乾貨丨常見血栓性疾病的抗凝治療方案總結

原創  小可真對於部分疾病（心房顫動等）和患者自身條件（高齡、低體重等），較之抗血小板和溶栓治療，抗凝藥物就顯得更加「貼心」。作者：小可真來源：醫學界心血管頻道血栓栓塞性疾病是臨床上最常見的疾病之一，目前治療方案包括抗血小板、抗凝和溶栓治療三種。對於部分疾病（心房顫動等）和患者自身條件（高齡、低體重等），抗凝藥物就顯得更加「貼心」。本文就常見血栓性疾病的抗凝治療方案進行總結。1、肺血栓栓塞症治療方案① 普通肝素：2000~5000 IU或80 IU/kg靜脈注射+18 IU/kg/h持續靜脈滴注。初始24小時內每4~6小時測定活化的部分凝血活酶時間（APTT) 1次（見表），並根據APTT調整普通肝素的劑量，每次調整劑量後3小時再測定APTT，使APTT儘快達到並維持於正常值的1.5~2.5倍。治療達到穩定水平後，改為每日測定APTT 1次。根據APTT調整肝素用量APTT普通肝素調整劑量<35s（<1.2倍正常對照值）靜脈注射80 IU/kg，然後靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h35～45s（1.2～1.5倍正常對照值）靜脈注射40 IU/kg，然後靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h46～70s（1.5～2.3倍正常對照值）無需調整劑量71～90s（2.3～3.0倍正常對照值）靜脈滴注劑量減少2 IU/kg/h>90s（>3倍正常對照值）停葯1小時，然後靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h② 低分子肝素鈉：1.0~1.5 mg/kg（100 IU~150 IU/kg）/次，1次/12h，皮下注射，無需監測凝血功能。③ 磺達肝癸鈉：2.5mg/d，皮下注射。中度腎功能不全（肌酐清除率30~50mL/min）減量50％使用。嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30 mL/min）禁用。無需監測凝血功能。④ 華法林：初始劑量為1~3 mg，應與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應用5天以上，當國際標準化比值（INR）為2.0~3.0並持續2天以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。⑤ 達比加群：110~150mg，2次/d。無需監測凝血功能。⑥ 利伐沙班：15mg，2次/d，3周+20mg，1次/d。無需監測凝血功能。⑦ 阿哌沙班：10mg，2次/d，7d+5mg，2次/d。無需監測凝血功能。注意事項應用普通肝素可能引起肝素誘發的血小板減少症（HIT），使用普通肝素第3~5日必須複查血小板計數。若需較長時間使用普通肝素，應在第7~10日和14日複查血小板計數，普通肝素使用2周後則較少出現HIT。若患者出現血小板計數迅速或持續降低超過50%，或血小板計數小於100×109/L，應立即停用普通肝素，一般停用10日內血小板數量開始逐漸恢復。避免同時使用對華法林有影響的藥物，避免大量使用富含維生素K的食物。2、深靜脈血栓治療方案① 普通肝素：80~100 IU/kg靜脈注射+10~20 IU/kg/h持續靜脈滴注，調整方案和注意事項同前。② 低分子肝素：100 IU/kg，1次/12h，皮下注射。③ 磺達肝癸鈉：2.5mg/d，皮下注射。④ 華法林：2.5~6.0 mg/d，應與低分子肝素或普通肝素聯合使用，當INR穩定在2.0~3.0並持續24 h後停低分子肝素或普通肝素。⑤ 利伐沙班：15mg，2次/d，3周+20mg，1次/d。注意事項有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。3、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療方案1）直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）① 普通肝素：70~100 IU/kg，維持活化凝血時間（ACT）250～300 s。② 普通肝素：50~70 IU/kg+替羅非班，維持ACT 200～250 s。③ 比伐盧定：0.75 mg/kg靜脈注射+1.75 mg/kg/h靜脈滴注（合用或不合用替羅非班），並維持至PCI後3～4 h。2）靜脈溶栓患者應至少接受48 h抗凝治療（最多8 d或至血運重建）① 普通肝素：4000 IU靜脈注射+1000 IU/h靜脈滴注，維持APTT 1.5～2.0倍（約50～70 s）。② 依諾肝素：30mg靜脈注射+1mg/kg/次，皮下注射，1次/12h（年齡＜75歲）；0.75mg/kg/次，皮下注射，1次/12h（年齡≥75歲）；1mg/kg/次，皮下注射，1次/24h（肌酐清除率（CrCl）＜30 ml/min）。③ 磺達肝癸鈉：2.5mg靜脈注射+2.5mg皮下注射，1次/d。3）溶栓後PCI患者依諾肝素：0.3 mg/kg靜脈注射，PCI前最後一次皮下注射在8～12 h之間。最後一次皮下注射在8 h之內，可不追加劑量。4）發病12 h內未行再灌注治療或發病＞12 h的患者磺達肝癸鈉：2.5mg/d，皮下注射。注意事項出血風險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優於聯合使用普通肝素+替羅非班。磺達肝癸鈉有增加導管內血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇。CrCl＜30 ml/min，磺達肝癸鈉禁用。4、缺血性腦卒中對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。5、心房顫動治療方案：① 華法林：初始劑量為1~3 mg，調整劑量使INR為2.0~3.0。② 達比加群：150mg/次，2次/d。中重度腎功能不全（CrCl＞30ml/min）減量至75mg/次，2次/d。③ 利伐沙班：20mg/晚。中重度腎功能不全（15ml/min＜CrCl＜50ml/min）減量至15mg/晚。④ 阿哌沙班：5.0mg/次，2次/日。血肌酐≥1.5mg/dL、年齡≥80歲、體重≤60kg，包括任意兩項減量至2.5mg/次，2次/d。注意事項終末期腎功能不全患者不推薦使用達比加群、利伐沙班。嚴重肝、腎功能不全患者不推薦使用阿哌沙班。6、人工心臟瓣膜置換術後因香豆素類藥物（如華法林）抗凝者栓塞率最低，目前公認人工瓣膜置換術後抗凝藥物首選華法林。治療方案華法林：2.5mg/d，2~3天後根據INR調整用藥量，每2天測定1次，每次增減1/4或1/3。術後不能早期進食的患者，術後第2天聯合肝素0.5mg/kg/4~6h。待病人可進食後，再開始口服華法林同前。維持主動脈瓣置換在INR1.4~1.9之間，二尖瓣置換和及雙瓣置換在1.5~2.0。注意事項術後早期（1~3月）必須密切監測抗凝強度。待抗凝強度控制在上述標準內並穩定後可改為每周監測一次。1月後改為每月一次。如連續2~3次監測穩定，可改為每3個月一次。1年後如無異常，可適當延長至每6個月一次。
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