從詩人余光中的平靜離世，來說說臨終關懷

台灣著名詩人余光中教授12月14日上午10點4分因腦中風並發心肺衰竭在台灣高雄醫院逝世，享年90歲。

高雄醫院透露余光中離世細節：家屬放棄急救，平靜離世

據島內媒體報道，因余光中家屬事前已簽署放棄急救同意書，且家人希望陪伴他最後一程，因此余教授在13日晚上由加護病房轉出到普通病房，14日上午在未插管、未施行心肺復甦術、未急救的情況下，由家人陪伴在身旁，平靜離世。

院方向媒體確認，余教授曾於今年11月27日因家屬發現他嗜睡、說話不清楚，被送到高雄醫院急診，經醫師診斷為急性腦中風，當天即收治於神經內科病房治療，因教授年紀大，容易發生嗆咳，住院期間陸續並發心衰竭及肺炎，產生肺浸潤的現象。12月8日余教授因心衰竭及肺部浸癥狀惡化，轉神經內科加護病房治療；醫療團隊與家屬討論治療計劃，家屬考慮教授年歲已大，簽署放棄急救同意書，不插管治療。12月13日晚間，余教授家屬因想陪伴在他身邊，故要求轉到神經內科普通病房，12月14日上午余教授病情持續惡化、癥狀加重，於10點04分因呼吸衰竭而過世，因家屬已簽署不施行心肺復甦術同意書，院方採取保守療法，沒急救，余教授過世過程平和。

高雄醫院方面還表示，余教授腦中風入院後，一直呈昏睡狀態，意識不清，無法說話，但家人始終陪伴在旁，直到他過世。院方表示，安寧療護就是最後不施行心肺復甦術等急救，愈來愈多人做這種選擇，應該大力推廣，很佩服余教授的家屬做出最後不急救的決定，讓余教授平靜離世。

對於上了年紀的老人能夠平靜離世，按傳統習俗來講那是福分，去世也稱為『喜喪』。能夠善終，這或許也是很多人夢寐以求的結果。善終雖然是很多老人期望，但是也要有餘先生一樣明智的家屬才行啊。

我們現在很多現象是見老人不行時，都會要求醫生採取各種措施去延長生命。在老人生命最後的日子裡，病人常常得被動地接受這樣的搶救，即過度治療。有些病人甚至直到生命的最後一息仍在接受創傷性的治療。氧氣管、輸液管、吸痰管、胃管、排尿管、穿刺留置導管...呼吸機、除顫儀、監護儀...使患者渾身上下布滿各種管子、導線。看到這樣，做兒女的心就安了。是啊，你們是心安了，但是不知道老人卻在受罪呀。這個時候的患者雖不能支配身體，可是心裡清楚啊，但是卻無法表達意願。如果患者稍微有反抗的能力，都會打橫幅向你們抗議的。

記得讀過一段話，說在生命盡頭肯為你拔氧氣管的人才是真懂你的人。這看似確實比較殘忍，但是對於無法避免死亡的人也或許是最好的幫助。

還有一種情況是治療不足，也就是說，病人受到的痛苦和不適直到死亡也沒有得到充分的解脫。

那麼，生命在最後階段到底處於什麼樣的狀態呢？一般人在臨終時，身體會有哪些變化？在想什麼？需要什麼？我們該怎麼做，才能給生命以舒適、寧靜甚至美麗有尊嚴的終結呢？

臨終期一般為10-14天（有時候可以短到24小時）。在這一階段，醫生的工作應該從「幫助病人恢復健康」轉向「減輕痛苦」。

臨終病人常處於脫水狀態，吞咽出現困難，周圍循環的血液量銳減，所以病人的皮膚又濕又冷，摸上去涼涼的。但是不要以為病人是因為冷，需要加蓋被褥以保溫。相反，即使只給他們的手腳加蓋一點點重量的被褥，絕大多數臨終病人都會覺得太重，覺得無法忍受。

呼吸衰竭使臨終病人喘氣困難，給予氧氣似乎是順理成章的事。但他們已失去了利用氧氣的能力，此時雖然給他們供氧，卻無法減輕「呼吸飢餓」。很多患者在接受輸氧的同時仍表現出張大嘴巴大口大口喘氣的狀態，就是這個原因。這時候如果給病床周圍留出足夠的空間，打開窗戶和風扇，形成一種自然的開闊，可以有助於減輕臨終時的痛苦。

當吞咽困難使病人無法進食和飲水時，有些家屬會想到用胃管餵食物和水，但瀕死的人常常不會感到飢餓。相反，脫水的缺乏營養的狀態造成血液內的酮體積聚，從而產生一種止痛藥的效應，使病人有一種異常歡欣感。這時即使給病人灌輸一點點葡萄糖，都會抵消這種異常的欣快感。而且，此時給病人餵食還會造成嘔吐、食物進入氣管造成窒息、病人不配合而痛苦掙扎等後果，使病人無法安靜地走向死亡。靜脈輸液雖然能解決陷入譫妄狀態病人的脫水問題，但同時帶給病人的是水腫、噁心和疼痛。

據一項對100位晚期癌症病人的調查顯示：死前一周，有56%的病人是清醒的，44%嗜睡，但沒有一個處於無法交流的昏迷狀態。但當進入死前最後6小時，清醒者僅佔8%，42%處於嗜睡狀態，一般人昏迷。所以，家屬應抓緊與病人交流的合適時刻，不要等到最後而措手不及。

隨著死亡的臨近，病人的口腔肌肉變得鬆弛，呼吸時，積聚在喉部或肺部的分泌物會發出咯咯的響聲，醫學上稱為「死亡咆哮聲」，使人聽了很不舒服。但此時用吸引器吸痰常常會失敗，並給病人帶來更大的痛苦。雖然此時將病人的身體翻向一側，頭枕的高一些，或用藥物減少呼吸道分泌，可以緩解患者的癥狀。但是最好還是不要這麼做為好。因為翻身會讓患者更加痛苦。

記得父親去世時的那一刻，我就聽出來他咽喉部象有痰一樣，呼嚕呼嚕的聲音，我就讓醫生趕快吸痰。但實際上已沒有任何意義。最後雖然打了強心針，也沒能讓心臟重新跳動起來。直到父親呼出最後一口氣時才真正解除了痛苦。

瀕死的人在呼吸時還常常發出嗚咽聲或喉鳴聲，不過病人並不一定有痛苦，此時可用一些止痛劑，使他能繼續與家屬交談或安安靜靜地走向死亡。

另外所有傳說及科學實驗的結論，都確認聽覺是最後消失的感覺。所以，有些忌諱的話就不要隨便說出口了。

從以上這些敘述中，我們知道人在去世前的一些主要身體變化，也不難發現，其實臨終這個時候的患者最需要的是心理安撫和家人的陪伴。當知道死亡無法避免的時候，就要坦然接受，給與患者臨終關懷才是主要的。臨終關懷就是從人文方面讓生命有尊嚴、體面地離去。

臨終關懷(英文:hospice care)這個詞我是十多年前接觸到的。臨終關懷並非是一種治癒療法，而是一種專註於在患者在將要逝世前的幾個星期甚至幾個月的時間內，減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發展的醫療護理。

臨終關懷不追求猛烈的、可能給病人增添痛苦的、或無意義的治療，但要求醫務人員以熟練的業務和良好的服務來控制病人的癥狀。由於臨終關懷必然要涉及到各種癥狀的姑息治療，所以在腫瘤科領域它和姑息治療往往是同義語。

臨終關懷是近代醫學領域中新興的一門邊緣性交叉學科，是社會的需求和人類文明發展的標誌。就世界範圍而言，它的出現只有二三十年的時間。

臨終關懷的目標是提高患者的生命質量，通過消除或減輕病痛與其他生理癥狀，排解心理問題和精神煩恐，令病人內心寧靜地面對死亡。同時，臨終關懷還能夠幫助病患家人承擔一些勞累與壓力。

在臨終階段，癌症病人除了生理上的痛苦之外，更重要的是對死亡的恐懼。美國的一位臨終關懷專家就認為「人在臨死前精神上的痛苦大於肉體上的痛苦」，因此，一定要在控制和減輕患者機體上的痛苦的同時，做好臨終患者的心理關懷。

有研究認為，病人進入瀕死階段時，開始為心理否認期，這時病人往往不承認自己病情的嚴重，否認自己已病入膏肓，總希望有治療的奇蹟出現以挽救死亡。當病人得知病情確無挽救希望，預感已面臨死亡時，就進入了死亡恐懼期，表現為恐懼、煩躁、暴怒。當病人確信死亡已不可避免，而且瞬間即來，此時病人反而沉靜地等待死亡的來臨，也就進入了接受期。

一般說來，瀕死者的需求可分三個水平：

①保存生命；

②解除痛苦；

③沒有痛苦地死去。

因此，當死亡不可避免時，病人最大的需求是安寧、避免騷擾，親屬隨和地陪伴，給予精神安慰和寄託，對美（如花、音樂等）的需要，或者有某些特殊的需要，如寫遺囑，見見最想見的人，等等。病人親屬都要盡量給予病人這些精神上的安慰和照料，使他們無痛苦地度過人生最後時刻。

臨終關懷不同於安樂死，其既不促進也不延遲病人死亡。其主要任務包括對症治療、家庭護理、緩解癥狀、控制疼痛、減輕或消除病人的心理負擔和消極情緒。所以臨終關懷常由醫師、護士、社會工作者、家屬、志願者以及營養學和心理學工作者等多方面人員共同參與。

臨終關懷又稱為安寧和緩醫療、安寧療護、姑息療法。就是前面關於余先生的報道中那個詞『安寧療護』。

安寧療護方式的開創者是英國人西希里?桑德斯博士( Dr.Dame Cicely Saunders 1918-2005 )。桑德斯年輕時是名護士。1947年她照顧一位年輕的癌症病人大衛·塔斯馬，兩人建立起深厚的友誼。由於當時醫生對癌症病人的疼痛束手無策，桑德絲突發奇想："不知能否為癌症病人的疼痛做點什麼?能否給他們更好的照顧?"於是桑德絲決定為癌症病人建立一個像家而比較不像醫院的地方。1948年大衛去世，自此桑德絲便特別關心癌症病人，且繼續為她的理想到處演講，募款。

桑德斯1967年創立英國聖克里斯多夫臨終關懷醫院。她的一句話五十年來一直作為臨終關懷服務者的座右銘：

「You matter because you are you, and you matter to the last moment of your life.」

「你是重要的，因為你是你，你一直活到最後一刻仍然是那麼重要，我們會盡一切努力幫助你安詳的離去，但也盡一切努力讓你活到最後一刻。」

安寧療護(姑息治療)的理念是通過由醫生、護士、志願者、社工、理療師及心理師等人員組成的團隊服務，為患者及其家庭提供幫助，在減少患者身體上疼痛的同時，更關注患者的內心感受，給予患者"靈性照護"。讓患者有尊嚴地走完人生最後一段旅程。死者了無牽掛，生者還得堅強地繼續自己的人生。

20世紀70年代中期，美、德、法等發達國家建立起各種形式的臨終關懷機構。1987年，中國有了第一家臨終關懷醫院。內地一些城市也確定試點醫院，提供臨終關懷床位。目前我國的臨終關懷組織機構也比較多。作為全國臨終關懷示範基地、上海市也是第一批試點單位。據統計，上海共有76家社區衛生服務中心開設了安寧病房。

國家衛生計生委辦公廳於 2017年2月9日 頒發了《安寧療護實踐指南（試行）》（下稱《指南》），使臨終關懷的具體可操作層面有了國家標準。

《指南》很詳細。當然，既然是（試行），呱呱認為也是存在不足，需要後續的評估、完善。比如是否有必要增加『在正式死亡後，建議一般醫生6個小時後再次確認後再處理遺體呢？』。還有第三心理支持和人文關懷部分就比較籠統，其中這句「評估患者是否由於種族、文化和信仰的差異而存在特殊的習俗。」那麼評估後如何尊重習俗呢?如何操作呢？比如佛教徒認為人死後八小時內不宜觸碰、移動屍體，還有助念的儀規等。是否會尊重他們這些呢？有哪些措施支持呢？」

說到這裡，不管說去世也好，基督教、伊斯蘭教所說的安息也好，其實也不管《指南》規定有多麼細緻，到頭來這畢竟還是與親人告別。呱呱認為平時就珍惜彼此，做子女的貼心盡孝、滿老人的願才更為重要。

有句話說得很好：「生命的兩端需要同等地照護」。人在這世上短短的數十年，既然被造物主賦予了情感，作為「三才者 天地人」之一的人，就應該珍惜每一次遇見，在親愛的人即將離開時，可以表達一些真實的內心感情，讓逝者在逝去的路上不至於落寞。知道被牽掛，便給予了即將逝去之人一點神聖的證明，讓親人在這宇宙中並不孤獨。人這一生中就是不斷地接受與付出的過程，總有需要感謝的人和事，對於曾經被給予溫暖和資養，以及曾經的執手相視，終還是要心存感恩！你是她生命的延續，她是你生命的先行、先知！

今天是冬至，也是習俗中拜祭祖先親人的日子。我們現在人做不到「喪三年 常悲咽」，但是還是要持恭敬心去緬懷故人的。活著時珍惜，善待，無愧於心。逝去了，那也或許是換一種方式的永生！

名次解釋：

譫妄是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合征。表現為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。通常起病急，病情波動明顯。該綜合征常見於老年患者。患者的認知功能下降，覺醒度改變、感知覺異常、日夜顛倒。譫妄並不是一種疾病，而是由多種原因導致的臨床綜合征。

中醫角度 譫妄，證名。指神志不清，語無倫次，妄見妄聞的證候。一作儼妄。《素問·氣交變大論》 ：「歲水太過，民病身熱煩心躁悸，陰厥上下中寒，譫妄心痛。」多由陽熱亢盛，或氣血不足，痰濁蒙蔽而致精神失常，實熱者，伴見大便不通，心腹脹滿，宜涼膈散、大承氣湯等。若虛病痰病，可兼驚悸、夜寐不寧等症，宜清神湯或平補鎮心丹。