高血壓急症和亞急症的急診處理

高血壓急症和亞急症雖然發病率不高，但如處理不當，常威脅患者生命，需給予重視。

一、定義

（一）高血壓急症

高血壓急症是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。

該定義中，"同時伴有進行性靶器官損害"是最重要的內容；若患者血壓突然升高至200/140mmHg，但不伴有急性的靶器官損害，也不能稱之為高血壓急症。

高血壓急症包括高血壓腦病、顱內出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動脈夾層動脈瘤、子癇等。需要注意的是，血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度並不成正比。

部分高血壓急症患者並不伴有特別高的血壓值或僅為中度升高，如並發於妊娠期或某些急性腎小球腎炎、急性肺水腫、心肌梗死的患者，但如血壓不及時控制在合理範圍內，會對臟器功能產生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要給予高度重視。

（二）高血壓亞急症

高血壓亞急症是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高所引起的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。

需要注意的是，血壓升高的程度不是區別高血壓急症和亞急症的標準，區別兩者的唯一標準是有無新近發生的、急性進行性的嚴重靶器官損害。

二、高血壓急症或亞急症的診斷

高血壓急症或亞急症的意義不在於血壓本身的高低，而在於血壓增高對終末臟器乃至生命的威脅。其診斷的關鍵在於是否出現靶器官的損害，一旦在高血壓基礎上出現急性靶器官損害，則高血壓急症診斷無疑。

對暫時無靶器官損害徵象的患者，一般認為如果舒張壓達到130mmHg，或收縮壓達到220mmHg均需要在短期內降低血壓，應列入高血壓亞急症範疇。短期內明顯升高的血壓沒有達到上述水平，但臨床癥狀明顯，應結合病史評價降低血壓的緊迫性。

輕度高血壓短期內血壓上升達到或超過180/120mmHg，或原來血壓正常者血壓突然上升到160/100mmHg，有可能出現高血壓腦病，需給予重視。

三、高血壓急症或亞急症的臨床評估

（一）詢問病史

1.應迅速了解：①高血壓藥物治療、血壓控制程度及有無心腦血管危險因素；②有無腎臟疾病家族史（如多囊腎），陣發性頭痛、心悸、面色蒼白（嗜鉻細胞瘤）、陣發性肌無力和痙攣（醛固酮增多症）等繼發性高血壓的表現；③有無非處方藥物如擬交感神經藥物，或違禁藥物如可卡因等用藥史。

2.評估有無潛在的靶器官損傷，包括：①胸痛（心肌缺血或心肌梗死、主動脈夾層）；②胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）；③呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）；④神經系統癥狀，如癲癇發作或意識改變。

（二）體格檢查

檢查心血管系統、眼底和神經系統以了解靶器官損害程度，評估有無繼發性高血壓，特別是對癥狀不典型、但血壓明顯增高者，應測量患者平卧及站立位血壓，以及評估有無容量不足。

心血管系統檢查側重於有無心衰，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、病理性第三心音或奔馬律等。眼底檢查如發現新發出血、滲出、視神經乳頭水腫等情況，提示高血壓急症。神經系統檢查應注意評估意識狀態、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等。此外，注意測量雙上臂血壓，若存在明顯不同，應警惕主動脈夾層。

（三）實驗室檢查

血常規、尿常規、心電圖和血生化（電解質、肝腎功能）應列為常規檢查。依據病情選擇X線、心肌損傷標記物、鈉尿肽、血氣分析，必要時行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。

四、高血壓急症的處理

高血壓急症的患者應給予持續監測血壓、尿量和生命體征，立即進行降壓治療以阻止靶器官的進一步損害，酌情使用有效的鎮靜葯以消除患者的恐懼心理，並針對不同的靶器官損害給予相應的處理。

（一）降壓原則

起始降壓的目標不是使血壓恢復正常，而是漸進地將血壓調控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。

由於已存在靶器官損害，過快或過度降壓都容易導致組織灌注壓降低，誘發缺血事件。因此，一般建議初始階段（數分鐘到1小時）血壓控制的目標為平均動脈壓降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨後的2～6小時內將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右。如果可耐受，臨床情況穩定，在以後24～48小時逐步降低血壓，以達到正常水平。

降壓時必需充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合併的臨床狀況，因人而異地制定具體方案。如急性冠脈綜合征或既往無高血壓病史的高血壓腦病（如急性腎小球腎炎、子癇所致），初始目標血壓水平可適當降低。如為主動脈夾層動脈瘤，在可耐受的情況下，收縮壓應降低至100～110mmHg，多需要聯合使用降壓藥，並重視足量β受體阻滯劑的使用。

降壓目標的制定還需考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。一旦達到初始靶目標血壓，可開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。

（二）降壓藥物的選擇

理想的降壓藥物應能預期降壓的強度和速度，作用強度可隨時調節。表1為高血壓急症常用的注射藥物。

需要特別說明的是，烏拉地爾具有抵消反射性心動過速的作用，使血壓不至於降得過低。可根據患者血壓水平及時調整用量，例如急性心梗患者擬行溶栓或PCI，需迅速降壓，可給予烏拉地爾12.5mg靜脈推注，5～10分鐘後血壓仍未達標，可再推注一次。若血壓已降至160mmHg以下，可用50～600μg/min泵入，並根據病情隨時調整劑量。

五、高血壓亞急症的處理

快速降壓的力度應個體化，了解患者既往的血壓狀況、是否有腦血管疾病、是否有冠心病或腎病等，均對降壓治療有所幫助。

許多高血壓亞急症患者可通過口服降壓藥物進行血壓控制，如鈣拮抗劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、ɑ受體阻滯劑，還可根據情況應用袢利尿劑。目前多採用2種或以上藥物聯合應用，在24～48小時將血壓緩慢降至160/100mmHg。

應注意由於血壓降低過快而出現新的癥狀。高血壓癥狀明顯緩解時提示已達到或接近快速降壓目標，此後應適當減慢降壓速度，並逐漸過渡到高血壓病的長期口服治療劑量。

初始治療可在門診或急診室，用藥後觀察5～6小時。2～3天後門診調整劑量，此後可應用長效製劑控制至最終的靶目標血壓。

總之，高血壓急症和亞急症治療的主要目標是控制血壓、改善癥狀，最大限度挽救患者生命。高血壓急症的治療總則是根據患者的不同情況，給予個體化治療，迅速恰當地將患者血壓控制在目標範圍內，最大程度地防止或減輕重要臟器損害。