消化道腫瘤患者圍手術期的營養支持治療措施（下）

應用胰島素是胰島素抵抗的傳統治療方法，但這是否正確及在適宜使用劑量等方面，存在一定的爭議。隨著快速康復外科在胃腸外科領域的應用，為干預術後胰島素抵抗提供了新的研究方向及理論依據。應用藥物降低應激反應的程度、減輕疼痛亦是術後胰島素抵抗的有效干預方式。有研究將58例胃腸道腫瘤患者採用信封法隨機分至吲哚美辛組(28例)和對照組(30例)，兩組患者均在根治性手術後24 h起，給予腸外營養支持5~ 7 d，吲哚美辛組術後每12 h給予吲哚美辛栓100 mg，結果顯示，吲哚美辛組較對照組患者術後胰島素抵抗輕，併發症發生率低，住院時間縮短，差異有統計學意義^[22]。

快速康復外科(fast-track surgery，FTS)是指應用循證醫學證據，在圍手術期採取一系列優化措施，以減少或減輕手術患者生理、心理的創傷應激反應，達到患者快速康複目的的外科處理程序，其核心是減少機體應激反應^[23]。汪娟等^[24]採用FTS理念對117例食管癌根治術患者進行了醫護一體化干預，包括術前禁食、術前補液、術後營養補充和進食等多環節，結果顯示，與傳統干預組相比，FTS組患者術後第8天的前白蛋白、轉鐵蛋白水平明顯提高，術後胃腸減壓引流量少，術後排氣時間和拔除胸腔引流管時間提前，術後住院時間縮短，住院總費下降，差異均有統計學意義。近幾年，研究者們提出了另一個加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的概念，其包括"臨床路徑"、"快速通道"和"關鍵路徑"協議，是多學科管理術後患者的綜合治療模式^[25]。Braga等^[26]應用ERAS理念對115例胰十二指腸切除術後患者進行的對照研究表明，ERAS組較傳統治療患者經口進食、胃腸功能恢復及停止靜脈輸液時間均明顯提前。

營養認知包括術前、術後及康復期的個性化營養指導、營養指標監測及營養諮詢等綜合措施。有研究表明，營養認知教育4周後，患者的營養知識知曉率、飲食習慣、營養支持治療需求及遵醫行為均顯著提高^[27]。

七、總結

近幾年的研究結果給以往一些傳統圍手術期處理規則帶來了新的挑戰，尤其是在圍手術期的禁食、進食以及腸內腸外營養的合理應用等方面。減少術前禁食時間、術前合理營養支持、術後早期腸內餵養及多形式聯動將是圍手術期營養支持治療的趨優組合策略。對於存在營養風險和營養不良的患者，應及時計劃和實施圍手術期營養支持治療，不能因擔心拖延手術時間而省略。對於腫瘤患者的營養液成份，當前國內外一些指南的推薦意見和共識認為，多數腫瘤患者無需特殊配方。腫瘤患者的營養補充方式依賴於腸道功能和上消化道的可用性。如果腸道功能正常，且上消化道可用，經口營養是最好的選擇；如果上消化道的功能被破壞，管飼是最好的選擇；如果腸道功能喪失，只能選擇腸外營養方式^[28]。由於消化道腫瘤患者的病情複雜多變，諸多因素干擾圍手術期營養支持治療，因此，臨床醫務工作者在實施過程中，應將指南、病情和臨床經驗有機結合，從而改善圍手術期營養支持治療的效果。

參考文獻（略）

（收稿日期：2015-11-29）

（本文編輯：趙日升 ）

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