咬合與頸椎功能紊亂相關性的研究進展

文章來源：《口腔醫學研究》董研 王美青 第四軍醫大學口腔醫學院

齲病、牙周病及咬合相關性疾患是三類主要的牙源性疾病, 前兩者已被學者作了廣泛深入的研究, 而咬合異常引起相關疾患的研究較少。牙是內臟結構, 其功能具有骨骼肌肉系統的特點。因此, 咬合的生理、病理與全身有密切的聯繫。近年來咬合與頸椎功能的相關性得到學者的關注 。顱下頜功能紊亂症( CMD) 伴有頸椎前凸的年輕人, 經口頜治療後前凸的頸椎逐漸伸展, 說明咬合異常不僅與 TMD 有關, 而且也使頭頸肩背部出現明顯姿勢異常和軟組織疼痛。本文對咬合與頸椎功能紊亂的相關性進行綜述。

1 三叉神經系統與頸部感覺運動系統功能相關的理論基礎

頸椎功能紊亂( cervical spine disorder ) 是一組徵候群, 包括頸肩背部肌酸疼、頸部活動受限及頭頸肩位置不端正等[5] 。頸椎功能紊亂的提出最早可追溯到1843 年 Riadore 關於頸椎功能紊亂與面部疼痛的相關性研究[ 5~ 7] 。之後, 頸部痛與顱面痛 ( cervical- to- craniofacial pain) 的相互關係被廣泛地研究。Tilscher 認為三叉神經支配區域的疾患能引起頸椎疾病的發生, 上頜疾病常作用到第 2 頸椎、下頜疾病作用到第3 頸椎區域[ 8] 。三叉神經系統的疾患與頸部疾患的同時出現提示三叉神經系統與頸部感覺運動系統( 副神經及上部脊神經支配區) 存在密切聯繫。

1. 1 三叉神經系統與頸部感覺運動系統的形態學關係

三叉神經感覺支及運動支所支配的所有組織、器官構成三叉神經系統。Huggare 等測量了寰椎( C1) 和面部形態的關係, 比較了 C1 明顯高背側弓和低背側弓者的顏面形態、頸椎、頭姿勢的差異, 發現 C1 低背側弓者頭姿勢較伸展且頸椎有向前傾斜的趨勢, 樞椎( C2) 齒突與背側弓的垂直位置關係減弱。女性 C1 低背側弓者椎體長度小、下頜角鈍、下頜平面陡、髁狀突向後旋轉、下頜骨後部高度與前部高度比值小, 同時還發現 C1 低背側弓者咬合紊亂出現的頻率和程度高於高背側弓者。因此認為頸椎形態異常與咬合紊亂、下頜骨形態異常有關[ 9, 10] 。對脊椎側凸的研究也表明, 側凸者兩側眶耳平面、上下頜平面旋轉、下頜牙弓中線偏移、側方咬合紊亂嚴重及發育性前磨牙缺失率高, 且頸椎姿勢對下頜骨位置的影響較上頜骨大。

1. 2 三叉神經系統與頸部感覺運動系統神經生理、神經解剖方面的關係

研究證明三叉神經系統與頸部感覺運動系統在神經生理和神經解剖方面有密切關係。三叉神經脊束核尾側亞核( caudal spinal trigeminal nucleus, Vc) 與上位頸髓( C1~ C4) 不但在形態上密切相關, 而且在功能上相互影響。

1974 年 Kerr 發現貓三叉神經末梢能到達頸椎, Vc 與頸髓神經相交錯, 特別是在頸 C1、C2 水平, 相當數量的三叉神經纖維參與 C1、C2 脊髓神經的組成。Vc 從橋腦背側延伸到延髓背部, 向下移行至 C2 的膠狀質, 部分可到達 C4 階段水平[ 11] 。給貓一側咬肌內注射緩激肽並記錄第 3、4 頸椎( C3、C4) 水平段的斜方肌、夾肌肌梭傳入衝動的研究發現, 74% 的肌梭出現相應反應, 說明咬肌內 、 型傳入神經與 C3, C4 水平段的運動神經元有連接, 並且咀嚼肌神經末梢的化學變化對頸背部肌肌梭傳入神經的衝動有作用[ 12] 。動物實驗表明, 通過機械、電及熱等方式刺激三叉神經干、三叉神經節、三叉神經感覺核, 其軀體感受的傳入反射可到達上頸部頸髓, 並誘發頸部肌群運動神經元的反應, 這表明頜- 頸反射( jaw- neck reflex) 有高級反射通路的存在。因此, Vc 與頸髓結合部常被稱做三叉頸核[ 12] ( trigeminal neck nucleus) 。當一、二頸椎發生錯位時除了直接刺激或壓迫上頸段脊神經外, 還可使三叉頸核受到影響, 從而導致三叉神經功能紊亂。口面部傳入到三叉神經脊束核的信息, 也可通過三叉頸核影響 C1~ C4 脊髓段的信息整合。

1. 3 三叉神經系統與頸部感覺運動系統運動功能方面的關係

關於三叉神經系統與頸部感覺運動系統運動功能方面的研究十分豐富[ 13, 14] 。頸的自由運動是自然狀態下最大開閉口運動的先決條件, 頭伸展範圍限制下頜的三維運動, 這是由於頦下組織及呼吸道結構影響下頜運動的緣故。 M akofsky 認為通過生物力學機制或神經反射機制, 頭頸姿勢可以對咬合模式產生影響。頭頸伸展時最大咬合力( 321. 5N) 大於自然頭位時( 277. 6N) 的咬合力[ 15] 。採用無線電光電法對健康成年人最大開閉口運動時頭、頸部的三維運動幅度的研究顯示, 頭有主動定位反應。開閉口速度對頭頸運動幅度無明顯影響, 但下頜慢速運動及快速開口階段, 頭頸三維運動的幅度小於下頜快速運動, 說明下頜運動類型對下頜及頭頸運動的整合有控制作用。因此, Eriksson 提出下頜、頭頸運動系統在共同的神經控制下, 通過頜骨、頸部肌群的聯合作用使下頜- 頭頸- 顳下頜關節- 環枕- 頸椎關節共同運動產生 功能性的頜運動 , 這一概念的提出強調了人類三叉神經系統與頸部感覺運動系統在運動功能上的緊密關係[ 13, 14] 。

上述三叉神經系統與頸部感覺運動系統在形態學、神經解剖和神經生理及運動功能等方面的研究表明兩系統間存在密切關係, 也提示口頜系統的生理、病理對頸肩背部的組織結構有重要影響。

2 咬合異常與頸椎功能紊亂

2. 1 下頜骨位置異常與頸椎姿勢異常

下頜骨位置受頭位影響已被廣泛認可, 反之, 下頜骨位置異常也可影響頭頸、軀幹的姿勢。1993 年奧田真夫用雲紋圖觀察下頜偏斜 2mm 以上的患者軀體姿勢特徵時發現, 患者的一側肩胛骨向外側旋轉, 頸椎、骨盆傾斜, 有的出現脊柱側凸畸形。患者姿勢不平衡常伴有頸肩、胸腰部疼痛或麻木感。用咬合墊糾正下頜偏斜後, 60% 患者肩、腰部的姿勢恢復平衡, 50% 患者的頸肩腰疼痛、肌緊張等癥狀可緩解, 說明下頜骨位置影響身體姿勢的平衡[16, 17] 。對下頜偏頜者頸椎姿勢特徵的分析顯示, 冠狀平面內偏頜者上、下中切牙點、頦點及第 3~ 6 頸椎棘突偏離顱面中線程度大於咬合正常者; 矢狀面內頭呈前傾、前屈位, 說明咬合對頸椎姿勢的影響是三維的[ 18] 。這些研究表明了下頜骨位置影響頸椎的姿勢。

2. 2 咬合異常與頸椎周圍軟組織疼痛

研究顯示, 咬肌、二腹肌後腹的疼痛可傳導至乳突區並引起胸鎖乳突肌的疼痛、肌張力增加, 這種變化是頸部肌群對咀嚼肌系統的防禦反應[7] 。頸椎功能紊亂時頸部供血不足, 脊髓神經受累, 導致頸僵、頭昏和微循環障礙可引起牙痛。陳瑛報道因椎體間隙變窄和骨質增生、頸部僵硬、頭昏的頸椎功能紊亂患者, 出現了眶上下緣壓痛、顴弓區發麻及嚴重的咬合痛。經針灸按摩改善頸部微循環後, 咬合痛消失[ 19] 。這些研究表明頸椎功能紊亂可以與咀嚼肌功能紊亂同時存在、相互影響。頸部與顱面兩個系統同時發生疾患不排除其他因素的作用, 典型的例子是心絞痛發作時頸部與下頜區域同時出現疼痛。

2. 3 咬合異常、TMD 與頸椎功能紊亂

顳下頜關節紊亂綜合征(TMD) 患者也常出現頸椎周圍肌組織疼痛不適的癥狀。Friedman 報道1/ 3 的 TMD 者有頸椎的異常, 22. 5% 的 TMD 者有嚴重的顱頸區域病變, 而無 TMD 的對照組顱頸區域病變只有 5%[ 5] 。對 TMD 患者斜方肌表面溫度的測量顯示, 有 TMD 癥狀側的斜方肌溫度比無 TMD 癥狀的對側升高 95. 5% , 兩側溫度相差 0. 78 , 而對照組相差僅 0. 13 , 說明 TMD 患者斜方肌受累, 處於高代謝率及高放電頻率狀態。這種高代謝活動使肌組織容易疲勞, 進而產生缺血性肌肉疼痛[20] 。石世瑩等報道了 50 例TMD 同時有第一、二頸椎排列紊亂的患者, 經過手法矯正頸椎錯位能使 94% 患者的張口困難、關節疼痛和彈響等癥狀消失。咬合異常、TMD、頸椎功能紊亂三者之間可能存在著某種內在聯繫, 但是目前有關研究報道很少, 得出的結論尚待於進一步研究。

3 咬合異常致頸椎功能紊亂的可能機制

三叉神經系統的疾患累及頸肩區功能的機制目前尚不清楚, 但兩者在形態學、神經生理和神經解剖及生物力學等方面的密切關係為研究顳下頜區、面部疾患累及頸肩區的機制提供了依據。一般認為咬合異常導致頸椎功能紊亂的可能機制與以下幾方面相關:

3. 1 肌肉平衡功能異常

1958 年 Halbert 對健康人咀嚼肌、頸椎周圍肌群的肌電分析顯示, 牙尖交錯位緊咬時必須有頸部肌的參於以保持頭直立位置。頭直立時頸部屈肌協同活動, 其電位是其最大收縮電位的 10% ~ 50% 。下頜升肌肌群活動最低時, 頸部屈肌也呈現出最小的電位活動[ 5] 。兩側胸鎖乳突肌肌張力的平衡是維持頸椎姿勢正常的重要因素。偏頜畸形患者偏頜側胸鎖乳突肌的肌張力明顯比患側高, 矯治偏頜後雙側肌張力的差異減小。另外, 偏頜側與對側的咀嚼肌、胸鎖乳突肌、斜方肌肌電的時域、頻域參數也有明顯差異[ 17] 。這說明咬合異常破壞了兩側咀嚼肌功能的平衡, 通過 功能性的頜運動 , 咀嚼肌與頸部肌的本體感覺信息緊密聯繫起來, 使頸椎周圍肌肌群間的精密平衡失調, 這是偏頜畸形患者頸椎曲度、頸椎位置異常的力學因素。肌電研究還表明偏頜患者的斜方肌肌張力較咬合正常者高, 較高的肌張力使肌組織長期處於疲勞狀態而出現無菌性炎症; 頸、項部的姿勢肌肌力平衡失調, 使頸椎生理性前彎曲異常或出現側凸, 走行於橫突孔、枕骨大孔的椎動脈、神經受壓而出現椎動脈供血不足及頸、肩、胸腰部疼痛等癥狀, 引起肌痙攣和疼痛。

3. 2 身體平衡障礙

頸脊髓中的前庭脊髓束、網狀脊髓束與脊髓前角的運動神經元有突觸聯繫, 通過各種反射活動產生對姿勢平衡的控制。1995 年丸山剛郎利用重心儀檢查身體姿勢、重心及咀嚼習慣的關係, 發現下頜重心偏位側與肩下沉側、習慣咀嚼側多數一致。重心偏位側的咬肌活動比對側大, 咀嚼周期短。丸山認為咀嚼不平衡影響下頜及身體重心的位置, 偏頜則導致頭頸、肩腰等部位姿勢異常。顳下頜關節病患者身體重心移動的發生率明顯增高, 且出現自發性眼球震顫的機率高於正常人[ 21] 。

3. 3 三叉神經與脊神經解剖位置的交叉

貓三叉神經脊束能到達頸部脊髓的解剖特徵提示口面部的咬合信息傳入到初級感覺中樞後可能通過三叉神經脊束影響頸段脊髓的信息整合。咬合異常刺激牙髓、牙周組織傷害感受器 C 纖維和機械感受器的 A 及 A 纖維, 使 P 物質 ( Substance P, SP) 、降鈣素基因相關肽( calcitonin gene related peptide, CGRP) 等肽能神經末梢形態改變。P 物質前體 PPTA mRNA 及 CGRP mRNA在三叉神經節及背根神經節( DRG) 小細胞內表達水平升高, SP、CGRP 的在三叉神經脊束核內釋放增多, 通過增加谷氨酸 NMDA 受體的活性而使初級傳入中樞發生敏化[ 22] 。三叉頸核是聯繫三叉神經系統與頸部感覺運動系統的重要結構, 來自咬合異常的傷害性信息可通過三叉頸核影響頸部的形態和功能, 以維持身體平衡或有疼痛反應的現。

雖然三叉神經系統統與頸部感覺運動系統之間有密切的相互關係, 兩個系統的疾患相互影響, 互為因果, 但咬合異常與頸椎功能紊亂相關性的研究尚不深入, 需要進一步研究探討。

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