中西醫結合治療腹部術後腸梗阻120例

中西醫結合治療腹部術後腸梗阻120例

腹部手術後腸梗阻是腹部手術後常見的併發症。我院2006年1月～2011年10月共診治120例該病患者，現總結報道如下。

一般資料

本組共120例，男79例，女41例；年齡4個月～81歲，平均41.5歲；腹部手術為急性化膿性闌尾炎26例，急性麥克爾憩室炎2例，粘連性腸梗阻11例，脾切除術11例，胰腺損傷、胰腺炎引流術4例，胃癌根治術15例，結、直腸癌根治術6例，上消化道穿孔修補術18例，外傷性腸破裂、腸切除、腸吻合術18例，腸套疊複位術3例，子宮切除術5例，小腸系膜囊腫切除術1例；發生腸梗阻時間為術後3～14d，平均5～7d；均在腹部手術後出現不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣。其中99例腹脹較明顯，腹痛較輕，腹部有固定輕壓痛，X線可見少量氣、液平面，B超發現局部或瀰漫性腸管擴張、腸腔積氣、積液，CT檢查提示腸壁水腫、增厚、腸襻間隙消失、粘連以及腸腔積氣、積液、腸管均勻擴張和腹腔滲出，診斷為炎性腸梗阻；5例為粘連性索帶壓迫或粘連成角，其中3例出現果醬樣便，B超提示為腸套疊，2例不對稱腹脹，為內疝形成；13例有局限性腹膜炎和腹部包塊，伴有體溫增高，B超檢查12例發現盆腔膿腫，1例發現右結腸旁溝積膿；3例腹部體征有明顯腹脹，患者有腰椎骨折、腹膜後血腫病史，精神委靡、乏力、嗜睡，生化電解質檢查提示低K』、Na』、Cr，為麻痹性腸梗阻。

治療方法

99例炎性腸梗阻予以禁飲食，持續有效胃腸減壓；補液、維持水電解質酸鹼平衡，靜脈營養支持；適當補充血漿和白蛋白[其中應用TPN(全胃腸外營養)治療41例，時間6～34d]；奧曲肽O.1mg，每8h皮下注射；地塞米松5mg，每8h靜脈注射，1周後停葯；輔以中藥復

方大承氣湯(厚朴、枳實、桃仁、赤芍、炒萊菔子、大黃、芒硝等)經胃管灌人，每日1劑。嚴密觀察病情，若體溫持續上升、腹痛腹脹進行性加劇、出現腹膜炎徵象，應及時中轉手術。機械性或絞窄性腸梗阻18例，行急症開腹手術或膿腫局部穿刺置管引流。麻痹性腸梗阻3例，治療原發病，糾正電解質紊亂，積極給予補充足量K+、Na+、C1-。

治療結果

本組99例炎性腸梗阻經中西醫結合治療痊癒，無中轉手術者，平均治癒時間24d。18例機械性或絞窄性腸梗阻開腹手術或膿腫引流後無併發症；3例麻痹性腸梗阻經保守治療痊癒。

討論

腹部手術後並發的腸梗阻有多種類型，並且不同時期所發生的腸梗阻原因也不同。術後早期腸梗阻多發生在術後2周左右，以炎性腸梗阻為主。本組120例中炎性腸梗阻99例，佔82.5％。機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻也比較常見，本組分別佔15.O％和2.5％。明確診斷腸梗阻的原因和類型，對選擇合理的治療方案至關重要。

炎症性腸梗阻是腹部手術後早期腸梗阻的一種類型，約佔腹部手術後腸梗阻的20％左右，其發病機理為手術機械創傷或腹腔炎症反應等原因，致腸壁水腫、滲出和粘連，形成一種機械性因素與動力性因素同時存在的腸道動力功能障礙，其發生的原因與腹腔器官(尤其是小腸)對損傷性炎症的過度反應密切相關，有其獨特的病史、癥狀、體征，好發於外科急腹症術後，以腸粘連松解術後發生率最高(53.5％)，既往手術次數增多能顯示有遞增關係。術前多有廣泛腸粘連、腸梗阻、腹腔內污染重、開腹手術時間長、手術範圍大或有複合傷的手術病史。多數病例在手術後1～2周起病，本次術後3～4d可少量排氣、排便，少量進食後腹痛不明顯，腹脹是其主要癥狀，胃腸減壓可抽出大量黃色或綠色腸液。腹部體征以實變為主，少量腸積氣，與機械性腸梗阻的粗大、廣泛的液平面明顯不同，有助於鑒別診斷。腹部CT檢查對其診斷有重要的參考價值，可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積氣、積液、腸管均勻擴張和腹腔滲出等現象，同時幫助排除腹部其他病變，如腹腔膿腫、機械性腸梗阻等。鑒於以上特徵，本病應以非手術治療為主，病程較長，平均治癒時間約為1個月，本組平均治癒時間約24d。其中有效的胃腸減壓、積極的營養支持、補充血漿和白蛋白(早期全胃腸外營養TPN)、維持水電解質平衡是基礎，適時選用生長抑素，抑制胃腸消化液分泌量，減輕腸黏膜水腫，降低細菌異位的發生。生長抑素需一直使用到腸功能恢復為止，不可驟然停葯，以免腸液分泌增加而再次加重腸梗阻。地塞米松等有顯著的抗炎作用，能減輕腸壁炎症水腫。中藥復方大承氣湯通里攻下，促進腸蠕動恢復，並能有效保護胃腸黏膜屏障，減少腸道細菌異位，同時拮抗了生長抑素對腸蠕動的抑制作用，從而縮短療程，也是本病治療的關鍵。中西醫結合治療期間，應嚴密觀察病情變化，必要時及時中轉手術。

術後粘連性腸梗阻多發生在腸蠕動完全恢復後正常進食的患者，有飲食不當等誘因，腹痛、嘔吐明顯，止排氣、排便，腸鳴音亢進，X線顯示粗大、廣泛多發階梯狀的氣、液平面，機械性腸梗阻特徵明顯，與上述炎性腸梗阻截然不同。本組粘連性腸梗阻12例，經手術松解分離粘連治癒。

術後腸套疊多見於2歲以內的小兒，好發於術後2～3d。多因術後腸功能恢復早期不規律腸蠕動所致，可出現果醬樣血便和急性腹痛伴嘔吐，腹部超聲檢查可見比較典型的「同心圓」或「靶環征」。診斷明確後應早期行腸套疊灌腸複位，或急診手術探查複位治療。本組3例腸套疊均為2歲以內幼兒，由於診斷和治療及時，未形成腸壞死。

術後腹內疝多見於腹部腸切除手術後，尤其是腸造口術後造成的腸系膜裂隙未縫合，或側腹膜間隙關閉不全，導致腸襻進入後不能還納而嵌頓，易合併腸壞死。多表現為術後不均勻腹脹、機械性或絞窄性腸梗阻，需急診手術探查。本組2例腹內疝均經手術證實。

術後腹腔膿腫多見於瀰漫性腹膜炎術後患者，系術中腹腔污染清理不完全，或術後引流管引流不暢所致，好發於髂窩或盆腔。近於體表的較大的單腔膿腫可予以穿刺置管引流以及活血化瘀中藥治療，促進吸收。多腔膿腫、腸間隙膿腫早期以非手術治療為主，可配合局部理療，必要時需手術處理。

術後麻痹性腸梗阻多發生於腹膜後損傷、血腫、感染等患者，病程長，胃腸減壓量大，丟失體液較多，未及時足量地給予補充電解質而發生低血鉀為主的電解質紊亂，導致嚴重的腸麻痹。應重視原發病的治療，注意電解質紊亂情況，及時給予調整。