銀屑病常用藥

銀屑病是慢性炎症性複發性皮膚病，長期患病後會無季節規律。銀屑病治療的目的在於迅速控制病情；減緩向全身發展的進程；減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀；穩定病情，避免複發；盡量減少不良反應；提高患者生活質量。

要完全清除皮損通常是不現實的。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應給予聯合、交替或序貫治療。銀屑病有多種治療方法如外用藥物治療、內用藥物治療及物理療法，根據銀屑病的類型、嚴重程度以及患者的要求作合理選擇。中國銀屑病治療指南（2013）提出「正規、安全、個體化」的治療原則。常用的處方藥物主要分為外用治療、系統治療藥物，系統治療又有傳統的口服治療藥物和新型的生物製劑治療藥物。

外用藥

外用藥物是治療銀屑病的基本方法之一，具有直接作用皮損減輕炎症和細胞過度增生的優勢。皮損小於體表面積3%的限局型銀屑病，可單獨採取外用藥物治療；對於嚴重、受累面積大的銀屑病患者，除外用藥還可聯合物理療法和系統治療。為提高療效，應在正規、安全的原則下，根據病情及時調整藥物，採用聯合、交替或序貫的療法。

注意事項：急性期應該使用溫和無刺激性的外用藥物；穩定期和消退期可應用作用較強的藥物，且從低濃度開始；同時加強潤膚劑的應用，可減少局部刺激癥狀和藥物用量。

1、外用糖皮質激素：是治療銀屑病最常用的一種藥物，有抗表皮增生、免疫抑制、收縮血管、降低毛細血管通透性、減少滲出、抗炎和止癢作用。長期使用可引起局部皮膚毛細血管擴張、皮膚萎縮、停葯出現反跳現象、繼發真菌感染、易產生痤瘡及毛囊炎等不良反應。大面積或長期大量外用糖皮質激素，可引起全身性不良反應。

2、維生素D3衍生物：本類藥物被國內外銀屑病治療指南推薦為局部治療銀屑病的一線用藥，包括有卡泊三醇和他卡西醇。有抑制皮膚角質形成細胞的異常增生，誘導細胞的正常角化，並能抑制淋巴細胞活化，從而使銀屑病的斑塊變平、皮損炎症緩解。治療慢性輕度、中度銀屑病，臨床療效能與皮質激素媲美，且無激素的副作用，起效較糖皮質激素慢，但緩解期較長。每日1~2次。可與UVB和PUVA聯合使用。卡泊三醇劑量每周不超過100g，少數患者局部出現刺激癥狀，面部不宜使用。對卡泊三醇成份過敏者或鈣代謝失調者應禁用。動物實驗中未發現本葯有任何致畸胎作用。但卡泊三醇搽劑在妊娠婦女中用藥的安全性尚未完全確定。過量使用(每周超過100 g)可能導致血清鈣升高，但停葯後即可恢復正常。他卡西醇因藥物結構不同，療效相對較卡泊三醇略低，但副作用也相對較少、較輕。由於皮膚吸收很少，故對血鈣影響極少；局部刺激反應小，可用於面部。

3、  鈣調神經磷酸酶抑製劑：一種新型的非激素類抗炎藥物，臨床療效可與糖皮質激素相媲美但卻沒有糖皮質激素的藥物不良反應，鈣調神經磷酸酶抑製劑直接用於銀屑病皮損，抑制皮損內T細胞活化的免疫反應，能夠快速有效的緩解局部炎症，改善癥狀。他克莫司、吡美莫司均為該類藥物，他克莫司療效優於吡美莫司，同時局部刺激反應發生率也略高。適用於面部和間擦部位的尋常型銀屑病。用藥部位可出現短暫的皮膚刺激癥狀，如燒灼感、瘙癢和紅斑，治療開始1周內可逐漸耐受，刺激消失。禁忌用於急性皮膚病毒感染部位。不推薦使用封包治療；治療期間應盡量減少暴露在日光下，並避免使用紫外線燈、UVB或PUVA治療。妊娠期不宜使用，哺乳期不推薦使用。

4、維A酸類：是一組與天然維生素A結構類似的化合物，調節角質形成細胞的異常分化，抑制其過度增殖，影響免疫系統和炎症過程，改變靶細胞間的粘附等作用，療效肯定。他扎羅汀系受體選擇性的第三代維A酸，是第一個外用維甲酸中可有效治療輕中度銀屑病的藥物，有乳膏和凝膠(0.05%、0.1%)兩種類型。適於治療輕度、中度斑塊狀尋常型銀屑病。可與糖皮質激素、UVB、PUVA聯用，安全有效。通常患者僅需晚上在皮疹表面塗抹少量藥物，頭皮、指甲均可使用。他扎羅汀有致畸作用，雖然外用後吸收極少，妊娠婦女仍應避免使用；育齡婦女在治療前、後及治療期間一段時間內，必須有效的避孕。因降低紫外線的紅斑閾值，故外用時要避光且不宜用於面部。因有暫時性局部刺激癥狀，不能用於眼周、外陰及皮膚皺褶部位；凝膠每次使用時不能超過體表面積的20%，而乳膏不超過35%。

輕至中度斑塊型銀屑病對外用皮質類固醇和潤膚劑反應良好，也可選擇維生素D衍生物、焦油和外用維A酸類(他扎羅汀)。對於面部或間擦部位，可選擇外用他克莫司或吡美莫司或幫助皮質類固醇減量或降級，但可能不會那麼迅速地獲得改善。推薦聯合療法，即使用強效外用皮質類固醇聯合卡泊三醇、他卡西醇、他扎羅汀或紫外線光療。卡泊三醇聯合超強效外用皮質類固醇對於短期控制疾病極其有效，隨後可以持續單用卡泊三醇，還可間斷性地聯合強效皮質類固醇(周末使用)作為維持治療，這種方式為稱為「序貫療法」。

口服藥

常用的一線傳統口服藥物有甲氨蝶呤、阿維A、環孢素A

1、甲氨蝶呤：自1958年起開始用於治療銀屑病，最常用於治療中重度斑塊型銀屑病、關節病型銀屑病、膿皰型銀屑病及紅皮病型銀屑病，是最經典的治療銀屑病的口服藥。主要的不良反應有噁心乏力、骨髓抑制、肝腎毒性、生殖毒性，但目前皮膚科專科醫生均有豐富的經驗，對其毒副作用較了解，在專科醫生指導下定期檢測血常規和肝腎功能，可以長期安全使用。服藥期間建議戒酒。

2、維甲酸：阿維A酯和阿維A對於治療斑塊狀、膿皰型、掌跖型、點滴型、紅皮病型銀屑病是有效的。12周時觀察，銀屑病皮疹和嚴重度下降57％。重症患者中70％經過1年的治療後有明顯的改善。由於藥物的安全性較高，可長期使用而無時間限制，有利於持續治療提高療效。雖然骨質變化的癥狀很少見，但對於部分出現韌帶和肌腱鈣化的患者，應限制其長期使用。前瞻性研究表明：銀屑病患者長期低劑量使用阿維A，無增加如骨刺這類骨質增生不良反應的發生。不良反應有唇乾、眼乾、皮膚乾燥、血脂升高、致畸等，育齡期婦女使用阿維A必須避孕，且因藥物半衰期長，需要停葯2年後才能懷孕，男性患者在用藥期間也要求避孕，且停用三個月以上才能孕育。

3、環孢素A：環孢素自1990年以來被用於治療尋常型銀屑病，1993年獲得批准，對銀屑病有確切的療效，主要用於治療抵抗性尤其是斑塊型銀屑病。通常短期應用2-4個月，間隔一定時期可重複療程，最長可持續應用1-2年。如嚴格遵照皮膚科的應用劑量:<5mg/kg/日,是相對安全的。腎毒性是其主要的不良反應,因此要認真監測,必要時可諮詢腎病專科醫生。嚴重的銀屑病在環孢素停止治療後2個月左右可能複發。

生物製劑

隨著近年來對銀屑病免疫發病機制研究的不斷深入，銀屑病的生物治療取得了較大的進展。

目前國內已被用於銀屑病臨床治療或正在進行臨床試驗的生物製劑主要包括依那西普（Etanercept）、英夫利西單抗（Infliximab）、阿達木單抗（Adalimumab）和烏司奴單抗（Ustekinumab）。上述各生物製劑在國外銀屑病的臨床治療中，均顯示出較好的療效和安全性。值得注意的是，生物製劑治療臨床應用的時間尚短，其長期的療效及安全性仍需進一步觀察。

治療前建議篩查PPD，肝功能，血常規和病毒性肝炎活動情況。由於結核在我國發病率仍然較高，所以在使用生物製劑治療前尤其TNF-α抑製劑，必須除外結核感染，檢查包括胸片、PPD，有條件時可做T-Spot檢查。

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