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實例解讀:美托洛爾、硝酸酯、他汀應用要點!

作者:Gcplive

來源:葯評中心

患者,男,58歲。高血壓病史10餘年,正服用的藥物有:依那普利片、單硝酸異山梨酯緩釋片、阿司匹林腸溶片。因經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術後反覆胸痛就診。查體:血壓145/90mmHg,心率85次/分。檢查:總膽固醇(TC)4.6mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.3mmol/L。診斷:高血壓、心肌梗死後(PCI術後)。

一、醫生處方

醫生囑患者繼續服用依那普利、單硝酸異山梨酯和阿司匹林,並開具新處方:酒石酸美托洛爾片,口服,25mg/次,2次/日;阿托伐他汀片,口服,20mg/次,1次/日。

三、用藥交代

1、單硝酸異山梨酯緩釋片

通常情況下,每日清晨服1片(40mg),用半杯水吞服,不可咀嚼或碾碎服用。因為該患者心絞痛夜間發作多於白天,改為睡前服用,每日一次。

硝酸酯類的治療目的是降低患者心絞痛的發作次數、嚴重性和持續時間。然而,為了防止硝酸酯類耐葯,每天必須有10~12小時的無葯期。在無葯期,可用β-受體阻滯劑防治心絞痛。

2、酒石酸美托洛爾片

口服,一日2次,空腹服藥。建議:每日早餐前1小時服用1片(25mg),間隔12小時後再服用1片(25mg)。

食物可增加美托洛爾的生物利用度約40%,由於患者每天的飲食結構不同,餐時服用美托洛爾可增加體內血葯濃度波動,進而影響其療效並增加不良反應(如心動過緩等)。因此,酒石酸美托洛爾片應空腹服藥。

3、阿托伐他汀片

可在每天任一時間服用。如果有肌肉酸軟、壓痛、疼痛、僵直或痙攣(非夜間痙攣)表現時,請立即就醫。

他汀類降脂葯的嚴重不良反應為橫紋肌溶解症,醫生或藥師應讓患者知曉肌肉不良反應的主要臨床表現。

四、療效觀察

患者用藥1周後複診,主訴仍有胸痛癥狀發生。在排除患者用藥依從性問題後,醫生增加酒美托洛爾劑量至50mg/次,一日2次。

患者二個月後再次複診,胸痛緩解,血壓130/75mmHg,心率56次/分,低密度脂蛋白膽固醇1.7mmol/L。

琥珀酸美托洛爾緩釋片不受食物影響,該患者可換用琥珀酸美托洛爾緩釋片100mg,一日一次。

五、討論

1、為什麼加用美托洛爾?

β-受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體,從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓、減少心肌耗氧量,因此可以減少心絞痛發作和增加運動耐量。

薈萃分析顯示,心肌梗死後患者長期接受β受體阻滯劑治療,可使相對死亡率下降24%。如果沒有禁忌證,慢性心絞痛患者和心肌梗死後患者均應服用β受體阻滯劑,並長期服用。

美托洛爾的治療劑量應個體化,從較小劑量開始,逐級增加劑量。美托洛爾的目標劑量,以能緩解癥狀、心率55~60次/分為宜。

2、為什麼加用阿托伐他汀?

血脂正常值範圍:總膽固醇(TC)<5.2mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.1~3.1mmol/L。該患者的血脂在正常值範圍內,為什麼還要加服阿托伐他汀?

大量臨床研究反覆證實,無論採取何種藥物或措施,只要能使血清LDL-C水平下降,就可穩定、延緩或消退動脈粥樣硬化病變,並能顯著減少ASCVD(動脈粥樣硬化性心血管疾病)的發生率、致殘率和死亡率。

凡臨床上診斷為:急性冠狀動脈綜合征、穩定性冠心病、血運重建術後、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病的患者均屬極高危人群。

2016年版《中國成人血脂異常防治指南》認為,降低LDL-C水平可顯著減少極高危人群的死亡危險,極高危人群的LDL-C的目標值為1.8mmol/L

他汀類藥物,不僅能有效降低膽固醇,同時具有抗炎、抗氧化應激和穩定動脈粥樣硬化斑塊的作用,因此可延緩甚至逆轉冠狀動脈病變的發展,明顯降低患者的心血管事件發生率和死亡率。


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