安全形勢不容樂觀 合理用藥貴在擔當

中山大學附屬第一醫院藥學部 唐欲博

7月24日，國家食品藥品監督管理總局發布《國家藥品不良反應監測年度報告（2015）》（下稱「報告」），引起了業內的極大關注。本文著重分析了報告中抗感染用藥、老年患者用藥、心血管用藥、基層注射劑用藥等存在的問題，並提出了幾條改進措施，努力從根本上實現臨床合理用藥，確保患者用藥安全。

用藥安全「憂」多於「喜」

（1）抗感染用藥，政策干預初見成效

報告中，抗感染葯報告數占化學葯總例次數的44.9%，報告比例已連續6年呈下降趨勢，這可能與醫療機構加強對抗感染葯的規範使用有關。抗感染葯不良反應位居前列有其必然原因，該類藥品是臨床治療中常用的必需藥品，藥物本身引起的不良反應種類較多，如過敏反應、藥物性肝腎損害等。此外，該類藥品臨床使用量大，而且注射劑品種較多，相對於口服劑型，注射劑更容易發生不良反應。並且抗感染藥物聯合用藥的頻次高、數量多，藥物相互作用也增加了不良反應的發生風險。

隨著近年來抗感染葯安全、合理使用的宣傳，抗感染葯不良反應報告在全部化學葯報告中所佔的比例已連續6年呈下降趨勢，說明近年來在臨床抗感染藥物的應用中，關注安全、合理用藥的意識在不斷增強，政策干預措施初見成效。

（2）老年患者用藥，形勢更加嚴峻

在患者年齡分布中，老年患者不良反應報告比例依然出現增高態勢。報告顯示，2015年65歲以上老年患者藥品不良反應報告比例達21.5%，嚴重報告比例達28.7%。自2009年以來，該兩項比例持續7年上升，老年患者用藥安全問題需引起格外關注。

隨著居民生活水平和期望壽命的提高，人口老齡化趨勢明顯，老年人群佔比提高，由於老年人的生理功能和代償適應能力都逐漸衰退，尤其肝腎功能的減弱，造成體內藥物代謝和排泄緩慢，半衰期延長，血葯濃度增加。加之老年人常患多種疾病或慢性疾病，往往需要聯合用藥、長期用藥。有資料顯示，老年人使用1～5種藥物時，不良反應發生率為3.4%，使用6種以上藥物時，不良反應發生率為4.7%，不良反應的發生風險明顯增加。老年人對藥物的耐受性降低，而且有循證醫學證據的、可供臨床醫生參考的老年人合理用藥資料甚為缺乏，因此，老年人是藥物不良反應的高危高發人群。

老年患者使用藥品應盡量做到用藥個體化、減少藥品種類、注意給葯途徑和時間，抗生素以及速效感冒藥、止痛劑等非類固醇藥物對老年人的腎臟有很大的損害作用，因此老年患者切忌隨意服藥。若需長期服藥，須在用藥期間定期監測肝腎功能、血葯濃度及相關生理指標。由於老年患者個體差異大，應遵循個體化給葯原則，尋求最佳用藥量（如根據肌酐清除率調整劑量或由血葯濃度監測來制定個體化給藥方案），並指導患者認知藥物不良反應的臨床表現和處理方法。

（3）心血管用藥，報告比例呈上升趨勢

隨著我國居民生活水平的逐步提高，高血壓、冠心病、高血脂等心血管疾病的發病率亦呈增長的趨勢，心血管系統用藥尤其是口服製劑使用也隨之越來越廣泛。2015年化學葯總體排名中，心血管系統用藥佔10.3%（排名第二），僅次於抗感染葯，連續5年呈上升趨勢。心血管藥物服用至產生效應的過程中，藥物反應機制變化非常複雜，如果給藥方案設計是基於葯代動力學參數的傳統設計，很容易引起毒性等不良反應。血葯濃度監測作為很好的臨床手段，能在一定程度上預測藥物在體內的效應，提高治療質量，減少不良反應發生率。一般治療心血管疾病使用藥物在1～4種佔49.21%，使用藥物超過8種佔6.01%，因此注意藥物之間的相互影響顯得尤為重要，如胺碘酮、地爾硫?與美托洛爾合用時，可引起心動過緩，故美托洛爾應相應減量；溶栓葯、肝素與氯吡格雷同時應用時出血的概率增高；硝酸甘油與降壓藥合用，可使降壓作用增強。為確保高危藥物的安全使用，應加強甄別能力，及時採取應對措施，防止心血管藥物的嚴重不良反應。

（4）注射劑用藥，基層事故頻發

2015年化學葯不良反應/事件報告中，注射劑所佔比例為62.9%；中藥不良反應/事件報告中，注射劑所佔比例為51.3%；而嚴重藥品不良反應報告的給葯途徑以靜脈注射為主，佔70%以上。國家藥品不良反應監測數據分析顯示，基層醫療衛生機構靜脈輸液嚴重醫療事故頻繁發生。基層醫療機構緊急救治環境、設備和醫務人員救治能力較為有限，不僅存在濫用及不合理使用靜脈輸液的問題，而且靜脈藥物配置環境差，輸液的規範化需要衛生部門資源的投入及上級醫院的監管與指導。因此，應完善配備基層醫療機構緊急救治基礎設備，定期組織人員培訓，改善輸液環境，減少輸液的不合理使用。國家衛生行政部門應組織專家儘快制定臨床靜脈輸液指南及管理規定，促進臨床靜脈輸液的規範化、合理化；建立靜脈輸液管理的長效機制，加強醫院門診、急診患者的輸液管理，建立醫生輸液約束機制，規範臨床行為；開展上市後輸液類藥物製劑的質量評價，實施優勝劣汰的原則以確保輸液質量。需要強調的是，要加強我國合理使用輸液的宣傳和教育，踐行藥物治療「安全、有效、經濟、適當」的原則，讓更多的患者「能吃藥就不打針，能打針就不輸液」。

合理用藥重在責任

（1）加強監管，發揮企業主體地位和作用

藥品監督管理部門要採取相應措施，促使企業積極、自覺地投入到藥品不良反應報告和監測事業中來。藥品生產、經營企業應該儘早轉變觀念，充分認識到自身在藥品不良反應監測中的主體地位和作用，大力開展教育、宣傳和培訓活動，開展多渠道、多角度、多形式的培訓工作，進一步加強監測人員的藥品不良反應報告和監測工作水平，積極主動、及時地收集本企業藥品不良反應病例報告，建立產品不良反應資料庫，更好地完成監測工作任務。同時，收集有關本單位藥品的國內外藥品不良反應基本情況，提醒用藥者注意藥品不良反應的危害性，向醫生和患者提供藥品安全性方面的資料及用藥注意事項。藥品生產企業要嚴格按照有關要求印製藥品使用說明書，並開展年度匯總工作，為藥品不良反應監測工作及人民用藥安全做出貢獻。

（2）加強信息評價與研究，增強藥品風險控制能力

隨著公眾自我保健意識的增強，藥品安全性問題越來越受到關注，同時對政府管理部門的要求也越來越高。作為藥品監督管理部門的技術支撐單位，各級藥品不良反應監測專業機構應將藥品不良反應監測工作的重點轉移到加強信息的評價與研究、分析與確認等深層次工作上，探索安全性評價的相關方法和模式，開展對重點監測品種的評價和因果關係分析，提高評價體系的整體水平和監測工作的整體效能，為政府監督管理部門決策提供科學的依據。

同時，衛生管理部門應加強重視，逐步健全完善藥品不良反應報告、監測相關管理制度和法律法規，為藥品不良反應監管提供法律依據，積極借鑒國外救濟制度，並根據我國的實際情況，儘快修訂關於藥品不良反應的相關法規；實施強有力的行政監管，及時為醫藥部門與公眾提供藥品不良反應信息，並積極給出報告。

（3）加強藥物警戒，指導臨床合理用藥

隨著社會的不斷進步、人們對生命質量和自身健康的日漸重視，社會公眾對醫藥產品信息，尤其是安全性信息有著越來越強烈的渴求，而且保證公民的知情權也是一個國家民主化進程的重要標誌。時代及社會迫切要求我們透明、高效、及時地提供信息服務。為此，我們有責任通過各種途徑向公眾說明已經明確的藥品不良反應，並提供儘可能多的信息，以便患者在選擇和購買藥品時，有一定的信息保障。對新發現的風險藥品，及時告知專業人員，幫助他們在使用中規避風險，合理用藥，並制定藥品不良反應監測工作的信息通報制度，建立起嚴重不良反應事件預警和快速反應機制。

小結

我國藥品不良反應監測工作起步雖然較晚，但發展速度非常快，報告數量逐年遞增。然而，我國藥品安全性還呈現出一些較為特殊的問題，如注射劑、抗感染葯和中藥注射劑的不良反應突出，老年患者不良反應發生比例偏高，反映出藥品本身的內在質量和臨床用藥規範性、合理性的一些問題，需要繼續加強藥品監管，進一步提高醫務工作者和公眾的用藥安全意識，促進臨床合理用藥，為公眾用藥安全提供有效保障。