【專業篇】凍結肩的針刀定位與治療

【適應症與禁忌症】

除一般禁忌症外，只要身體狀況允許，凍結肩均為針刀閉合型手術治療的適應症。

【體位】

由於針刀閉合型手術部位的不同，可選用側卧位、仰卧位、俯卧位等體位。以操作方便，病人舒適為準。

【體表標誌】

肩峰 肩峰是肩胛岡向外側的延伸部和最外側點，覆蓋在肱骨大結節的上方。該處是韌帶和肌的附著點，但骨面上無肌跨越，故肩峰位於皮下。沿肩胛岡向外側觸摸，肩胛岡的最外端即是肩峰，易於捫及。肩峰下點，即在骨凸的下端定點。

喙突 在鎖骨中、外1/3交界處的前下方 25mm處，可捫及一圓形骨凸。也可沿腋部三角肌，胸大肌間溝向上捫之，該間溝的頂端之骨凸即是。 大結節 肱骨上外側端，正對肩峰之下的骨凸。

小結節 肩峰下內側、大結節內側的骨凸即是。

結節間溝 大小結節之間，並可捫及一條粗大的肌腱。

【定點】

依病變不同可定點於以下各點：

①肩峰下點 定1點，松解肩峰下滑液囊的粘連及關節腔的粘連。

②喙突點 定1點，松解肱二頭肌短頭、喙肱肌和喙突下囊的粘連。

③肱骨小結節點 定1點，松解肩胛下肌腱和腱下囊的攣縮和粘連。

④肱骨大結節點 松解岡上肌、岡下肌、小圓肌腱和腱下囊的攣縮和粘連。

⑤結節間溝點 定1~2點，松解肱橫韌帶即肱二頭肌長頭腱腱鞘。

⑥肱骨小結節嵴點 定1~2點，松解背闊肌肌腱的止點。

⑦肱骨大結節嵴點 定1~2點，松解胸大肌肌腱的止點。

⑧小圓肌起點 定1點，即肩胛骨外側緣背面中1/3處，松解小圓肌肌腱的攣縮。

⑨大圓肌起點 定1點，即肩胛骨外側緣背面下1/3處，松解大圓肌肌腱的攣縮

⑩岡上肌、岡下肌、肩胛提肌、菱形肌等處痛點，其處理方法與肌損傷同。

【針刀操作】

①肩峰下點（圖4-080） 在肩峰與肱骨頭之間的凹陷處，相當於肩峰下滑液囊部位。刀口線與肱骨縱軸平行，刀體與肱骨幹約呈110~130°角刺入，直達肩峰骨面，縱行疏通與橫行剝離2~3刀；稍提起刀鋒，調轉刀口線90°，向關節間隙方向刺入關節腔20mm左右，行通透剝離2~3次。刀下有鬆動感後出刀。

②③④⑤喙突、大結節、小結節及結節間溝各點的操作、請參閱有關肌損傷的治療項。

⑥肱骨小結節嵴點 即背闊肌大圓肌止點，在肱骨小結節的下後方。刀口線與肢體縱軸平行（與背闊肌肌纖維幾乎垂直），刀體與皮面垂直刺入，直達骨面，做腋後襞小結節腱附著點處松解硬韌腱束，切開3~5刀，縱行疏通、橫行剝離，刀下一定要有鬆動感。

⑦肱骨大結節嵴點 即胸大肌止點。刀口線與肢體縱軸平行（與胸大肌肌纖維走行方向幾乎垂直），刀體與皮面垂直刺入，直達骨面，做縱行疏通、橫行剝離2~3刀。如果肌腱十分緊張硬韌，切開剝離數刀，刀下一定要有鬆動感。

⑧小圓肌起點 即肩胛骨外側緣背面中1/3部壓痛點。刀口線與小圓肌肌纖維平行，刀體與腋下皮面呈75°角刺入，達肩胛骨外緣骨面，做縱行疏通與橫行剝離，亦可調轉刀口線與肩胛骨緣平行，切開肌腱1~3刀，刀下有鬆動感後出刀。

⑨大圓肌起點 即肩胛骨外緣背面下1/3部壓痛點。刀口線與大圓肌肌纖維平行，刀體與腋部皮面呈75°角刺入達肩胛骨外側緣骨面，做縱行疏通與橫行剝離，亦可調轉刀口線與肩胛骨緣平行，切開肌腱1~3刀，刀下有鬆動感後出刀。

⑩岡上肌、岡下肌、肩胛提肌、菱形肌等處的痛點，這是凍結肩時常有的肌損傷點。所有各痛點均按各肌損傷處理。

【手法操作】

凍結肩的手法操作有多種多樣，應選擇簡單、有效、安全和痛苦小的方法，故推薦「推彈手法」。操作方法如下：

①松解腋後襞 讓患者俯卧治療床上，患肢外展，醫者站於外展上肢的足側。術者先按摩肩部肌2~3遍，放鬆肩肌。然後，將雙手拇指插入腋窩與腋後襞之間，其餘兩手四指扶於背闊肌與三角肌的皮面上。同時，術者的髖關節部應抵於病人的臂內側面。術者以雙手（包括髖部和全身）有節奏的動作將三角肌部分肌腹分撥開，隨後再分撥岡上肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌在肱骨處的止腱，務必將腋後襞各條肌腱分撥開來。與此同時，髖部也隨之向前移動，以增加上肢的外展度。有時可聽到粘連的撕裂音，患肢的外展度應有所改善。

②松解腋前襞 再讓患者仰卧治療床上，姿勢同前。囑患者充分放鬆，醫者雙手以同樣的方式伸入腋前襞。先將三角肌腹分撥開，再將胸大肌腱撥離，將胸大肌從胸壁方向分撥開來，有時可以聽到粘連撕裂聲。此時患肢比原來外展、上舉度數可增加30~50°。

③推彈上舉 讓一助手站於病人頭側(外展臂的頭側方)雙手托住患肢，協助外展。醫者雙手托扶患肢，囑患者盡量外展上舉患肢，當達到最大限度，不能再上舉時，醫者雙手猛的向上一彈(約0.5秒)。與此同時，助手用身體擋住患肢的過度外展，保證肩關節外展上舉不超過120°。這一動作，事先不要向病人透露，保證在病人無防備的情況下完成這一推彈動作。推彈動作多有疼痛，一般均可忍受。

注意事項

1、關於凍結肩的診斷問題。有肩關節功能障礙的肩周組織疾患，才可診斷為凍結肩。但應尋找肩關節活動障礙的原因。在臨床中發現部分凍結肩病人久治不愈，後經詳細檢查，病人患有較嚴重的頸椎病(病人無頸部疼痛等癥狀)，對這類病人應有所認識。如按凍結肩治療無效，應仔細檢查有無頸椎病，如有，則按頸椎病治療。有的病人按凍結肩治療很長時間無效，經針刀治療頸椎病一次，凍結肩也隨之而愈。

2、凍結肩病變涉及的組織較多，在治療中要有計劃、有耐心地進行。

3、凍結肩的針刀操作雖無危險性，但必須操作到位。對肩背部針刀點要到達的是肩胛骨或肋骨面，不要誤入胸膜腔，以免造成氣胸。