臨終關懷，你準備好了嗎？

05-31

作者：張勇，副主任藥師，執業藥師，四川省雅安市名山區人民醫院

臨終關懷是指在生命最後的時刻，給患者最溫暖的照顧。提高患者的生存質量，保護患者的尊嚴，讓患者無遺憾地走完生命的最後路程。雖然大家都知道癌症末期治療的必要性或者說是痊癒的可能性幾乎為零，但是臨終者也是一個有尊嚴、有需求的社會人。

我們關愛臨終者的最好方式就是從他們的實際需求出發，除積極進行病因治療外，還應有效應用止痛治療手段，滿足患者居家姑息治療的需要，持續、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，最大限度地提高患者生活質量。一、確定患者疼痛等級根據直觀的「面部表情疼痛評分量表」確定患者的疼痛等級。

二、藥物止痛治療1. 原則根據世界衛生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：1口服給葯首選口服給葯途徑。對不宜口服病人可用其他給葯途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮痛、透皮貼劑等。2按階梯用藥

指應當根據患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮痛藥物。

①輕度疼痛：非甾體類抗炎藥物。如：布洛芬，對乙醯氨基酚，塞來昔布等。

長期用藥應注意消化道潰瘍、出血、血小板功能障礙、肝腎功能異常等不良反應。該類止痛藥用量達一定劑量時，增量不會增加止痛效果，反而會增加毒性反應。日限制劑量為：布洛芬2400毫克/天，對乙醯氨基酚2000毫克/天，塞來昔布400毫克/天。

日用劑量已達到限制劑量時，應考慮更換為阿片類止痛藥。

②中度疼痛：弱阿片類藥物，並可合用非甾體類抗炎藥物。如可待因、曲馬多、曲馬多緩釋片等等。

③重度疼痛：強阿片類葯，並可合用非甾體類抗炎藥物。如：嗎啡片(或注射劑)、嗎啡緩釋片、嗎啡控釋片等等

合用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，並可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮直接使用強阿片類藥物。

3按時用藥指按規定時間間隔，有規律地給予止痛藥，而不是疼痛時才給葯。按時給葯有助於維持穩定、有效的血葯濃度。出現爆發性疼痛時，可給予速釋阿片類藥物（如無，可將緩、控釋片嚼碎後應急使用）對症處理。4個體化給葯由於個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。不要害怕給葯或對藥量限制過嚴而導致用藥不足。本人工作中，這樣的給葯總量是常事：嗎啡緩釋片120片，嗎啡注射液20隻。注意：癌症病人使用嗎啡製劑，是沒有極量限制的。5注意具體細節要加強監護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯合應用的相互作用，並及時採取必要措施儘可能減少藥物的不良反應，以期提高患者的生活質量。2. 輔助藥物根據病情可給與一些輔助藥物增強止痛效果。皮質激素類：地塞米松、強的松，可以減輕周圍神經水腫和壓迫引起的疼痛；三環類抗抑鬱葯：用於中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。抗驚厥葯：卡馬西平、苯妥英鈉，可用於神經損傷所致的撕裂性及燒灼樣痛和放化療後疼痛。3. 不良反應防治

阿片類葯的不良反應主要包括：便秘、噁心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿瀦留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。

噁心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應，大多出現在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數天內，可考慮同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐葯預防噁心、嘔吐，如無噁心癥狀，則可停用止吐葯。

便秘癥狀通常會持續發生於阿片類藥物止痛治療全過程，開塞露、麻仁丸等緩瀉劑應常備家中，用於長期防治便秘。出現過度鎮靜、精神異常等不良反應，需要減少阿片類藥物用量。如有其他不適，應送醫院。

二、其它療法按摩、針灸、催眠、熱敷等方法與止痛藥聯用，可增加止痛效果。三、宣傳教育

藥師對患者及家屬作以下重點宣教：

◆無須擔心止痛藥的供應，只要符合規定，可隨時購用；

◆忍痛對患者有害無益，要大膽用藥；

◆多數癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應當有規律服藥，不宜自行調整止痛藥劑量和止痛方案；

◆嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，沒有證據顯示癌痛患者應用嗎啡類藥物會成癮；

◆應當確保藥物安全放置；

◆止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應，隨時與醫務人員溝通，調整治療目標及治療措施；應當定期複診或隨訪。

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