cm（中心肥胖）者的高血壓患病率為78％，腰圍在＜90 cm者的患病率則明顯降低；女性腰圍≥85 cm（中心肥胖）者高血壓患病率也明顯較高。 

6.體力活動不足 

　　1.中國健康與營養調查（CHNS）結果顯示，18 - 49歲居民體力活動量明顯下降趨勢，與1997年相比，2009年男、女總體體力活動量分別下降29％和38％。2010年中國慢性病監測項目表明，成年人經常參加體育鍛煉率僅為11.9％，青壯年人群（25 - 44歲）參加體育鍛煉的比例低於其他年齡組。 

　　2.體力活動量與體重指數、腰圍和體脂含量呈顯著負相關，體力活動不足者糖尿病的發病風險顯著增加。基線體育鍛煉量與總死亡和心血管死亡呈顯著負相關。 

7.不合理膳食 

　　1.CHNS顯示，居民總能量攝入呈下降趨勢，但一些膳食特點明顯不利於心血管病的預防，如碳水化合物供能比減少，脂肪供能比呈明顯上升趨勢，膳食膽固醇的攝入量明顯增加。鈣的攝入量雖有增加，但平均攝入量也僅達到推薦量的一半左右。食鹽攝入大大超標，蔬菜水果攝入減少，維生素C攝入不足。 

　　2.INTERHEART China研究顯示，維生素和微量元素膳食評分高者，發生急性心肌梗死的風險較小；而脂肪和蛋白質膳食評分高者罹患急性心肌梗死的風險增加。 

8.代謝綜合征 

　　2002年CHNS表明，依據中華醫學會糖尿病分會（CDS）和美國ATP III代謝綜合征診斷標準，中國18歲以上成人代謝綜合征的患病率分別為6.6％和13.8％。 

部分心血管病治療情況

　　近年來，PCI治療例數快速增加，2013年時已超過45萬例，2014年達到50萬例，PCI例數已居世界第二位，僅次於美國；2013年我國起搏器植入量達5萬餘例，呈遞增趨勢；2013年國內ICD植入例數為1903例，射頻消融治療達8345例，心血管外科手術總數達20萬餘例，其中體外循環術佔16萬左右。 

　　心腦血管病住院費用 

　　心腦血管病住院總費用和次均費用逐年上升，2013年急性心肌梗死的住院總費用為114.7億元，年均增長速度為33.46％。次均住院費用為23236.1元，年均增長速度為8.67％。 

　　面對眾多的心血管病急性發病和PCI後患者，目前我們重點關注發病急性期的搶救與治療，對於發病前預防以及發病後康復不夠重視，導致大量發病後患者得不到進一步的醫學指導，從而反覆發病、反覆住院，重複冠狀動脈造影與血運重建，醫療開支不堪重負。因此，心臟康復與二級預防在中國勢在必行。 

　　心臟康復的概念與歷史 

　　心臟康復是指應用多種協同的、有目的的干預措施，包括康複評估、運動訓練、指導飲食、指導生活習慣、規律服藥、定期監測各項指標和接受健康教育等，使患者改善生活質量，回歸正常社會生活，並預防心血管事件的發生。心臟康復是心臟病的一級預防、二級預防和三級預防的重要組成部分[2]。 

　　20世紀40年代，Levin和Lown提出急性心肌梗死早期活動療法，對急性心臟病患者長期嚴格卧床的傳統觀點提出了疑問。到了20世紀70年代，歐美國家進行了急性心肌梗死住院患者早期下床行走活動，以及對出院前患者進行危險性分級或低水平運動試驗的研究，結果都表明此類活動能夠使多數患者不同程度的受益，與以往長期絕對卧床者比較，精神、體力恢復得更好且併發症更少[3-5]。因此，20世紀70年代心臟康復醫學的發展被稱為心血管醫學發展史上的里程碑。綜合性的心臟康復方案從20世紀90年代開始形成，並逐漸成為了國際心血管疾病治療的重要組成部分。 

國際心臟康復的研究成果

　　國際心臟康復體系發展已有50年歷史，現已成為一個蓬勃發展的學科，1994年美國心臟病協會(AHA)制訂了心臟康復計劃(Cardiac Rehabilitation Programs)。發達國家冠心病死亡率的大幅度下降得益於冠心病康復與二級預防，康復與二級預防已經成為決定醫療質量及患者生存質量的重要環節[2]。 

　　心臟康復的益處已有大量循證醫學證據支持。20世紀80年代的隨機對照試驗證明，心臟康復能夠降低心肌梗死後患者全因死亡率8％-37％和心血管死亡率7％-38％[6-7]；另有大量研究證實穩定性心絞痛、冠狀動脈旁路移植術（CABG）[8]、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）[9]、各種原因導致的慢性心力衰竭[10-11]、心臟瓣膜置換或修復術後以及心臟移植術後患者[12-15]可從心臟康復項目中獲益。大量研究還顯示心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化發展進程[16-19]，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發生率和住院率，接受心臟康復的急性心肌梗死(AMI)患者1年內猝死風險降低45％[18-20]。美國一項對60萬例老年住院的冠心病患者（急性冠狀動脈綜合症（ACS）、PCI或CABG）5年隨訪的研究發現，心臟康復組患者5年病死率較非心臟康復組患者減少21％-34％，並且不論康複次數的多少均可獲益，其中高康複次數（25次以上）組降低34％，低康複次數（1-24次）組降低21％，效果與心血管病預防用藥（如他汀類藥物或β受體阻滯劑）相當，而費用顯著低於預防用藥[21] 　　

國際心臟康復的實踐經驗 

　　國外心臟康復經過50年的發展，康復人群由以往的較年輕、需重返工作者、或心臟手術後患者，擴大為冠心病、心力衰竭、心肌病、心臟外科或其他治療（冠狀動脈搭橋、冠狀動脈球囊擴張、支架植入或瓣膜置換術）患者。國際心臟康復的主要研究包括：心臟康復內容，心臟康復分期與內容等。 

　　心臟康復內容： 

　　心臟康復的具體內容包括：(1)生活方式的改變：主要包括指導患者戒煙、合理飲食、科學的運動以及睡眠管理。 (2)雙心健康：注重患者心臟功能康復和心理健康的恢復。(3)循證用藥：心臟康復必須建立在藥物治療的基礎上，因此根據指南循證規範用藥是心臟康復的重要組成部分。(4)生活質量的評估與改善：生活質量評估與改善也是心臟康復的組成部分。心臟康復的目的是提高患者生活質量，使患者儘可能的恢復到正常或者接近正常的生活質量水平。(5)職業康復：心臟康復的最終目標是使患者回歸家庭、同歸社會。患者病後能不能回歸社會，繼續從事他以前的工作或病後力所能及的工作是我們必須回答的問題。 

心臟康復分期與內容

　　心臟康復分為3期，即院內康復期、院外早期康復或門診康復期、院外長期康復期。 

　　第Ⅰ期(院內康復期)。 

　　為住院期患者提供康復和預防服務。本期康複目標：縮短住院時間，促進日常生活及運動能力的恢復，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院；避免卧床帶來的不利影響(如運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性併發症)，提醒戒煙並為Ⅱ期康復提供全面完整的病情信息和準備。 

　　內容包括：患者早期病情評估、教育、運動康復及日常生活指導、出院計劃。 

　　第Ⅱ期 (院外早期康復或門診康復期)。 

　　一般在出院後1-6個月進行。與第I期康復不同，除了患者評估、患者教育、日常活動指導、心理支持外，這期康復計劃增加了每周3—5次心電和血壓監護下的中等強度運動，包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等。每次持續30～90 min，共3個月左右。推薦運動康複次數為36次，不低於25次。Ⅱ期康復為心臟康復的核心階段，既是I期康復的延續，也是Ⅲ期康復的基礎。 

　　第Ⅲ期(院外長期康復)。 

　　也稱社區或家庭康復期。為心血管事件1年後的院外患者提供預防和康復服務，是第Ⅱ期康復的延續。這個時期，部分患者已恢復到可重新工作和恢復日常活動。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風險，強化生活方式改變，進一步的運動康復是必要的。此期的關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。另外運動的指導應因人而異，低危患者的運動康復無需醫學監護，中、高危患者的運動康復中仍需醫學監護。因此對患者的評估十分重要，低危及部分中危患者可進一步Ⅲ期康復，高危及部分中危患者應轉上級醫院繼續康復。此外，糾正危險因素和心理社會支持仍需繼續。 

國內心臟康復情況

　　自20世紀80年代初期，國內相繼開展了心臟康復的研究，20世紀80年代中期和90年代初期從事這一方面工作的人員不斷增加。國內心臟康復的研究發展速度較慢，大體上仍處於初級發展階段，更多的新理論和新方法研究報道仍不多見。目前大部分醫院都沒有專業的心臟康復小組，醫生對於康復處方的臨床應用不夠規範和統一，導致普遍患者不能接受較為科學的心臟康復治療。已開展心臟康復工作的單位中，康復設備、方法均借鑒國外先進經驗。 

　　中醫康復學的理念和方法 

　　中醫康復學是中國醫藥學的一個重要組成部分，既有統計學理論，也有豐富多彩的康復方法和行之有效的實踐經驗，幾千年來逐漸形成發展的中醫康復學思想理念和實施方法具有顯著區別於西方醫學的中華民族特色。 

　　中醫康復學的具體方法豐富多彩，概括起來可分為運動、藥物、飲食、精神、物理和環境等6大類康復措施。 

　　1.形體運動作為一種養生康復方法，具有悠久歷史，其主要分為動功和靜功。 

　　動功主要通過活動或姿勢，配合呼吸和意念，實現益氣活血、調暢氣機、強壯筋骨、樞利關節、協調臟腑、促進形體功能恢復和代償，常見有太極拳、八段錦、易筋經等。 

　　靜功主要通過意識，包括呼吸及相對特定的姿勢，實現形體放鬆、呼吸協調、寧心安神。它能夠在疾病的康復初期和功能障礙嚴重期，促進對疾病的適應和調控，加速康復進程，對慢性疾病和素體虛弱的患者尤為適合。以六字訣為例，六字訣對習練者體力要求不高，操作方法簡單易學，無需藉助儀器，有望成為心衰患者尤其是心功能較差、未能自主有氧運動患者主要的鍛煉方式之一。塗人順等[22]的實驗表明，規律習練六字訣人群收縮壓、舒張壓、心率、簡易心功能、布蘭奇心功指數等指標均有明顯改善，簡易呼吸功能和平衡功能有明顯的改善。朱震等[23]的實驗表明，六字訣在心功能改善效果上與上述相符。 

　　實踐證明，我國傳統運動康復措施具有疏通經絡、調理氣血、培育元氣、平秘陰陽等功效，對心血管、呼吸、神經、消化、內分泌等系統的某些慢性疾病康復有良好效果。 

　　2.中藥調治是在中醫理論指導下，辨證運用中藥治療，促進病殘康復的方法。 

　　它是中醫康復學重要內容之一，其中包括中藥內治、外治與單方、驗方。我國歷代中藥調治對各科慢性病的康復治療發揮重要作用，積累了豐富實踐經驗，近年來，亦取得豐碩成果。中國人民解放軍總醫院趙冠英報道64例急性心肌梗死患者出院後長期服用益氣養心、活血通脈方葯，進行遠期療效觀察，結果該組5年累計病死率為1.6％，與該院西醫隨訪5年累計病死率36.3％相比有明顯差異[24]。作者總結中國中醫研究院西苑醫院中西醫結合治療急性心肌梗死患者304例，結果表明運用中醫藥辨證治療能顯著降低和減輕心力衰竭、心律失常併發症[25]。還有大量關於中藥製劑改善血脂代謝、冠脈循環和心電生理特性等文獻報道。天然藥物的臨床運用也為心臟康復提供更多有效選擇。中藥調治在心臟康復醫學方面將有廣泛臨床應用。 

　　3.飲食調理是通過合理膳食促進人體疾病康復的一種方法。中國飲食文化和飲食結構有利於心血管病的防治和康復。中醫康復學在飲食調理方面有獨特理論知識和行之有效的實踐經驗。根據中醫「葯食同源」和飲食宜忌的理論，運用藥茶、藥酒、葯膳、葯粥等措施，對不同疾病患者進行體質辨證的飲食康復治療，即食物療法（食療）是中醫康復學的重要內容和特色。自古至今，食療著作不勝枚舉，內容極其豐富。中國傳統飲食療法已經被現代醫學和臨床營養學研究證明是安全有效的。 

　　4.精神攝養是中醫康復學的重要組成部分。精神因素在疾病發生、發展和轉歸中有著重要影響，精神攝養在疾病康復過程中起著首要作用。中醫康復學在精神攝養方面主要強調德性修養，培養樂觀積極的精神狀態和生活情趣，樹立戰勝病殘的信心。要求患者保持寧靜淡泊的心境，促進疾病的康復過程。 

　　5. 物理療法在中醫康復學中主要有針灸、穴位貼敷、穴位注射、電針刺激、穴位埋線、耳穴、灸法等。研究結果表明，這些方法對各系統多種疾病有不同程度的效果，尤其是心腦血管疾病的康復有一定療效，且有現代科學技術進行評估，並揭示作用機制。 

　　其中，針灸具有操作方便、顯效快速、效果顯著、經濟實惠等優勢，與臨床常規方案聯合治療，能發揮良好的輔助作用。所選穴位以少陰心經、厥陰心包經穴位如內關、神門、心俞、厥陰俞為主，偏於補益的穴位如足三里、中脘亦常用。無論是直接針刺穴位、電針刺激、穴位埋線、穴位貼敷、穴位隔物灸，都在臨床上或實驗檢驗過程中取得良好的結果，其種類的多樣性為心臟病患者提供了更多的選擇。大量臨床及實驗研究表明針刺在改善心功能的方面有著良好的療效，且與自主神經系統有著密切的關係,在一定程度上對植物神經功能具有雙向、良好的調整作用[26]。李力[27]等對300例冠心病患者全心功能的研究表明，針刺後心功能多呈良性變化，在改善指標的數量、程度等方面，以內關、三陰交、太沖、啞門最為明顯，其次為心俞、厥陰俞、膻中，再其次為郄門、神門、足三里，存在一定特異性。 

　　6.環境療養是充分利用自然環境的各種條件促進人體身心疾病康復的醫療方法。人類是大自然造化的萬物之靈，依賴大自然而生存。在我國古代醫藥文獻中，充分闡述了天人合一的自然哲學思想和適應自然的養生康復原則。運用自然環境中的森林、空氣、日光、泉水、園藝及花卉等物理化學因素進行不同方式的治療與調養，對多種慢性疾病具有其他康復措施不可替代的作用。 

中西醫結合心臟康復探討

　　

一、依照「古為今用、西為中用」的原則，探索中西醫結合心臟康復方法。 

　　我國心臟康復醫學模式應該充分考慮國情，發揮中醫傳統康復療法優勢，同時吸收借鑒國外現代科學技術和先進文明成果，形成具有中國特色的中西醫結合心臟康模式。它有利於發揮醫務人員和患者的積極性，在社區、家庭廣泛開展心臟康復工作，充分利用國內醫藥資源，低成本、高效益，提高心臟康復效果，這是設計中西醫結合心臟康復程序的指導思想。由於我國目前專業心臟康復機構較少，實踐經驗有限；依據我國國情和我院中西醫結合防治心血管病的臨床工作體會，參考國外心臟康復文獻和工作實踐，結合中醫養生康復學理念與方法，對我國心臟康復醫學模式及其中西醫結合框架程序設計進行有益的探索。 

① 中西醫結合運動處方： 

　　運動康復是心臟康復程序的重要組成部分。應根據患者的實際情況制定個體化的運動處方。運動處方的要素包括運動種類、運動強度、運動時間和頻率，其中運動強度是制定運動處方的重要內容，直接關係到運動的安全性和效果。 

　　有氧運動是心臟病患者運動康復的主要形式。有氧運動種類包括走路、踏車、游泳、騎自行車、爬樓梯、太極拳、太極劍、八段錦等。運動時間為30～60 min，包括熱身運動、真正運動時間及整理運動時間。運動頻率為每周3～5次。運動強度可參照心率、peakVO2、AT、Borg自感勞累分級評分等確定。 

　　1．運動強度：(1）以心率為標準確定運動強度：傳統運動強度以心率來確定，傳統運動目標心率是最大預測心率（HRmax）[HRmax=220 - 年齡（歲）]的65％～75％，即65％～75％ HRmax。但是車琳等[28]報道了94例急性心肌梗死患者，AT心率僅為（52.3±6.9）％ HRmax，明顯低於傳統運動試驗的目標心率，提示以65％～75％ HRmax作為運動處方強度存在較大安全隱患。34.8％參加亞極量CPET的急性心肌梗死患者AT以後的心排量下降。而且，目前β受體阻滯劑已經作為心肌梗死和心力衰竭的二級預防用藥，是以心率判斷運動強度的不利條件。因此，建議患者的運動目標心率從50％～60％ HRmax開始。另一種以心率判斷運動強度的方法是HRR（HRR = HRmax - 靜息心率）的百分數，範圍為40％ ～ 70％ HRR[29]，多為60％～70％HRR。以60％HRR為例，運動時目標心率 = 靜息心率 （最大運動心率 - 靜息心率）×0.6。（2）以peakVO2為標準確定運動強度：50％～80％ peakVO2不等。其中70％～80％ peakVO2，最為常用。對一些體力衰弱或起初不適應有氧運動的患者可選擇60％～65％peakVO2[30]。 (3)以AT為標準確定運動強度：該方法同樣安全有效[31]。另外，還可以Borg自感勞累分級評分為標準確定運動強度，推薦RPE 10～14（20級表）[32]。推薦以AT為標準的運動強度。 

　　根據peakVO2或AT制定運動強度的方法，按照1 MET=3.5 ml.kg-1.min-1換算得到MET。MET是心臟康復中極為重要的指標，是把運動試驗結果與實際生活中的各種活動定量聯繫起來的唯一方法，從而可以為患者開出合適的運動處方。如以2英里/h（1英里=1 609.344m）的速度行走，運動強度則達到2.5 MET[33]。 

2．有氧運動模式

　　分為連續有氧運動和間歇有氧運動2種模式。連續有氧運動步驟為熱身運動→運動→整理運動，運動階段平穩。間歇有氧運動步驟為熱身運動→運動→整理運動，運動階段呈運動、間歇、運動、間歇交替。連續有氧運動和間歇有氧運動均可增加peakVO2，但是間歇運動可以提高最大無氧能力[34]。因間歇有氧運動更安全，可在運動訓練早期採納。間歇有氧運動強度分高強度與低強度，根據患者的運動能力選擇。高強度間歇有氧運動可在踏車上進行，步驟：5～10 min熱身運動，然後4 min有氧運動（90％～95％peakVO2），然後3 min間歇（低強度），最後5～10 min整理運動。低強度間歇有氧運動可在功率自行車上進行，強度為50％峰值運動負荷（峰值運動負荷由運動試驗測得），運動時間/間歇時間比不等，可為30 s/60 s、20 s/90 s和10 s/80 s，可把運動初期的3組運動強度降低，以作熱身運動[32]。 

②中西醫結合藥物處方： 

　　大量文獻資料表明，根據具體情況應用中醫藥辨證治療或中西醫結合治療能夠提高臨床療效，減輕西藥毒副作用。根據指南，合理選擇具有循證證據的藥物，通過中醫體質辨識，辨證施治，合理選用中藥治療。對高血壓、高脂血症、糖尿病的病人要適當降壓、降脂、降糖治療，個體化調整藥物劑量，教育、監督、鼓勵患者堅持用藥，提高用藥依從性。 

③中西醫結合營養處方： 

　　高血壓、高脂血症、糖尿病以及肥胖等冠心病危險因素與有害的生活方式、不良飲食結構和飲食習慣密切相關；因此，指導患者改變有害的生活方式，改善飲食結構與飲食習慣，運用食物進行調理是心臟康復的重要組成部分。食物在調節血脂、增強免疫、調節血糖、改善循環、調節血壓、改善睡眠、耐缺氧、抗氧化、延緩衰老、減肥、抗焦慮、抗抑鬱等諸多方面有一定功效。近年來，國內外對食物的藥效研究和功能食品的開發方興未艾，正是中醫食物療法與「葯食同源」思想的現代發展。 

　　評估患者飲食習慣和營養結構：每日能量攝入，飲食中飽和脂肪、鹽及其他營養成分的比例。通過中醫辨證施治，指導患者服用藥茶、葯膳、葯粥以促進恢復。 

　　達到目標：每天攝人蔬菜300～500 g，水果200～400 g，穀類250—400 g，魚、禽、肉、蛋125—225 g(魚蝦類50～100 g，畜，禽肉50～75 g，蛋類25～50 g)，相當於鮮奶300 g的奶類及奶製品和相當於干豆30～50 g的大豆及其製品。食用油<25 g，每日飲水量至少1200 ml；減少鈉鹽攝入，在現有水平的基礎上先減30％，逐步達到每天食鹽攝人在5 g以內；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7 g(含鉀多的食物有堅果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等)。推薦措施：指導患者和家屬養成健康飲食習慣。 

④中西醫結合心理處方： 

　　現代醫學研究證明，心血管疾病及其急性事件與人格特徵、心理衝突和生活方式密切相關，而有害的生活方式與不健康的心理因素有關。目前的心臟康復主要關注體力活動的恢復，而忽略了患者心理因素對康復的影響。實際上，心血管病患者的情緒管理應貫穿心臟康復全程管理的始終。心血管病患者因疾病給生活帶來巨大變化，迫使患者調整生活狀態。常出現軀體不適，使患者出現焦慮、抑鬱癥狀。值得強調的是，除患者本人，患者的配偶和好友也會感到焦慮，極大影響患者的康復。中醫康復學尤其重視精神攝養在疾病防治、康復過程中的作用，吸收了儒、佛、道、醫傳統文化中的精神修養方法。為了防止七情過度、躁擾神明，氣功、瑜伽、禪宗、超覺靜坐等修練方法成為我國人民行之有效的養生康復措施。現代心理治療與中醫精神攝養可以相輔相成、共同作用，減輕患者心理應激，增強心理免疫，培養積極的人生態度有利於心血管疾病的康復。 

　　患者和家屬的焦慮和抑鬱情緒主要源於對疾病的錯誤認識和對運動康復的不了解。對患者及其配偶進行疾病的諮詢與程序化教育非常重要，且講解需多次重複，這是幫助患者克服不良情緒的關鍵之一。內容包括：疾病介紹，並教會患者自己監測血壓和脈搏。患者充分了解自己的疾病及程度，有助於緩解緊張情緒，明確今後努力目標，提高治療依從性和自信心，懂得自我管理。教育方式有集體授課、小組討論和一對一解答與交流。康復過程中，患者情緒變化波動，常伴軀體不適，醫生有責任幫助患者判斷這種不適是否由心臟病本身引起，很多時候這種表現與神經功能失調有關。運動康復可非常有效緩解這種癥狀，同時有助於患者克服焦慮、抑鬱情緒，提高自信心。當患者能夠完成快步走或慢跑，或能夠完成一個療程的運動康復後，會更加堅信自己可以從事正常活動，包括回歸工作、恢復正常的家庭生活。目標：識別患者的精神心理問題，並給予對症處理。推薦措施：(1)評估患者的精神心理狀態（軀體化癥狀自評量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表）。(2)了解患者對疾病的擔憂、患者的生活環境、經濟狀況、社會支持，給予有針對性治療措施。(3)通過一對一方式或小組干預對患者進行健康教育和諮詢。促進患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和諮詢。(4)輕度焦慮抑鬱治療以運動康復為主，結合應用中醫康復學中精神攝養、氣功和自然環境等多種方法，對焦慮和抑鬱癥狀明顯者給予對症藥物治療，病情複雜或嚴重時應請精神科會診或轉診治療。 

⑤中西醫結合戒煙處方： 

　　目標：徹底戒煙，並遠離煙草環境，避免二手煙的危害。推薦措施：每次診視詢問吸煙情況並記錄在病歷中，勸導每個吸煙者戒煙，評估戒煙意願的程度，擬定戒煙計劃，給予戒煙方法指導、心理支持和(或)戒煙藥物治療及中醫針灸、按摩、理療、足浴、熱療、穴位貼敷等中醫物理治療，定期隨訪；對所有吸煙者加強戒煙教育和行為指導，建議應用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀；每次就診對患者強調避免在工作時或家中暴露於煙草環境。 

　　中西醫結合心臟康復仍處於探索階段，相關理論與實踐經驗均較少[35-36]，且缺乏循證醫學指導。結合我國的國情,充分發揮中醫藥學及其養生康復學的優勢，形成中西醫結合心臟康復治療新模式，對於進一步推動我國心血管疾病的防治具有重大意義。 

二、遵循「病證結合」策略，中西醫優勢互補，豐富心臟康復手段。

　　中醫的「證」是機體在疾病發展中某一階段的病理概括，認識疾病過程中的某個橫斷面；「病」是人體外界致病因素作用下，在體內出現的具有一定發展規律的病理演變全過程，認識整個疾病發生髮展。 

　　病證結合，是準確找到辨證關鍵點的唯一途徑。病主要反映機體整個生理病理系統的基本矛盾，而證則反映疾病當前階段的主要矛盾；病決定證的基本特徵與發展方向，證體現疾病不同階段的病機特點；兩者結合既掌握了疾病的基本矛盾，又能解決證候的主要矛盾。病與證息息相關，離開病來研究證，是無源之水，無本之木；離開證來研究病，則無異於枯枝無葉，枯樹一樁，失去中醫存在的價值與意義。 

　　病證結合，取長補短，相得益彰，提高論治水平，使療效最大化。現代病證結合即察西醫之病，辨中醫之證。西醫辨病與中醫辨證相結合是中醫辨證論治的關鍵所在，它決定辨證的準確和論治的正確與否；對於今天我們的臨床辨證施治具有重要的指導意義。 

　　在心臟康復的實踐過程中，根據患者的不同辯證，合理應用中藥、針灸、穴位貼敷、穴位注射、電針刺激、穴位埋線、耳穴、灸法、刮痧、拔罐、熱療、足浴等手段。 

展望

　　目前，中西醫結合心臟康復仍處於探索研究階段，有不少問題仍需等待國內醫學專家解決。中西醫結合心臟康復模式的可行性、安全性、有效性和優越性，包括成本-效益分析，均有待評定，必須進行前瞻性大樣本多中心隨機對照研究證實。 

　　心臟康復醫學的發展不僅有著重要的醫學意義，同時還有巨大的社會意義。中西醫結合心臟康復醫學模式是一個嘗試，其內涵更為廣泛，程序更為豐富，作為心血管病全面干預的系統工程和中西醫結合研究的切入點，希望引起國內同行的關注，進行深入探索。作為一個新興、具有中國特色的康復學分支，隨著理論、實踐的研究發展，一定會為國內外心臟病康復貢獻出不可低估的力量。 

參考文獻 （略）

推薦閱讀：