【最新指南】中國重症肌無力診斷和治療指南（2015年版）

重症肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由乙醯膽鹼受體（AChR）抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，累及神經肌肉接頭突觸後膜，引起神經肌肉接頭傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。

MG年平均發病率約為8.0-20.0/10萬人。MG在各個年齡階段均可發病。在40歲之前，女性發病率高於男性；40-50歲之間男女發病率相當；50歲之後，男性發病率略高於女性。

為了進一步規範臨床診治行為，中華醫學會神經病學分會神經免疫學組和中國免疫學會神經免疫學分會共同制定本指南，供廣大醫生參考。

主要表現為骨骼肌無力、易疲勞，活動後加重，休息和應用膽鹼酯酶抑製劑後癥狀明顯緩解、減輕。

全身骨骼肌均可受累。但在發病早期可單獨出現眼外肌、咽喉肌或肢體肌肉無力；顱神經支配的肌肉較脊神經支配的肌肉更易受累。經常從一組肌群無力開始，逐漸累及到其他肌群，直到全身肌無力。

(1)甲基硫酸新斯的明試驗；

(2)肌電圖檢查：低頻重複神經電刺激和單纖維肌電圖；

(3)相關血清抗體的檢測。

診斷依據

（1）臨床表現：某些特定的橫紋肌群肌無力呈斑片狀分布，表現出波動性和易疲勞性；肌無力癥狀晨輕暮重，持續活動後加重，休息後緩解、好轉。通常以眼外肌受累最常見。

（2）藥理學表現：新斯的明試驗陽性。

（3）RNS檢查低頻刺激波幅遞減10%以上；SFEMG測定的「顫抖」增寬、伴或不伴有阻滯。

（4）抗體：多數全身型MG患者血中可檢測到AChR抗體，或在極少部分MG患者中可檢測到MuSK抗體、LRP-4抗體。

在具有MG典型臨床特徵的基礎上，具備藥理學特徵和/或神經電生理學特徵，臨床上則可診斷為MG。有條件的單位可檢測患者血清抗AChR抗體等，有助於進一步明確診斷。需除外其他疾病。

臨床治療

1．治療方法

（1）膽鹼酯酶抑製劑治療：此類藥物是治療所有類型MG的一線藥物，用於改善臨床癥狀，特別是新近診斷MG患者的初始治療，並可作為單葯長期治療輕型MG患者。

（2）免疫抑製藥物治療

①糖皮質激素：是治療MG的一線藥物，可以使70%-80%的MG患者癥狀得到顯著改善。目前常用於治療重症肌無力的糖皮質激素，包括醋酸潑尼松、甲基強的松龍、地塞米松。

②硫唑嘌呤：是治療MG的一線藥物。眼肌型MG和全身型MG皆可使用，可與糖皮質激素聯合使用，短期內有效減少糖皮質激素用量。

③環孢菌素A：用於治療全身型和眼肌型MG的免疫抑製藥物。

④他克莫司（FK-506）：為一種強效的免疫抑製劑。適用於不能耐受糖皮質激素和其他免疫抑製劑副作用或對其療效差的MG患者，特別是RyR抗體陽性的MG患者。

⑤環磷醯胺：用於其他免疫抑製藥物治療無效的難治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者。

⑥嗎替麥考酚酯（MMF）： MMF為治療MG的二線藥物，但也可早期與糖皮質激素聯合使用。

⑦抗人CD20單克隆抗體（利妥昔單抗，Rituximab）：利妥昔單抗可用來治療自身免疫性疾病。

（3）靜脈注射用丙種球蛋白：主要用於病情急性進展、手術術前準備的MG患者。

（4）血漿置換：主要用於病情急性進展患者、肌無力危象患者、肌無力患者胸腺切除術前和圍手術期處理、以及免疫抑制治療初始階段。

（5）胸腺摘除手術治療：疑為胸腺瘤的MG患者應儘早行胸腺摘除手術，早期手術治療可以降低胸腺腫瘤浸潤和擴散的風險。

（6）胸腺放射治療：此療法適用於胸腺增生、全身無力、藥物療效不佳、浸潤性胸腺瘤不能手術、未完全切除胸腺瘤或術後複發的患者。

2．治療MG過程中需注意的事項

MG患者慎用的藥物包括：部分激素類藥物，部分抗感染藥物（如氨基糖甙類抗生素等以及二性黴素等抗真菌藥物），部分心血管藥物（如利多卡因、奎尼丁、β-受體阻滯劑、異搏定等），部分抗癲癇藥物（如苯妥英鈉、乙琥胺等），部分抗精神病藥物（如氯丙嗪、碳酸鋰、地西泮、氯硝西泮等），部分麻醉藥物（如嗎啡、度冷丁等），部分抗風濕藥物（如青黴胺、氯喹等）。

其他注意事項包括：禁用肥皂水灌腸；注意休息、保暖；避免勞累、受涼、感冒、情緒波動等。

眼肌型MG患者中10%-20%可自愈，20%-30%始終局限於眼外肌，而在其餘的50%-70%中，絕大多數（>85%）可能在起病3年內逐漸累及延髓和肢體肌肉，發展成全身型MG。約2/3的患者在發病1年內疾病嚴重程度達到高峰，20%左右的患者在發病1年內出現MG危象。

在廣泛使用免疫抑製藥物治療之前，MG的死亡率高達30%，而隨著機械通氣、重症監護技術以及免疫抑製劑廣泛應用於MG的治療，目前死亡率（直接死於MG及其併發症的比例）已降至5%以下。

中國神經時訊 編輯整理

來源：中華醫學會神經病學分會神經免疫學組