未富先老，中國人未來養老靠市場還是靠政府？

當一個社會進入老齡化之後，一系列的社會問題會接踵而至，伴隨老齡化的龐大社會支出，長期低生育率造成的較高撫養比，勞動力市場供給不足等等。發達國家近些年一直面臨著老齡化、失業及退休金制度可持續等問題的困擾。我國社會步入老齡化前後不到20年，不可否認，計劃生育政策是加速社會老齡化進程的主要原因。同時，由於近20年我國經濟、社會高速發展，衛生條件及生活質量快速提升，老齡化進程也隨之加速。本文希望探究三個問題：一是，在全球人口轉型背景下，中國老齡化處於什麼樣的位置；二是，中國面臨哪些特殊的老齡化問題和挑戰；三是探討解決老齡化問題的政策思路。

全球人口轉型與中國人口老齡化

全球目前正在發生的顯著的人口結構轉型變化，根據《2002年馬德里老齡問題國際行動計劃》預測，2000年至2050年期間，60歲以上人口所佔比例預計要增加1倍，由10％增加到21％，而兒童的比例預期將下降三分之一，即從30％下降至21％。到21世紀中葉，世界人口中年老人和年輕人將出現各佔一半的現象。人口變化對於資源是重大挑戰，發達國家一直面臨著經濟可持續性的問題，而發展中國家卻同時面臨經濟發展問題和人口老化問題。

我國經濟發展水平尚處於世界中下水平時，老齡化程度卻已進入了發達國家的行列。2010年第六次人口普查時，中國60歲以上老年人口比重已經提高到13.3%。根據聯合國人口展望預測，從2020年開始，中國將步入老齡化嚴重階段；2050年，中國將步入超高老齡化國家行列。在不斷加速的老齡化過程中，幾個問題不容忽視：

一是我國老年人口基數龐大，截至2016年底，老年人口已經達到2.31億，60歲及以上老年人口相當於整個歐洲60歲及以上人口的總和，或者說已經相當於美國總人口的一半。而根據聯合國人口展望預測，到2020年，老年人口將達到2.48億；2050年，老年人口總量將超過4億，中國將進入重度老齡化的階段。

二是我國人口老齡化發展速度非常快。根據聯合人口展望數據，2000-2025年，世界老年人口平均增長速度為4.1%，發達國家增長速度為2.4%，發展中國家增長速度為5.3%，而中國同期的增長速度為5.4%。不僅如此，在增長結構中，中國高齡老年人口的增長尤其迅速。2000-2025年，世界高齡老人平均增速為4.9%，而中國高齡老人的增速為6.9%。另外，如果用時間來衡量，日本老齡化率（65歲及以上的人口比例）從5%增長到10%用了35年，義大利至少用了100年時間，而中國只用了30年，比日本還要短5年。無論從哪個角度看，我國的老齡化都是非常迅速的。

第三，我國人口老齡化發展程度地區失衡。區域常住人口老齡化呈現東部放緩、中西部不斷加快的趨勢。北上廣發達地區死亡比較低，生育率比較低，如果沒有人口遷移，北上廣應該是老齡化最嚴重的地區，因為人口遷移使這些地區老齡化的趨勢有一些緩解。與之相對的是，東北、西部、西南這些人口流出的主要區域，老齡化的趨勢是逐步惡化的。人口流動造成了區域之間的人口結構的不平衡。除了人口結構不平衡之外還有養老支出的不平衡，人口凈流出的省份養老的壓力非常大，個別省份出現了養老保險基金結餘的虧空，當年收不抵支。

新時期我國主要面臨的老齡化挑戰

首先，老年人的自身保障能力並不高，根據2015年城鄉老年調查，城鎮老年人人均年收入為23930元，農村為7621元。城鎮老年人主要收入為保障性收入；而農村老年人的保障性收入僅佔36%，農村老年人很大程度上還需要以來子女的轉移收入維持經濟平衡。

其次，老年人口的健康狀況令人擔憂。38.5%的老人身體有殘疾，30.6%的老人報告身體疼痛，33.1%的老人有較高程度的抑鬱癥狀。慢性病方面，不少老年人口患高血壓或糖尿病，且患糖尿病的知曉率很低。隨著衛生改革，慢性服務已經開始在全國範圍實施，大部分高血壓和糖尿病患者已經納入慢病管理，但是實際隨訪率很低，老年慢性病建檔跟蹤服務還有待落到實處。

隨著經濟社會的發展，大城市老年人的服務需求越來越多元化，除了常見慢病管理服務，大城市老年人對於心理健康、精神慰藉、健康管理等需求越來越多。但是這些需求都需要市場化、專業化的社會組織來填補。而目前養老服務機構服務項目單一，大部分主營業務來源為政府購買社會服務，其主營業務也與政府購買的服務項目高度重合，老年人的多樣化需求很難獲得滿足。也正因為如此，市場上很多「保健品」、「醫療器械」的銷售人員乘虛而入，老年群體上當受騙的案例屢見不鮮。

最後，儘管農村老年人口的老齡化程度高於城鎮，農村老齡服務發展卻很緩慢，基礎設施也較為薄弱。農村傳統上家庭養老的格局目前正在逐漸鬆動，隨著子女大量外出打工，居於城市的子女認為可以通過匯款方式彌補不能事親的不足，但是精神慰藉和日常照料的需求卻難以填補。農村養老服務發展緩慢，帶來了大量的社會問題，最近幾年，農村老年人自殺的問題時有發生，空巢老年人的養老需求問題特別突出。

對我國養老服務政策的反思與及未來可能的發展思路

目前我國養老服務體系已經初步建立起來。在《國務院關於印發中國老齡事業發展「十三五」規劃的通知》中明確提出，要形成「以居家為基礎、社區為依託、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系」。在「老齡服務」政策重心上，就是要提高養老服務供給能力，建立多層次、多樣化的養老服務體系。

由於中國政治體制特徵，中央政府的制度框架和政策目標會深刻地形塑地方養老服務體制的構建。筆者以實地考察的東、中、西三個省份的案例進行分析。東部地區省份以上海為例，上海市經濟發展水平在全國處於領先，早在十一五期間，就已經構築了「9037」的養老服務格局。在養老服務網路上，已經形成以社區助老服務社、老年人日間服務中心、社區老年人助餐服務點等為服務實體，上門照護、日間照護、助餐服務為主要形式，生活照料、康復護理、精神慰藉為主要內容的服務模式。

中部省份以山東省青島市為例，青島市的養老服務政策重點是構建「9064」養老服務網路，地方政府每年計劃投入2.1億元，完善居家養老服務設施。公共投入重心大都圍繞養老服務網路建設展開，比如對新建養老機構的補助。青島市的政策創新之處還在於構建了「長期照護保險」體系，但是無論在保險籌資和保險給付對象上都與日本的「長期照護保險」體系大相徑庭，在保險籌資上，長期照護保險主要通過調整基本醫療保險統籌金和個人賬戶的方式籌資，用人單位和個人不再另行繳費。在給付對象和內容上，長期照護保險針對的老年人的「醫療護理」，而非「生活護理」。因此給付對象主要為養老機構和社區醫療機構，而非生活照護的提供者。

西部省份以成都市為例，從2011年開始，成都市政府的養老服務重點在於推行「公建民營」的居家養老模式，目前成都市已經建成的社區微型養老服務組織219家，未來計劃在主城區每個街道至少興建1個社區微型養老組織，達到社區微型養老服務全覆蓋。政府的公共投入中心在於支持社區微型養老組織建設，按照每張床位1萬元的標準給予一次性的資金補助，同時對入住的成都戶籍老年人給予人均100元的補貼。

在制度實踐上，由於地區經濟發展水平不同，公共投入的方向上略有差異。但綜合來看，我國的老年照護體系建設雖然強調以居家為基礎，但是養老服務資金的投入重心並不在於具體的「家庭照護者」，各級政府將大量資源投於養老服務設施建設上，從積極的方面看，完善的養老服務體系是未來照護服務制度的基礎。但是任何制度體系都需要尋求一個制度平衡點，比如日本在引入長期照護保險制度之初，著重培養專業性的社會福利社團法人作為照護服務提供方；與此同時，發展長期照護保險，提高老年人照護服務的購買能力。更重要的是，在整個照護服務體系中，建立了中立的評估機構（caremanager）作為連接需求與供給的媒介。

從我國目前的政策構建重點上看，地方政府遵循國家宏觀養老服務框架，著力打造養老服務網路，但是在照顧服務籌資上卻仍然存在著制度盲區。社區養老服務組織建立起來之後，其性質為非營利性組織還是營利性組織並未能清晰的予以規制，如果為非營利性組織，須有相應的籌資計劃覆蓋照護服務的高成本；如果為營利性組織，因為市場化的運作機制，照護服務費用可能會超出低收入群體的支付能力，必然使一部分低收入群體排除在受益群體之外。

基於數據和調查案例，研究者認為未來養老服務體系的完善可在四方面上逐步突破：

第一，突出市場在服務供給中的主體地位。市場主體在提供養老服務方面的優勢主要有：第一，利用市場機制能夠促進服務水平的提高。在自由競爭、優勝劣汰的市場環境下，服務提供者相互競爭、取長補短、淘汰劣質的養老服務有利於提供更為優質的養老服務。第二，市場主體能夠提供多樣性的養老服務。市場條件下與非市場條件下的養老相比，最大的不同在於是否具有可選擇性。因此，應該充分利用市場主體的創新意識，提高養老服務的多樣性，激發老年群體自購服務，形成規模經濟，擺脫依賴政府購買服務。第三，市場主體追逐利潤的本性有利於現代技術的推廣。養老服務所涉及的項目大多屬於微利項目，政府應該給予承擔養老服務項目的企業一定的補貼和榮譽，增加其進入養老領域的吸引力。

第二，政府發揮引導作用，創造養老服務的制度環境。在養老服務中，政府要主動承擔起在發展養老服務中的輔助作用，通過完善養老服務制度，為多元主體參與養老服務營造良好的環境。建立養老服務機構行業准入標準，同時完善養老服務標準體系，制定管理和服務標準以及養老機構綜合評估和報告制度；引入第三方徵信機構，參與養老行業信用建設和信用監管；轉變政府職能，注重參與分權。著重激發其他主體參與養老服務領域的積極性，合理劃分多元部門的參與職能，引導市場主體和非營利組織參與養老服務，以彌補政府職能的不足。另外，政府應該放寬對於非營利組織的審核限制，與非營利組織建立良好的合作關係，將其視為新型公共服務領域的重要依託。

第三，整合推進長期照護保險制度與養老服務，釋放老年有效需求。養老服務的市場化改革和社會保險體系的發展密切相關。德國、日本、韓國等養老服務的發展幾乎是與長期照護保險的建立同步。目前，老年人的養老服務需求很高，但是由於老年養老金較低，購買力不足，很多需求尚不能變成有效需求。

第四，創新服務手段，發展適合養老服務的新業態。進入21世紀，「互聯網+」已經滲透到社會生活的各個領域，老年服務也不例外。先進的互聯網技術可以加快落後的養老服務組織供給方式的革新速度，以網路化帶動信息流通、資源流動和人才流動，促進養老服務在管理、效率、合作等方面得到優化升級。在實地調查中，有兩種養老模式在養老服務市場上展現出蓬勃發展的勢頭：

第一種為平台養老服務模式，這一模式通過搭建多個平行為老服務平台，基於對老年人日常生活起居、醫療保健、外出定位、家政服務、健康監測、精神慰藉以及緊急救助等的關注和互動，形成一個綜合性的信息服務平台和分類子平台，所有的數據集中匯總並分別傳送給老年人的子女或機構。

第二種為垂直養老服務模式，這一模式以機構為支點，建設養老機構智能養老物聯網感知體系，在家庭中配置環境監控、健康護理、日常生活服務在內的設施設備，開展老年人體征參數實施監測、健康障礙評估、遠程診療、親情溝通等智能服務。

這兩類「互聯網+養老服務」模式的優勢在於突破了傳統養老服務資源整合度低、流動性差的弊端。但「互聯網+養老服務」的本質應該在服務而不是技術，如果不能結合專業人員以及專業管理流程提供服務，智能設備和技術將成為無源之水、無土之木。長遠來看，培育專業化的護理人員群體，提高養老服務企業的服務能力，輔之以「互聯網技術」，才能帶動現代化養老服務行業的全面發展。