原發性骨質疏鬆症診治指南（2011）

轉載標籤： 原發性骨質疏鬆症診斷治療健康分類： Guidelines中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會2011年3月一 、概述（一）定義和分類骨質疏鬆症 (osteoporosis,OP)是一種以骨量低下、骨微結構破壞、導致骨脆性增加、易發生骨折為特徵的全身性骨病(WHO)。 2001年美國國立衛生研究院(NIH)提出骨質疏鬆症是以骨強度下降、骨折風險性增加為特徵的骨骼系統疾病，骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質量。該病可發生於不同性別和任何年齡，但多見於絕經後婦女和老年男性。骨質疏鬆症分為原發性和繼發性兩大類。原發性骨質疏鬆症又分為絕經後骨質疏鬆症(I型)、老年性骨質疏鬆症(II型)和特發性骨質疏鬆(包括青少年型)3種。絕經後骨質疏鬆症一般發生在婦女絕經後5-10年內；老年性骨質疏鬆症一般指老人70歲後發生的骨質疏鬆；繼發性骨質疏鬆症指由任何影響骨代謝的疾病或藥物所致的骨質疏鬆症；而特發性骨質疏鬆主要發生在青少年，病因尚不明。（二）流行病學骨質疏鬆症是一種退化性疾病，隨著年齡增長，患病風險增加。隨人類壽命的延長和社會老年化的到來，骨質疏鬆症已成為人類重要的健康問題。目前我國60歲以上的人口約1.73億，是世界上老年人口絕對數量最多的國家。2003-2006年一次全國性大規模的流行病學調查顯示，50歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎的骨質疏鬆症總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上的人群中骨質疏鬆症的患病率明顯增高，女性尤為突出。按調查估算全國2006年在50歲以上的人群中約有6944萬人患骨質疏鬆症，約2億1千萬人存在低骨量。估計未來幾十年，中國人髖部骨折率還會明顯增長。女性一生發生骨質疏鬆症性骨折的危險性（40%）高於乳腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌的總和。骨質疏鬆的嚴重後果為發生骨質疏鬆性骨折(脆性骨折)，即在受到輕微創傷時或日常活動中即可發生的骨折。骨質疏鬆性骨折常見部位是脊柱、髖部、前臂遠端。骨質疏鬆性骨折的危害性很大，導致病殘率和死亡率的增加。如發生髖部骨折後的1年內，死於各種併發症者達20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質量明顯下降。而且，骨質疏鬆及其骨折的治療和護理，需要投入巨大的人力和物力，費用昂貴，造成沉重的家庭、社會和經濟負擔。值得強調的是骨質疏鬆性骨折是可防、可治的。儘早預防可避免骨質疏鬆及其骨折。即使發生過骨折，只要採用適當合理的治療仍可有效降低再次骨折的風險。因此，普及骨質疏鬆知識，做到早期診斷、及時預測骨折風險並採取規範的防治措施是十分重要的。二、臨床表現疼痛、脊柱變形和發生脆性骨折是骨質疏鬆症最典型的臨床表現。但許多骨質疏鬆患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發生後經X線或骨密度檢查時才發現有骨質疏鬆。疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。脊柱變形骨質疏鬆嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導致胸廓畸形，影響心肺功能。腰椎骨折可能會改變腹部解剖結構，引起便秘、腹痛、腹脹、食慾減低和過早飽脹感等。骨折脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活動而發生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎，髖部、橈尺骨遠端和肱骨近端。其他部位也可發生骨折。發生過一次脆性骨折後，再次發生骨折的風險明顯增加。三、骨質疏鬆的危險因素和風險評估（一）骨質疏鬆症的危險因素1 固有因素:人種(白種人和黃種人患骨質疏鬆症的危險高於黑人)、老齡、女性絕經、母系家族史。2 非固有因素:低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、飲食中營養失衡、蛋白質過多或不足、高鈉飲食、鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝人少)、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物。（二） 骨質疏鬆的風險評估臨床上評估骨質疏鬆風險的方法較多，這裡推薦兩種敏感性較高又操作方便的簡易評估方法作為篩查工具。1 國際骨質疏鬆症基金會（IOM）骨質疏鬆症1分鐘測試題（1）您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發生髖部骨折？（3）您是否經常連續3個月以上服用「可的松、強的松」等激素類藥物？（4）您的身高是否比年輕時降低了3cm以上？（5）您經常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？(7)您經常腹瀉嗎？（消化道疾病或腸炎引起）(8)女士回答：您是否在45歲以前就絕經了？(9)女士回答：您是否曾經有過連續12個月以上沒有月經？（除了懷孕期間）(10)男士回答：您是否有過陽痿或性慾缺乏這些癥狀？只要其中有一題回答結果「是」，即為陽性。2亞洲人骨質疏鬆自我篩查工具（Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian, OSTA）OSTA指數 = (體重-年齡) ×0.2風險級別           OSTA指數低               > -1中             -1～-4高               < -4(三) 骨質疏鬆的風險預測WHO推薦應用骨折風險預測簡易工具（FRAX?），用於計算受試者未來10年發生髖部骨折及任何重要骨質疏鬆性骨折的發生風險。目前骨折風險建議預測工具FRAX可通過以下網站獲得：www.shef.ac.uk/FRAX/1 FRAX的應用方法該工具的計算方法包括股骨頸骨密度和臨床危險因素。在沒有股骨頸骨密度是可以由全髖部骨密度取代，然而，在這種計算方法中，不建議採用非髖部部位的骨密度。在沒有骨密度測定的條件時，FRAX?也提供了僅用體重指數（BMI）和臨床危險因素的進行評估的計算方法。在FRAX?中明確的骨折常見危險因素是：年齡 骨折風險隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數：≤１９ｋｇ／ｍ2既往脆性骨折史  尤其是髖部、尺橈骨遠端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質激素治療：任何劑量，口服3個月或更長時間。吸煙過量飲酒合併其他引起繼發性骨質疏鬆的疾病類風濕性關節炎由於我國目前還缺乏系統的藥物經濟學研究，所以尚無中國依據FRAX結果計算的治療閾值。臨床上可參考其他國家的資料，如美國指南中提到的FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質疏鬆性骨折發生概率≥20%被列為骨質疏鬆性骨折高危患者。2 FRAX應用中的問題和局限（1）應用人群不適用人群：臨床已診斷了骨質疏鬆，即骨密度（T值）低於-2.5，或已發生了脆性骨折，本應及時開始治療，不必再用FRAX評估。適用人群:沒有發生過骨折又有低骨量的人群（T值>2.5），因臨床上難以作出治療決策，適用FRAX工具，可便捷地計算出個體發生骨折的絕對風險，為制定治療策略提供依據。適用人群為40～90歲男女，<40歲和>90歲的個體，分別按40歲和90歲計算。（四）跌倒及其危險因素1.環境因素光線暗路上障礙物路面滑地毯鬆動衛生間缺少扶手2.健康因素年齡女性心律失常視力差應急性尿失禁以往跌倒史直立性低血壓行動障礙藥物（睡眠葯、抗驚厥葯和影響精神的藥物等）久坐缺乏運動抑鬱症精神和認知能力疾患焦急和易衝動維生素D不足【血25羥維生素D<30ng/mL（75nmol/L）】營養不良3 神經肌肉因素平衡能力差肌肉無力駝背感覺遲鈍4恐懼跌倒四 診斷和鑒別診斷臨床上診斷骨質疏鬆症的完整內容應包括兩個方面：確定骨質疏鬆和排除其他影響骨代謝的疾病。(一)骨質疏鬆的診斷臨床上用於診斷骨質疏鬆症的通用標準是：發生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段，因此，骨密度和骨礦含量測定是骨質疏鬆症臨床診斷以及評價疾病程度客觀的量化指標。1 脆性骨折指非外傷或輕微外傷發生的骨折，這是骨強度下降的明確體現，也是骨質疏鬆症的最終結果和合併症。發生了脆性骨折，臨床上即可診斷骨質疏鬆症。2 診斷標準（基於骨密度測定）骨質疏鬆性骨折的發生與骨強度的下降有關，而骨強度是由骨密度及骨質量所決定。骨密度約反映70%的骨強度，若骨密度低同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。因目前尚缺乏較為理想的骨強度直接測量或評估方法，臨床上採用骨密度（BMD）測量作為診斷骨質疏鬆、預測骨質疏鬆性骨折風險、監測自然病程及評價藥物干預療效的最佳定量標準。骨密度是指單位體積（體積密度）或單位面積（面積密度）的骨量，二者通過無創技術對活體進行測量。骨密度及骨測量的方法較多，不同的方法在骨質疏鬆症的診斷、療效的監測、骨折危險性的評估作用也有所不同。臨床上應用的有雙能X線吸收測定法（DXA）、外周雙能X線吸收測定法（pDXA）以及定量計算機斷層照相術（QCT）。其中DXA測量值是目前國際學術界公認的骨質疏鬆症診斷的金標準。【基於骨密度測定的診斷標準】建議參照世界衛生組織（WHO）推薦的診斷標準。基於DXA測定：骨密度值低於同性別、同種族正常成年人骨峰值不足1個標準差屬正常；降低1～2.5個標準差為骨量低下（骨量減少）；降低程度等於或大於2.5個標準差為骨質疏鬆。符合骨質疏鬆診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質疏鬆。骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差。診  斷T 值正常>-1骨量低下-1～-2.5骨質疏鬆< -2.5T值用於絕經後婦女和50歲以上的男性的骨密度水平。對於兒童、絕經前婦女和50歲以下的男性，其骨密度水平建議用Z值表示。Z值 = （測定值- 同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差【測量骨密度的臨床指征】符合以下任何一條建議行骨密度測定：-女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質疏鬆危險因素；-女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質疏鬆危險因素；-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；-各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；-X線攝片已有骨質疏鬆改變者；-接受骨質疏鬆治療、進行療效監測者；-有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史；-IOF一分鐘測試題回答結果陽性者；-OSTA結果≤-1（二）骨質疏鬆症的鑒別診斷和實驗室檢查1 骨質疏鬆的鑒別診斷骨質疏鬆可由多種病因所致。在診斷原發性骨質疏鬆症之前，一定要重視排除其他影響骨代謝的疾病，以免發生漏診和誤診。需要鑒別的疾病如影響骨代謝的內分泌疾病（性腺、腎上腺、甲狀旁腺及甲狀腺疾病等），類風濕性關節炎等免疫性疾病，影響鈣和維生素D的吸收和調節的腸道和腎臟疾病，多發性骨髓瘤等惡性疾病，長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝的藥物，以及各種先天和獲得性的骨代謝異常疾病。2基本檢查項目（1）骨骼X線片：關注骨骼任何影像學的改變和疾病的關係（2）實驗室檢查：血、尿常規；肝、腎功能；鈣、磷、鹼性磷酸酶、血清蛋白電泳等。原發性的骨質疏鬆患者通常血鈣、磷、鹼性磷酸酶值在正常範圍，當有骨折時，血鹼性磷酸酶值水平有輕度升高。如以上檢查發現異常，需要進一步檢查或轉至相關專科作進一步鑒別診斷。3 酌情檢查項目：為進一步鑒別診斷的需要，可酌情選擇性地進行以下檢查，如：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標記物，甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。4 骨轉換生化標記物骨轉換生化標記物(biochemical markers of bone turnover）就是骨組織本身的代謝（分解與合成）產物，簡稱骨標誌物（bone markers）。分為骨形成標誌物和骨吸收標誌物。前者代表成骨細胞活動和骨形成時的骨代謝產物，後者代表破骨細胞活動和骨吸收時的代謝產物，特別是骨基質降解產物。這些指標的測定有助於判斷骨轉換的類型、骨丟失速率、骨折風險的評估、了解病情進展、干預措施的選擇以及療效監測等。骨形成的標誌物--血清鹼性磷酸酶（ALP)--骨鈣素（OC）--骨源性鹼性磷酸酶（BALP）--I 型原膠原Ｃ-端前肽(PICP)--型原膠原N-端前肽(CINP)骨吸收的標誌物--空腹2小時尿鈣/肌酐比值--血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）----尿吡啶啉(Pyr）--尿脫氧吡啶啉（D-Pyr)--尿Ⅰ型膠原交聯Ｃ-末端肽（U-CTX）--尿Ⅰ型膠原交聯N-末端肽N端肽(U-NTX)在以上諸多指標中，國際骨質疏鬆基金會（IOF）推薦I型原膠原N-端前肽(CINP) 和血清Ⅰ型膠原Ｃ末端肽（S-CTX）是敏感性相對較好的骨轉換生化標誌物。五 預防和治療一旦發生骨質疏鬆性骨折，生活質量下降，出現各種合併症，可致殘致死。所以骨質疏鬆症的預防比治療更現實和重要。（一）基礎措施基礎是重要的、不可缺少的，但基礎並不是「全部」和「唯一」。「基礎措施」的適用範圍包括：--骨質疏鬆症的初級預防和二級預防--骨質疏鬆症藥物治療和康復治療【基礎措施】的內容包括1 調整生活方式（1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡飲食（2）適當戶外活動和日照，有助於骨健康的體育鍛煉和康復治療（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。（4）採取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒的疾病和藥物。（5）加強自身和環境的保護措施（各種關節保護器）等。2 骨健康基本補充劑（1）鈣劑：我國營養協會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）時獲得理想骨峰值維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充；絕經後婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營養調查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲得鈣400mg，故平均每日應補充鈣劑約500～600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用於治療骨質疏鬆症時，應與其他藥物聯合應用。目前尚無充分的證據表明單純補鈣可替代其他抗骨質疏鬆的藥物治療。鈣劑選擇要考慮其有效性和安全性。（2）維生素D：促進鈣的吸收、對骨骼健康、維持肌力、改善身體穩定性、降低骨折風險有益。維生素D缺乏會引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起和加重骨質疏鬆。成年人推薦劑量200IU/d；老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為 400～800IU/d。維生素D用於治療骨質疏鬆時，劑量應該為800～1200IU/d，還可與其他藥物聯合使用。建議有條件的醫院可檢測25OHD血濃度，以了解患者維生素D的營養狀態，適當補充維生素D。國際骨質疏鬆基金會建議老年人血清25OHD水平等於或高於30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風險。（二）藥物干預【藥物干預適應症】具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：（1）確診骨質疏鬆者（骨密度：T≤-2.5者），無論是否有過骨折；（2）骨量低下患者（骨密度:-2.5<T值≤-1.0）並存在一項以上骨質疏鬆危險因素，無論是否有過骨折；（3）無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：--已發生過脆性骨折--OSTA篩查為高風險--FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%，或任何重要的骨質疏鬆性骨折發生概率≥20%（暫借國外的治療閾值，目前還沒有中國人的治療閾值。）【抗骨質疏鬆藥物】抗骨質疏鬆的藥物有多種，作用機制也有所不同。或以抑制骨吸收為主；或以促進骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。臨床上抗骨質疏鬆藥物的療效判斷包括是否能提高骨量和骨質量，最終降低骨折風險。現對國內已經批准上市的抗骨質疏鬆藥物的規範應用作如下闡述（按藥物名稱英文字母順序排列）：1雙膦酸鹽類（Bisphosphonates）雙膦酸鹽是焦膦酸鹽的穩定類似物，其特徵是含有P-C-P基團，雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結合，特異性地結合到骨轉化活躍的骨細胞表面上抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。2降鈣素（Calcitonin）降鈣素是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的活性並能減少破骨細胞的數量，從而減少骨量丟失並增加骨量。降鈣素類藥物另一突出的特點是能明顯緩解骨痛。對骨質疏鬆骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。更適合有骨痛的骨質疏鬆症患者。兩種製劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。適應症：SFDA批准的適應症為治療絕經後骨質疏鬆症。療效：臨床研究證明增加骨質疏鬆症患者腰椎和髖部的骨密度，每日200IU合成的鮭魚降鈣素鼻噴劑降低發生椎體及非椎體骨折風險；能明顯緩解骨痛。用法：鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日；注射劑50IU/次，皮下或肌肉注射，根據病情每周2-7次。鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。注意事項：少數患者可有面部潮紅、噁心等不良反應，偶有過敏現象，可按照藥品說明書的要求確定是否要做過敏試驗。3雌激素類雌激素類藥物能抑制骨轉換，阻止骨丟失。包括雌激素(ET)和雌、孕激素(EPT)補充療法。能降低骨質疏鬆性椎體、非椎體骨折風險。防治絕經後骨質疏鬆的有效手段。在各國指南中均被明確列入預防和治療絕經婦女骨質疏鬆藥物。適應症：60歲以前圍絕經和絕經後婦女，特別是有絕經癥狀（如潮熱、出汗等）及泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。禁忌症：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血、活動性肝病及結締組織病為絕對禁忌症。子宮肌瘤、子宮內膜異位症、乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效：臨床研究證明增加骨質疏鬆症患者腰椎和髖部的骨密度，降低發生椎體及非椎體骨折風險；明顯緩解絕經相關癥狀。建議激素補充治療遵循以下原則：(1）明確的適應症和禁忌症（保證利大於弊）(2) 絕經早期（<60歲）開始用，收益更大風險更小。(3）應用最低有效劑量(4）治療方案個體化(5) 局部問題局部治療(6)堅持定期隨訪和安全性監測（尤其是乳腺和子宮）(7)是否繼續用藥應根據每位婦女的特點每年進行利弊評估。4 甲狀旁腺激素（PTH）PTH是當前促進骨形成藥物的代表性藥物：小劑量的rhPTH(1-34)有促進骨形成作用。適應症：國外已被批准用於治療男性和女性嚴重骨質疏鬆症，國內即將上市。療效：臨床試驗表明rhPTH(1-34)能有效治療絕經後骨質疏鬆症提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發生的風險。用法：注射製劑，一般劑量20ug/d,皮下注射。注意事項：一定要在專業醫生指導下應用，用藥期間應監測血鈣水平，防止高鈣血症的發生。治療時間不宜超過2年。5 選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）SERMs不是雌激素，其特點是選擇性地作用於雌激素靶器官，與不同的雌激素受體結合後，發生不同的生物效應。如已在國內外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結合，表現出類雌激素的活性，抑制骨吸收。而在乳腺和子宮上，則表現為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。適應症：國內已被SFDA批准的適應症為治療絕經後骨質疏鬆症。療效：臨床試驗表明雷洛昔芬(Raloxifene)可降低骨轉化至女性絕經前水平，阻止骨丟失，增加骨密度降低發生椎體骨折的風險，降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發生率。用法：每日一片，雷洛昔芬60mg注意事項：少數患者服藥期間會出現潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴重的圍絕經期的婦女暫不宜用。6 鍶鹽鍶的化學結構與鈣和鎂相似，在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶（Strontium Ranelate）是新一代的抗骨質疏鬆藥物。7 活性維生素D及其類似物包括1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）和羥基維生素D3（α-骨化醇）。前者因不再需要肝臟腎臟羥化酶羥化就有活性效應，故得名為活性維生素D。而1α羥基維生素D3則需要經25羥化酶羥化為1,25雙羥維生素D3才具活性效應。所以活性維生素D及其類似物更適合老年人、腎功能不全、1α羥化酶缺乏的患者。8 維生素K2（四烯甲萘醌）動物試驗和臨床試驗顯示可以促進骨形成，並有一定抑制骨吸收的作用。9 植物雌激素尚無有力的臨床證據表明目前植物雌激素製劑對提高骨密度、降低骨折風險等有明確療效。10 中藥中藥關於改善骨密度、降低骨折風險大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進一步研究。療效監測每6-12月系統地觀察中軸骨骨密度的變化，有助於評價藥物的療效。注意外周雙能X線骨密度測量和定量骨超聲等評價外周骨密度和骨質量的方法，不能反映脊柱和髖部對藥物治療的反應，因此不適於監測藥物的療效。分享 

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