病機與臨床·下篇·第二章·月經疾病
《女科經綸》：「婦人經水，一月一行，其常也。而外則有居經、有避年、有倒經、有暗經、有垢胎、有漏胎之證。」還有「並月」的情況。「並月」者，月經二月一行；「居經」、「季經」者，指月經三月一行；「避年」者，月經一年一行；倒經者，經期衄血，而無經水下行；「暗經」，終生不行經但能懷孕；垢胎又名胎盛，指身體無病，懷孕後仍月月行經，足月生產者；漏胎者，指懷孕數月，血突然大下，而不影響懷孕。
月經是否正常，要了解病人以往的月經規律，如果連續幾次都和以往規律不一致，或者有了痛苦反應，如痛經、乳房脹痛等，月經就可能有問題了。不少病人初潮就痛經，把痛經當成正常，其實是不正常。人之生理，皆是自然，自然的生理經過百萬年的進化，已經具備了相因相應的協調機制，除了分娩這樣的身體發生劇烈的生理變化之外，正常的都應該沒有痛苦。痛苦是生命感應性發出的疾病警報，痛經是月經疾病的反應。 月經疾病的癥狀確認，主要了解周期、經期、經量和有無血塊、經血稠稀、顏色深淡等。婦科疾病是隱私，既不能望而知之，也不能聞而知之，誠如《筆花醫鏡》所云：「婦女之證，不肯對人言，與小兒之不能言，其難治一也。醫家又未便逐細詢問，則更暗中摸索矣。」故《女科經綸》強調：「治婦人之病，不可不問經、問娠，為要也。若病者諱而不言，醫者略而不問，勢必處治乖方，兩至其誤，可不戒哉！」 臨床病機求證痛經、閉經、經期延長、周期縮短、月經量減少等是臨床最常見的月經疾病，以肝藏為主，藏腑氣血多維聯繫，故調經之法，循病機之理，求其寒熱虛實，責其氣血多少而論治。《女科指要》：「調經必先去病。血熱者宜清涼，血寒者宜溫熱，以資化源。血瘀者宜破宜消，血枯者宜潤宜補。」調經大法在氣血，在血四物湯加味，在氣四逆散加味。逍遙散平和之劑，養血調氣，健脾和肝，對於性格內向、生悶氣者或中年女性，可作為保健之用。有醫生，凡月經疾病，概用四物湯，視氣血之偏頗，寒熱之多少，虛實之微盛，五藏之區別，隨證加味，常效。
月經不調多以經期先後分寒熱，經色深淺分虛實，脹痛與否辨氣滯，血塊有無明瘀血。先期而至者多熱，可用黃芩、生地、丹皮；後期而至者多寒，可用桂枝、乾薑、吳茱萸；經色淡者多虛，可用党參、黃芪、當歸；經色深暗者多實，可用紅花、川芎、桃仁；脹痛者多氣滯，宜制香附、柴胡、青皮；血塊者血脈阻滯，大而多則瘀重，破瘀用三棱、莪術、桃仁，小而少則瘀輕，和血用當歸、川芎、紅花。陽虛可以生寒，溫補腎陽，附子、肉桂、巴戟；陰虛可以生熱，滋養腎陰，山茱萸、熟地、玄參。此為調經之大要。 但需注意，月經先後多少與病機的寒熱虛實，同樣不是機械的線性關係。《景岳全書》：「先期而至，雖曰有火，若虛而夾火，則所重在虛，當以養營安血為主，矧亦有無火而先期者，則或補中氣，或固命門，皆不宜過寒涼也。後期而至者，本屬血虛，然亦有血熱而燥瘀者，不得不為清補，有血逆而留滯者不得不為疏利。……故調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。」 崩漏有崩和漏的區別，崩者血似山崩，奔涌而下，未能及時治療則氣隨血脫危及生命；漏者淋漓而下，日久不絕，似雨後屋中之餘瀝，久則氣血虛損。《醫方集宜》：「治崩漏，初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補血，以還其舊。此治崩之法也。」止血之法，根據虛實，瘀血阻礙，血不歸經，則當以通為止，化瘀通脈，血流歸經則止；氣虛不攝，則當補氣固氣，氣充實則能統血。崩之症，現在普通中醫門診較少，漏症較多。漏之病機，不能一味地止澀，要注意瘀血內阻、血不歸經，用化瘀活血之法，令血能歸經，漏才能止。 閉經者，形態醫學分原發和繼發，原發是指18歲之後沒有月經來潮，繼發是指半年以上沒有來月經者。《素問·上古天真論》指出，二七（14歲）月經當至，若二七之後若未至，就可能是閉經或暗經。閉經和暗經很難區別，臨床是否治療，一定要根據病機情況而定，若把暗經當成閉經，用強行通下，可能對身體造成傷害。二七月經如期而至之後，月經不潮，才能稱之為閉經。1986年版高校教材《中醫婦科學》：「行經而又中斷達三月以上者，稱為閉經。」第二版《中醫大辭典》將「建立正常月經周期以後，又連續閉止六個月以上，稱為閉經。」我認為，無論月數之多少，只要月經沒有按時而至，皆可視為閉經。閉經日漸增多，常發於二十歲到四十歲之間的年輕女性，曾經治療的一位閉經患者，年齡才19歲。反思閉經高發的原因，多與心理壓力太大，操勞過度，熬夜過多相關，多心腎兩虛之證；也有嗜食冰雪飲食，寒凝傷陽而閉經者，也有過於憂鬱、所願不遂，氣鬱不行而閉經者。
閉經大體上分虛、實二證，實者，為氣鬱，為血瘀，為寒凝，為痰濕，或少腹疼痛，或脹滯不舒，或渾身沉重，或胸脅滿悶，甚或肢體腫脹，一般驟然經閉，時間較短而易通。氣鬱以理氣行氣為主，和血行血為輔，可用柴胡疏肝散加桃仁、川牛膝；血瘀以活血行血為主，輔以疏肝理氣，多用桃紅四物湯加柴胡、青皮、制香附；寒凝者，溫經散寒和血，可與四物湯加肉桂、乾薑、吳茱萸等；痰濕者，二陳湯合平胃散加川芎、紅花、桃仁。經閉可能同時出現肢腫，則多屬血分之腫，《竹林寺女科秘要》：「因經閉敗血停積五藏，流入四肢作浮腫者，不可誤認水氣，宜調其經，經調則浮腫自消矣。」 實者可兼氣虛，輔以人蔘、黃芪；兼血虛，輔以阿膠、枸杞；兼脾虛，用白朮、淮山藥；兼腎虛，宜杜仲、桑寄生，因證候而立法，隨病機而加減。月經逐漸減少而閉，氣血虧虛者伴頭昏乏力，可用八珍湯、十全大補湯；陰虛血枯者伴五心煩熱，用左歸飲加麥冬、知母、黃柏；心腎兩虛者多精神不振，熬夜過多，用腦則昏，用還少丹；心脾兩虛者食欲不振，心悸寐差，用歸脾湯；肝腎兩虛者，稍勞則乏力，興趣索然，用左歸飲加當歸、麥冬；脾腎兩虛者，腰膝軟弱，大便稀溏，四君子湯加淮山藥、杜仲、巴戟、桑寄生。 《傅青主女科》：「夫經水者，乃天一之真水也，滿則溢，而虛則閉，亦其常也。」因虛而閉經者，一般閉經時間較長而難效，不可妄用行氣破血之品，分析氣虛為主還是血虛為主，虛在何藏，有無氣鬱、血瘀相兼，補其虛、養其血、蓄其精，或佐以行氣，或佐以破瘀，精血充足，沖任滿實，氣血流暢，月經自然得下。熬夜和壓力大比較普遍，心腎兩虛兼瘀血閉阻而閉經者較多，用還少丹加莪術，溫補心腎、破瘀通經多效，若服藥數劑月經未至者，瘀阻較甚，莪術劑量可增加至15克。 痛經一症，有瘀血阻滯，但化瘀要佐行氣，故用桃仁、紅花配製香附、青皮；有肝氣鬱結，但理氣要佐活血，故用柴胡、制香附配川芎、歸尾。寒凝者，其痛劇，溫經散寒化瘀，用吳茱萸、桂枝、高良姜；熱毒者，其痛脹，清熱解毒活血，用蒲公英、柴胡、敗醬草。虛者，其痛緩而色淡量少，多見於月經後期，當養血佐以益氣，四物湯加阿膠、艾葉、党參、黃芪；實者，其痛甚而血塊不暢，多發於月經前期，當理氣活血化瘀，桃紅四物湯加制香附、延胡索。女子以血為本，澤蘭、益母草、劉寄奴活血利血，白芍、當歸、川芎養血和血，地鱉蟲、穿山甲、地龍搜剔干血，麥冬、枸杞、熟地潤養燥血，制首烏、黃精、肉蓯蓉滋補精血。健脾可以資血之化源，補腎可以培血之先天，疏肝可以防血之瘀滯，養心可以防血之暗耗，利肺可以助血之輸布。女子月經胎孕，雖重在沖任、肝腎，但實與五藏相因相應。
臨床論治宜忌 婦人以肝為先天，月經疾病多考慮疏肝氣、活肝血、補腎精。肝血宜溫，肝氣宜行，血溫則能養氣，氣行則能帥血，一般用藥慎大苦大寒之品，能在平和之中取效最好。 同時患有其它疾病，病勢皆緩者，要分清月經疾病是先病還是後病，若月經疾病在先而後生其它疾病者，當先治月經疾病；若因其它疾病而後發生月經疾病者，當先治其它疾病，也可以「同證諸病同治」。《疫證集說》：「胎前忌溫，產後忌涼，崩後忌破；經行須防熱入血室，孕婦須要安胎」，這是一般原則，不是絕對標準，胎前有寒還是該溫，產後熱重還是該涼，總要圓機活法。女性外感，必問月經適來、適斷等情況。《傷寒論》之熱入血室，就是外感恰逢月經適來，或適斷，邪熱內入所致。《名老中醫醫話·孫浩銘醫話》：「凡經水適來之際，用藥亦須謹慎，一般以平和為原則，不宜過寒過熱，大辛大散。」扶正祛邪，鼓舞正氣外祛病邪，防止留邪為患，我常用小柴胡湯、參蘇飲等治療經期傷風感冒。
生活調護 月經周期，體現肝腎因應調節的周期性變化，會有一些情緒反應，或所欲不遂而鬱悶，或焦躁不安而煩亂，皆影響氣血運行，導致沖任失調。了解情緒變化特點，能夠先期調節排解，以條暢情志、消除鬱悶、減輕壓力。 月經期間是女性氣血相對虧虛的時期，在這個時候要避免過勞、熬夜，勞逸結合，飲食勿寒涼，暑熱勿貪涼。年輕人特別喜好西化的飲食方式，常常吃雪飲冰，難免埋下生命隱患。一方水土養一方人，一方人具有一方人的生命特徵。成千上萬年的生活方式，養成了我們東方人「陰平陽秘」的生命調節特點，寒冷飲食過度，難免損傷陽氣，要麼導致抵抗力下降而易感冒，要麼寒凝血脈導致痛經、閉經，甚至不孕不育。現在不孕不育這麼多，與西化的飲食沒有關係嗎？ 腰背小腹，為沖任之地，內藏胞宮血海，保暖極為重要。不少年輕女性，愛美卻不顧健康，寒風凌冽卻袒胸露背、低腰著裝，前露肚臍後露腰，如此下去，不止月經不調、痛經，還會腰腿疼痛，危害生育。 用方（略） 驗案舉例（略） --病機與臨床·83推薦閱讀：
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