桂枝湯在傷寒論中的地位

桂枝湯在傷寒論中的地位

桂枝湯為仲景群方之魁，在《傷寒論》和《金匱要略》中以本方及其加減方的形式反覆出現。其變方之多是其他方子不可比擬，所以被歷代醫家廣為推崇，並被譽為古今第一大方。柯琴在《傷冷附翼》中贊桂枝湯道：「為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也。

1.仲景方約二百餘首, 桂枝湯及其加減變化而出者，有三十方左右,約佔七分之一。《傷寒論》和《金匱要略》中關於桂枝湯的方子可以分三類，桂枝湯主方及合方，桂枝湯加方，桂枝湯之變方。

1.1桂枝湯主方及合方。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、

1.2桂枝湯加方。桂枝加桂湯，桂枝加大黃湯，桂枝加黃芪湯，小建中湯，黃芪建中湯，桂枝加附子湯，桂枝加葛根湯，柴胡桂枝湯，栝蔞桂枝湯，桂枝加厚朴杏仁湯，桂枝加芍藥生薑人蔘新加湯，桂枝加龍骨牡蠣湯

1.3桂枝湯之變方。當歸四逆湯，當歸四逆加吳茱更生薑湯，桂枝芍藥知母湯，黃芪桂枝五物湯，黃芪芍藥桂枝苦酒湯，桂枝茯苓丸，桂枝去芍藥湯，桂枝生薑枳實湯，桂枝去芍藥加皂莢湯，桂枝附子去桂加術湯，桂枝去桂加茯苓白朮湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加附子湯，桂枝去芍藥加附子湯，桂枝附子湯，桂枝去芍藥湯加人蔘，阿膠，地黃，麥冬，麻子仁，酒的灸甘草湯，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，桂枝甘草湯，桂村人蔘湯，苓桂術甘湯，溫經湯。

2. 在《傷寒論》和《金匱要略》中，桂枝湯外可祛除外感六淫穢病邪，內可祛除痰淤水等病理產物。

2.1傷寒外感分六經辨證，太陽篇分傷寒和傷風，「太陽病，汗出，惡風，脈緩者，名為中風」。「太陽中風，陽浮而陰弱,陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之」。桂枝湯主治太陽中風證，占太陽篇半壁江山。

太陽與陽明合病的有：「太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之」。「太陽與陽明合病者，必自下利。葛根湯主之」。陽明病的有：「 病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之，與大承氣湯，發汗，宜桂枝湯」。「陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯」。太陽與少陽合病的有：「傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之」。 「太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。」

太陰病有：「本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之」。厥陰病的有：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之」。少陰病的有：「少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之」。

祛除風濕病邪的有：風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

2.2用於祛除痰淤水等病理產物。用於黃汗的桂枝加黃芪湯，用於內有寒凝的當歸四逆湯主之，溫經湯是桂枝湯加用血分葯而來，以治婦人血虛且瘀且寒。苓桂術甘湯，桂枝去桂加茯苓白朮湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯用以治水氣病，桂枝茯苓丸化淤血成積聚的。治療奔豚氣：代表方為桂枝加桂湯，茯苓桂枝甘草大棗湯等。治療血痹：代表方為黃芪桂枝五物湯。　　

3. 桂枝湯可調節營衛不和諧的自主調節

病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，複發其汗，榮衛和則愈。

病人藏無他病，時發熱、自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。營弱衛強(發熱汗出)，或營衛不和(常自汗出)，或無他臟病而時發熱自汗出(衛氣不和)。

4.補陰陽氣血

代表方有小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸、桂枝加龍骨牡蠣湯等。　　闡述了陽虛、陰陽兩虛等各種虛勞證候的鑒別、治法和用方，並提出虛勞為五臟氣血陰陽虛損，重點在於脾胃虛損，陰陽兩虛，虛中夾實仲景所用方中，雖以補益為主，但無一填補、滯補，既達到充實元真的目的，又促進血脈之通暢。這一治療虛損疾病的觀點對後代醫家，甚至現代醫家都有指導意義。如桂枝加龍骨牡蠣湯方，為調和營衛之桂枝湯加進收斂固澀之生龍骨、生牡蠣，使陽能固，陰能守，而成溫腎攝陽之有效方劑，仲景在《金匱要略》中用此方治療虛勞失精，症見：「少腹弦急，陰頭冷，眼花，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交。」本病是由於陰液虧耗，氣隨血脫，進而損傷陽氣而致陰陽兩虛之遺精。「發汗，身疼痛脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人蔘三兩新加湯主之。」這是無表邪、表證的氣血營陰不足之正虛身痛證。仲景仍取桂枝湯加以變通，可見桂枝湯本具有補益氣血之能。用此方治周身疼痛，或全身關節疼痛，但無紅腫，無明顯寒熱之象，而見舌淡，脈沉無力之人。

5.討論

桂枝湯及其加減變化之方，體現了桂枝之用，可表可里，可氣可血。桂枝湯加味方的主治病證已擴展至瘧疾、痙病、痹證、腰痛、轉筋、腹痛、瘕疝、下利、汗證、遺精、奔豚、喘證、嘔吐、心悸、女子夢交、凍瘡、黃疸、產後虛羸等多種外感及內傷雜病。桂枝湯在《傷寒論》和《金匱要略》中運用如此廣泛源於桂枝湯對營衛的調節作用，而營衛的重要性又和自身的生理功能在全身的重要作用密不可分。（1）營衛之氣生成與中焦，卻來源與下焦，功用與上焦。和人體三焦緊密相連。《靈樞·營衛生會篇》云：「人受氣於谷，谷入於胃，以傳心肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環無端。」具體地描述了營衛的生成，來源於飲食物經過中焦脾胃的吸收轉化而成的「精氣」 (指具有營養價值者），通過心肺的氣化作用則化為營氣與衛氣。衛陽與腎陽相通，營衛雖生化於中焦，僅屬陽氣的衛氣卻出於下焦，《靈樞·營衛生會篇》：黃帝曰：願聞營衛之所行，皆何道從來？岐伯答曰：營出中焦，衛出下焦。黃帝曰：願聞三焦之所出。岐伯答曰：上焦出於胃上口，並咽以上，貫膈，而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明，常與營俱行於陽二十五度，行於陰亦二十五度一周也。故五十度而復大會於手太陰矣。

《難經》第三十二難云：「心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛，相隨上下，謂之榮衛，通行經絡，營周於外。」具體的指出了心肺與氣血榮衛的密切關係。由於心主血，肺主氣，營衛統攝氣血，心肺為之主宰，經氣的環流，促進了營血運行全身，揭示了營衛直接與心肺的關係，與氣血相連。營衛與氣血，營衛與心肺，均存在著內在的緊密關係。

（2）營衛與氣血陰陽。營衛之氣廣泛分布與全身。靈樞·營衛生會》記載：「營衛者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名而同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血。」說明營衛之精氣與血可相互轉化。《靈樞·營衛生會》又云：指出營氣與衛氣運行通暢，則陰陽貫通。　《素問·痹論篇》云：「榮者(榮與營通用)，水谷之精氣也，和調於五臟，灑陳於六腑，乃能入於脈也。故循脈上下，貫五臟，絡六腑也。衛者，水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利利，不能入於脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏於盲膜，散於胸腹。」指出了營與衛性質不同，故功能和分布也不同。《靈樞·邪客篇》云：「營氣者，泌其津液，注之於脈，化以為血，以營四末，內注五臟六腑，以應刻數焉。衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行以分肉四末皮膚之間而不休者也」。指出了營氣系精氣之柔和成分，是水谷入胃，借中焦熱能，吸取其汁液，流注於脈中，化而為血，故常營血並稱。衛氣乃水谷入胃，是中焦之熱能所蒸發出的氣體，屬精氣之雄厚成分，不能入於血脈之中，只能循宗氣而分布於血脈之外，運行於皮膚，分肉和四末，故常肺衛並稱。但兩者之間是相互為用，不可分割的。正如張景岳所說：「衛主氣而在外，然亦何嘗無血，營主血而在內，然亦何嘗無氣。故榮中未必無衛，衛中未必無榮，但行於內者，便謂之榮，行於外者，便謂之衛。此人身陽陽之道，分之則二，合之則一而已。」這更加具體地論述了營、衛與氣、血陰陽的關係密不可分。

（3） 營衛之氣在全身晝夜環流。

《靈樞·營衛生會》又云：「營在脈中，衛在脈外，五十而復大會。陰陽貫灌，如環無故。」指出營氣與衛氣運行通暢，則陰陽貫通。

衛氣晝行於陽二十五度，夜行於陰二十五度，行於陽則寤，行於陰則寐。營衛出於中焦，中虛則營衛俱不足，營不足則衛氣失於所附而悍疾；衛氣虛則營失推動而運行失暢，故造成營衛運行失諧，衛氣入夜不能正常入於陰，即造成「衛氣不共營氣諧和故爾」和「衛強營弱」的病理狀態。

營衛與臟腑的關係營病及衛，衛病及營，營衛失調和營衛氣化功能不足又是某些疾病發展變化的關鍵所在。只要糾正了營衛失調或增強了營衛功能，疾病就可逐漸趨向好轉。如忽視了調整營衛功能，疾病就可逐漸轉向縱深發展或日趨嚴重。因此緊緊掌握增強營衛功能的調治方法，對疾病的發展變化起著決定性的作用。

桂枝湯由桂枝、杭芍、甘草、生薑、大棗五味藥物組成。因共配伍巧妙，具有滋陰和陽、調和營衛、增強營衛功能等功效，本方剛柔相濟，補散兼施，扶正祛邪，堪稱制方典範。

桂枝湯的兩味主葯來看，桂枝辛溫助衛陽發汗，芍藥酸收助營陰止汗，兩葯相合，在於通過桂枝助衛陽、發汗之功，使外邪隨汗而解；通過杭芍的助營陰止汗之功，保護營陰不致被再度損傷。二者配合是發汗之中寓斂汗之旨，既發汗，又止汗，既矛盾，又統一的作用，揭示了營衛的功能與作用以及桂枝湯一表一里，一陰一陽。前人所謂桂枝湯「外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽」之論，頗符合臨床實踐。仲景所用方中，雖以補益為主，但無一填補、滯補，既達到充實元真的目的，又促進血脈之通暢。說明營衛之精氣與血可相互轉化。二是桂枝湯「立法，從脾胃以達營衛，周行一身。營表裡，調陰陽，和氣血，通經脈，非攻伐，非補助，而能使窒者通，逆者順，格者和。是故無論內傷外感，皆可取法以治之，要在因宜制裁……由此權衡變化而推而廣之，則全論諸方之法，皆可一意貫之，而治之之法，亦不外乎此矣」(《傷寒本旨》)。因此能真正掌握桂枝湯之精意，對傷寒的學習思過半矣。http://blog.sina.com.cn/s/blog_9e376fe601018itd.html

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