功能性子宮出血

功能性子宮出血陰道出血

    功能失調性子宮出血是一種婦科常見病，簡稱功血。功血是由於機體內外因素干擾了調節生殖的神經內分泌系統的完整性所導致的異常子宮出血，而全身內外生殖器官無器質性病變存在。

 診斷要點（一）病史1.詳細詢問發病年齡、月經周期、經期變化、出血持續時間、失血量、出血性質、病程長短及伴隨癥狀，並與發病前月經周期比較。2.出血前有無停經，有無早孕反應。3.了解有無慢性病如肝病、高血壓、血友病等。4.了解孕產史、避孕情況，有無不良精神刺激。5.就診前是否接受過內分泌治療。6.出血時間過長或出血量過多，應詢問有無貧血癥狀。（二）體格檢查    病程長者或有貧血貌，須全面體檢，除外周身器質性疾病。  婦科檢查一般無特殊發現，有時子宮略有增大，或可觸及脹大的卵巢。（三）輔助檢查1.診斷性刮宮術   用於已婚婦女，可了解宮腔大小、形態，宮壁是否平滑，軟硬度是否一致，刮出物性質及量。刮取組織送病理檢查可明確診斷。應選擇適當的刮宮時間，若了解有否排卵及黃體功能是否健全，應在經前期刮取內膜；懷疑子宮內膜不規則剝脫，要在行經第5-6天刮取，觀察是否有分泌物反應的內膜殘留。對不規則出血，任何時候都可刮宮。本病子宮內膜病理表現詳見下表：                                                   功能性子宮出血類型特徵 _____________________________________________________________________________________________                           無排卵型                              排卵型                                                                                                    黃體發育不全           黃體萎縮不全_____________________________________________________________________________________________    年     齡        多見於更年期及青春期                   多見於育齡期婦女    周     期        周期紊亂，無規律          縮短，一般短於21天，     正常                                              但有規律    經     期        長短不一                  尚正常                  經期延長，一般在8天以上    經     量        時多時少，甚至大量出血     正常或過多              血量不等，經 前後淋漓不盡     孕育 關係        不孕                      不孕或易早期流產        多發生於流產後或足月產後     基礎 體溫        單相型                     雙相型，黃體期短       雙相型，但不典型    陰道細胞學       見不到孕酮的作用           孕酮作用提前消退        無特殊變化    宮頸粘液結晶     可呈不同程度的羊齒狀       無特殊變化                    結晶或不典型結晶    子宮內膜病理     多呈增生期變化，或呈       經前子宮內膜可呈分      月經第5天，內膜呈增                    腺囊型增生、腺瘤型增       泌型，但時有分泌不良    生期與分泌期混合的                    生過長。無分泌期變化       現象                   改變，呈不規則剝脫型______________________________________________________________________________________________

2.基礎體溫測定    無排卵型呈單相型曲線；排卵型呈雙相型曲線，表現有二：一種是黃體期短（一般在10天左右，正常12-14天），示黃體發育不全；另一種呈不典型表現，體溫下降延遲或逐漸下降，表示黃體萎縮不全。3.宮頸粘液結晶檢查   經前出現羊齒狀結晶提示無排卵。4.陰道脫落細胞塗片   無排卵型功血時反映有雌激素作用。黃體功能不全時反映孕激素作用不足，缺乏典型的細胞堆集和皺褶。5.激素測定   若需確定排卵功能和黃體是否健全，可測孕二醇。如疑有卵巢功能失調，可測雌激素、睾酮、孕二醇、17-羥、酮或HCG等水平。6.子宮輸卵管造影可了解宮腔病變，除外器質性病變。7.查血常規、出凝血時間、血小板計數，可了解貧血程度及除外血液病。

治療原則：青春期以調整月經促排卵為主，生育期以調整月經輔佐黃體功能為主，更年期以減少出血量誘導絕經為主。（一）一般治療   解除病人思想顧慮，注意營養，糾正貧血，出血期間應避免精神緊張、過度勞累。防止感染。（二）止血 1.刮宮術為已婚婦女最好的止血法，刮宮後可使流血減少或停止，刮宮力求徹底乾淨。刮宮後第一次月經可能增加，應予注意。 2.性激素止血（1）青春期功能性子宮出血：多為無排卵型，以雌激素止血為主，已烯雌酚（乙菧酚）2mg，每6-8小時一次，肌肉注射，止血後改口服並逐漸減量至每日1mg，維持至20日。減量原則，每3天減一次，每次減藥量不超過原用量的1/3。為減少雌激素用量致出血時間較長及適應子宮內膜的病理改變，一般多於應用雌激素最後5天每日加用黃體酮20mg，肌肉注射（或甲孕酮10mg/d口服）連續5天，使內膜變為分泌型易於剝脫。因多數患者對已烯雌酚常有反應，故在應用同時，加服Vit·B1、Vit·B2，反應重者加滅吐靈。或一開始就用苯甲酸雌二醇。   苯甲酸雌二醇2mg，肌肉注射，6-8小時一次，遞減方法同上。止血後逐漸減量至1mg/d，維持20天。但仍需撤退性出血。為減少撤退出血過多，可加用3天丙酸睾丸酮50-100mg/d。   撤退出血第5天開始促排卵及雌孕激素人工周期治療，連續三個周期後停葯觀察。   對於持續少量出血又無明顯貧血者，體內有一定雌激素水平，可採用「藥物性刮宮」：即用孕激素3-5天（如黃體酮20mg或其他甲孕酮、甲地孕酮等）後，子宮內膜徹底剝脫而止血。撤退性出血可減少血紅蛋白2-3g，故應同時加用丙酸睾丸酮。注意①血紅蛋白低於60g/L者，不用藥物性刮宮法；②血紅蛋白低於40g/L者，應儘快止血，並積極輸血、抗休克治療。（2）育齡婦女功能性子宮出血　①無排卵型功血  炔諾酮（婦康片）5-7.5mg（甲地孕酮（婦寧片）8mg，甲孕酮（安宮黃體酮）8-10mg）口服，6-8小時一次，血止以後逐漸減量至2.5mg（婦寧片4mg/天，甲孕酮4-6mg/d，維持至20天。在應用孕激素同時，加用少量雌激素（如已烯雌酚0.25-0.5mg/d），止血效果更好。選擇短效口服避孕藥，3-4片/d，止血後漸減至1片/d，維持至20天。   育齡期常見的為黃體功能不全致持續少量出血。無明顯貧血者，可採用藥物性刮宮。黃體酮20mg/d，肌注，連用5天，停葯2-5天後，可有撤退性出血。伴貧血者不用此法。   後期治療：黃體功能不健全者，在預計下次月經前8-12天，開始應用黃體酮10-20mg，每日一次，共5次。或口服甲孕酮8-12mg/d，5天。以延長月經周期。也可採用口服避孕藥調整周期。對有生育要求者，則使用克羅米芬促排卵，排卵後用絨毛膜素1000-2000IU，每日或隔日一次，共5-6次，以維持黃體功能。黃體萎縮不全的治療，給復方黃體酮1支/d，肌注，用5-6天。  ②排卵期出血者，於月經周期第10天開始，每日口服炔雌醇0.005-0.01mg，連用10天。（3）更年期功能性子宮出血：在刮宮排除子宮內膜惡變後，先採用婦康片2.5mg/d合併已烯雌酚0.125-0.25mg/d（防止突破性出血），口服20-22天，連服3個周期後，可定期應用孕、雄激素5-7天。（如婦康片5mg/d，丙酸睾丸酮50mg，隔日肌注，甲基睾丸素5mg,3次/d，舌下含化。）   或三合激素1支，肌注，4-6小時內流血明顯減少，6-8小時後，可重複注射。24小時血量仍未控制，應考慮有器質性病變。 3.抗纖溶治療   6-氨基乙酸（EACA）2-4g；止血芳酸（PAMBA）200-300mg；或用止血環酸（AMCA），200-400mg，加Vit·C500-1000mg，加入25%-50%葡萄糖液40ml中，靜脈注射，一次/天，連續3天。其他止血藥，如止血敏、安絡血、Vit·K、立止血等，均可選用。亦可同時給予口服止血藥，如三七片、婦血寧、雲南白藥等。 4.棉酚20mg，每日一次，連服60天，即達1,200mg為起效劑量。以後改為20mg，每周2次，服至總量達2,000mg時停葯。停葯後其作用維持6個月左右。注意肝功能、心電圖變化及低血鉀症。

（三）調整月經周期1.雌、孕激素人工周期療法   適於青春期及生育年齡婦女。已烯雌酚0.5-1mg，每晚一次，於出血第6天開始連服20天。服藥的最後5天，每日加用黃體酮10-20mg，肌肉注射。或甲孕酮8-10mg/d，口服。一般不超過3個周期。2.雌、孕激素伍用   適於各年齡組功能性子宮出血。已烯雌酚0.5mg和甲孕酮4mg(或炔諾酮2.5mg）同服，每晚一次，於月經第6天開始，連服20天。亦可用口服避孕藥Ⅰ號和Ⅱ號治療。3.孕、雄激素合併法   用於更年期病人。黃體酮10mg和丙酸睾丸酮10-25mg，每日一次，肌肉注射，連用5天，預計下一次月經來前8天開始應用。對於更年期病人，更多考慮誘導閉經，用甲基睾丸素10mg，每日一次，含化，連用3個月以上。4.口服Ⅰ或Ⅱ號避孕藥    適用於青春期功能性子宮出血或子宮內膜增生過長者。劑量用法同避孕。5.甲狀腺片   0.03-0.06g，每日一次，口服，每月連用15-20天。6.中醫中藥   根據辨證分型施治。（四）促排卵治療1.氯菧酚胺（克羅米芬，CC）50-100mg，於月經的第5天開始，每日一次，口服，共5天。服藥後觀察基礎體溫，通常於停葯後3-8天排卵，如無雙相基礎體溫，可於下次月經後重複應用，劑量增加不大於200mg，可重複3-6個月。2.絨毛膜促性腺激素（HCG）    適用於卵泡發育尚佳，有一定雌激素水平者。於月經周期第10-14天，肌注HCH 1000-2000IU/d，連續5天。或於月經周期第16-18天仍無排卵者，肌注HCG5000-10000IU/d，1-2天。可試用3個周期。3.CC與HCG聯合使用，誘發排卵療效較好。用法同前。4.CC與HMG（人絕經期促性腺激素）/HCG    適用於雌激素水平低者。CC用法同前。月經周期第5天，肌注HMG1-2支/天（每支含LH 75IU， FSH 75IU），周期第7-8天陰道探頭B超監測，優勢卵泡≥18mm者，或2個卵泡以上≥15mm，停止HMG注射，有條件者測雌二醇（E2）≥500pg/ml,停止HMG注射。停HMG24-48小時後，一次肌注HCG10000IU。5.促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）促排卵   用GnRHa之製劑Buserelin滴鼻，每8小時一次，每日0.9mg，用至HCG注射前。HMG用法同前，當B超監測優勢卵泡≥18mm時停HMG，12-36h後注射HCG10000IU。（五）手術治療   對年齡較大、貧血嚴重、藥物或刮宮治療無效，或經病理證明子宮內膜呈非典型增生者，可行子宮切除術。

功能性子宮出血長 期 醫 囑婦科護理常規二級護理普食測基礎體溫注意陰道出血中醫治法：滋腎養陰止血。方用左歸丸加減   水煎，1劑/日，分2次服維生素K1 10mg    1次/日    肌注青黴素   80萬U   3次/日    肌注  皮試陰性後用

臨 時 醫 囑青黴素皮試驗  立即血常規、血小板、出凝血時間尿常規、尿糖、妊娠試驗B超探查子宮及雙側附件診斷性刮宮  立即抽血查FSH、LH肝、腎功能檢查

注（1）因本病出血較多，嚴重影響健康，故患者應及時治療。  （2）忌服辛辣刺激、生冷之品。  （3）出血多時宜卧床休息。對住院病人應說明記錄出血日期、量、色、質、及伴隨癥狀。  （4）使用性激素止血時應注意，孕激素與睾丸酮均非止血藥，只有在停葯後內膜全部脫落方能止血，另外在同一次出血中不能重複用孕激素，如在發生撤藥性出血時再用孕激素止血會再次發生撤藥性出血，從而加重貧血癥狀。

[輸液組方] 1．抗貧血    輸同型新鮮血    400ml    氟美松針    10mg      靜脈滴注．sos    0.9％氯化鈉注射液(輸血沖管用)500ml 2．預防感染 (1)0.9％氯化鈉注射液    300ml    氨苄青黴素    6g(皮試)      靜脈滴注．qd (2)0.2％乳酸環丙沙星注射液    100ml      靜脈滴注，q12h 3．支持療法    10%葡萄糖注射液      500ml      維生素C針    3g    維生素B6針    0.2g    10％氯化鉀針    10ml      靜脈滴注，qd

                             
推薦閱讀：