郭藝芳：2014美國成人高血壓指南（JNC8）修定要點

2013-12-20 15:52 來源：丁香園 作者：郭藝芳 字體大小：   

 備受關注的2014年美國高血壓治療指南終於正式頒布。與舊版指南（JNC7）相比，新指南的主要變化包括以下幾個方面：

1．降壓治療目標值

在JNC7指南中，分別為無合併症的高血壓患者（目標血壓<140/90mmHg）與糖尿病和慢性腎病等心血管高危人群（目標血壓＜130/80 mmHg）推薦了不同的目標值。

但JNC8指南認為，舊版指南中的上述建議缺乏充分依據，為心血管風險水平增高的高血壓患者進行更為嚴格的血壓控制可能不會使患者更多獲益。JNC7指南中建議將老年高血壓患者控制在＜140/90 mmHg同樣存在此問題。

新指南僅根據年齡對降壓目標值進行了區分：≥60歲的患者血壓目標值為＜150/90mmHg，＜60歲者（≥18歲）的目標值為＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標值同樣為＜140/90 mmHg。

2．啟動治療的時機

對於≥60歲的老年患者，當血壓≥150/90mmHg時可考慮啟動藥物治療，並將血壓降至此值以下。

年齡＜60歲者和（或）糖尿病和慢性腎病患者，血壓≥140/90mmHgg即考慮啟動降壓藥物治療，並將血壓控制在此值以下。

3．關於一線降壓藥物的推薦

與JNC7指南不同，新指南僅建議將噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑（CCB）作為一線降壓藥物，不再推薦β受體阻滯劑用於高血壓患者的初始治療。

新指南建議，非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）可首選噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB治療，黑人高血壓患者（伴或不伴糖尿病）首選噻嗪類利尿劑與CCB。慢性腎病患者（無論是否伴糖尿病）應首選ACEI或ARB治療。

4．降壓治療方案的調整策略

在初治高血壓的藥物治療策略方面，新指南認為以下三種方案均可考慮：

A．先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物；

B．先選用一種藥物治療，血壓不達標時不增加該藥劑量，而是聯合應用第二種藥物，

C．若基線血壓≥160/100mmHg，或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯合治療（自由處方聯合或用單片固定劑量復方製劑）。

若經上述治療血壓未能達標，應指導患者繼續強化生活方式改善，同時視患者具體情況嘗試增加藥物劑量或藥物種類（僅限於噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB四種藥物，但不建議聯合應用ACEI與ARB）。

經上述調整血壓仍不達標時，可考慮增加其他藥物（如β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等），必要時轉高血壓專科治療。

美國高血壓指南在國際上具有廣泛影響力，該指南的學術觀點與相關推薦建議具有很好的參考價值。但必須指出的是，該指南是針對美國高血壓患者而制定，不應直接照搬到我國。在我們臨床實踐中，仍應以我國現行高血壓防治指南為依據開展工作。

郭藝芳教授隨後在微博中再三重申：「這是美國指南，是為美國人制定的。我們在臨床工作中仍應按照我國的高血壓防治指南去看病。外國的指南不能照搬到我國。」

註：本文為河北省人民醫院老年病科主任郭藝芳教授發的一篇長微博。

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