骨盆骨折

【定義】以局部疼痛、腫脹，會陰部、腹股溝部或腰部可出現皮下瘀斑，下肢活動和翻身困難，患側下肢可有短縮畸形為主要表現，發生在包括骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨等部位的骨折。

【疾病分類】

1、依據骨盆骨折後的形態可分為壓縮型、分離型和中間型。

2、依據骨盆環穩定性可分為穩定骨折、不穩定骨折。前環骨折如恥骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折等均不破壞骨盆的穩定性，為穩定骨折，後環骶髂關節及其兩側的骨折脫位和恥骨聯合分離，都破壞了骨盆的穩定性，為不穩定骨折。

3、依據骨折部位可分為骶髂關節脫位、骶髂關節韌帶損傷、髂骨翼後部直線骨折、骶孔直線骨折、骶骨骨折。

4、Tile分類：A型(穩定型)、B型(旋轉不穩定型)、C型(旋轉與垂直不穩定型)。

【臨床表現】

1、骨盆環骨折：骨折線貫穿骨盆環狀結構，使骨盆環中斷。單發骨折常見有單側恥骨支骨折、恥骨聯合分離、單側髂骨骨折、髖臼骨折和單側骶髂關節半脫位伴有小片骨折。多發骨折常見有兩側恥骨支骨折、恥骨支骨折伴恥骨聯合分離、恥骨伴髂骨骨折和恥骨骨折伴骶髂關節脫位。

2、骨盆邊緣骨折：常見的有髂骨翼骨折，恥骨單支部分骨折，髖臼邊緣骨折和骶尾骨骨折等，骨折線形可呈橫形或斜形，移位可不甚明顯。

3、骨盆撕脫骨折：骨折的部位常位於強大肌肉附著的地方，如髂前上棘、髂前下棘和坐骨結節等，骨折碎片常較少，並常有移位。

【發病機理】

骨盆骨折多為直接暴力撞擊擠壓骨盆或從高處墜落衝撞所致鵻運動時突然用力過猛，起於骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。

1、局部表現受傷部位疼痛，翻身及下肢活動困難。檢查可見恥骨聯合處腫脹、壓痛，恥骨聯合增寬髂前上棘因骨折移位而左右不對稱髖關節活動受限骨盆擠壓、分離試驗陽性，即兩手置雙側髂前上棘處鵻用力向兩側分離，或向中間擠壓，引起劇痛;亦可於側卧位擠壓有腹膜後出血者，腹痛腹脹腸鳴音減弱或消失膀胱或尿道損傷可出現尿痛血尿或排尿困難直腸損傷時肛門出血，肛門指診有血跡。神經損傷時下肢相應部位神經麻痹。

2、全身情況出血多時即表現神志淡漠皮膚蒼白四肢厥冷尿少脈快、血壓下降等失血性休克徵象，多為伴有血管損傷內出血所致。疼痛廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部腫脹，在會陰部、恥骨聯合處可見皮下瘀斑，壓痛明顯。從兩側髂嵴部位向內擠壓或向外分離。

【疾病治療】應根據全身情況，首先對休克及各種危及生命的合併症進行處理。

(一)休克的防治。患者因腹膜後大量出血，常合併休克。應嚴密觀察進行輸血、輸液、骨盆骨折的輸血可多達數千毫升，若經積極搶救大量輸血後，血壓仍繼續下降，未能糾正休克，可考慮結紮一側或兩側髂內動脈，或經導管行髂內動脈栓塞術。

(二)膀胱破裂可進行修補，同時作恥骨上膀胱造瘺術。對尿道斷裂，宜先放置導尿管，防止尿外滲及感染，並留置導尿管直至尿道癒合。若導尿管插入有困難時，可進行恥骨上膀胱造瘺及尿道會師術。

(三)直腸損傷，應進行剖腹探查，做結腸造口術，使糞便暫時改道，縫合直腸裂口，直腸內放置肛管排氣。

(四)骨盆骨折的處理

1、對骨盆邊緣性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置於屈髖位;坐骨結節骨折置於伸髖位。卧床休息3-4周即可。

2、對骨盆單環骨折有分離時，可用骨盆兜帶懸吊牽引固定。骨盆兜帶用厚帆布製成，其寬度上抵髂骨翼，下達股骨大轉子，懸吊重量以將臀部抬離床面為宜。5-6周後換用石膏短褲固定。

3、對骨盆雙環骨折有縱向錯位時，可在麻醉下行手法複位。複位方法是病人仰卧時，兩下肢分別由助手把持作牽引，用寬布帶襯厚棉墊繞過會陰部向頭側作對抗牽引，術者先將患側髂骨向外輕輕推開，以松介嵌插，然後助手在牽引下將患側下肢外展，術者用雙手將髂骨嵴向遠側推壓，矯正向上移位，此時可聽到骨折複位的「喀嚓」聲，病人改變健側卧位，術者用手掌擠壓髂骨翼，使骨折面互相嵌插。最後病人骶部和髂嵴部墊薄棉墊，用寬15～20厘米膠布條環繞骨盆予以固定。同時患肢作持續骨牽引。3周後去骨牽引，6～8周後去固定的膠布。固定期間行股四頭肌收縮和關節活動的鍛煉。三個月後可負重行走。

4、對有移位的骶骨或尾骨骨折脫位可在局麻下，用手指經肛門內將骨折向後推擠複位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴重者，可在局部作強地松龍封閉。

5、髖關節中心性脫位，除患肢作骨牽引外，於大粗隆處宜再作一側方牽引。予以複位。

6、對累及髖臼的錯位性骨折，手法不能整復時，應予以開放複位內固定，恢復髖臼的介剖關節面。

【疾病護理】

1、急救護理措施

①迅速建立兩條靜脈通路，加壓輸血、輸液，必要時靜脈切開，確保有效的靜脈通路。

②迅速止血、止痛是搶救的關鍵。多數骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，必須有效的止血，及時進行骨折複位固定，可以減少骨折端的活動，防止血管的進一步損傷，同時可以減輕疼痛，為下步治療提供條件。

③密切觀察生命體征及時改善缺氧。每15min觀測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，留置導尿，詳細記錄，及時彙報醫生，為搶救提供有力的依據。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血症，因此，應給予低流量吸氧，以改善機體缺氧狀態，提高搶救成功率。

2、合併尿道損傷的護理

①妥善固定導尿管，防止脫落。導尿管及尿袋應置於低體位，引流管及尿袋每日更換1次，防止感染，尿管每周更換1次。

②保持引流通暢，每日進行膀胱沖洗1次，根據病情選擇不同的沖洗液，防止血塊及分泌物堵塞尿管。

③鼓勵病人多飲水，以利排尿。

④每日用新潔爾滅棉球清洗尿道外口2次，用溫水擦洗會陰部，防止感染。

3、後腹膜血腫及內臟損傷的護理

在密切觀察生命體征的同時，還必須觀察腹部情況，注意腹肌緊張度，腹部有無壓痛。反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱等，隨時和醫生聯繫。後腹膜血腫常與休克同時發生，所以，在搶救時除抗休克外同時要迅速查出出血原因進行對症，處理及術前準備。在病情穩定後又出現腹脹、腹痛等癥狀，多為血腫刺激引起腸麻痹或神經紊亂所致，可通過禁食、肛管排氣、胃腸減壓來緩解癥狀。

4、骨盆弔帶及下肢牽引的護理：骨盆牽引必須持續3周以上，由於病人長期卧床，活動受限，所以要防止併發症發生。病人床鋪要保持平整、乾燥、無碎屑，保護骨隆突處，定時按摩受壓部位，合理使用氣墊，防止褥瘡的發生。弔帶的寬度要適宜，牽引時必須雙側同時牽引，防止骨盆傾斜，肢體內收畸形。指導病人進行功能練習，逐漸恢復肢體的功能，早日康復。

5、心理護理：骨盆骨折的病人都是在毫無思想準備的情況下意外受傷，起病急，同時病人又各有自己的特殊情況。所以，病人都存在著各種各樣複雜的心理狀態和不同程度的恐懼感，迫切想了解病情，擔心自己會致殘。我們護理人員應配合醫生針對病人的具體思想動態，做好細緻的思想工作，使病人了解病程的發展規律，解除思想負擔，取得對我們醫護人員的信任，使病人對我們無話不談，有心理依賴，有安全感和戰勝疾病的信心，使病人從思想上建立重新生活的信心。

【併發症】

①膚膜後血腫。病人常有休克，並可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜後血腫內，誤認為是腹腔內出血。故必需嚴密細緻觀察，反覆檢查。

②尿道或膀胱損傷。患者可出現排尿困難、尿道口溢血現象。雙側恥骨支骨折及恥骨聯合分離時，尿道膜部損傷的發生率較高。

③直腸損傷。除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷並不是常見的合併症，直腸破裂如發生在腹膜反折以上，可引起瀰漫性腹膜炎;如發生在反折以下，則可發生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

④神經損傷。多在骶骨骨折時發生，組成腰骶神經乾的骶1及骶2最易受損傷，可出現臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿後方及足外側部分感覺喪失。骶神經損傷嚴重時可出現跟腱反射消失，但很少出現括約肌功能障礙，予後與神經損傷程度有關，輕度損傷予後好，一般一年內可望恢復。

【疾病預防】

骨盆骨折無特殊的預防措施主要是注意生產生活安全避免創傷，而術後的功能鍛煉對病人較為重要應向病人及其家屬介紹功能鍛煉的意義與方法功能鍛煉方式依骨折程度而異。

1、不影響骨盆環完整的骨折：

①單純一處骨折無合併傷又不需複位者卧床休息仰卧與側卧交替(健側在下)早期在床上做上肢伸展運動下肢肌肉收縮以及足踝活動。

②傷後1周後半卧及坐位練習並作髖關節膝關節的伸屈運動。

③傷後2-3周如全身情況尚好可下床站立並緩慢行走逐漸加大活動量。

④傷後3-4周不限制活動練習正常行走及下蹲。

2、影響骨盆環完整的骨折：

①傷後無合併症者卧硬板床休息並進行上肢活動。

②傷後第2周開始半坐位進行下肢肌肉收縮鍛煉如股四頭肌收縮踝關節背伸和跖屈足趾伸屈等活動。

③傷後第3周在床上進行髖膝關節的活動先被動後主動。

④傷後第6-8周(即骨折臨床癒合)拆除牽引固定扶拐行走。

⑤傷後第12周逐漸鍛煉並棄拐負重步行。