某三甲醫院尿路感染患者抗菌藥物應用分析

某三甲醫院尿路感染患者抗菌藥物應用分析

尿路感染（UTI）指各種病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎症，是臨床最常見的感染性疾病之一。UTI 的臨床癥狀較為複雜，可表現為急、慢性膀胱炎，急、慢性腎盂腎炎，無癥狀細菌尿等，嚴重者可導致敗血症、感染性休克、腎衰竭等併發症，給患者及社會帶來極大的經濟負擔。

某三甲醫院尿路感染患者抗菌藥物應用分析

劉 威 黎穎然 李運景

中山市人民醫院臨床藥學科，廣東中山 528403

【摘要】目的 分析某三甲醫院尿路感染患者的抗菌藥物使用情況，為臨床合理用藥提供參考。方法 檢索醫院 HIS 系統中 2014年尿路感染患者抗菌藥物的使用情況，包括藥物的種類、銷售金額、用藥頻度、日均治療費用等，並進行分析。結果 尿路感染患者抗菌藥物的使用主要以頭孢菌素、喹諾酮類為主。結論 尿路感染患者抗菌藥物的使用基本符合安全、有效、合理、經濟的用藥原則，但仍存在一定的不合理用藥現象。

【關鍵詞】抗菌藥物；尿路感染；用藥頻度

尿路感染（UTI）指各種病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎症，是臨床最常見的感染性疾病之一^[1]。UTI 的臨床癥狀較為複雜，可表現為急、慢性膀胱炎，急、慢性腎盂腎炎，無癥狀細菌尿等，嚴重者可導致敗血症、感染性休克、腎衰竭等併發症，給患者及社會帶來極大的經濟負擔。美國每年UTI 就診者超過800萬人，用於治療UTI的費用高達10億美元^[2]。因此，規範、合理、經濟地應用抗菌藥物在 UTI 治療中具重要意義。為了解我院 UTI患者抗菌藥物使用情況，本研究就 2014 年全院 UTI住院患者抗菌藥物的使用量、用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC）等進行回顧性調查分析，為臨床合理用藥及抗菌藥物監管提供參考依據。

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資料與方法

1.1 一般資料利用醫院 HIS 系統，檢索中山市人民醫院 2014 年診斷為 UTI 患者的抗菌藥物使用情況。

1.2 診斷標準參照 1985 年第二屆全國腎臟病學術會議制訂的 UTI 診斷標準進行^[2]：①正規清潔中段尿細菌培養菌落數≥10 5/ml；②有 UTI 癥狀，或清潔中段尿離心沉渣白細胞＞10 個/HFP。具備①②即可確診，如無②則複查尿菌落計數，如菌落數≥10 5/ml且二次細菌相同者可確診。

1.3 研究方法對各種抗菌藥物的使用金額、DDDs、DDC、序號比等分析。限定日劑量（DDD）指藥物為達到主要治療目的用於成人的藥物平均日劑量，DDD 值的確定根據世界衛生組織（WHO）推薦的藥物應用日處方協定劑量計算和《中華人民共和國藥典》（2010 年版）、《新編藥物學》（17 版）及藥品說明書規定的日劑量確定^[3]。DDDs=該藥物年銷售總量/該藥物的 DDD，DDDs 越大，表明該藥物使用頻度越高，反映臨床對該藥物的選擇傾向性越大。DDC=該藥物年總銷售金額/該藥物的 DDDs，DDC越大，表明患者的經濟負擔越重。序號比=藥品銷售金額排序/DDDs 排序，序號比越接近 1，表明銷售金額與 DDDs 同步性越好^[4]。

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結果

2.1 各類抗菌藥物金額、DDDs 及序號比情況以金額和 DDDs 排序，頭孢菌素類抗菌藥物均為第 1 位。其他各類抗菌藥物的使用金額、DDDs 及排序情況見表 1。

2.2 抗菌藥物分級使用情況非限制使用級抗菌藥物 DDDs 佔比最多，為 56.08%；但是限制使用級抗菌藥物金額佔比最多，為 73.36%。特殊使用級抗菌藥物 DDDs、金額佔比均為最少，分別為 0.36%和5.39%。見表 2。

2.3 抗菌藥物單品種用藥排序情況以 DDDs 排序，抗菌藥物使用居前 10 位的藥物中，有 9 種均為口服製劑，1 種為注射劑，半數為頭孢菌素類藥物；以金額排序，抗菌藥物使用居前 10 位口服製劑與注射劑各占 50%，半數為頭孢菌素類藥物。見表 3、4。

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討論

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》中的 UTI 治療原則^[5]：給予抗菌藥物前留取清潔中段尿進行細菌培養及葯敏試驗；初治時按常見病原菌給葯，獲知葯敏試驗結果後，根據前期治療效果必要時調整用藥。宜用毒性小、應用方便、價格較低的抗菌藥物。頭孢菌素類藥物以其品種多樣、不良反應發生率低在臨床上廣泛應用。由本研究結果可見，以金額和 DDDs 排序，頭孢菌素類抗菌藥物均為第 1 位，序號比為 1.00，表明其銷售金額與 DDDs 同步性好，即社會效益與經濟效益同步。此外，DDDs 排序第一的頭孢菌素類藥物 DDDs 高於排序第二的喹諾酮類 50%以上。以DDDs 排序，前 3 位的藥物還有喹諾酮類和大環內酯類，序號比分別為 1.50 和 1.33，表明其社會效益與經濟效益也基本同步。DDDs 排序前 3 位的藥物 DDDs之和佔總量的 81.40%，表明此 3 類藥物在 UTI 治療應用中占絕對優勢。而以金額排序的前 3 位藥物是頭孢菌素類、其他 β-內醯胺類（包括 β-內醯胺酶抑製劑復方製劑、氨曲南）和喹諾酮類，三者銷售金額之和佔總金額的 71.89%。排名第 1 位的頭孢菌素銷售金額超過第2 位的其他β-內醯胺類1.5 倍。金額排序第2 位的其他 β-內醯胺類序號比為 0.33，為各類抗菌藥物中最低值，甚至低於碳青黴烯類（序號比 0.50），表明社會效益與經濟效益同步性較差。

在抗菌藥物分級管理應用方面，可見UTI抗菌藥物以非限制使用級和限制使用級的使用量最大，非限制使用級藥物用藥頻度最大，佔總量的56.08%；限制使用級的金額最高，佔總金額的73.36%。特殊使用級抗菌葯僅佔總DDDs的0.36%，佔總金額的5.39%，表明 UTI 患者多為輕中度感染，臨床應用特殊使用級抗菌藥物較少。

中國耐藥性監測網 2010 年對包括 10 省市 14 所醫院尿液標本中臨床分離細菌的分布和耐藥性監測結果顯示^[6]，臨床分離菌仍以革蘭陰性菌為主，佔74.2%。因此，經驗性用藥應選擇覆蓋常見革蘭陰性菌的抗菌藥物，同時宜滿足毒性小、價格合理、在尿路中能達到有效治療濃度等條件^[7]。本研究結果顯示，以 DDDs 排序，第 1 位是二代頭孢菌素頭孢他美，對革蘭陰性菌效力較強的第二、三代頭孢菌素占前 10 位藥品的 50%，其中口服製劑 4 種、注射劑1 種；二代頭孢 2 種、三代頭孢 3 種，表明頭孢菌素療效好、安全性高、價格適中，在我院 UTI 的治療中佔據主導地位。除頭孢地嗪注射劑的 DDC 為168.32 元外，其他 4 種頭孢菌素的 DDC 均未超過50 元。DDC 最低為頭孢呋辛口服劑型（6.73 元）。上述結果表明，對於 UTI 的治療，口服頭孢菌素的經濟性較好，患者的經濟負擔較輕。多西環素和左氧氟沙星口服製劑分列 2、3 位。以 DDDs 排序，前10 位的藥物還有四環素類 1 種、喹諾酮類 2 種、大環內酯類 2 種藥物，其 DDC 均未超過 30元。

以抗菌藥物金額排序的前 10 位藥物中，β-內醯胺類藥物有 7 種，占絕對優勢。哌拉西林/他唑巴坦排名第一，DDC 為 845.53 元，明顯高於其他藥物，反映患者使用此類藥物的經濟負擔較重。哌拉西林/他唑巴坦適用於產β-內醯胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致各種嚴重感染。其排名第一在一定程度上反映了目前革蘭陰性桿菌耐葯形勢嚴峻，抗菌藥物治療選擇受限的現狀。王啟等^[8]研究發現，產超廣譜 β-內醯胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌發生率分別為64.3%和32.1%。鄧兆享等^[9]報道，2011 年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產超廣譜 β-內醯胺酶的比例分別為 48.3%和 38.7%。國內專家共識也指出，對於產超廣譜β-內醯胺酶腸桿菌科細菌引起的 UTI治療用藥選擇有限，只有選擇β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑製劑複合製劑、頭黴素類、呋喃妥因或碳青黴烯類有可靠療效^[10]。此外，也可能存在經驗性用藥起點過高，或經濟利益因素選用價格高檔藥物的情況。其餘β-內醯胺類還有一代頭孢 1 種、二代頭孢1 種、三代頭孢 3 種、碳青黴烯類 1 種。一代頭孢品種為頭孢唑林，排名第5，DDC 為 156.40 元。因頭孢唑林臨床主要用於治療革蘭陽性菌，對於大腸埃希菌、變形桿菌屬等 UTI 常見致病菌的敏感性較低，故不推薦用於初始經驗性抗感染的選擇。 朱德妹等^[6]研究結果顯示，尿液標本中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢唑林的耐葯率均在60%以上，腸桿菌屬的耐葯率高達 88.6%。馬均寶等^[11]研究顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢唑林的耐葯率分別為58.7%和 100.0%。結合我院細菌耐葯監測數據，近3 年大腸埃希菌對頭孢唑林的耐葯率為 60%。因此，選擇第一代頭孢菌素頭孢唑林經驗性治療 UTI 是不適宜的。以抗菌藥物金額排序，頭孢唑林排名前列，反映了部分醫師存在憑經驗用藥、未結合病原菌流行病學特點及藥物敏感性試驗應用抗菌葯的情況。

綜上所述，我院 UTI 患者抗菌藥物的使用主要以頭孢菌素、喹諾酮類為主，用藥基本合理，但仍存在品種選擇不適宜、經驗性用藥起點過高等問題。建議繼續加強抗菌藥物應用的管理力度，嚴格落實抗菌藥物處方點評工作制度，對出現用量異常增長、用量排序上升過快、不合理的經驗性用藥行為應及時調查並採取有效的干預措施。通過臨床藥師干預、業務學習、強化培訓、行政手段等多種措施引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，提高我院抗菌藥物臨床合理應用水平，實現安全、有效、經濟、適當的合理用藥目標。

參考文獻

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