死亡病例討論記錄示例

05-31

2010-03-15,09:00

討論日期:2010-03-15,15:00

主持人:王XX主任醫師

參加人:李XX副主任醫師，張XX主治醫師、高XX住院醫師、進修醫師、實習醫師多名。

討論意見:

高XX住院醫師(報告病歷):患者女性，67歲，退休工人，因意識不清、嘔吐20小時於2010-03-05,16:00入院。患者於2010-03-04,21:00無明顯誘因地突發頭痛，呈撕裂樣，即之意識不清，噁心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。近2年測血壓偏高(具體數字不詳)，未進行治療。入院時查體:T 37.2?，P 80次/分，R 20次/分，BP 200/100mmHg，發育正常，營養一般，輕度意識障礙。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未及腫大。頭顱外觀正常，雙眼裂等大，雙側瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底檢查未見玻璃體下出血，頸部有抵抗感。雙肺(-)，心率80次/分，律齊，心音有力，A>P，未聞及雜音。腹部無異常發現。22

脊柱四肢無畸形。神經系統查體:眼底視乳頭邊界清，動脈細，反光強。顱神經(-)，四肢肌力、肌張力減弱，有不自主運動。肱二頭、肱三頭肌及膝腱反射減弱，雙側巴氏征陰性、克氏征陰性，頸部抵抗。顱腦CT示四腦室、鞍上池、縱裂池、環池、左橋小腦角池、外側裂池高密度鑄型，中線居中。入院診斷:蛛網膜下腔出血(SAH)。給予絕對卧床、鎮靜、止血、解痙、降顱壓等綜合治療後，第二天意識轉清，但仍頭痛，血壓降至正常範圍。其家人不願行血管造影和腰穿檢查。2010-03-12 14.00 咳嗽後，出現劇烈頭痛、嘔吐，隨之意識障礙，雙側瞳孔不等大，右側4mm，左側3mm，對光反射存在，頸硬，考慮為蛛網膜下腔再次出血，即給予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治療，病情無改善。2010-03-15 10:00

出現間歇性呼吸，隨之呼吸停止，血壓、脈搏消失，雙側瞳孔擴大固定，立即給予呼吸興奮劑、阿托品1mg、腎上腺素1mg、利多卡因50mg靜推，胸外心臟按壓，搶救1小時，心電圖呈直線，於10:30臨床死亡。

(以上病歷報告內容記錄可省略)。

張XX主治醫師:本例患者為67歲老年女性，因意識不清、嘔吐20小時收入院。入院時患者輕度昏迷，頸部抵抗感，雙眼裂等大，瞳孔圓形，3mm，雙側等大，光反射存在，眼底鏡檢查未見有玻璃體下出血。雙側肢體有不自主活動，巴氏征未引出。腦CT顯示鞍上池、縱裂池、環池、外側裂高密度鑄型。蛛網膜下腔出血診斷明確，且出血量大臨床表現較重。入院後經治療病情好轉，意識轉清，但仍有頭痛，建議其進一步多DSA或MRA，以明確原發的病變及部位，但其家屬不同意。以後病情又有波動，病程中給予了積極、正確的治療。

李XX副主任醫師:臨床上蛛網膜下腔出血可分為自發性與外傷性兩類，自發性又分為原發性和繼發性兩種。一般所謂的蛛網膜下腔出血僅指原發性蛛網膜下腔出血，約佔急性腦血管病得15%左右，最常見的原因是先天性動脈瘤，其次是腦血管畸形和高血壓動脈硬化，還可見於腦底異常血管網症(煙霧病)及各種感染引起的動脈炎。腫瘤破壞血管、血液病、抗凝治療的併發症等。動脈瘤雖多有先天性因素，但通常在青年時才發展，50%的患者出現癥狀在40歲以後。各個年齡組均可發病，但以40~70歲為多。發病突然，最常見的癥狀是突然劇烈頭痛、噁心嘔吐，可有不同程度的意識障礙。眼底檢查25%可見玻璃體膜下片狀出血，這種出血在發病1個小時內即可出現，是診斷SAH相當有力的證據。此患者為高齡患者，病前有高血壓史;發病急，有劇烈頭痛、噁心嘔吐和意識障礙，結合影像學檢查，蛛網膜下腔出血診斷成立。因患者家屬不同意多進一步的檢查，故原發的病因不能確定。患者經正確積極的治療後，病情好轉穩定，但咳嗽後又突發劇烈頭痛，嘔吐，意識障礙，考慮為原出血部位再出血的可能性大，也是致死的原因。