讓生命來去都從容

05-30

按照聯合國的定義，當一個國家或地區60歲及以上人口佔總人口的比重超過10%，或65歲及以上人口佔總人口的比重超過7%時，通常認為這個國家進入了老齡化。截至2014年底，我國60歲以上老年人口已經達到2.12億人，佔總人口的15.5%。預計到21世紀中葉，我國老年人口數量將超過4億人——每3人中就會有一個老年人。

這樣一個龐大的老年人群中，不可避免會有很多人受到疾病困擾，並且無法治癒。無論醫學如何發展，生老病死的自然規律並不能改變。

面對人生的黃昏，應提倡緩和醫療，把對病人病情的關注變為對病人「全人的照顧」，並以此來提供醫療上的幫助。

1、診室門外的焦慮

緩和醫療這個詞也許人們還不太熟悉，其實它和姑息治療、臨終關懷、安寧療護、寧養療護這些概念基本相同，是指對生命期有限的病人及其家庭的照顧。

我在門診中碰到太多這樣的事例。一個病人來看病，說自己老咳嗽，覺得全身都不舒服。做完檢查後發現患的是肺癌，而且已經轉移到其他器官，這就是一個生命期有限病人。這時，病人家屬往往會讓病人先到診室外面等候，然後著急地問醫生：「怎麼辦？有什麼最好的方法能治他的病嗎？」憂心忡忡的家屬還在想著怎樣治病，但醫生已經束手無策。有時我會問他們，想到過門外的病人嗎？他會焦慮嗎？他也會從這樣的舉動中猜測到什麼吧？

其實病人家屬的心意我完全理解，但是從我的臨床經驗來說，幾乎沒有一個病人在知道真實的病情後就會垮掉。而且後續治療需要病人的參與配合，家屬代替他做選擇就好嗎？病人在離世前是否還需要有些安排或準備？

協和老年醫學團隊在北京朝陽區對1000多位老人做過調查。有超過78%的老人希望得病後知道實情，有56%的老人希望能對自己的治療方案做決定。只有8.9%的老人願意在人生的最後階段接受創傷性搶救。

對於病人來說，生病過程中充斥著羞恥、責備和恐懼等負面情緒，這些心理活動更加增添了疾病帶來的痛苦。對生命期有限的病人進行緩和醫療，更強調對患者的醫學人文照顧，它控制疼痛及其他癥狀、解決心理和精神問題，以儘可能維護患者生活品質，達到最好的生活狀態。

我有這樣一個患者，在知道自己患晚期癌症後問：「我可以去旅遊嗎？」得到鼓勵後，她去了自己嚮往已久的海邊。其實，這個病人在治療過程中依從性並不是太好。比如我給她開藥，她會找各種借口拒絕服用，我希望她每兩周就診一次，她則要求延長到一個月。在我給她的諸多治療建議中，反而是與病症無直接關係的「去旅遊」最順利地被接受。

2、生命需要「放手」

綜合各種醫療組織的統計數據，近幾年來我國癌症每年新增病例超過300萬人，死亡病例超過200萬人，甚至有預計，到2020年，我國癌症死亡人數將達400萬人。這樣的數據意味著什麼？癌症發病及死亡率的增加，帶來的必然是緩和醫療需求的急劇增長。

我以前在腫瘤內科工作，大多數醫生面對中晚期癌症患者，會選擇用足藥量，換一種新葯，即使有可能讓他們遭受痛苦也希望全力延長其生命。

2012年的時候，我有機會去台灣深入了解那裡的緩和醫療。在那裡，我們看到生命期有限的病人在志願者、護工照顧下，心境平和安詳。沒有渾身插滿鼻飼和呼吸機的管子，病人在家人的陪伴下安詳離世，醫生護士則報以微笑並緩緩唱著歌。面對這一幕，同行的許多醫護人員都很感動。感動以後要行動，我們的現狀也應該改變。

從2015年開始，我們在協和醫院陸續開展了各種緩和醫療的講座，關注的醫護人員遠超預期，30個人的位置來了100多人。在2016年4月，我們開辦了第一期協和老年安寧緩和醫療培訓班，結果報名人數也超出我們的計劃。如此迫切的需求，說明了越來越多的人認識到緩和醫療的重要。

生命期有限病人通常會被動地接受這樣的「待遇」：一是過度治療，有些直到生命的最後一刻仍在接受創傷性的治療；二是治療不足，受到的痛苦和不適直到死亡也沒有得到充分的解脫。

1967年，現代醫學意義上的緩和醫療在英國發端，我國是在20世紀80年代開始接觸到緩和醫療概念，到了90年代中後期，上海、鄭州、大連等地方的醫院開始嘗試對病人進行緩和醫療。時至今日，我們的緩和醫療建設依舊亟待加強，這是社會成熟與文明的標誌。

3、醫生與社會都需要「緩和」

提倡緩和醫療，其實首先幫助的是醫護人員自己。

我曾經有一個病人離世，主管護士很痛苦，對我說：「我們協調了那麼多次會診，用了很多葯，住院大夫為了他都不能下班，可是病人還是去世了，醫療手段究竟有什麼用？」面對護士的困惑，我希望她能了解，其實這樣生命期有限的病人，死亡並非不好的結局。醫學的本質是幫助，而不是只用技術手段改變生命的自然進程。醫學不能避免死亡，而是避免不合理的早死。現代醫學應該注重對人性和靈魂的幫助。

提倡緩和醫療，還可以緩和緊張的醫患關係。

其實在我們的社會中，關於生命的教育無論小學、中學、大學甚至醫學院，都有嚴重缺失。我們的醫生在面對現代醫學並不能治癒的疾病時，不知道怎樣傳遞壞消息，給病人提出恰當的建議，往往選擇迴避或繼續對病人進行有創治療。而另外一方面，社會上對死亡的不科學認知和忌諱，使許多病人家屬每天都在自責、愧疚、疲憊、煩躁中度日，也有的病人家屬還在想盡一切辦法要求醫生把絕症治好。所有這些心理都有可能惡化醫患關係，造成醫患矛盾。通過緩和醫療，可以使醫患雙方都從容地面對死亡。

有媒體報道，在一些國家，小學裡就常常開展死亡教育，比如讓學生思考假如自己只能活三天該怎麼安排等。如果從小認識死亡，當真正面對死亡時才更容易做到坦然接受。

提倡緩和醫療，還可以在一定程度上給我們本已負擔沉重的醫療資源「鬆綁」。

緩和醫療可以節約醫療費用。媒體曾報道，北京市西城區德勝社區衛生服務中心的統計數據顯示，居家（社區）緩和醫療的患者，在臨終階段的日均住院費用與大醫院相比為1∶13。照此估算，目前全國200多萬個癌症患者接受緩和醫療，那麼費用總計可節省數十億元。在醫療資源總體緊張的背景下這是一件利國惠民的事。

（光明日報記者殷燕召整理）

作者手記

平靜離世難在哪裡

推廣緩和醫療，讓病人平靜離世，要做到這一點，目前看來並不容易。

首先是對醫療的認識還有偏差。人們普遍認為，醫療就是去醫院看病，急診病人、慢性病人、生命期有限病人無論什麼情況，大家都去同樣的醫院。基於這樣的情況，醫院的評判標準也單一而有偏差：死亡率、床位運轉率、科室自負盈虧……通過各種各樣的指標考量，實際上沒有任何一家三甲醫院願意收治生命期有限的病人。一些醫院原本設立的緩和醫療病房，往往運行幾年後就被迫關閉。

現階段緩和醫療面臨著缺乏資金支持的窘境。國外緩和醫療機構多屬福利性質，能得到慈善捐款和政府支持，我國絕大多數緩和醫療機構需要自負盈虧，既缺乏政府專項投入，也沒有納入醫保，很多病人只能選擇回家療養。那些回家的病人及其家屬，不得不面對臨終過程中的一系列痛苦。比如一個癌症晚期病人，由於不能及時得到醫生的指導，劇烈的癌痛可能引發其他併發症；家屬由於不專業，護理方法可能加劇病人的痛苦；病人護理需要耗費大量資金，很多人無力再支付專業護理花銷。生命和尊嚴，就這樣在難以忍受的痛苦中一點點流逝。

也有些病人可以進入民營醫療機構或有醫療護理功能的養老院，但這些地方大多一床難求。在這些地方，緩和醫療通常也只有「醫護＋社工＋義工」的單一組織形式。希望今後緩和醫療既有基金會和獨立的醫療機構來做，也能有居家服務、白天服務晚上回家等多種形式。同時，多種形式之間也應互通，便於患者根據病情及時轉換醫療模式。

在一些國家和我國台灣地區，所有的三甲醫院都必須設臨終關懷科，否則評估是過不了關的。台灣地區還通過立法推動臨終關懷，這些也值得學習。

來源：光明日報-光明網