骶髂關節錯位的分型及手法治療

骶髂關節錯位可引起腰臀及坐骨神經痛癥狀，是腰腿痛的常見病因之一，臨床較為常見。祖國醫學稱之為「胂肋骨移位」。許多學者報道了本病的診治經驗，有的只談到臨床癥狀、體征及一種或幾種治療手法，而未見分型；有的提出分型及手法治療，但分型標準少而不易區別，不便掌握；大家看法尚不統一。

1　臨床資料

1.1　一般資料　本組31例，年齡20～54歲，男12例，女19例（均已婚已育），前錯位11例，後錯位20例，左側14例，右側17例，有扭傷史12例，無明顯外傷史者19例。

1．2　臨床表現　31例均有患側下腰部及骶髂關節處髂後下棘下角持續鈍痛，骶髂關節有深壓痛及叩擊痛，患肢不適，跛行；其中有患側類坐骨神經疼痛11例；患肢不能負重，翻身及上下床鋪疼痛加劇，強迫性健側卧位及健臀坐位22例；腰向患側突，患肢相對變長，行走需要手扶持患肢19例；下腹脹悶不適、肛門脹墜、尿急尿頻2例；髂後上棘高突20例、凹陷11例；觸及痛性筋結12例；恥骨聯合處壓痛6例。

1．3　特殊檢查　骶髂關節扭轉試驗（Gaenslen）陽性25例；單髖後伸試驗（Yeoman）陽性27例；「4」字試驗陽性21例；單腿跳躍試驗陽性24例；骨盆擠壓分離試驗陽性21例。

1．4　X線檢查　標準骨盆正位片，患側髂嵴及恥骨聯合下移、閉孔縱徑高度縮短14例，患側髂嵴及恥骨聯合上升、閉孔縱徑高度延長16例，患側骶髂關節面硬化3例。

1.5　診斷與分型

　　診斷要點　骶髂關節部疼痛，有放射痛或反射痛，局部深壓痛及叩擊痛存在，並具備上述五項特殊檢查中兩項陽性，即可診斷。

　　分型標準　我們將骶髂關節錯位分為前錯位型、後錯位型。前錯位型：髂後上棘比對側凹陷，髂後上棘至後正中線距離增寬，髂嵴水平下降，恥骨聯合下移，閉孔縱徑高度縮短；後錯位型：髂後上棘比對側高凸，髂後上棘至後正中線距離變窄，髂嵴水平上升，恥骨聯合上移，閉孔縱徑高度增長。

1．6　治療手法

1．6．1　複位手法　前錯位型採用屈髖屈膝按壓法：患者仰卧位，助手固定健肢於伸直位，醫者站患側，面向患者，一手扶患肢踝部，一手按壓小腿上端近膝關節處，屈髖屈膝使膝關節指向對側季肋，極力屈髖並用力顫壓，用力迅猛即發即收，多可感覺彈響。後錯位型採用足蹬過伸法：患者俯卧位，醫者站患者水平位患側，面向患者足部，鄰近患者之足跟蹬於患側髂後上棘部，雙手提患肢踝部使患肢極力後伸並使患側髂部離床10cm，同時足跟用力下蹬，用力迅猛即發即收，多可感覺彈響。

1．6，2　調整手法　複位手法完畢，患者仰卧，健肢伸直，醫者站於患側，一手握患肢踝部，一手扶膝部，令患肢盡量屈髖屈膝，然後於髖外展位、在患者主動伸腿配合下，將患肢驟然牽抖伸直，如此重複3次。

1．6．3　手法後處理　手法完畢，置患者於仰卧患肢外展位，制動3天，共卧床1周，之後在醫生指導下下床活動。效果不理想者，再次手法治療，方法同前。

1．7　療效評定標準　癥狀體征完全消除者為優；癥狀基本清除，遺留有骶髂關節部輕微不適，重壓重叩可引出輕微疼痛，其它體征消失，不影響功能者為良；骶髂關節處疼痛明顯減輕，但仍有較明顯壓痛叩擊痛，其它體征基本消失，行走正常者為可；癥狀體征改善不肯定者為差。

1.8　結果　本組31例，優19例（61．3%)；良8例（25．8%)，經隨訪4周後痊癒；可3例（9．7%)，X線片示骶髂關節硬化；差1例，伴有L4，5椎間盤突出症，後經手術治癒。

2　討論

2．1　骶髂關節活動軸與錯位類型　骶髂關節在構造上屬於滑膜關節，骶骨關節面呈凹面，髂骨關節面呈凸面，關節面覆以透明軟骨，有滑膜、關節間隙及滑液。從運動範圍來看，可以認為是屈戌關節或滑動關節，骶髂關節為一真正的活動關節［1］。骶髂關節的活動度及其內部結構隨年齡增長而改變。骶髂關節在足月胎兒時期是光滑、平整的，且兩側關節面反向成形，而非相互吻合。隨著年齡的增加，關節內突起與凹陷增加，並發生相互交鎖。髂骨結節楔形突入骶骨側塊，並有骶髂關節骨間韌帶附著，牢固固定。年輕人骶髂關節的活動以滑動為主，隨年齡的增長而轉變為以旋轉為主。因骶髂關節面不規則，故軸向多變而複雜，骶髂關節的活動也沒有單一的模型或固定軸向，而是多軸並存，活動為瞬間同時伴有位移、中央面運動及旋轉的混合體［2～4］，但骶髂關節的凹陷與凸起大致呈以髂骨結節為圓心的圓弧形分布，提示骶髂關節旋轉軸存在於兩側的髂骨結節連線，骶髂關節沿此軸旋轉［2］。

　　骶髂關節間及其周圍有多組韌帶加強以穩定關節，因而骶髂關節是相當牢固的。但在特定情況下，如跌倒時單側臀部著地，單腿受力的跳躍，高處墜跌等，暴力超過關節結構的承受力時，可引起錯位；或懷孕、經久卧床、全身麻醉或大手術後，由於韌帶松馳，遇到外力也可引起錯位。根據骶髂關節的解剖及運動特點和臨床觀察，我們發現骶髂關節錯位以旋轉移位為主伴有滑動移位，而依髂骨旋轉移位方向的不同，將髂骨旋前為主的骶髂關節錯位稱為前錯位型；反之稱為後錯位型。針對性施以相應的治療手法矯正錯位畸形，提高療效。

2．2　骶髂關節錯位引發癥狀的機理

2．2.1　骶髂關節周圍疼痛產生的機理　骶髂關節韌帶及關節囊全層均有緻密的無髓鞘神經纖維構成的傷害感覺系統分布，感覺靈敏［5］。骶髂關節錯位後，關節囊及周圍肌肉韌帶受到牽扯產生損傷，沿毛細血管和小靜脈積聚的肥大細胞快速釋放5-羥色胺等致痛物質，刺激分布其間的傷害感受器，引起敏感的神經衝動，傳入大腦，感知疼痛［6］，故骶髂關節周圍疼痛是骶髂關節錯位的早期癥狀之一。

2．2．2　坐骨神經疼痛產生的機理　①腰骶干位於骶髂關節下1／3的前方，緊貼關節囊［1］。在神經鞘膜內的微血管壁，有肥大細胞排列。當骶髂關節錯位後，關節前方位置的改變，對腰骶乾產生推頂作用，使腰骶干受到牽扯，其內的肥大細胞釋放5-羥色胺等內源性化學性致痛物質［6］，加上鄰近的骶髂關節周圍組織中炎性介質對腰骶乾的疊加刺激，而引起放射性的坐骨神經痛。②梨狀肌大部起於第2～4骶椎前面骶前孔外側，另有起自骶髂關節囊、骶棘韌帶和骶結節韌帶的附加纖維加入。梨狀肌後、內側1／3緊鄰骶髂關節囊下部［1］。骶髂關節錯位後，炎性介質可刺激梨狀肌而使其攣縮，壓迫刺激穿越其下緣的坐骨神經，引起坐骨神經痛。

2．2．3　盆腔臟器功能紊亂產生的機理　腰骶部交感神經組成內臟叢、腸系膜叢及下腹叢，骶髂關節病變輸入的脈衝，在脊髓后角與交感神經叢內臟傳入的脈衝相互聚合，故有時可出現生殖、泌尿及會陰部癥狀。

2．3　骶髂關節錯位的分型依據　骶骨呈自前上向後下的楔形，髂骨緊貼骶骨，呈自前上外向後下內傾斜［2］。髂骨耳狀關節面位於髂骨後下側近邊緣處，髂骨以髂骨結節為支點旋轉。骶髂關節前錯位時，支點後側部上旋，前側部下旋，後側之髖後上棘向前外移，表現為髂後上棘相對凹陷，髂後上棘至後正中距離增寬；前側之髂嵴水平下降，恥骨聯合下移；閉孔呈自前上向後下傾斜，而出現縱徑高度縮短。骶髂關節後錯位時，各種體征及機理與之相反。

2.4　手法機理

2．4．1　手法成功的關鍵　手法整復是逆受傷機制而矯正骶髂關節錯位畸形。但由於骶髂關節活動度小，且直接力臂短，難以產生有效的複位力矩。臨床上將下肢作為間接力臂傳導有效的複位力，延長了力臂，增強了複位力矩，因而直、間接力臂間力的傳導是手法成功的基礎，而髖關節的鎖定是保證力有效傳導的關鍵。

2．4．2　前錯位型手法的機理　此手法成功的關鍵是髖關節屈曲內收內旋位鎖定，坐股韌帶即為其「鎖」，它起自髖臼的後部與下部，移行於股骨大轉子根部，髖關節內收及內旋時緊張［1］。臨床操作中屈髖屈膝按壓法都將患側膝部指向對側季肋或腋窩，其實質是令患肢內收內旋，保持坐股韌帶緊張，瞬時鎖定髖關節，傳導屈髖力至髂骨。卧床時骶骨相對固定，運用此法易使髂骨後旋，而矯正前旋畸形。注意不可片面順應骶髂關節旋轉方向，而忽視髖關節的內收內旋、鎖定，致使複位力不能有效傳導，手法失敗。

2．4．3　後錯位型手法的機理　此手法成功的關鍵是髖關節過伸位鎖定，髂股韌帶即「鎖」，其呈倒「V」型，位於髖關節之前，起於髂前下棘及髓臼緣，分二歧止於轉子間線，髖關節過度後伸時特別緊張［1］。在足蹬過伸法時，下肢過伸使骶髂韌帶及前側關節囊處於緊張狀態，瞬時鎖定髖關節，傳導下肢背伸力至髂骨，同時足蹬髖後上棘向前，使髂骨前旋，而矯正後旋畸形。

2．4．4　調整手法機理　此手法使患肢屈髖屈膝、於髖外展位驟然伸直，繩肌、臀肌等髖關節周圍肌肉緊張，傳導患肢伸直時的慣性運動力量至髂骨，使骶髂關節抖動，矯正殘餘的滑動位移，使其徹底恢復正常的解剖關係，達到最佳治療效果。

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