肩周炎的診療技術及案例分享

05-31

肩周炎概述

肩周炎又稱「凍結肩」、「漏肩風」、「五十肩」是一類引起盂肱關節僵硬的粘連性關節炎，好發於40-70歲的中老年人，占成人的8-12%，男女之比為1：3，如得不到有效的治療，有可能嚴重影響肩關節的功能活動，本病早期肩關節呈陣發性疼痛，常因天氣變化及勞累而誘發以後逐漸發展為持續性疼痛並持續加重，晝輕夜重，關節炎向各個方面的主動和被動活動均受限，肩部受到牽拉時，可引起劇烈疼痛，肩關節可有廣泛壓痛，並向頸部和肘部放射還可出現不同程度的三角肌萎縮。

發病階段

（一）疼痛期，發病早期肩部廣泛壓痛，上臂外展，後伸或旋轉外活動最早受限。

（二）僵硬期，肩部活動受限，肌肉萎縮。

（三）恢復期，肩痛基本消炎，活動範圍亦逐漸增加，外展、背伸、前舉也逐漸恢復。

相關解剖

肩關節結構：

前區：肩關節是肩部的主要結構，由肩胛骨的關節盂和朧骨上端的肱骨頭組成關節盂。肩胛骨的外上角，呈上窄下寬的梨形，其下方約2.5cm處有一骨突——盂下結節。後方下結節，分別為肱二頭肌和肱三頭肌長頭附著。

肱骨頭：肩關節關節囊，呈半球形，約佔周緣的2/5，其周緣稍細的淺溝為解剖頸，是肩關節關節盂的附著部位，由於這一結構特點，一方面使肱骨頭有較大的運動幅度，同時降低了關節的穩定性。

肩峰：位於肱骨頭的後上方，是防止肱骨頭向上脫位的重要結構，為外方的指狀突起位於鎖骨中外1/3處下方的2cm，附著在喙突的肌肉韌帶，肱二頭肌短頭，喙肱肌、胸小肌、喙肱韌帶、喙肩韌帶、喙鎖韌帶。

方入路點，主治後背困難。

肩關節周圍滑液囊：肩峰下囊，三角肌下囊，肩胛肌腱下囊，喙突下囊，岡下肌腱下囊，結節間滑液鞘，肱骨大小結節脊滑液囊，減少肌腱與周圍結構之間的摩擦，起潤滑作用。

大結節：肩關節外方肱骨上端外側的一個骨突，與肱突在一個水平線上，相距約6cm，大結節畸前方是胸大肌附著點，其後方主要附著岡上肌、岡下肌、小圓肌。

側方入路點：主治外展、上舉困難。

小結節：位於肱骨上端前方，喙突尖端外側約2.5cm，略低於喙突水平。

肌肉：肩胛下肌，大圓肌，背闊肌

主治：輔助喙突治療後背困難，輔助大結節治療上舉，後背困難。

肩關節後方入路點：結節間溝：位於肱骨上端，大小結節之間的一條縱溝，肱二頭肌的長頭肌腱由此通過，主治：肱二頭肌長頭和肌腱炎，結節間的入路點。

關節肌肉相關解剖：

1、三角肌，位於肩部呈三角形，起自鎖骨的外側段，肩峰和肩胛岡，與斜方肌的止點對應，肌束逐漸向外下方集中，止於肱骨體外側的三角肌粗隆。主要作用：外展肩關節，前部肌束可以使肩關節屈和旋內，後部肌束能使肩關節伸展和旋外；

2、胸大肌，表淺、寬而厚，呈扇形，覆蓋胸部前臂的大部，起自鎖骨的內側半胸骨和等1-6肋軟骨等外，各部肌束聚合向外，止於肱骨大結節嵴，主要作用：外展肩關節，前部肌束可以使肩關節屈和施內，後部肌束能使肩關節伸和旋外，關節內收旋內和前屈。

3、胸小肌：位於胸大肌深面，呈三角形，起自第3-5肋骨，止於肩胛骨的喙突，主要作用：拉肩胛骨向前下方，當肩胛骨固定時，可以提肋以助吸氣；

4、肩峰下滑囊：岡上肌健與喙肩韌帶；肩峰和三角肌之間有一大的肩峰下囊，感染時外展肩關節所引起疼痛；

5、喙肩韌帶：三角形的肩韌帶，連於肩胛骨的喙突與肩峰之間，它與喙突、肩峰共同構成喙肩弓，架於肩關節上方，有防止肱骨頭向上脫位的作用；

6、肱二頭肌：呈梭形，起端有兩個頭，長頭以長腱

起自肩胛骨適上結節，通過肩頭節囊，經結節間溝下降，周圍包以結節間腱鞘，此鞘與肩關節囊相通，由肩關節囊的滑膜突出而成，此腱經常由於損傷造成與周圍組織性粘連，導致上肢上舉困難，後伸疼痛，短頭在內側，起自肩骨喙突，頭在臂的下部合併成一個肌腹，向下移引為肌腱，止於橈骨粗隆，主要作用：屈肘關節，當前臂在旋前位時，能使其旋後，此外還能協助屈肩關節；

7、喙肱肌：在肱二頭肌短頭的後內，起自肩胛骨喙突，止於肩胛骨中部的內側，主要作用：協助肩關節屈由和內收；

8、肱肌：位於肱二頭的深面，起自肱骨體，下半的前面，止於尺骨粗隆，主要作用：屈肘關節。

後方：

1、余方肌，起自上項淺，枕外粗隆，項韌帶，第七頸椎，和全部胸椎的棘突，上部的肌束斜向外下方中部的平行向外，下部的斜向外上方，止於鎖骨的外側1/3部分肩峰和肩胛岡，主要作用：使肩胛骨向脊柱靠攏，上部肌束可上提肩胛骨，下部肌束使肩胛骨下降，主要的神經支配，副神經支配；

2、菱形肌：位於斜方肌的深面，為菱形的扁肌，起自第6-7頸椎和第1-4胸椎的棘突，纖維行向下外，止於肩胛骨的內側緣，主要作用：牽引肩胛骨向內上並向脊柱靠攏，主要神經支配，肩胛背神經C2-6支配；

3、岡上肌：位於斜方肌的深面，起自肩胛岡的上窩，肌束向外經肩峰和喙肩韌帶的下方，跨越肩關節，止於肱骨大結節的上部，主要作用：使肩關節外展，主要神經支配：主要有肩胛上神經C5-6支配；

4、岡下肌：位於岡下窩內肌的一部分被三角肌和斜方肌覆蓋，起自岡下窩肌來自外經肩關節後面止於肱骨大結節的中部，主要作用：使肩關節旋外，主要神經支配：肩胛上神經C5-6支配；

5、小圓肌：位於岡下肌的下方，起自肩胛骨外側緣背面，止於肱骨大結節的下部，主要作用：使肩關節旋外，主要神經支配：腋神經C5支配；

6、大圓肌：位於斜方肌的深面，肩胛岡下方，小圓肌之下，起自肩胛骨下角背面，肌束向外上，止於肱骨小結節嵴，主要作用：使肩關節節內收，後伸、內旋，主要神經支配：肩胛下神經C5-6支配；

7、肱三頭肌：起端有三個頭，長頭以長腱起自肩胛骨適下結節，向下行徑大小圓肌之間，外側頭與內側頭分別起自肱骨後面橈神經間的外上方和內下方的骨面3個頭向下的堅韌的肌腱止於滅骨*嘴，主要作用：伸肘關節，長頭還可以使肩頭節後伸和內收；

8、肩胛下肌：起點為肩胛下窩，止點為肱骨小結節，肩胛下肌作用：後伸、內收、內旋肩關節；

9、肩胛提肌：位於頸部兩側，斜方肌的深面，起自上4個頸椎的橫突，止於肩胛骨的內上角，主要作用：上提肩胛骨，並使肩胛骨下角轉向內，如肩胛骨固定，可使頸向同側屈曲。

臨床表現

1、疼痛：

慢性發病，隱匿進行，常因上肢外展動作引起疼痛才注意，晝輕夜重，甚至夜不能寐，不能向患側卧位，可放射至前臂或手部、頸、背部。

2、功能活動受限以外展外旋後伸障礙最顯著，梳頭穿衣均難完成：

①初期：疼痛

②粘連期：功能障礙

③緩解期。

治療

首先取點：

①手臂不能前舉，定點：崗上肌、崗下肌、小圓肌、大圓肌；

②手臂不能平抬，定點：肩髃肩髎、肩臑，還可以選一個經外奇穴；

③不能背伸，定點會突肌；

④痛點注射。

取雞矢藤注射液4-8ml，每個穴位0.3-0.5ml，如果用兩支雞矢藤就隔兩日一次，4次一個療程基本治癒。

案例

患者周某，53歲，女，頸部疼痛不適伴頭暈半年，近半個月以來逐漸加重

既往史：

無高血壓、心臟病病史、年輕時曾挑過重物，頸椎大包質地堅硬，呈突起狀，平時愛好刺繡，喜歡穿低領衣服，遇寒涼頸部、頭部癥狀加重，天氣暖和則癥狀減輕，曾在美容院做過艾炙、按摩等，效果都不太理想。

檢查及診斷:

接診患者的時候，首先測一測血壓，聽一聽心率，看看身體有無不適，排出其他疾病，明確診斷是治療疾病的首要條件。

使患者抬頭挺胸坐直，從側面仔細觀察頸部，觀察突出的包起有多大，範圍有多廣，然後觸摸富貴包的質地，是偏硬還是偏軟，這位患者的富貴包很明顯，而且特別大，所以一定要給患者講清楚，這種富貴包比較難消，如果能堅持按療程來配合醫生的治療，才能達到理想的效果。

治療：

這位患者長期低頭導致頸部後側張力變大，下頸椎段承受壓力比較大，長期處於關節往前滑移的位置而引起的富貴包。

在取得患者的信任後，進行富貴包的第一次治療，由於富貴包的治療時間稍偏長，所以最好採取俯卧位，讓患者在完全放鬆的狀態下進行，充分緩解患者的心理壓力。

1、用整脊槍行頸七胸1複位

2、皮膚消毒（一定嚴格消毒，盡量避免不必要的感染）

3、點刺放血、真空拔罐（針刺點不宜過多過深，留罐時間一般15分鐘左右，留罐的過程中一定要嚴密觀察出血量，有的患者體質虛胖，不宜放多，容易引起頭暈。）

4、小針刀松解（取富貴包中心點，斜刺進針呈扇形松解、注意松解過程當中，一定要捏起富貴包區域的肌肉，不宜垂直或過深，充分松解後快速拔針用紗布按壓進針點。）

5、給葯(局部皮膚消毒，抽取雞矢藤注射液2-4ml，沿富貴包中心點進針呈扇形給葯。）

最後用深筋膜活化槍打散藥物達到深部吸收，用神燈烤電30分鐘，這位患者在做完第一次治療後，頸部疼痛和頭暈明顯減輕，整個人都感覺輕鬆多了，富貴包一次比一次小，一共做了6次治療已痊癒。