英達35在治療中的應用

達英35在PCOS治療中的應用常見問題解答 OC長期應用問題 1. 治療PCOS患者，可以連續服用達英-35?多少周期？是長期使用好還是用一段時間停一段時間，然後在接著服用好？ 目前來說PCOS尚無根治方法，所以需長期用藥控制。國內外很多資料顯示，連續使用達英-35?3－6個月，PCOS患者血液循環中T、A2、DHEAS/FAI可顯著下降，SHBG升高，使FT下降，並降低雄激素在外周的作用，顯著改善痤瘡1。而多毛的癥狀需治療6－9個月才能明顯改善2。對於無生育要求患者，用藥後其高雄癥狀緩解，一般停葯3～6個月可再次用藥。對於有生育要求患者，可在癥狀緩解後停葯，然後進行促排卵治療。 參考文獻：1.Golland IM, Elstein ME. Results of an open one-year study with Diane-35 in women with polycystic ovarianceptive in severely hisute patients with polycystic ovary disease. Fertil-Steril 1996; 65:61-67. 2．Aydinlik S, Lachnit-Fixson U, Lehnert J. Oestrogen reduced ovulation inhibitors in the treatment of ance. Double blind comparative study of Diane-35 and Diane. Fortschr Med 1986; 104: 547-550. 2. PCOS的患者服用達英-35?後體重增加，臉上長斑，能否繼續服用達英-35?？ 體重增加屬於多因素影響，應作具體分析，以斟酌處理。一般的OC引起體重增加的原因：液體瀦留、蛋白質的同化作用、脂肪沉積。而達英-35?抗雄激素作用較強，一般不引起後兩者的作用。 甾體避孕藥引起皮膚色素沉著與雌激素有關，可促進垂體間葉分泌過多促黑色素，刺激黑色素細胞的活動；也可能由於促進ACTH(促腎上腺皮質激素)分泌過剩；皮膚敏感患者面部避免日晒或者選用單孕激素療法。 3. PCOS患者合併子宮肌瘤，能否使用達英-35?？用多久？ 相關資料不多，但是目前認為，長期服用小劑量的口服避孕藥並不影響子宮肌瘤的大小3 參考文獻：3.Minerva Ginecologica.2002 Jun 54(3):JOGC,2003,25(5):396-405 4.長期服用達英-35?或其他短效口服避孕藥對糖代謝有無影響，是否會導致糖耐量降低並使II型糖尿病發生率增加？ 正常女性：低劑量復方口服避孕藥（OCP）不增加糖尿病的發生率（對100000女性為期4年的前瞻性隊列研究4），高糖鉗夾試驗證實含環丙孕酮的OCP對胰島素敏感性沒有影響5，含地索高諾酮或孕二烯酮的OCP降低胰島素敏感性6。但對於長期服用對糖代謝的影響尚缺乏研究資料。 PCOS患者：OCP對PCOS的糖代謝的影響取決於OC中含雌激素的劑量以及所含孕激素的雄激素活性（沒有雄激素活性的孕激素如CPA對糖代謝無影響或者影響較低），以及患者本身的胰島素敏感性，三者相互作用。參考文獻：4.Diabetes Care 1997, 20,330-335 ; 5.Fertil Steril, 1993,59,797-802 ; 6. J Clin Endocrinol Metab 2001.86,3188-3196； 7.Hum Reprod, 1998, 13; 2706-11; 8. Br Med J 1970, 1 (689); 149-52; 9. J Clin Endocrinol Metab, 2000,85, 3161-3168); 10. Fertil Steril 2003, 80, 1199-1204.); 11. J Clin Endocril Metab 88. 3621-25. 5.懷疑PCOS導致閉經的病人，使用達英-35?半年後停葯，仍然閉經，該怎樣治療，是繼續服用嗎？要用多長時間？ PCOS是基因和環境因素共同作用結果，目前來說尚無根治方法，所以需長期用藥控制。如應用達英-35?3~6個周期暫停一段時間後再用，予以孕激素定期撤退治療等，這些方法應根據個體情況進行選擇，交替使用，旨在維持月經來潮和低雄激素狀態，預防遠期併發症。 6．PCOS患者抽血檢查雄激素不高，能否使用達英-35?？ 達英-35?的治療作用包括: ? 降低卵巢及腎上腺雄激素的產生（血雄激素下降） ? 改善高雄激素體征（多毛、痤瘡） ? 控制月經周期，保護子宮內膜 患者有以上臨床問題，均可使用 7．口服避孕藥（OC）和達英-35?的適應證和禁忌證？ 適應證： 口服避孕 月經周期不調 用於治療婦女雄激素依賴性疾病，例如痤瘡，特別是明顯的類型，和伴有皮脂溢。婦女雄激素性脫髮。輕型多毛症。以及多囊卵巢綜合征患者的高雄性激素血症和高雄激素臨床表現。 禁忌證： ? 妊娠/哺乳 ? 嚴重的肝功能損害，肝功能未恢復正常，肝臟腫瘤 ? 出現血栓形成或有血栓形成病史，存在前驅癥狀或曾有相關病史 ? 已知或懷疑生殖器官或乳腺存在受性甾體激素影響的惡性腫瘤 ? 累及血管的糖尿病，脂代謝紊亂等 ? 未確診的陰道出血 ? 對復方醋酸環丙孕酮的任何成分過敏 8．如果長期使用達英-35?，需要進行哪些檢查？ 根據SFDA批准的達英-35?的說明書，在應用達英-35?前，應按照禁忌和警告的要求，採集完整的病史和進行全面的體格檢查，並且應該定期複查。 9. 二甲雙胍在PCOS中的應用如何 二甲雙胍用於助孕，在一般人群、FSH促排卵、LOD中優勢不確定；在IVF中，雖然結局優勢不確定，但能夠降低OHSS，因此可以應用；對於CC抵抗和IR的患者，優勢確定；在妊娠期，是否能夠應用不明確。 PCOS治療與妊娠 1. 達英-35?停葯後多久可以懷孕？如果停葯即懷孕是否會對胎兒造成影響？ 2. 2000年修訂的世界衛生組織《避孕方法選擇的醫學標準》中認為，「在妊娠期間服用口服避孕藥未發現已知的對母嬰的不利影響」。近些年，國內外專家也已經達成共識、即短效避孕藥不致畸，停葯即可懷孕，對胎兒不會有不良影響。 2.分娩後，PCOS的治療應該怎樣選擇？ 目前來說PCOS尚無根治方法，所以需長期控制，分娩後也不例外。首先要進行調整生活方式，減重、控制飲食、運動、戒煙、酒。 抗高雄：口服避孕藥，首選達英-35?，以3－6個周期為一個療程。 胰島素抵抗：二甲雙胍 調整月經周期：①口服短效避孕藥，如合併有高雄激素臨床表現或高雄激素血症的患者建議服用達英-35?，②孕激素，無高雄表現或高雄血症的患者可服用孕激素。 3. PCOS患者治療什麼時間促排卵效果會最好？ 對於肥胖PCOS患者首先減輕體重。 PCOS患者如果是因為無排卵而造成不育的，如有生育要求，就可以按照專家共識中的促排卵治療處理。 有高雄激素血症或高雄激素臨床表現的患者可先給予達英-35?治療（一般為3－6個周期）；有胰島素抵抗者可先給予二甲雙胍改善胰島素抵抗，然後進行促排卵治療。 4.對於耐克羅米酚（CC）的患者用達英-35?是否可以增加卵巢對CC的敏感性？用多長時間好？ 北京協和醫院進行過應用達英-35?預治療耐CC 的PCOS不育患者的研究7，在29例PCOS患者中有16例耐CC，應用達英-35?4 ~ 6個月，12例再用 ≤ 原劑量CC促排卵共22周期，結果7例排卵，排卵妊娠2例；另4例停葯3個月內，3例自然恢復排卵各1次，1例自然妊娠；因此應用達英-35?後對耐CC患者的促排卵敏感性可提高。 參考文獻：7. 陶玉，中華婦產科雜誌，1999，34：532 6.用6個月達英-35? 雄激素沒降下來，下一步怎麼用？是繼續用達英-35?還是促排卵？ 需進行鑒別診斷，除外其他疾病（如腎上腺皮質增生或腎上腺皮質腫瘤），根據情況可加用腎上腺皮質激素。患者若有生育要求，應該給予一線或二線促排卵治療。 青春期達英-35?應用 1.青春期什麼時候可以診斷PCOS？PCOS與青春期的暫時無排卵月經紊亂如何鑒別？ 目前尚無肯定的鑒別方法，對於青春期的月經稀發或繼發閉經的月經模式，或者在月經初潮2年後仍不能建立規律月經，應考慮到可能是PCOS的早期表現，應進行激素檢測和有關篩查8。PCOS起病於青春期，所以早期診斷治療很重要。 參考文獻：8. Hum Reprod 1999;14(9):2223-9 2.應用達英-35?治療PCOS患者有年齡限制嗎？（治療的最小年齡） 沒有年齡限制，但必須除外OC禁忌症患者對於青春期女孩要知情同意，過早服用可能影響身高。因此對於青春期女孩，達英-35應用於確有高雄激素癥狀，如：嚴重多毛和痤瘡的患者。 3.青春期PCOS是否需要治療？服用達英-35?對青春期女孩H-P-O軸功能的建立是否有抑制？ 青春期PCOS是需要治療的，但目前青春期PCOS尚無成熟的診斷方法。應用口服避孕藥（如達英-35?）對下丘腦-垂體-卵巢軸有一定的調整作用。需要注意的是，對於青春期，一般不要輕易診斷PCOS，而可以針對患者的需求進行相應的治療，如月經不調可以調整月經，高雄激素癥狀者可以使用達英-35?降雄激素，肥胖者可以使用二甲雙胍等，對於癥狀不明顯者可以暫時觀察。 4. 少數青春期PCOS患者（無胰島素抵抗）用達英-35?治療的時候，周期控制很好，雄激素也很好降下來，PCO緩解不明顯，停葯後雄激素迅速升高，出現閉經，這時候應該怎麼辦？一直不停葯還是有別的更好的辦法？ 青春期PCOS是需要治療的，但目前青春期PCOS尚無成熟的診斷方法。需要注意的是，對於青春期，一般不要輕易診斷PCOS，而可以針對患者的需求進行相應的治療，如月經不調可以調整月經，高雄激素癥狀者可以使用達英-35?降雄激素，肥胖者可以使用二甲雙胍等，對於癥狀不明顯者可以暫時觀察。目前PCOS無根治方法，故無論是否青春期均需長期治療。 其它問題： 1. 臨床常用的口服避孕藥中的孕激素有什麼差異？ 內膜轉化 抗Gn 抗E E 同化 抗雄 糖皮質激素 抗鹽皮質激素 孕酮 ＋ ＋ ＋ － － ± ＋ ＋ 地屈孕酮 ＋ － ＋ － － ± － ± 17羥孕酮類 二甲去氫孕酮 ＋ ＋ ＋ － － ± － － 醋氯地孕酮 ＋ ＋ ＋ － － ＋ ＋ － 醋環丙孕酮 ＋ ＋ ＋ － － ＋ ＋ ＋ － 醋甲地孕酮 ＋ ＋ ＋ － － ＋ ＋ － 醋甲孕酮 ＋ ＋ ＋ － ± － ＋ － 炔諾酮 + + + + + - - - 去氧炔諾酮 + + + + + - - - 炔諾醇 ± + ± + ± - - - 左炔諾孕酮 + + + - + - - - Norgestimate + + + - + - - - Desogestrol + + + - + - - - 孕二烯酮 + + + - + - + + Dienogest + + - - - + - - 1.醋酸環丙孕酮和其它孕激素相比內膜轉化效果？ 國內含CPA的激素產品包括克齡蒙和達英-35?兩種。克齡蒙含戊酸雌二醇2mg和CPA1mg，是用於補充雌激素的激素替代治療（HRT）藥物及治療雌激素低下的各種情況；達英-35?含EE35μg和CPA 2mg，是有抗雄激素作用的OC，臨床上也用於PCOS。達英-35?作為OC，對於子宮內膜是起到明確的抑制作用的。同樣，臨床研究顯示克齡蒙?中的CPA也有內膜轉換的作用。 一個針對戊酸雌二醇（E2V）和CPA三種劑量搭配的雙盲隨機對照臨床研究，患者隨機分為3組，A 組： E 2V 2mg/日×21日+ CPA 1mg 日×10日；B 組： E 2V 1mg/日×21日+ CPA 0.5mg/日×10日；C 組： E 2V 2mg/日×21日+ CPA 2mg /日×10日，用藥4個周期。結果顯示以 A 組效果最佳，具有最好的正性作用，而且副作用最小，對子宮內膜的保護作用較好，能夠有效地控制月經周期，內膜活檢顯示萎縮型佔10 %，分泌型占 45 %，不規則分泌佔45 % B 組中有不規則出血發生，說明克齡蒙?現有的配比方案是最佳組合12。 Reference: 12. P.R. Koninckx: Endometrial effects during hormone replacement therpy with a sequential estradiol valerate/cyproterone acetate preparation. Maturitas(1993);16:97-110 10、如何鑒別PCOS與CAH、分泌雄激素的腫瘤等疾病引起的高雄？ 分類 PCOS CAH 腫瘤 病程 青春期始 自幼（CAH) 後天，病史短 高雄 T水平<2nmol><50ng l=""><3-5nmol><200-300ng l=""><5nmol><300ng l=""><7-9nmol 臨床表現="" 多毛、痤瘡="" 男性化（生殖器、肌肉、毛髮、嗓音）庫欣表現="" 男性化（嗓音、喉結、多毛、隱蒂增大）="" 月經="" 不正常="" 不正常="" 短期內變化="" 分類="" pcos="" cah="" 腫瘤="" 卵巢形態="" 多囊="" 多囊="" 增大、包塊="" 腎上腺形態="" 正常="" 增大="" 包塊、異位="" 其他體征="" 肥胖="" 高血壓、血鉀異常="" 不定="" 17a羥孕酮="" 正常="" 升高="" 正常或高="" 的塞米松試驗="" 正常="" 正常/異常="" 異常="" 促腎上腺皮質激素（acth）試驗="" 正常="" 異常="" 異常="" 有臨床研究顯示，pcos患者很少會出現喉結和陰蒂增大，腫瘤引起的高雄血症患者出現喉結和陰蒂增大的比例顯著高於pcos患者；同時兩組血清睾酮的水平也有顯著差異，pcos組="">< 150="" ng/dl的患者比例顯著高於腫瘤組，而=""> 150ng/dl的患者比例則顯著低於腫瘤組。以上結果也為兩種原因所致高雄的鑒別提供了依據。本文來源於中國婦產科網http://www.china-obgyn.net,
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