銀屑病類型及其外用藥物介紹

米霞，解放軍306醫院，皮膚科

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銀屑病又名「牛皮癬」，是一種常見，易複發的慢性炎症性皮膚病，開始發病的年齡以青壯年為多，發病率較高。初發病的銀屑病患者缺乏對疾病的正確認識，有的患者甚至盲目用藥，期望痊癒，往往會造成嚴重的後果，引起肝腎等重要器官損傷，得不償失。必須要強調的是：銀屑病目前沒有治癒的方法，用藥目的是改善或者控制病情。

銀屑病的類型

銀屑病可以分為：尋常型、膿皰型、關節病型、紅皮病型，其中尋常型銀屑病是最常見的類型，皮損以白色鱗屑、薄膜現象、點狀出血為特點；膿皰型銀屑病發病率約佔銀屑病人的0.77%，皮損以無菌性小膿皰為特點；關節病型銀屑病發病率約佔銀屑病人的1%，關節炎可同時發生於大小關節、脊柱，以手、腕、足等小關節多見，血清類風濕因子陰性；紅皮病型銀屑病發病率約佔銀屑病人的1%，皮損為剝脫性皮炎的表現，伴有發熱、畏寒、頭疼等全身癥狀。

尋常型銀屑病

膿皰型銀屑病

關節病型銀屑病

紅皮病型銀屑病

銀屑病的治療方法按照安全性從高到低的順序分為：局部用藥、光療、系統用藥，療效強度的順序則相反。制定治療方案時要衡量銀屑病的嚴重程度和治療方法的安全性，結合患者對疾病控制程度的期望值，選擇合適的方法。簡單的說，小面積尋常型銀屑病可以外用藥治療，大面積或者其他類型的銀屑病需要結合局部外用藥物、光療甚至系統用藥治療。所有的治療方法中，局部外用藥物是基礎療法。

銀屑病的治療方法

在尋常型銀屑病中，大約80%為輕度或中度，大多數輕中度銀屑病外用藥物療效滿意且安全。外用藥物治療方案需根據皮疹部位，皮疹厚度、紅斑程度、鱗屑厚度，患者習慣和期望值進行選擇。外用藥的劑型分為軟膏、霜劑、溶液、凝膠、膠帶、噴霧、香波、油劑、洗劑等，同一種藥物的不同劑型，其滲透性可顯著改變，可根據不同部位和患者本人的喜惡選擇。封包治療可增強外用藥物的滲透性，如：弱效激素封包後療效相當於強效激素。

關於皮膚科外用藥物的用量，可以用指尖單位（fingertip unit，FTU）來量化。指尖單位是標準包裝軟管擠到成人一個指尖的外用藥劑量。標準軟管指口徑5mm的包裝管。一個指尖是食指指尖到第一指節處長度。1個FTU大約是0.5g的藥物，可覆蓋2%體表面積的皮損。成人各部位體表面積：頭皮6%、面頸部5%、單側上肢8%、軀幹32%、單側下肢16%、臀部8%、外陰1%。更為簡單的體表面積估算方法是：五指併攏的一個手掌面積相當於自身1%的體表面積。也就是說，1個FTU的藥膏可以塗抹相當於患者自己2個手掌面積大小的一塊皮損。掌握好藥物用量，可發揮藥物的治療作用，避免藥物副反應的發生和不必要的浪費。

指尖單位

常用於治療銀屑病的外用藥

一、皮質類固醇。作用原理是可以結合細胞內激素受體，調節炎症細胞因子的基因轉錄，達到抗炎、抗細胞增殖、免疫抑制和收縮血管的作用。外用皮質類固醇根據效能可以分為7類：第1類（超強效），如二丙酸倍他米松、丙酸氯倍他索、雙醋二氟松、丙酸鹵倍他索。第2類（強效），如安西奈德、二丙酸倍他米松、去羥米松、醋酸氟輕鬆、哈西奈德。第3類（中強效），如戊酸倍他米松：0.1%軟膏、丙酸氟替卡松：0.05%軟膏、糠酸莫米松、曲安奈德：0.5%乳膏。第4類（中效），如戊酸倍他米松：0.12%泡沫、氯可托龍戊酸酯、去羥米松、膚輕鬆、丙酮縮氟氫羥龍、曲安奈德：0.1%乳膏/軟膏。第5類（中弱效），如二丙酸倍他米松：0.05%洗劑、戊酸倍他米松：0.1%乳膏/洗劑、膚輕鬆：0.025%乳膏、丙酮縮氟氫羥龍：0.05%乳膏、丙酸氟替卡松：0.005%乳膏、丁酸氫化可的松：0.1%乳膏、戊酸氫化可的松：0.2%乳膏、潑尼卡酯：0.1%乳膏。第6類（弱效），如二丙酸阿氯米松：0.05%乳膏/軟膏、地奈德：0.05%乳膏、氟輕鬆：0.01%乳膏/溶液。第7類（極弱效），如氫化可的松、地塞米松、氟地塞米松、甲基強的松龍、潑尼松龍。長期外用皮質類固醇可能出現如下副反應：局部皮膚萎縮、毛細血管擴張、膨脹紋、痤瘡、紫癜、加重其他皮膚病：酒糟鼻、真菌感染、突然停葯導致的反彈。如果大面積、長期使用激素，可能因為系統吸收而會出現全身的副反應柯興氏綜合征、股骨頭壞死、白內障、青光眼、下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制。因此，第1類激素的連續使用不應超過4周，每天不超過2次，每周不超過50g，如果長期使用，必須在醫生指導下定期隨訪。兒童更容易出現副反應，如生長遲滯，孕婦、哺乳期婦女在醫生指導下使用。可以通過以下皮疹改善後替換成較弱效的激素，間斷使用，與其他非激素類藥物聯合使用等方法減小外用激素的副作用。

二、維生素D類似物。20世紀90年代在歐洲用於治療銀屑病。作用機制是結合維生素D受體抑制角質形成細胞增生，促進角質形成細胞分化。該類藥物包括：卡泊三醇、鈣泊三醇丙酸倍他米松、骨化三醇、他卡西醇等。維生素D類似物可出現局部燒灼感、瘙癢、水腫、脫屑、乾燥、紅斑等副反應，一般無需處理，患者可逐漸適應。系統的副反應非常少見，包括高鈣血症和甲狀旁腺激素抑制。為避免副反應的發生，應注意成人每周用量不超過100 g，兒童每周用量少於50 g，有腎臟疾病者和特殊人群，如孕婦、哺乳期婦女避免使用。

三、維甲酸類藥物。其中他扎羅丁1997年開始被外用治療銀屑病。其作用機制是使異常的角質形成細胞分化正常，減少過度增殖，減少炎症標誌物的表達。該類藥物的副反應包括局部的皮膚刺激、光敏性。由於其潛在的致畸性，孕婦、哺乳期婦女禁用。

四、鈣調神經磷酸酶抑製劑。他克莫司和吡美莫司分別於2000年和2001年獲批治療成人和2歲以上兒童的異位性皮炎，臨床醫師也將其作為治療銀屑病的藥物。其作用機制是阻斷多種炎症細胞因子的合成，副反應包括局部燒灼感、瘙癢，無需停葯，繼續使用副作用可消退。洗浴後不要立刻使用。孕婦、哺乳期婦女慎用，2歲以下兒童禁用。

五、水楊酸。屬於角質松解劑，可減少鱗屑，軟化斑塊，其作用機制是減弱角質形成細胞之間的連接降低角質層的PH值。通常與其他外用藥物聯合使用。其濾過作用可降低光療的療效，因此光療前不要使用水楊酸。為避免系統毒性，不要與口服水楊酸鹽同時使用，使用面積不超過體表面積的20%。肝腎功能異常的患者禁用。對於有局限皮損的孕婦可以使用。兒童應避免使用。

六、蒽林。因影響外觀，使用不方便，近年在臨床逐漸減少使用。作用機制是抑制T-淋巴細胞活化，並作用於線粒體使角質形成細胞分化正常。副反應包括局部皮膚刺激癥狀、染色。孕婦、兒童慎用。

七、煤焦油。煤的蒸餾產物，用於治療銀屑病有100多年歷史。其作用機制是可抑制角質形成細胞DNA合成。副反應包括污染衣物、氣味難聞、皮膚刺激癥狀、毛囊炎、光敏性。對動物有致癌作用，人類沒有相關證據。對於孕婦和哺乳期婦女，短期局部使用未發現危險，兒童慎用。

以上外用藥物是治療銀屑病的常用藥，每一類藥物各有優缺點，臨床上常常聯合使用，以最大限度發揮藥物的治療作用，避免副反應。如：皮質類固醇與水楊酸合用，水楊酸可增加皮質類固醇的滲透性，適合用於有肥厚鱗屑的皮損。皮質類固醇與維生素D類似物，可迅速起效，並減少維生素D類似物的局部刺激反應、避免激素的副反應。

此外，不含藥物的保濕劑是國際公認治療銀屑病的輔助手段，部分患者單獨使用可取得良好效果。每天可使用1~3次，無禁忌症，孕婦、哺乳期婦女和兒童均可使用。陽光中含有對銀屑病有治療作用的長波和中波紫外線，是一種天然、經濟的治療銀屑病的手段。患者保持樂觀的心態，注意調節好飲食起居，避免上呼吸道感染（感冒）也可一定程度減輕病情，減少複發。