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病機與臨床·下篇·第二章·月經疾病

    月經由肝腎所主,與沖任相關,是自然的、規律的、沒有痛苦的,按月而至,應時而去,適量而止,信而有期;經質不稀不稠,不凝固而無血塊,無特殊臭味,是為正常。一般女子「二七而天癸至」,即十四歲左右月經來潮,現在有九歲月經初潮者,12歲左右初潮的較多。

    臨床癥狀確認

    月經疾病的癥狀確認依靠問診,主要包括月經周期,行經時間長短(經期),月經量的多少(經量),月經顏色的深淺,有無血塊等幾個方面。月經周期、經期和經量個體差異,有長短不同,有多少區別,還會因為情緒、旅遊等影響而發生臨時性的變化。

    《女科經綸》:「婦人經水,一月一行,其常也。而外則有居經、有避年、有倒經、有暗經、有垢胎、有漏胎之證。」還有「並月」的情況。「並月」者,月經二月一行;「居經」、「季經」者,指月經三月一行;「避年」者,月經一年一行;倒經者,經期衄血,而無經水下行;「暗經」,終生不行經但能懷孕;垢胎又名胎盛,指身體無病,懷孕後仍月月行經,足月生產者;漏胎者,指懷孕數月,血突然大下,而不影響懷孕。

    月經是否正常,要了解病人以往的月經規律,如果連續幾次都和以往規律不一致,或者有了痛苦反應,如痛經、乳房脹痛等,月經就可能有問題了。不少病人初潮就痛經,把痛經當成正常,其實是不正常。人之生理,皆是自然,自然的生理經過百萬年的進化,已經具備了相因相應的協調機制,除了分娩這樣的身體發生劇烈的生理變化之外,正常的都應該沒有痛苦。痛苦是生命感應性發出的疾病警報,痛經是月經疾病的反應。

    月經疾病的癥狀確認,主要了解周期、經期、經量和有無血塊、經血稠稀、顏色深淡等。婦科疾病是隱私,既不能望而知之,也不能聞而知之,誠如《筆花醫鏡》所云:「婦女之證,不肯對人言,與小兒之不能言,其難治一也。醫家又未便逐細詢問,則更暗中摸索矣。」故《女科經綸》強調:「治婦人之病,不可不問經、問娠,為要也。若病者諱而不言,醫者略而不問,勢必處治乖方,兩至其誤,可不戒哉!」

    臨床病機求證

    痛經、閉經、經期延長、周期縮短、月經量減少等是臨床最常見的月經疾病,以肝藏為主,藏腑氣血多維聯繫,故調經之法,循病機之理,求其寒熱虛實,責其氣血多少而論治。《女科指要》:「調經必先去病。血熱者宜清涼,血寒者宜溫熱,以資化源。血瘀者宜破宜消,血枯者宜潤宜補。」調經大法在氣血,在血四物湯加味,在氣四逆散加味。逍遙散平和之劑,養血調氣,健脾和肝,對於性格內向、生悶氣者或中年女性,可作為保健之用。有醫生,凡月經疾病,概用四物湯,視氣血之偏頗,寒熱之多少,虛實之微盛,五藏之區別,隨證加味,常效。

    月經不調多以經期先後分寒熱,經色深淺分虛實,脹痛與否辨氣滯,血塊有無明瘀血。先期而至者多熱,可用黃芩、生地、丹皮;後期而至者多寒,可用桂枝、乾薑、吳茱萸;經色淡者多虛,可用党參、黃芪、當歸;經色深暗者多實,可用紅花、川芎、桃仁;脹痛者多氣滯,宜制香附、柴胡、青皮;血塊者血脈阻滯,大而多則瘀重,破瘀用三棱、莪術、桃仁,小而少則瘀輕,和血用當歸、川芎、紅花。陽虛可以生寒,溫補腎陽,附子、肉桂、巴戟;陰虛可以生熱,滋養腎陰,山茱萸、熟地、玄參。此為調經之大要。

    但需注意,月經先後多少與病機的寒熱虛實,同樣不是機械的線性關係。《景岳全書》:「先期而至,雖曰有火,若虛而夾火,則所重在虛,當以養營安血為主,矧亦有無火而先期者,則或補中氣,或固命門,皆不宜過寒涼也。後期而至者,本屬血虛,然亦有血熱而燥瘀者,不得不為清補,有血逆而留滯者不得不為疏利。……故調經之要,貴在補脾胃以資血之源,養腎氣以安血之室,知斯二者,則盡善矣。」

    崩漏有崩和漏的區別,崩者血似山崩,奔涌而下,未能及時治療則氣隨血脫危及生命;漏者淋漓而下,日久不絕,似雨後屋中之餘瀝,久則氣血虛損。《醫方集宜》:「治崩漏,初用止血,以塞其流;中用清熱涼血,以澄其源;末用補血,以還其舊。此治崩之法也。」止血之法,根據虛實,瘀血阻礙,血不歸經,則當以通為止,化瘀通脈,血流歸經則止;氣虛不攝,則當補氣固氣,氣充實則能統血。崩之症,現在普通中醫門診較少,漏症較多。漏之病機,不能一味地止澀,要注意瘀血內阻、血不歸經,用化瘀活血之法,令血能歸經,漏才能止。

    閉經者,形態醫學分原發和繼發,原發是指18歲之後沒有月經來潮,繼發是指半年以上沒有來月經者。《素問·上古天真論》指出,二七(14歲)月經當至,若二七之後若未至,就可能是閉經或暗經。閉經和暗經很難區別,臨床是否治療,一定要根據病機情況而定,若把暗經當成閉經,用強行通下,可能對身體造成傷害。二七月經如期而至之後,月經不潮,才能稱之為閉經。1986年版高校教材《中醫婦科學》:「行經而又中斷達三月以上者,稱為閉經。」第二版《中醫大辭典》將「建立正常月經周期以後,又連續閉止六個月以上,稱為閉經。」我認為,無論月數之多少,只要月經沒有按時而至,皆可視為閉經。

    閉經日漸增多,常發於二十歲到四十歲之間的年輕女性,曾經治療的一位閉經患者,年齡才19歲。反思閉經高發的原因,多與心理壓力太大,操勞過度,熬夜過多相關,多心腎兩虛之證;也有嗜食冰雪飲食,寒凝傷陽而閉經者,也有過於憂鬱、所願不遂,氣鬱不行而閉經者。

    閉經大體上分虛、實二證,實者,為氣鬱,為血瘀,為寒凝,為痰濕,或少腹疼痛,或脹滯不舒,或渾身沉重,或胸脅滿悶,甚或肢體腫脹,一般驟然經閉,時間較短而易通。氣鬱以理氣行氣為主,和血行血為輔,可用柴胡疏肝散加桃仁、川牛膝;血瘀以活血行血為主,輔以疏肝理氣,多用桃紅四物湯加柴胡、青皮、制香附;寒凝者,溫經散寒和血,可與四物湯加肉桂、乾薑、吳茱萸等;痰濕者,二陳湯合平胃散加川芎、紅花、桃仁。經閉可能同時出現肢腫,則多屬血分之腫,《竹林寺女科秘要》:「因經閉敗血停積五藏,流入四肢作浮腫者,不可誤認水氣,宜調其經,經調則浮腫自消矣。」

    實者可兼氣虛,輔以人蔘、黃芪;兼血虛,輔以阿膠、枸杞;兼脾虛,用白朮、淮山藥;兼腎虛,宜杜仲、桑寄生,因證候而立法,隨病機而加減。月經逐漸減少而閉,氣血虧虛者伴頭昏乏力,可用八珍湯、十全大補湯;陰虛血枯者伴五心煩熱,用左歸飲加麥冬、知母、黃柏;心腎兩虛者多精神不振,熬夜過多,用腦則昏,用還少丹;心脾兩虛者食欲不振,心悸寐差,用歸脾湯;肝腎兩虛者,稍勞則乏力,興趣索然,用左歸飲加當歸、麥冬;脾腎兩虛者,腰膝軟弱,大便稀溏,四君子湯加淮山藥、杜仲、巴戟、桑寄生。

    《傅青主女科》:「夫經水者,乃天一之真水也,滿則溢,而虛則閉,亦其常也。」因虛而閉經者,一般閉經時間較長而難效,不可妄用行氣破血之品,分析氣虛為主還是血虛為主,虛在何藏,有無氣鬱、血瘀相兼,補其虛、養其血、蓄其精,或佐以行氣,或佐以破瘀,精血充足,沖任滿實,氣血流暢,月經自然得下。熬夜和壓力大比較普遍,心腎兩虛兼瘀血閉阻而閉經者較多,用還少丹加莪術,溫補心腎、破瘀通經多效,若服藥數劑月經未至者,瘀阻較甚,莪術劑量可增加至15克。

    痛經一症,有瘀血阻滯,但化瘀要佐行氣,故用桃仁、紅花配製香附、青皮;有肝氣鬱結,但理氣要佐活血,故用柴胡、制香附配川芎、歸尾。寒凝者,其痛劇,溫經散寒化瘀,用吳茱萸、桂枝、高良姜;熱毒者,其痛脹,清熱解毒活血,用蒲公英、柴胡、敗醬草。虛者,其痛緩而色淡量少,多見於月經後期,當養血佐以益氣,四物湯加阿膠、艾葉、党參、黃芪;實者,其痛甚而血塊不暢,多發於月經前期,當理氣活血化瘀,桃紅四物湯加制香附、延胡索。

    女子以血為本,澤蘭、益母草、劉寄奴活血利血,白芍、當歸、川芎養血和血,地鱉蟲、穿山甲、地龍搜剔干血,麥冬、枸杞、熟地潤養燥血,制首烏、黃精、肉蓯蓉滋補精血。健脾可以資血之化源,補腎可以培血之先天,疏肝可以防血之瘀滯,養心可以防血之暗耗,利肺可以助血之輸布。女子月經胎孕,雖重在沖任、肝腎,但實與五藏相因相應。

    臨床論治宜忌

    婦人以肝為先天,月經疾病多考慮疏肝氣、活肝血、補腎精。肝血宜溫,肝氣宜行,血溫則能養氣,氣行則能帥血,一般用藥慎大苦大寒之品,能在平和之中取效最好。

    同時患有其它疾病,病勢皆緩者,要分清月經疾病是先病還是後病,若月經疾病在先而後生其它疾病者,當先治月經疾病;若因其它疾病而後發生月經疾病者,當先治其它疾病,也可以「同證諸病同治」。《疫證集說》:「胎前忌溫,產後忌涼,崩後忌破;經行須防熱入血室,孕婦須要安胎」,這是一般原則,不是絕對標準,胎前有寒還是該溫,產後熱重還是該涼,總要圓機活法。

    女性外感,必問月經適來、適斷等情況。《傷寒論》之熱入血室,就是外感恰逢月經適來,或適斷,邪熱內入所致。《名老中醫醫話·孫浩銘醫話》:「凡經水適來之際,用藥亦須謹慎,一般以平和為原則,不宜過寒過熱,大辛大散。」扶正祛邪,鼓舞正氣外祛病邪,防止留邪為患,我常用小柴胡湯、參蘇飲等治療經期傷風感冒。

    生活調護

    月經周期,體現肝腎因應調節的周期性變化,會有一些情緒反應,或所欲不遂而鬱悶,或焦躁不安而煩亂,皆影響氣血運行,導致沖任失調。了解情緒變化特點,能夠先期調節排解,以條暢情志、消除鬱悶、減輕壓力。

    月經期間是女性氣血相對虧虛的時期,在這個時候要避免過勞、熬夜,勞逸結合,飲食勿寒涼,暑熱勿貪涼。年輕人特別喜好西化的飲食方式,常常吃雪飲冰,難免埋下生命隱患。一方水土養一方人,一方人具有一方人的生命特徵。成千上萬年的生活方式,養成了我們東方人「陰平陽秘」的生命調節特點,寒冷飲食過度,難免損傷陽氣,要麼導致抵抗力下降而易感冒,要麼寒凝血脈導致痛經、閉經,甚至不孕不育。現在不孕不育這麼多,與西化的飲食沒有關係嗎?

    腰背小腹,為沖任之地,內藏胞宮血海,保暖極為重要。不少年輕女性,愛美卻不顧健康,寒風凌冽卻袒胸露背、低腰著裝,前露肚臍後露腰,如此下去,不止月經不調、痛經,還會腰腿疼痛,危害生育。

    用方(略)

    驗案舉例(略)

    --病機與臨床·83


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