【632】腫瘤液態活檢之CTC

腫瘤液態活檢是目前最具發展潛力的腫瘤無創診斷和實時療效監測手段，區別於傳統的臨床診斷手段，該方法具有簡便、安全、無創、實時等特點。廣義而言，腫瘤液態活檢主要是指以外周血液為主的體液標本中細胞及核酸的檢測。通常包括了CTC（循環腫瘤細胞）和ctDNA（遊離DNA）兩大類，是目前精準醫療的最前沿領域之一，臨床應用價值極其顯著，在腫瘤的診療領域具有良好的應用前景。CTC（循環腫瘤細胞）臨床上很大一部分被診斷為癌症的患者可以僅依靠手術和輔助治療手段緩解病症，但是經過一段時間的潛伏期後會有超過80%的癌症患者死於腫瘤細胞的轉移和複發。原因在於經過初步的治療後由於腫瘤細胞的暫時性休眠，其可以在這種狀態下傳播到其他組織器官中，而在這個過程中，腫瘤細胞會發生一系列的表觀改變，如上皮細胞間質轉化過程，從而使其逃避免疫監測和對藥物發生耐葯，進而實現轉移。腫瘤細胞的逃逸無疑給臨床治療造成了很大的困擾，因此，很多醫生和臨床科研人員都希望有一種快捷、精確的技術方法能夠有效地克服該難題。在某些癌症的發生過程中，有少量的癌細胞從原生腫瘤中脫離進入血液，隨血液循環四處遊走或轉移至新病灶，這部分癌細胞即CTC（循環腫瘤細胞），可從血液中分離得到，用癌細胞表面的常見分子標誌物識別。這些癌細胞的DNA能夠被用來了解導致患者癌變的突變基因。CTC是存在於外周血中的各類腫瘤細胞的統稱。CTC檢測通過捕捉檢測外周血中痕量存在的CTC，監測CTC類型和數量變化的趨勢，以便實時監測腫瘤動態、評估治療效果，實現實時個體治療。此外，這類癌細胞本身可經實驗室培養，用於個體化抗癌藥物的體外篩選。與ctDNA/cfDNA檢測相比，CTC檢測具有自己的特點（見下表），目前，有幾家公司已經開始提供這樣的測試，數以百計的臨床試驗正在進行中。CTC檢測ctDNA（cfDNA）檢測主要指來自於抗凝的外周血全血，完整的腫瘤細胞主要指來自於抗凝血外周血的血漿，片段化的DNA片段一般認為來源於腫瘤原發灶/轉移灶腫瘤瘤細胞凋亡/壞死釋放的DNA片段活細胞，一般不宜長期保存提取純化後的核酸，可以保存可以用於細胞學形態、結構分析；也可以分析細胞DNA、RNA、蛋白質等各類標誌物一般用於DNA突變檢測、甲基化等DNA修飾相關分析用於病情評價、預後判斷，腫瘤早期診斷潛力不明確用於個體化治療，腫瘤早期診斷潛力相對明確表 CTC檢測與ctDNA檢測的區別1869年，澳大利亞籍醫生Ashworth首次提出循環腫瘤細胞（CTC）的概念。1976年Nowell將CTC的定義修正為：來源於原發腫瘤或轉移腫瘤，獲得脫離基底膜的能力併入侵通過組織基質進入血管的腫瘤細胞。目前CTC是指存在於外周血中的各類腫瘤細胞的統稱。大量研究表明，CTC以不同形態存在於外周血中，既有遊離的單個CTC，也有聚集成團的細胞團（CTM）。腫瘤細胞在進入外周血循環的過程中會發生上皮-間質轉變（EMT），故CTC存在不同類型，包括上皮細胞表型、間質細胞表型和上皮細胞與間質細胞混合表型。CTM和間質細胞表型CTC具有更強的轉移潛能。CTC（循環腫瘤細胞）的臨床應用目前癌症患者的基因檢測標本的主要來源是腫瘤手術病理切片或活檢樣本，但是這些樣本獲取困難，不僅對腫瘤患者有侵入性還有一定的風險，而且活檢病理難以動態跟蹤疾病進程，因此液態活檢特別是CTC被認為是最可靠的個體化診療標本來源。作為新興的檢測技術，循環腫瘤細胞檢測已成為研究熱點並進入臨床應用，用於腫瘤患者的預後評估、複發風險評估、療效檢測和個體化治療中。

圖 CTC的臨床應用方向1早期診斷

對於腫瘤的常規檢測手段來講，例如影像學。腫瘤在小於一公分的情況下，醫生也不認為它是異常。通過國內外研究可以看到，不要說是一公分，很多腫瘤在2-4毫米的情況下已經有腫瘤細胞進入血液循環，從這個角度講，它對於早期診斷來講有不可低估的意義。2輔助診斷手段

從臨床來講，要判斷一個病人是否得了腫瘤，一直是一個很難明確回答的問題，這就會對很多病人造成誤診。比如說胰腺癌往往發現確診以後都是晚期的，為什麼會這樣？就是因為在早期的時候，胰腺癌的確診非常困難。在很多難以確診的病人的血液中，如果說能夠檢查到循環腫瘤細胞，那對於配合醫生下腫瘤診斷的結論是具有積極意義的。3快速判斷化療效果

不管是國內還是國外，給病人注射化療藥物以後，一般都要等三個月才可以去評估病人的治療效果。因為只有經過三個月後，腫瘤的大小才能有比較明顯的變化。很多情況下，經過三個月以後，腫瘤細胞非但沒有減小反而繼續長大。這對病人來講就白白耽誤了三個月的時間。三個月的時間是腫瘤病人治療的關鍵。隨著CTC技術的成熟，通過測定CTC數目的變化，如果CTC數目是顯著下降的，說明化療藥物是有效的，如果CTC數目還在增加說明藥物是無效的，這時醫生能夠及時採取新的治療方案。4體內耐藥性檢測

很多情況下給病人用化療藥物一開始是有效的，但是過一段時間後腫瘤病人的發病並沒有得到控制，這有可能是病人對藥物產生了耐藥性。而對於腫瘤治療病人會不會產生耐葯以及什麼時候產生耐葯是未知的。往往是發現病人產生耐葯時，病情已得不到控制。隨著CTC技術的成熟，對病人做持續跟蹤CTC觀察，在動態的觀察過程中一旦發現CTC數目顯著增加，醫生就應該及時的更換新的治療方案。5複發轉移監測

腫瘤的複發轉移與CTC密切相關，監測CTC可早於常規影像學檢查手段預估腫瘤複發風險。大量研究已經證實，CTC檢測將有助於複發轉移監控、判斷患者預後、指導術後輔助治療等。與腫瘤組織樣本相比，血液樣本更易獲取、創傷性小、可反覆採集，是臨床上常規檢測較為理想的標本來源，大大提高了這一方法的應用價值。經過治療的病人體內的循環腫瘤細胞應該是沒有或者只有極少的數目，如果在他今後的複查過程中檢測到循環腫瘤細胞持續增多，這就給病人和醫生都敲響了警鐘，這時對病人一定要採取適當的治療，控制住CTC 的增多。6預後評估

對轉移腫瘤患者進行預後評估是目前CTC臨床應用最廣泛的領域。惡性腫瘤患者治療前後的CTC類型和數目的變化具有重要的預後提示價值。大量實驗證明CTC的出現與晚期癌症患者的預後密切相關。CTC檢測作為一種簡單的血液檢測，可隨時獲取用於評估患者的預後。經美國FDA認證的易莫尼康（Immunicon）公司通過多年的科研，在幾百個病人身上做了大量的科學研究，最終得出結論，在治療以後通過檢測循環腫瘤細胞的個數，可以明確的告訴病人其預後情況。7療效監測

抗腫瘤治療的療效監測是CTC的另一項重要臨床應用領域。CTC檢測可作為影像學及臨床評分體系的補充，對患者的治療應答作出評價。比如在藥物治療後1-2周，通過CTC的檢測，臨床醫師就可以觀察循環細胞類型和數量的改變即可預測治療效果，效果不好的患者可及時調整治療方案，避免浪費寶貴的治療時間。8個體化治療

CTC檢測不僅可提供預後預測、複發風險評估和療效監測，同時CTC的分子分析還可以反映患者腫瘤的基因信息，指導個體化用藥。目前，靶向治療已成為惡性腫瘤治療的主要手段。靶向治療藥物作用於特定的靶標基因發揮藥效，其藥物療效與腫瘤患者的基因信息密切相關。因此，患者接受靶向藥物治療之前，必須接受系列的基因檢測，根據患者的基因特點，採用不同的治療方案，實施個體化治療。CTC是遊離於患者血液中的腫瘤細胞，攜帶了腫瘤的全部基因，可以作為基因檢測的樣本。CTC分析通過對獲取的CTC進行基因分析，能實時反映腫瘤的基因狀況，清楚地指導患者下一步的藥物選擇，提高治療效果。展望幾十年來，研究人員一直致力於CTC的液態活檢技術的開發，然而，臨床應用中的多次嘗試卻常常令人失望。部分原因是，並不是所有癌症類型都產生可識別的CTC。即使科學家知道CTC應該是什麼樣子，在數百萬血細胞中捕捉這部分十分稀少的癌細胞仍然面臨很大挑戰。而在疾病的早期階段，此技術的應用也比較艱難。目前，全球第一個也是唯一經過美國食品藥品監督管理局（FDA）和中國國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批准，用於惡性腫瘤疾病管理的檢測CTC的商業化產品CellSearch已於2013年正式在華銷售，應用CellSearch系統，只需7.5ml的血液樣本，即可從400多億血細胞中檢測到低至單個CTC。腫瘤醫生可利用此信息，結合其他診斷檢測和臨床方法，評估患者的整體預後，並預測無進展生存期和總生存期。該檢驗方法可隨時進行，便於對此類癌症患者進行連續監測。在歐洲，CellSearch也被認定是一個有效的診斷檢驗工具。在進入中國百餘家一線及省會城市主流醫院和科研機構後該系統銷售單價約400萬元，而系統引進醫院的實際檢測量卻不盡如人意，北京的六七家醫院平均年檢測量僅為一兩百單。主要原因首先在於CellSearch只能做到提供CTC的數目卻無法提供擴展方案，且循環腫瘤細胞共有15個分型，漏檢率很高，漏檢率高即不能實現對癌症的早期檢測。其次，更為現實的原因是項目檢測收費過高，醫院難以推進開展。北京大概有六七家三甲醫院採購了CellSearch，但每家醫院年檢測量平均下來僅有一兩百例。檢測收費標準約5000元一次，沒有進入醫保名錄。而且不是一次性檢測，是動態檢測，需要多次檢測比對結果，一位患者至少要檢測三四次。4次的話就得2萬多元，普通的病人承受不了這麼大的經濟壓力。雖然CTC液態活檢技術的發展存在著重重挑戰，但其用於臨床研究的前景依然十分廣闊。國外很多大的藥廠都投入巨資開發腫瘤新葯，在開發的過程中不僅把實體腫瘤作為靶向治療的一個靶標，同時也認識到可以把CTC作為藥物治療的對象，CTC液態活檢技術已經越來越多的被應用於藥物靶向治療靶點的開發中。且目前隨著CTC捕獲技術的成熟，人們開始考慮是否可以把CTC作為個體化治療的基礎，從目前來看這是可行的。即先將CTC捕獲出來進行培養，培養好了以後進行藥理實驗，在此基礎上還可以做化療藥效的快速評估，相信未來CTC液態活檢技術將會取得更加矚目的發展。END註：轉自轉化醫學網
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