從運動康復角度考慮肩痛的系統診斷

05-31

今天來簡單談談肩痛的系統診斷思路，如果是精確診斷，會執著於某一塊肌肉、關節或者神經又或者筋膜，丟失全局觀念，因此，今天來談談肩痛的系統診斷。說到系統評估，大家要對評估的流程有一個充分的認識：（如下圖）

實際上如果是評估頸椎的話我們還要增加一個環節，那就是呼吸功能評估，但是由於肩痛與呼吸並沒有那麼重要，所以今天就暫且排除呼吸的評估，如果患者合併有頸椎的問題，也有肩痛的問題，我們一般把它放在頸椎的評估思考裡面，這時候就需要呼吸的評估。

比如說有個患者過來，說肩痛好久，但是沒有說出表現，就是把手懸掛著嚷著肩痛，對於我們來說，必須要患者有表現形式我們才能有準確的診斷，往上抬出現疼痛或者往後擺或者往內或者往外展方向，或者梳頭或者放在腰椎後方疼痛，但是這個患者沒有任何的癥狀，只是告訴你，我手懸掛在這，我手痛。這時候我們就往往會束手無策，如果是在醫院，我們很多會藉助儀器檢查，無可否認，儀器檢查具有輔助作用，但是小編遇到一個病人，肋間疼痛的病人，儀器檢查完全沒有問題，所以說，儀器並不是萬能的。回歸這個話題，這時候，我們就需要按照上面的診斷思路進行了。通過以上四個環節進行評估，最後得知是肱二頭肌損傷導致的肩痛。肱二頭肌損傷並不會直接作用於肩，但是它的損傷可以改變運動模式的發生。

一、體位評估

如果這個人發生了肩痛或者頸痛，首先要看的是他的體位。往往發現這些人體位都不怎麼正確。要麼含胸駝背，要麼肩胛骨上翹、上迴旋或者下迴旋等等。所以看到患者第一眼要對體位進行評估。比如說患者含胸駝背進來的，往外展時說肩痛，我把他含胸駝背的姿勢糾正過來了，再詢問他，大概有三分之一的病人都會說不痛，或者疼痛減輕了。也就是說平時的姿態姿勢對於疼痛的發生佔據著相當地位。其實我們的肩跟脊柱有關係，但是跟我們的肩胛骨也有很大的關係，肩胛骨對於手臂的重要性這就相當於骨盆跟下肢。所以說它的位置關係非常必要，當患者肩上迴旋時把肩下迴旋，當肩下迴旋時，把肩上迴旋，當肩上翹的時候，我們把它往下壓，當處理完後，也會發現肩胛位置不對的病人，他的肩痛也能得到緩解，這個時候我們就知道有可能是他的肩胛骨的位置而導致了他的疼痛。這就是體位的改變導致的肩痛（以上僅提供思考的思路，就不一一舉例了）。

二、運動模式評估

除了體位，我們發現還有一部分人是跟體位沒有關係的。於是得到第二個，我們把它稱之為運動模式。

所謂運動模式就是我們能不能按照正確的運動規則來使用我們的身體。最常用的是我們的肩肱節律，另外就是跟我們肩關節滑動有關。肩肱節律就是肩關節外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋轉的，稱為靜止期，在此以後肩胛骨開始旋轉，每外展15°肩關節轉10°肩胛骨轉5°，兩者比例為2:1，當外展至90°以上時，每外展15°肩關節轉5°肩胛骨轉10°，兩者比例為1:2。（詳細可以查閱點擊藍色字體文章關於肩肱節律，你知道多少？）。我們會發現有些患者出現疼痛弧，抬手臂到30°不痛、抬60°不通，再網上抬開始出現疼痛，抬到120°以後就不痛了，梳頭必須要把手臂抬起來再梳頭，放下來時候很痛，必須要把手前臂放下來才能把手放下。如果出現疼痛弧往往是因為肩肱節律的問題。再看肩胛骨的位置就會發現肩胛骨啟動時間不對了。當肩胛骨啟動晚，肱骨頭就會撞擊肩峰，出現肩峰下撞擊，久而久之要麼岡上肌肌腱炎，要麼肩峰下滑膜炎。所以臨床上下這個定義的時候，我就知道是這個地方發生問題。你如果不把這個模式改變，再打再多的封閉針也沒有起到治標的作用。因為大腦對肩胛骨的運動控制出現問題，我們多次正確時機上啟動肩胛骨，讓大腦形成正確的身體的圖示，告訴我們身體，當手抬到這個位置，你的肩胛骨要動了，動多幾次後，你會發現自己抬著抬著手就能抬起來了，或者我們發現手h還沒有抬起來的時候我們只需要對它的前鋸肌和斜方肌的下部做筋膜糾正，它就能起來了。

另外一個就是我們的滾動滑動，這也是我們的運動模式的診斷。當我們拿著肩外展抬手，照樣還是痛，這時候我們就要做一個測試，拉著他的手前伸，再往上舉的時候，不痛了。也就是說我們關節與關節之間間隙變小了，我一滾動的時候，由於間隙變小，就撞上了。間隙變小我們就要考慮是什麼原因導致的。有可能是長期趴桌子導致肩慫起來，長期的擠壓導致間隙變小，也有可能是往下拉肱骨頭的肌肉力量變弱，導致肱骨頭往上拽導致，或者往上拽的肌肉力量太強，把肱骨頭拉上去了，這時候就要針對相應肌群進行松解，把該激活的肌群激活，會發現也不痛了。

三、運動控制評估

第三個，我們會發現患者坐著的時候，處理上述的步驟後還是出現疼痛，但是讓患者趟著時候。這說明他既不是姿勢問題，也不是運動模式問題，或者說他的肩根本就沒問題。是他的運動控制的問題。是你的肩與你的身體根本就沒

有協同起來。或者說我們的頸椎、我們的核心不夠穩定而讓我們的肩袖肌群產生過大的代償去維持我們的核心，維持我們的頸椎，所以當我們趟下來的時候，我們的頸椎和核心都不需要穩定了，他就正常了。這裡開個玩笑，有些人會說當你運動控制出現問題往往是你小時候沒發育好。這時候我們不需要做肌肉的松解，最好的方法就是讓他爬就可以了。

四、局部評估

第四，當我們的體位、運動模式、運動控制都沒有問題，這時候我們就開始考慮局部的問題。這時候我們就需要看我們的神經、關節、肌肉有沒有問題。這時候我們再進行篩查，到底我們的神經癥狀是什麼、關節的癥狀是什麼、肌肉的癥狀是什麼。神經癥狀典型的是針刺、麻木、灼熱，這時候往往受頸部運動的影響，也就是我們的頸椎出現問題，當時出現卡壓的時候，往往表現為肌肉無力、放射性的麻木。當神經排除後就是關節的問題。過去我們都會說手臂抬不起來，運動、活動受限了我們就會對肌肉進行各種的揉、各種的推。曾經看到一個觀點，當我們的關節受限時候，沒有發生嚴重的撕裂產生代償，有可能是關節本身的問題，要麼關節頭鎖死或者增生或者有異物卡裡面。當排除完神經、關節那就剩下肌肉的問題。肌肉才是裡面最大的項目。

肩部的肌肉那麼多，肩胛的肌肉、連接肩胛與肩、肱骨頭的肌肉，所以我們要排查，就要利用主動運動、被動運動、抗阻運動，再利用頸部運動、肩部運動和肘部運動來排除到底是哪一塊肌肉。這裡就不細說了。

內容來源 |原創編輯公眾號 | 康復小南寧