[論文]我國台灣現代營養學發展史
[論文]我國台灣現代營養學發展史
黎黍勻
（黍勻營養機構，廣西南寧，530007）
摘要：本文通過對台灣省現代營養學的發展模式的描述，以達到了解現代營養學如何通過模仿、跟進、創新等方式展開的目的。台灣省營養學的建立經歷了啟蒙的萌芽階段到模仿發達國家模式，再到建立自身宣教模式和臨床營養學體系，取得了另人矚目的成績。其中以台灣省三軍總醫院的營養部，通過細節描述闡述了台灣省現代營養學的發展歷程。
關鍵詞：台灣 現代營養學 臨床營養學 發展史
我國台灣省現代營養學發展歷史，始於1960年以後。台灣因為自己的獨特發展方式，成為備受關注的對象。台灣的現代營養學最初是從軍隊開始的，後來成立了中華營養學會，逐漸過度到營養學的大眾研究，近年來進行了不少的有意義的臨床營養學探索。在臨床營養學領域，相對比日本發展較快。
台灣現代營養學的發展模式，因為與軍隊的模式類同，因此，軍隊營養學的發展模式也是其典型的代表。通過對軍隊營養學的變革歷史，可以知道台灣營養學近代發展的脈略。
一、現代營養學啟蒙階段
台灣與大陸的初期發展類似，經歷了短暫的啟蒙階段。該階段以營養為非必需學科，而是一種簡單的應付性設立，當時的代表是台灣三軍總醫院。
三軍總醫院於1968年自小南門搬遷至汀州路之時，有800張床位，服務對象為軍人及其眷屬，時僅有一名營養員編製，由實踐家專畢業的林素華任職。後來從國外進修回台灣的新陳代謝科朱炳圻，深受美國重視醫療團隊的影響，了解營養對病患治療上的重要性，認為營養人才是在醫療團對中不可缺席的一員，因而讓護理部支持病患的基本飲食調配工作。
至1971年年底，此時營養組已有五名營養員，負責的工作一般為基本膳食和基本營養宣教。當然，因為三軍總醫院的自身優勢，獲得最好的條件推進營養學的工作。
1.1膳食管理
包括開立菜單、督導配膳作業。營養員統計各病房的開伙人數，接收飲食更改、將飲食分類，填寫出餐單；通過人工操作計算，將餐點送到患者手中。
1.2營養諮詢教育
初期主要是住院病患的床旁教育，備有簡單的衛教單張如糖尿病、高血壓、腎臟病等；1972年，開立營養諮詢門診，新陳代謝科朱炳圻主任將糖尿病患者轉介給營養師施教，並在患者回診時給予追蹤再教育。為了提升患者的了解及認知，除了教育單張外，還製作各類食物模型做為輔助工作，加強患者對食物類別及份量的認識。1974年，營養組逐漸改進食物的採購和驗收制度，各類疾病治療飲食的設計、製備以及住院患者床旁指導的落實等。1977年，營養員已有七名。
該階段是一種簡單粗糙的探索階段，也是類似啟蒙的階段。而其他機構基本上很難進行類似如此的工作。
二、營養業務市場化探索
受歐美日等市場化的運作影響，台灣營養發展也進行了該模式的嘗試。但是原因營養保健的意識沒有完全啟動，民眾對營養品類市場還沒有出現明顯需求，而醫學類機構也不參與該領域，營養學的市場化探索落在了營養餐飲方面。
醫院的餐飲行業是最早進行該類行為探索的。
台灣三軍總醫院就進行了大膽試驗。
2.1 營養師兼廚師
和學校食堂外包一樣，三軍總醫院的食堂進行了外包。但是，自1979年開始，一些留美人士帶來了重要影響，共同推展營養部門業務。1980年該院民診處住院患者的伙食仍由外包廠商經營，營養師只是在旁技術指導其治療飲食之製作，後來時任院長潘樹人將食堂由營養組全盤接管，要求當時訪客餐廳與住院患者膳食均在同一廚房製作。初期廚師和營養師之間的磨合不順暢，為了適應新的發展需求，當時的營養師直接承擔了廚師工作，並將部分不配合的廚師進行了調換，如此，營養食譜直接由營養師親自製作了。經過一番改革，非有營養方式的飲食製作方法被逐一修正，營養組最終落實了專業化的管理。
2.2 營養師管餐飲
營養師接管了餐飲之後，效果和效益到很明顯，深受病患者、軍人、家屬等歡迎。1981年，三軍總醫院的餐廳開設，不只是提供餐飲，更希望有教學的目的，指導患者買到適合他們需要的餐點。一路經營下來，造福不少傷員及員工，自給自足之外尚有盈餘上繳院部，且支付員工薪資。
1982年三軍總醫院業務擴充，膳食滿足病患人數增加到700床，營養師已由1981年時的9名員額，再增兩位。也有個別院餐飲部不歸屬營養師組管理，有觀念原因也有溝通問題。但是，總體而言，受營養師接管的餐飲部多受歡迎。如該院的1984年開業的敬志餐廳，十幾年來一直由營養部督導，並聘有營養專業人員擔任經理來管理，服務標準要求是一致的，同時也因應市場及業績考慮，不斷有新產品的推出。以西餐、快餐、中式面飯多元化供應為主，裝潢布置氣氛溫馨雅緻，頗得員工及訪客之喜愛，且因價格實惠、衛生安全有保障，顧客不斷。直到1999年，全院的所有餐飲部門才劃歸營養組指導、管理，真正實現營養師與廚師相結合的局面。
1986年因效益可觀，受利益驅動，部分餐飲以外包方式經營，營養組不得參與。由於商家競標，外包商強求利潤，造成價格高食物差，患者抱怨反對，使主管單位最終收回，改以營站販賣的方式。
2.3 營養師餐飲指導內容
首先，營養組管廚房的首要工作是落實治療飲食的供應。該院為一大型醫療中心，重症病患居多，患者病情不同，製備治療飲食也不同，需要營養師密切配合。
其次，需要不斷創新方式滿足患者需求。滿足普遍需求，如普通、軟質、流質飲食及配合各種疾病的治療飲食（如糖尿病）；限熱量、限蛋白質、低油、低鈉、高蛋白高熱量等飲食。開發新方式，如為配合腸道營養的發展，廚房推出各種適用於管灌病患的配方，包括一般灌食配方、聚合及元素配方等。
其三，評估飲食模式，設計成手冊。為方便廚房作業與臨床評估的需要，營養組還將各種飲食的特性、適用範圍、一般注意事項等采統一格式敘述，裝訂製成「飲食手冊」，供醫護人員查詢之用，此外營養成分計算，循環菜單設計等，並隨時更新。
其四，為營養學專業學生提供實習指導。
其五，參與膳食管理工作。首先是人員編製的變化，營養師需要適應從數名員工到上百名員工的管理髮展。而在膳食供應方面，廚房的成員也由早期男性、士官、年齡層較大的人群，逐漸轉而為女性聘僱人員及年紀較輕、動作快速但責任心較差的常備戰士為主。管理上成為一大考驗和衝擊。此外，對於業務擴大，各種先進設備不斷更新，培養人才和教育方式也有重大突破，營養師組成員必須迅速適應。而設備的廣泛應用，也導致了依賴機器問題的出現。煮飯機減少鍋巴產生，降低食物的成本；油炸機的使用讓雞腿、大排顏色都金黃可口，不再焦黑或半生不熟；洗菜機使得蔬菜、水果吃的更安心，機器讓員工省力、快速，但相對地也增加教育成本。為此，他們定期安排相關廠商技術人員介紹實際操作，讓員工了解。在這當中，管理者還要必須持續訂定各項工作的標準作業流程，並執行後續的追蹤評估。
其六，承擔飲食置換工作。醫院供應的膳食，病人容易抱怨挑剔，也是營養師面臨的高難度挑戰。由於各類治療飲食的種類過於繁雜，以致於菜單的設計趨於固定的循環使用；如果患者住院時間過長，對醫院伙食就不滿意，軍方患者的伙食費又是相當拮据，為了營養均衡的維持，尚需每日供應牛奶、晚點麵包等高成本的食物。如何應對這些問題，已經不是單純的營養師可以面對的了。除了食物變化，還要處理不斷的食物容器的變革和管理問題。1999年，三軍總醫院為了再增加早餐的變化及年齡層年輕化的軍人病患需要，推出了56天的循環菜單，內容囊括了筒仔米糕、炒麵、漢堡、鮪魚三明治、熱狗麵包、各式咸甜粥品、包子、饅頭、刈包、豆漿、米漿、牛奶，自2000年4月起，午、晚餐也由三菜增加至四菜，以滿足患者的要求。隨著後來營養師技能的提高，研究的發展，到2004年，該院營養部接待營養人員已經達到每日學生2500人餐、病患近4000人餐、員工近2000人餐。最後不得不進行業務外，重新調度人員工作，開始積極規劃提升病患飲食的質量。顯示出營養師參與餐飲的積極作用。
總的說來，三軍總醫院的餐飲變革，代表了整個台灣省的營養餐飲變革的模式，不管是私人企業還是軍方企業，都必須經過營養推廣、營養認可、營養程序化、營養配餐多樣化、營養設計固定化、市場競爭利益化、市場滿足創新化的過程。三軍總醫院的模式，也代表了台灣省營養餐飲發展的理想觀測模式，對於開展營養餐飲研究和探索都有重要參考價值。
三、臨床營養教育的發展
台灣的臨床營養教育相對比較早，一些細節的設計和行動，即使是歐美日本國家也沒有達到，值得行業借鑒。
3.1 營養科普的出版
以三軍總醫院為主，在二十世紀七十年代，針對患者實施營養教育時所用的教育傳單一律是白紙黑字，單調嚴肅；後來陸續推展出以臘塑造食物模型，具體而真實，引起患者極大的興趣，也利於了解和記憶。
1989年，留美進修營養學者帶回許多臨床營養照顧的信息，除讓臨床營養師了解如何善用時間，達到最高工作效率外，並改進了營養宣傳單的方式，把宣傳單設計成帶有卡通插圖折頁式的「疾病營養系列」，此外還陸續印製內容更豐富的減肥、高血脂症等手冊。1995，1996年又受委託設計出版「軍隊營養套餐食譜」；通過專業攝影師攝影，以高質量的畫面和高質量內容吸引人，成為軍隊供膳的指南。
1996年又以攝影方式策划出版《腎臟病美食小點》一書，成為營養專業人員參考書籍，並轉介給全台灣省患者使用。
1999年金惠民等人完成《台灣常見食品營養圖鑑》，此圖鑑已成為全過專業人員的教學工具，許多慢性病患者也多希望購買留存，做為日常飲食的參考數據。
3.2 醫院營養門診確立
在服務患者方面，單純的說教不如直接的支援。營養師直接改進了營養諮詢、服務的模式，就使理論得到貫徹實施。在營養組成立之初，營養員就已配合新陳代謝科，接受病患轉介至營養諮詢。但缺陷明顯，患者疲於奔命且營養師看不到病歷，無法得知患者整體營養狀況。1998年1月改進了同步模式，使門診營養諮詢業務走向制度化，為門診患者提供快速完整的營養諮詢服務。
1985年，糖尿病教室成立，使糖尿病患的治療正式邁向團隊治療的模式，病患能完整的接受專業醫師、護理師及營養師的治療與衛教，達到患者自我照顧的目的。鑒於歷年糖尿病死亡率高且趨勢逐年提升，1994年成立「糖尿病人保健推廣中心」，是台灣省領先單位之一。加上營養師參與糖尿病講座、小區血糖篩檢，居家照護服務及健行活動，適時給予機會教育，對院方醫療服務質量的提升上幫助不少。
四、臨床營養研究的建立
如三軍總醫院的營養師，得知自1972年以來，世界各國的醫學研究發現營養不良與患者發生感染、手術癒合復原等狀況有密切關係，逐步發展出各種營養支持方法；就開始跟進並以團隊合作來共同解決或預防病人的營養問題。該院還一方面建立靜脈營養使用的管制，另一方面也開始推動各種腸道營養品的使用及灌食技巧的方法，並同時爭取重症病患的腸道營養補給項目。為了提高三軍總醫院營養師的臨床營養技能，該院先後委派營養師到美國參與營養相關會議，參觀一些醫院營養醫療及NST運作的情形。如1992年赴美參加該學會第十六屆研討會，觀摩美國UCLA Medical Center 及Emory Hospital 的作業情形。之後，成立了中華民國靜脈暨腸道營養醫學會（CSPEN），宣傳先進國家營養支持「趨勢」，並為健保把關，使靜脈及腸道配方無濫用。此外還支持營養師加入各種社會團體，有效利用信息和增強學習。如加入糖尿病學會、血脂肪、靜脈暨腸道營養學會、燒傷學會、糖尿病衛教師學會等，積极參与各學會繼續教育、研討會，充實個人專業知識。新陳代謝科、腎臟科、小兒科、內外及神經加護病房等臨床營養師也定期參加讀書會報、個案討論、查房，以建立營養師與醫師之間的專業交流，相互學習及溝通的良好模式，使營養師在重症病患、糖尿病、燒傷等治療過程中能扮演好營養專業的角色。
設立營養專科培養模式。為了能給患者最佳的營養照顧，三軍總醫院自1987年開始走向臨床營養專科的模式，資淺的營養師在經過「通科」的訓練與磨練後，選定自己的專長。基本上分為新陳代謝科、腎臟科、腸胃科、小兒科、創傷及重症照護等臨床營養專科。
體重控制班的成立。隨著肥胖人群的增多，三軍總醫院營養師針對肥胖患者，設計了營養諮詢教材《減重手冊》，被廣為流傳，使他們在減重醫療上知名度上升。為順應時代需要，又於1993年開辦「減重班」，內容有安排體位測量，飲食追蹤、諮詢，減重，有氧及戶外運動，效果明顯，學員平均減輕6公斤左右。後來又陸續開辦兒童或親子減重班，並將一些相關資料予以統計、分析，以臨床營養論文發表。
五 營養師證書
台灣省營養學經過數十年的發展，已經逐步繁榮壯大。各種營養設計和臨床技能得到提升和宣傳，各個營養學會也相繼成立，發展迅速。而營養師證書的頒發也開始醞釀發展。
營養師證書的政策提出和實施，基本也是經歷了先發展後確立的模式。
即使是三軍總醫院的營養師，他們的營養師證書都遲於營養專業的畢業證書獲得。如三軍總醫院的營養師自1989年通過營養師考試後，才正式成為有證書一族，工作隨分工而更加專業，在醫院中的工作主要可分為二大類。一類是膳食供應的管理，舉凡病患（含員工）的菜單設計，成本控制，衛生安全管理，人員訓練、排班、領導統御，機器設備的維護等，樣樣都要精通；另一類則為臨床營養護理，無論是住院或門診的病患，小區居民，甚至一般民眾，都在服務之內。同時還接受各大學營養科系學生實習及各級醫院營養師來院見習訓練。
六 結束
通過對台灣省三軍總醫院營養學發展的總結，可以發現其現代營養學的發展模式有以下六個特點：
1、 台灣現代營養學是從營養飲食開始發展起來的。
2、台灣營養學經過借鑒發達國家模式，迅速建立了自身的營養宣教和培養模式。
3、台灣營養學的臨床營養開展富有成效，臨床效果明顯，對於疾病的康復和治療的結果影響緊密。
4、台灣營養學具有大量臨床實踐基礎，為台灣成立各種營養社團帶來良好基礎。
5、台灣營養學已經從公眾營養學發展到臨床營養學領域。
6、台灣現代營養學體系按照了營養飲食到營養宣教、營養臨床的三個階段。
台灣省現代營養學的發展當然也出現了營養市場模式，但是，這裡不是本文需要研究的重點了。通過以上的闡述，台灣省現代營養學的發展經驗，值得行業人士的重視和研究，以促進大陸營養學的健康、合理的發展。
本文的完成借鑒金惠民先生文章，在此表謝意。
附錄：三軍總醫院營養課歷史沿革營養課歷史沿革
重要紀事
1、膳食供應 臨床營養
1962/12營養組隸屬總務部
2、膳食供應方面
1981/01台北院區啟用新廚房；接辦福利社(至
1981/02開始供應自助餐(1991年初外包)
1984/07設立咖啡廳(至1986年底)
1986/03淡水院區擴建廚房
1986/09台北院區膳食管理系統計算機化
1987/07台東分院新廚房啟用
1987/10淡水院區膳食管理系統計算機化
1998/04-07台北院區營養課重新整修
3、臨床營養方面
1981/02糖尿病門診營養指導
1981/12洗腎門診營養指導
1983/08設立營養指導門診
1983/10鈷60門診營養指導
1985/11營養師實施專科制/小兒科門診營養指導
1985/12成立營養醫療小組(Nutrition Support Service)
1997/07/01「營養課全球信息網」上線
1999/01/21「健康年菜食譜」發表記者會
2000/0816日舉辦「與醫師有約」活動，向醫師介紹住院病患飲食，並試吃/30日舉辦「與白衣天使有約」活動，向護理人員介紹住院病患飲食，並試吃
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