各科中西醫結合診療規範

慢性萎縮性胃炎
【定義】 
慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，呈局限性或廣泛性的胃粘膜固有腺萎縮(數量減少，功能減低)，常伴有腸上皮化生及炎性反應，其診斷主要依靠胃鏡發現和胃粘膜活組織檢查的病理所見。
本病屬中醫「胃腸病」，「痞證」、「嘈雜」等範疇。
【診斷標準】
（1）胃鏡診斷標準：黏膜色澤灰暗、灰白，皺襞細小，呈細顆粒狀，黏膜血管顯露。萎縮粘膜的範圍可以是瀰漫的也可以是局部的，甚至是小灶性的，粘膜變薄而凹陷，境界常不明顯。
（2）病理診斷：胃固有腺體減少，可有腸上皮化生或假幽門腺化生。
腺體萎縮分級標準：
輕度：粘膜層厚度尚正常、腺體排列尚好，僅有個別或局部腺體萎縮，固有腺體減少1/3以內。
中度：粘膜層變薄、腺體排列紊亂，固有層中結締組織較多，粘膜肌層增厚，腺體減少達1/3—2/3。
重度：粘膜明顯變薄、腺體減少超過2/3。
胃粘膜炎症分級標準：
輕度：慢性炎性細胞局限於黏膜淺層，不超過黏膜層的1/3。
中度：慢性炎性細胞較密集，超過黏膜層的1/3。
重度：慢性炎性細胞密集，佔據黏膜全層。
腸上皮化生分級標準：
輕度：胃粘膜內出現零星的腸化腺體，其量不超過腺體的1/3。
中度：腸化腺體占腺體的1/3—2/3。
重度：腸化腺體占腺體的2/3以上，或全部腺體被腸化上皮所替代。
異型增生分級標準：
輕度：粘膜結構和上皮細胞的異型增生很輕微，且肯定為良性病變者。再生型僅限於粘膜淺部，隱窩型則見於粘膜深層。
中度：細胞增生活躍，結構異型和細胞異型較明顯。
重度：細胞增生相當活躍，結構異型和細胞異型非常明顯，或判定良性、惡性困難者。
【辨證分型】
本病在中醫學中主要歸屬於「胃痞」、「嘈雜」「胃脘痛」的範疇。病因病機主要有 感受外邪、飲食不節、七情失和、久病素虛諸勞等，導致胃氣鬱滯，或者脾胃失養，胃失和降。其基本病位在胃，但與肝、脾的關係密切。中焦氣機不利，脾胃升降失職是導致本病發生的病機關鍵。若日久不愈可導致血行不暢，脈絡瘀滯，血絡損傷，發生吐血、黑便，甚至積聚（如胃癌）等變證，依其病因病機可分五型：
(一)  脾胃虛弱證
病機：中焦氣虛，胃失溫養
主證：胃脘隱隱作痛，食後尤甚
次證：喜曖喜按，納呆便溏，泛吐清水，神疲乏力
舌脈：舌淡苔白，脈細
(二)  肝胃不和證　
病機：肝失疏泄，橫犯脾胃
主證：胃脘脹痛，攻撐胸脅
次證：噯氣頻作，噯氣吞酸，口乾而苦，遇情志變化而加重
舌脈：舌苔薄白，脈弦
(三)  胃陰不足證
病機：陰津不足，胃失濡養。
主證：胃脘隱痛，嘈雜不適，
次證：胃納欠佳，口乾便結
舌脈：舌紅，苔黃少津，脈細或細弱　 
(四)  脾胃濕熱證　
病機：濕熱中阻，脾胃受困
主證：胃脘滿悶不適，疼痛不已
次證：口臭納呆，便溏不暢
舌脈：舌苔黃膩，脈滑　 
(五)  氣滯血瘀證
病機：久病入絡，瘀血阻胃
主證：胃脘疼痛，日久不愈，痛有定外，痛如錐刺
次證：形體消瘦，面色晦滯，
舌脈：舌有瘀斑，脈弦細
【治療方案】
（一）治療原則：消除或削弱攻擊因子，增強胃黏膜防禦能力，改善胃腸動力，必要時聯用中藥、抗抑鬱葯和鎮靜葯。
（二）辨證施治
1、辯證論治
（1）脾胃虛弱證
①治法：健脾益氣，行滯止痛
②方葯：香砂六君子湯（《時方歌括》）
組成：10g 炒白朮10g 茯苓10g 木香15g 砂仁3g（後下） 蛇舌草15g 半枝蓮15g 炒苡仁15g 丹參10g 莪術10g 
③中成藥：香砂六君子丸 3g, 3次/日
（2）肝胃不和證 
① 治法：疏肝理氣，和胃止痛。
② 方葯：柴胡疏肝散（《景岳全書》）合芍藥甘草湯（《傷寒論》）加減
柴胡5g 白朮10g 白芍20g 法半夏6g 黃芩10g 仙鶴草15g 蛇舌草15g 半枝蓮15g 炒苡仁15g 炙甘草5g
③ 中成藥：氣滯胃痛顆粒，一次6片，一日3次。
(3)胃陰不足證
① 治法：養陰益胃 和中止痛。 
② 方葯：一貫煎（《柳州醫話》）合芍藥甘草湯（《傷寒論》）加減。
南北沙參各12g 麥冬15g 生地10g 玉竹15g 白芍20g 法半夏6g 蛇舌草15g 半枝蓮15g 炒苡仁15g 炙甘草6g
③中成藥：養胃沖劑，5克，3次/日（5克/袋）
（4）脾胃濕熱證
① 治法：清熱化濕，健脾和胃
② 方葯： 黃連溫膽湯（《備急千金藥方》）加減
半夏12g 陳皮12g 茯苓10g 甘草10g 枳實10g 竹茹6g 黃連10g 梔子10g 蒼朮10g 白豆蔻10g 
③ 中成藥：摩羅丹 9g 3次/日。 
(5) 氣滯血瘀證
① 治法：行氣活血，通絡止痛。
② 方葯：四逆散（《傷寒論》）合失笑散（《太平惠民和劑局方》）
枳實6g 柴胡6g 甘草6g 芍藥10g 丹參24g 生蒲黃10g 五靈脂10g 當歸12g 莪術6g 丹參10g 
2、其他治法
針法
（1）  取穴足三里、肝俞、胃俞，向穴位注射黃芪、當歸注射液，可保護胃黏膜、逆轉腸上皮化生、防止癌變。
（2）  耳針療法：胃、脾、肝、交感、神門
（3）羊腸線穴位埋入：利用腸線持續刺激俞穴達到療效，取胃俞、中脘為主穴，辨證配穴，採用多向埋線法。
（4）拔罐及耳壓：背俞穴拔罐或採用針刺華佗夾背穴加背俞穴拔罐、點穴；或以中醫辨證取穴針刺的同時，輔以耳穴貼壓，取脾、胃、肝、大腸、小腸、神門等穴，用磁珠對準上述穴位貼上，以手壓覺痛為適，囑患者每日自行以手按壓4-6次，每次1-min，5天後取下；或以脾、胃、神門，皮質下胃為主穴辨證配穴，配合中藥健脾益腎，理氣活血劑。
單方驗方 
黃芪30克，肉桂10克，吳茱萸10克，枳殼10克，片薑黃10克，川芎10克，紅花10克，桃仁10克，丹參30克，三棱10克，莪術10克，甘草6克。
（三）西醫治療
1、  消除或削弱攻擊因子 ：
（1）根除Hp：
質子泵抑製劑(PPI)為中心三聯方法：PPI標準計量+阿莫西林1.0g+克拉黴素0.5g（痢特靈0.1g），均一日兩次，療程一周；PPI標準計量+痢特靈0.1g＋克拉黴素0.5，均一日兩次，療程一周。
鉍劑為中心：麗珠得樂標準劑量+阿莫西林1.0g（克拉黴素0.5g）+痢特靈0.1g, 均一日兩次，療程一周。
復治病例：PPI標準計量+雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）0.35g+阿莫西林1.0g+克拉黴素0.5g（痢特靈0.1g）組成四聯療法，療程一到二周；或PPI標準計量+雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）0.35g+痢特靈0.1g +克拉黴素0.5g，療程一到二周。
2、  抑酸或抗酸治療：適用於胃粘膜糜爛或以燒心、泛酸、上腹飢餓痛等癥狀為主要表現者，根據病情或癥狀的嚴重程度，選用抗酸劑、H2受體阻滯劑或質子泵抑製劑，如氫氧化鋁、雷尼替丁或洛賽克。
3、  針對膽汁反流、服用非甾體類抗炎葯等原因導致的胃黏膜損傷，可分別給予鋁碳酸鎂或氫氧化鋁凝膠等藥物。
4、  保護胃黏膜：適用於有胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者，藥物包括兼有殺菌作用的膠體鉍、兼有抗酸和膽鹽吸附作用的鋁碳酸製劑（達喜0.5tid餐後1小時嚼服）和有黏膜保護作用的硫糖鋁(迪先10ml bid) 等。
5、  促進胃動力：適用於腹部飽脹、早飽等癥狀為主者，可選用嗎丁啉或莫沙比利等。嗎叮啉10mg tid；莫沙比利5-10mg tid。
6、  抗抑鬱治療：抗抑鬱葯和鎮靜葯：適用於睡眠差、有明顯精神因素者，可配合給予谷維素或舒樂安定等，以減輕精神癥狀。
7、  內鏡下治療：慢性萎縮性胃炎伴重度異型增生系癌前病變，可考慮行內鏡下黏膜剝離切除術。
【診療策略選擇】
（一）診治流程
消化不良癥狀

問診、查體

胃鏡/GI，其他相關檢查（排除器質性疾病） 經驗治療2周（根除HP、抑酸、促胃動力等）

慢性萎縮性胃炎 非慢性萎縮性胃炎      無效 有效

辨證論治 經驗治療2周 相應診治 停葯 隨訪
（根除HP、
抑酸、促胃動力等）

有效 無效

停葯 隨訪 大劑量PPI或重新評估診斷

慢性胃炎 非慢性胃炎 

行為、心理治療 相應治療
抗抑鬱治療

中醫辨證治療路徑

（二）辨證要點
1、按辨證分型組方中藥治療，可單獨用於慢性萎縮性胃炎；或與西藥同時應用，有助於癥狀改善。
2、肝胃不和證伴有胃中灼熱、苔黃者，加黃連、梔子以淸降胃火；如自覺胃脘發涼、喜熱飲者，加吳茱萸、乾薑以溫中散寒；氣鬱甚者加佛手或炒枳殼、麥芽；噯氣甚者加刀豆殼；膽汁反流者加金錢草；泛酸甚者加煅烏賊骨、白芨、大貝母；夜寐不佳者加百合、夜交藤等。
3、脾胃虛弱證伴腹脹痛甚者加佛手、枳殼；熱甚者加梔子、蒲公英；便溏者加炒楂曲、黃芪；納少者加焦三仙等。
4、脾胃濕熱證伴氣滯腹脹加厚朴、大腹皮；熱盛便秘加大黃、檳榔；納少者加神曲、雞內金。
5、胃陰不足證有惡寒又見大便乾結甚者，加肉蓯蓉、萊菔子；腹脹痛甚者加香櫞皮、佛手；陰虛胃熱甚者加石斛、天花粉等。
6、氣滯血瘀證伴胃痛重者加延胡索，腹脹甚加厚朴、青皮，消化不良加焦三仙；如有出血者加白芨、參三七等。
（三）治療特點
消除或削弱攻擊因子，包括辛辣、煙、酒飲食刺激，根除幽門螺桿菌、停用非甾體類
消炎藥等；增強胃黏膜防禦；促進胃動力；必要時加用抗抑鬱葯和鎮靜葯；強調門診隨訪，
定期胃鏡檢查，早期發現重度異型增生，必要時行內鏡下黏膜剝離切除術。
【療效評判】
西醫癥狀療效評定標準：
治癒：癥狀消失；
好轉：癥狀減輕；
未愈：癥狀不變。
中醫癥狀療效評定標準：
痊癒：臨床癥狀、體征消失或基本消失，治療後證候積分減少≥95%；
顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，治療後證候積分減少≥70%；
有效：臨床癥狀、體征改善，治療後證候積分減少≥30%； 
無效：臨床癥狀、體征無改善，治療前後證候積分減少＜30%。
註：計算公式（尼莫地平法）為[（治療前總積分-治療後總積分）/治療前積分]X100％。
胃鏡及組織學療效判定：
臨床痊癒：腺體萎縮恢復正常或消失；
顯效：腺體萎縮基本恢復正常，或減輕2個級差；
有效：腺體萎縮減輕1個級差；
無效：無改善或加重。
【參考文獻】
1、  中華醫學會消化病學分會。全國慢性胃炎研討共識意見。[J]中華消化雜誌，2000，20（3）：199-201。
2、  中華醫學會消化病分會胃腸動力組.我國消化不良的診治流程和指南.胃腸病學，2000，5:141。
3、  國家中醫藥管理局。中醫病證診斷療效標準。南京：

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膿毒症的診療規範
【定義】
膿毒症（Sepsis）是指由感染引起的全身炎症反應綜合症（SIRS）；是各種嚴重感染、休克、創傷、燒傷、缺氧、再灌注損傷及外科手術後常見的併發症，也是誘發膿毒性休克（Septic Shock）、多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）的重要原因。儘管醫療手段在不斷發展，廣譜抗生素在臨床上廣泛應用，但膿毒症患者的病死率並沒有下降，迄今仍然是世界範圍內非心臟病重症監護患者的首位死亡原因。
本症在中醫學中無相應的病名，因其以炎症反應、發熱為主要特點，大多數學者將其歸為「外感熱病」或「溫熱病」範疇，認為膿毒症是溫熱病邪熱熾盛，深入營血，與血互結，迫血妄行；或因外傷、產傷等氣血虛損，不能充盈脈道，血行緩慢而夾瘀；無論是瘀熱阻絡還是血虛夾瘀，均導致氣血失調，血流瘀滯，瘀毒互阻脈道，脈絡失和。此毒既有外來者，來自六淫之邪，時疫之氣，又有內生者，來自體內水精代謝失常。
【診斷標準】[3]
急性病人出現的器官功能障礙，在無干預的情況下不能保證穩定。
1.確診的感染或高度疑似的感染同時具備以下特徵：
1）T >38oC or <36 oC 
2） HR >90 beats/min
3） RR>25 breaths/min
2.炎症反應的生化學指標
WBC>12000/?L 或 <4000/ ?L , 或不成熟 >10%,淋巴計數減少
CRP >正常值+2個標準差
前降鈣素>正常值+2個標準差
血清乳酸>3mmol/L
血清內毒素>正常值+2個標準差血糖>7.7mmol/L(無糖尿病史) 
CD14單核細胞HLA-DR表達率> 30%3.器官功能障礙指標1)低血壓狀態(SBP<80mmHg，平均動脈壓< 70mmHg，成人SBP下降值>40mmHg)
3.低血氧狀態(氧合指數Pa02/Fi02 <300) 
急性少尿(尿量0.5ml//kg/h持續2小時 以上)，明顯水腫或液體下平衡>20 ml//kg/超過24h 血肌酐增高(> 0.5mg/dl) 
高膽紅素血症（ > 4g/l ） 
血小板減少（ < 10*1012/l ）
凝血異常（APTT > 60S或INR > 1.5）
腹脹（腸嗚音減少）持續時間減少超過24小時
格拉斯評分<14分
符合（1）中的>2項或（2）中>1項即可診斷，在此基礎上出現（3）中任何1項即可診斷嚴重膿毒症
【辨證分型】[4]
本病的形成，多是由於外邪侵襲，或素體虧虛，有服感外邪、嚴重創傷等，致使熱毒熾盛，臟氣耗傷，氣滯血瘀，痰飲內生，瘀毒互結，腑氣不通，陰陽失調，甚至陰陽離決所致。根據病程中的證候表現不同，可分為下列證型：
（一）毒熱內盛證：
臨床表現：高熱持續不退，煩躁，神昏，噁心嘔吐，痰熱壅盛，口乾欲飲，大便秘結，舌質紅絳，脈數；
（二）瘀毒內阻證：
臨床表現：高熱或神昏，或疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，出血，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉遲或沉弦。
（三）氣陰耗竭證：
臨床表現：身熱驟降，煩躁不安，顴紅，神疲氣短，汗出，口乾不欲飲，舌質紅少苔，脈細數無力。
（四）陽氣暴脫證：
臨床表現：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，舌淡苔白。
【治療方案】
（一）  治療原則
膿毒症治療的關鍵是積極有效地控制原發病，避免和消除各種誘發因素。救治原則為消除病因、控制感染、阻止觸發因子、有效地抗休克、改善微循環、重視營養支持、增強免疫力、防止併發症，實行綜合防治。
（二）  辨證施治
1. 毒熱內盛證：
治法：清熱解毒，瀉火救陰。
方葯：清瘟敗毒飲加減。
生石膏30 生地黃15 犀牛角（水牛角代）30黃連6梔子15 桔梗10 黃芩10 知母15 赤勺15 玄參15 丹皮15 竹葉15 甘草6 
中成藥：醒腦凈注射液靜脈滴注，紫雪丹內服。
2. 瘀毒內阻證：
治法：清熱解毒、活血逐瘀
方葯：桃紅四物湯合犀角地黃湯加減
桃仁6 紅花6 川芎9 白芍12 當歸12 生大黃粉6犀牛角（水牛角代）30 生地12 丹皮9黃芩10黃連6
中成藥：醒腦凈注射液配合丹參注射液靜脈滴注。
3. 氣陰耗竭證：
治法：益氣養陰，斂汗潛陽
方葯：救逆湯加減
太子參30 麥冬10 乾地黃10 生白芍15 阿膠10 生龍骨30 生牡蠣30 炙甘草6 
中成藥：醒腦凈注射液配合參麥注射液靜脈滴注。
4. 陽氣暴脫證：
治法：回陽救逆，益氣固本
方葯：四逆湯加減
附子10 人蔘15 乾薑6 麥冬15 五味子15 甘草6 
中成藥：參附註射液靜脈滴注或參附註射液合參麥注射液靜脈滴注。
（三）  西醫治療
1.基礎治療：評估患者病情嚴重程度和針對性監護。
（1）病情評估：對患者進行原發病種和急性生理學與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分、MODS評分。
（2）生命體征監護：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸頻率（R）、血壓（BP）、24小時尿量、意識的變化；
（3）器官功能監護：血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、代謝功能（血糖、血脂）等。
（4）血流動力學監護：心功能不全、血壓不穩定者可進行血流動力學監護。
2.防治休克
（1）液體復甦：一旦臨床診斷膿毒症或膿毒症誘發的組織低灌注，應儘快進行液體復甦，採用膠體與晶體1：2輸入，第一個6小時內復甦目標為中心靜脈壓達到8—12mmHg，平均動脈壓在60--70 mmHg，尿量≥400-600/24h。
（2）血管活性藥物的應用：經過充分的液體復甦，如果不能恢復動脈血壓和組織灌注，需要應用血管活性藥物。多巴酚丁胺可增強心臟收縮力、增加心排出量、增加心率並降低肺毛細血管楔壓，是抗膿毒性休克的一線用藥，用於充分液體復甦的患者，常用劑量為2-5ug/(kg·min)，多巴胺或去甲腎上腺素也可以作為抗膿毒性休克的一線藥物。
3.積極控制感染
（1）控制感染源：可採用膿液引流、清除感染或壞死的固體組織，取出感染的異物或裝置、糾正引起微生物污染的不正常解剖結構等方法，選擇控制措施時應盡量採取對患者損傷小，治療效果徹底，併發症少的方法。
（2）抗生素的應用：採用序貫性抗生素治療。包括三個給葯階段：a、在培養 和葯敏報告之前, 應按照經驗性抗生素方案給葯, 抗需氧菌和抗厭氧菌抗生素聯合正確全理應用, 同時選用對肝腎功能影響較小的抗生素，b、取得葯敏報告後, 應選用針對性更強的抗生素治療以取得最佳療效, 並需預防二重感染的發生，c、在抗生素治療7-9d後, 若患者情況明顯好轉, 可改換口服治療, 有條件可應用內毒素拮抗劑。
4.呼吸支持
在保持呼吸道通暢的條件下，改善或糾正低氧或二氧化碳瀦留及代謝紊亂。
（1）氧療：持續低流量給氧或經面罩持續正壓吸氧。
（2）機械通氣：是目前治療呼吸衰竭的主要方法，必要時可氣管切開。
5.肝腎功能支持
（1）監測腎功能，保證腎臟的有效血流量，保證尿量≥30ml/h，當出現腎功能不全時，採用血液凈化治療。
（2）監測肝臟酶學水平，可適當補充氨基酸製劑或維生素，以減輕肝臟負擔，保護肝功能。
6.保護胃腸道功能
（1）所有膿毒症患者均給予制酸劑及胃腸黏膜保護劑，預防應激性潰瘍，防治胃黏膜損傷。
（2）出現消化道大出血，應及時輸血，或儘早進行內鏡下止血。
（3）注意腸道菌群變化，應用微生物製劑維持腸道正常菌群比例。
（4）胃腸道功能不良時，選用胃腸動力葯或給予通里攻下中藥。
7.營養支持
採用分階段代謝營養支持治療。a、第一階段即患者處於高度應激狀態, 有效循環量, 水鹽電解質平衡得到粗步處理後, 但胃腸功能仍處於明顯障礙時, 應採用完全的胃腸外營養(TPN), 病人每日應從中心靜脈或周圍靜脈注入TPN營養液, 對提高免疫力有一定的幫助,應積極加以補充。第二階段即病情有緩解, 胃腸道功能明顯恢復時可腸內、腸外營養同時進行, 其配方應合理組合, 腸內營養可給予易消化和吸收的要素飲食。c、第三階段即病情得到完全控制, 胃腸道功能完全恢復時, 逐步過渡直至全部應用腸內營養。代謝支持的重點是儘可能保持正氮平衡, 而非普通的熱量供給。應用根據不同組合的代謝支持配方, 這是提高治癒率的一個重要條件, 也是阻止病情進一步發展的關鍵性節之一。
8.膿毒症的輔助治療
（1）血糖控制：在膿毒症患者中通過強化胰島素控制血糖可顯著降低死亡率，使血行感染減半，無論患者是否有糖尿病病史，強化胰島素治療可減少多器官衰竭所致的死亡。
（2）腎上腺皮質激素的應用：單純未出現休克表現時不主張使用糖皮質激素，在血壓不能維持正常，尿量明顯減少，晚期呼吸窘迫綜合征和腎上腺皮質功能不全時，可應用小劑量腎上腺皮質激素，不主張大劑量使用，用藥後期可改口服，每3天減半量，直至停葯。
9.中藥針劑
血必靜注射液是我國唯一通過Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗的治療膿毒症的中藥新葯，該葯具有明確的拮抗內毒素、拮抗炎性介質的作用。血必凈注射液50ml-100ml加0.9%生理鹽水100ml靜脈點滴，每天2次。
【療效判定】[4].
1.痊癒：癥狀、體征、實驗室檢查（外周血白細胞）三項均恢復正常。
2.顯效：病情明顯好轉，但上述三項中有一項未完全恢復正常。
3.進步：用藥後病情有所好轉，但不夠明顯。
4.無效：用藥後病情無明顯進步或有加重者。
【參考文獻】
［1］.林洪遠.膿毒症----挑戰與對策[J].中國危重病急救醫學，2004，16：325-327
［2］Marx G，Resuscitation from septic shock with captillary leakage [J]. Shock, 2004,21:336-341
［3］2006年全國危重病會議膿毒症的診斷標準.
［4］.中華人民共和國衛生部.中藥新葯臨床研究指導原則，1995。

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腸易激綜合征
【定義】 
腸易激綜合征(irritable bowel syndrom，ibs)是一種以腹痛、腹脹、大便習慣改變為主要特徵，並伴有大便形性狀異常，長期或間歇發作而目前尚缺乏形態學、細菌學和生化學指標異常的腸功能障礙性綜合征.
【診斷標準】
一、癥狀指標
反覆發作的腹痛或不適, 最近3個月內每個月至少有3天出現癥狀,合併以下2條或多條:
1. 排便後癥狀緩解。
2. 發作時伴有排便頻率改變。
3. 發作時伴有大便性狀(外觀)改變。
診斷前癥狀出現至少6個月,近3個月滿足以上標準。不適意味著感覺不舒服而非疼痛。在病理生理學研究和臨床試驗中,篩選可評估的患者時,疼痛和(或)不適出現的頻率至少為每周2天。
二、檢查指標(用於排除器質性病變)
1. 一般情況良好，系統檢查僅發現腹部壓痛;
2. 血、尿、便常規及培養(至少3次)正常，便潛血陰性.
3. 肝、膽、胰腺功能及B超正常.
4. 甲狀腺功能測定正常.
5. x線鋇餐灌腸檢查無陽性發現或結腸有激惹徵象;
6. 腸鏡檢查示部分患者腸運動亢進，無明顯黏膜異常，組織學檢查基本正常.
注意事項：既應避免輕率的診斷，又應避免盲目的檢查，一般可按癥狀指標診斷並給予試驗治療，但對下列情況應注意排除器質性病變1)年齡在45歲以上者;(2)癥狀在夜間重或影響睡眠者;(3)伴發熱、貧血、便血、體重減輕明顯、有腸梗阻癥狀者;(4)隨訪中有任何癥狀體征變異者，均應認真檢查以排除器質性疾病，特別應注意排除乳糖酶缺乏症、甲狀腺功能亢進症等疾病.
【辨證分型】
中醫認為本病主要是由情志因素引起的，情志不暢，郁怒傷肝，肝失疏泄，肝氣克脾，肝脾失調，引起升降失調，產生胸脅脹悶，食少噯氣，抑鬱惱怒時即腹痛腹瀉; 情志不暢，還可引起氣機郁滯，通降失常，大腸傳導失職，糟粕內停，產生便秘、噯氣，腹脹等，臨床當辨寒熱虛實，證型可分四類．
(一)肝氣乘脾證
病機：情志不暢，郁怒傷肝，肝失疏泄，肝氣克脾，肝脾失調
主證： 腹痛即瀉，瀉後痛減(常因惱怒或精神緊張而發作或加重)，少腹拘急，胸脅脹滿竄痛．
次證：腸鳴矢氣，便下黏液，情志抑鬱，善太息，急躁易怒
舌脈：舌紅，苔薄白，脈弦或弦細.
(二)脾胃虛弱證
病機：脾胃虛弱，寒濕內蘊
主證：經常餐後即瀉，大便時溏時瀉，夾有黏液，食少納差，食後腹脹，脘悶不舒．
次證：腹部隱痛喜按，腹脹腸鳴，神疲懶言，肢倦乏力，面色萎黃.
舌脈：舌質淡，舌體胖有齒痕，苔白，脈細弱.
（三）肝鬱氣滯證
病機：肝氣鬱結，傳導失常．
主證：便秘，欲便不暢，便下艱難，胸脅或少腹脹滿竄痛
次證：腸鳴矢氣，煩躁易怒，噯氣呃逆，食少納差，後重窘迫，失眠多夢，口苦咽干、
舌脈：舌紅苔薄白，或薄黃，或薄膩，脈弦，或弦數
（四） 寒熱夾雜證
病機：寒熱不調，運化失常
主證：腹瀉便秘交替發作，便下粘凍或夾泡沫，便前腹痛，解便即緩而停便發作
次證：腹脹腸鳴，口苦，肛門下墜，排便不爽.
舌脈：舌暗紅，苔白膩.，脈弦細或弦滑
（五） 大腸燥熱證
病機：腸胃積熱，傷津耗液，大便乾結
主證：大便秘積，數日1行，糞如羊矢，外裹黏液，少腹結塊，按之脹痛
次證：頭暈頭脹，形體消瘦，口乾或口臭，失眠，焦慮.
舌脈：舌質紅，少津苔黃或黃燥苔，脈細數.
【治療方案】
一、治療原則：
1、積極尋找並去除促發因素。
2、對症、心理和行為綜合療法。首先告訴患者通過檢查分析已排除器質性疾病，而確診為ibs，科學準確說明疾病的性質和預後，是一種良性的功能性疾病，經過治療調理是完全可以治癒的，糾正患者曲解的認知，達到正確認知自己的病情，樹立勝病信心.
通過與患者的交流，分析暴露其與ibs發病有關的心理機制，阻斷心理因素與臨床癥狀之間的惡性循環，調整患者的情緒和行為，建立合理規律的生活方式，以改善患者的臨床癥狀和生活質量.
由於個體對進餐所產生的複雜反應存在差異，患者大腦皮質對食物的色、香、味等都能誘發胃腸道反應，因此，應建議患者對飲食種類進行認真評估，盡量避免能使自己產生胃腸不適的食物.一般應避免過量的脂肪及刺激性食物如咖啡、濃茶、酒精等的攝取，對某些食物不耐受明顯者，必須禁食該食物.關於飲食中纖維素含量問題，應根據病情需要和個體反應情況來確定.
3 西藥治療
（1） 解痙劑
鈣離子通道阻滯劑 適用於治療腹瀉為主型或痙攣性便秘的ibs患者，常用的有匹維溴胺，50mg，3次/d，飯後口服;還有奧替溴胺，40mg/次，2-3次/d，口服.
多離子通道調節劑 此類藥物可直接作用於細胞膜多離子通道，對平滑肌運動具有雙向調節作用，故適用於腹瀉型和便秘型ibs患者，馬來酸曲美布汀(商品名援生力維、諾為等)，100mg，3次/d，口服.
抗膽鹼能葯 選擇性毒蕈鹼受體拮抗劑，常用的有顛加片，10mg; 普魯本辛片，15-30mg; 阿托品片，0.3-0.6mg，均3次/d，口服.毒蕈鹼m1受體拮抗劑哌吡氮平(pirezepine)，
50mg，2次/d，口服，m3受體拮抗劑扎非那新已試用於臨床.
促動力劑 適用於腹脹、脹氣和慢通過型便秘的ibs患者.常用有西沙比利和莫沙比利，均5-10mg，3次/d，口服;最近推薦的新葯有普卡比利、替加色羅(tegaserod，澤馬可)，均能促進結腸運動，治療便秘.
通便劑 對便秘主導型者可試用容積性瀉劑，如纖維素、康腸爾等.慎用刺激性瀉劑和高滲性瀉劑.
止瀉劑 可用於腹瀉主導型ibs患者.洛哌丁胺，2mg，3-4次/d，口服;復方苯乙哌啶，2.5-5.0mg，3-4次/d，口服.
抗抑鬱葯 對伴有精神癥狀或反覆發作者，可試用小劑量抗抑鬱葯，以三環類較為常用，阿米替林，10-25mg，2-4次/d，口服;氟西汀(百憂解)，20mg，2-4次/d，口服.
內臟止痛劑 以下各葯均有降低內臟敏感性的作用.
生長抑素及其類似物如奧曲肽，100mg，皮下注射.
阿片樣受體拮抗劑 如非多托泰.
胃腸微生態製劑 適用於伴有腸道菌群失調的ibs患者.常用藥物有培菲康、普樂拜爾、金雙歧、麗珠腸樂、整腸生、腸泰口服液、谷參腸安等.
4.中醫藥治療
(1)肝氣乘脾證
①治法::抑肝扶脾
②方葯:痛瀉要方（《金匱要略》）加味
炒白朮15 生白芍10g 防風10g 炒陳皮6g 柴胡6g 煨木香6g 炒枳殼6g 制香附6g 生甘草10g
加減: 腹痛甚者加延胡索、川楝子;噯氣頻繁者加沉香、白蔻仁;泄瀉者加党參、烏梅、木瓜;腹脹明顯者加檳榔片、枳實、大腹皮;煩躁易怒者加丹皮、梔子;夜寐差者加炒棗仁、夜交藤.
(2)脾胃虛弱證
①治法：:健脾益氣;滲濕止瀉
②方葯：參苓白朮散（《太平惠民和劑局方》）加減
党參15g 炒白朮12g 茯苓10g 白芍10g 山藥30g 炒扁豆15g 蓮子10g 薏苡仁15g 砂仁6g 炒陳皮6g 木香10g 甘草10g
加減: 久泄不止、中氣不足者加升麻、柴胡、黃芪;脾虛及腎、清晨腹瀉者加補骨脂、肉豆蔻;腹痛喜按、怯寒便溏者加乾薑、肉桂;脾虛濕盛者加蒼朮、厚朴、藿香、澤瀉.
③ 中成藥：補脾益腸丸 6-9 g，3次/d
（3）肝鬱氣滯證
①治則: 疏肝解郁，行氣通便
②方葯:六磨湯（《證治準繩》）加味
沉香(後下)3g 廣木香(後下)6g 檳榔片10g 烏葯10g 枳實10 生大黃(後下)3g 鬱金10g 厚朴10g
加減: 腹痛明顯者加延胡索、白芍;肝鬱化熱見口苦咽干者加黃芩、菊花、夏枯草;大便硬結者加火麻仁、杏仁.
③ 中成藥：六味安消或六味能消膠囊 2粒，2-3次/d
（4）寒熱夾雜證 
①治法:平調寒熱，益氣溫中;
②方葯: 烏梅丸（《金匱要略》）加減
烏梅15g 黃連6g 黃柏10g 川椒6g 炙附片6g 炮姜10g 党參12g 白朮12g 茯苓10g 當歸10g 白芍10g 甘草6g
加減: 少腹冷痛者去黃連，加小茴香、荔枝核;胃脘灼熱、口苦者去川椒、炮姜、附子，加梔子、吳萊萸;大便粘膩不爽、里急後重者加檳榔片、厚朴、山楂炭.
（5）大腸燥熱證
治則:泄熱清腸，潤腸通便;
方葯:麻子仁丸（《傷寒論》）加減
生大黃(後下)3g 火麻仁15g 杏仁10g 白芍10g 枳實10g 白蜜(沖服)適量 北沙參10 麥冬10 當歸10g
加減:便秘重者加玄參、生地、生首烏;腹痛明顯者加延胡索.
③ 中成藥：麻仁丸 6-9 g，2次/d
中成藥治療
1 補脾益腸丸 6-9 g，3次/d，適於脾腎兩虛所致的慢性泄瀉.
2 麻仁丸 6-9 g，2次/d，適於腸胃燥熱，脾約便秘之實證.
3 麻仁潤腸丸 6 g，3次/d，適用於虛人便秘.
4 四神丸 9 g，1-2次/d，適用於脾腎虛寒之久瀉、五更泄瀉.
5 便秘通1支，2次/d，適用於虛人便秘.
6 腸胃適 4-6粒，4次/d，適用於以濕熱型腹瀉為主者.
7 谷參腸安 2-4粒，3次/d，適用於以脾虛腹瀉為主者.
8 六味安消或六味能消膠囊 2粒，2-3次/d，適用於便秘主導型.
針灸治療 
泄瀉取足三里、天樞、三陰交，實證用瀉法，虛證用補法.脾胃虛弱加脾腧、章門;脾腎陽虛加腎腧、命門、關元，也可用灸法;脘痞加公孫;肝鬱加肝腧、行間.便秘取背腧穴和腹部募穴及下合穴為主，一般取大腸腧、天樞、支溝、豐隆，實證宜瀉，虛證宜補，寒證加灸.熱秘加合谷、曲池;氣滯加中脘、行間、用瀉法;陽虛加灸神闕.
【診療策略選擇】
（一）診治流程
病史、臨床特徵

問診、查體

診斷較明確 診斷性治療 診斷可疑、癥狀頑固、治療無效


相關檢查（排除器質性疾病）：血鈣、甲 狀腺功能、胃鏡、結腸鏡、腹部B超、CT、小腸造影等
有效 無效

停葯 隨訪 相應診治 器質性疾病 IBS 

相應治療 
（二）中醫藥辯證

（三）辨證要點
1 肝鬱氣滯證 腹痛明顯者加延胡索、白芍;肝鬱化熱見口苦咽干者加黃芩、菊花、夏枯草;大便硬結者加火麻仁、杏仁.
2 肝氣乘脾證 腹痛甚者加延胡索、川楝子;噯氣頻繁者加沉香、白蔻仁;泄瀉者加党參、烏梅、木瓜;腹脹明顯者加檳榔片、枳實、大腹皮;煩躁易怒者加丹皮、梔子;夜寐差者加炒棗仁、夜交藤.
3 脾胃虛弱證久泄不止、中氣不足者加升麻、柴胡、黃芪;脾虛及腎、清晨腹瀉者加補骨脂、肉豆蔻;腹痛喜按、怯寒便溏者加乾薑、肉桂;脾虛濕盛者加蒼朮、厚朴、藿香、澤瀉.
4 寒熱夾雜證少腹冷痛者去黃連，加小茴香、荔枝核;胃脘灼熱、口苦者去川椒、炮姜、附子，加梔子、吳萊萸;大便粘膩不爽、里急後重者加檳榔片、厚朴、山楂炭.
5 大腸燥熱證便秘重者加玄參、生地、生首烏;腹痛明顯者加延胡索.
【療效評判】
一、 西醫癥狀療效評定標準：
治癒 癥狀全部消失，腸道功能正常，舌脈正常，隨診複查無異常.
好轉 癥狀好轉，大便次數減少，糞便性狀接近正常或便秘減輕.
無效 癥狀無減輕，大便次數、大便性狀及排便過程異常無改善.
二、中醫癥狀療效評定標準：
痊癒：臨床癥狀、體征消失或基本消失，治療後證候積分減少≥95%；
顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，治療後證候積分減少≥70%；
有效：臨床癥狀、體征改善，治療後證候積分減少≥30%； 
無效：臨床癥狀、體征無改善，治療前後證候積分減少＜30%。
註：計算公式（尼莫地平法）為[（治療前總積分-治療後總積分）/治療

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小兒慢性咳嗽

【定義】 
慢性咳嗽通常指咳嗽至少8周以上, X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。本病屬中醫文獻的「內傷咳嗽」範疇。
【診斷標準】
根據在我國2005年中華醫學會呼吸病學分會制定的《咳嗽的診斷和治療指南》(草案)診斷標準：慢性咳嗽通常指：1、咳嗽至少8周以上；2、咳嗽是目前惟一的癥狀；3、近期X檢查無明顯異常。
慢性咳嗽的常見原因為:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻後滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC)。其他病因較少見,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。
【辨證分型】
中醫認為小兒脾胃薄弱，易為乳食、生冷、積熱所傷，脾失健運，水谷不能生化精微，反釀成疾，上貯於肺，阻遏氣道，使肺之清氣不得宣達而咳嗽，此即「脾為生痰之源，肺為貯痰之器」。也可因小兒稟賦不足，素體肺脾不足，因外感咳嗽，日久不愈，可耗傷氣陰，出現肺虛咳嗽或陰虛咳嗽。內傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火多為邪實正應。陰津虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實。肺氣不清，失於宣肅，上逆作聲而引起咳嗽為其證候特徵。結合兒童特點分型如下：
（1）肺虛咳嗽：咳嗽經久，咳而無力，痰液稀少，語聲低微，面色白，動則氣短，體虛多汗，舌質淡嫩，舌苔薄白，脈細無力；
（2） 痰濕蘊肺：則咳聲重濁，胸悶氣憋，納少，痰多色白粘稠，舌苔白膩，脈濡滑；
（3） 痰熱郁肺：咳嗽氣粗，痰多稠黃，煩熱口乾。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
（4） 陰虛咳嗽 ： 咳久痰少，咯吐不爽，痰粘或夾血絲，咽干口燥，手足心熱。舌紅，少苔，脈細數。
【治療方案】
一．治療原則
1.提倡中西醫結合治療。
2.咳嗽劇烈時，尤其影響日常生活時，以西醫治療為主，輔以中藥治療。
3.一般咳嗽以中醫綜合治療為主。
二.辨證施治
1.辨證論治
內傷咳嗽，多屬邪實正虛，治以祛邪止咳，扶正補虛，標本兼顧，分清虛實主次處理。
（1）肺虛咳嗽
①治法：健脾益氣，肅肺化痰。
②方葯：人蔘五味子湯。常用藥：党參9～15g、白朮3～9g、茯苓3～9g、炙甘草3～9g、五味子3～9g、麥冬3～9g、生薑3～9g、大棗3～9g。
（2）痰濕蘊肺
①治法：化痰燥濕。
②方葯：二陳湯加減。常用藥：陳皮3～9g、半夏3～9g、茯苓9～15g、炙甘草3～9g、生薑1.5～4.5g、烏梅3～9g。
（3）痰熱郁肺
①治法：清熱肅肺，豁痰止咳。
②方葯：清金化痰湯。常用藥：山梔2～5g、知母3～9g、黃芩3～9g、瓜蔞9～15g、浙貝6～9g、桑白皮3～9g、橘紅3～9g、茯苓9～15g、桔梗3～6g、麥冬3～9g、甘草3～9g。
（4）陰虛咳嗽
①治法：養陰潤肺。
②方葯：沙參麥冬湯。常用藥：沙參3～9g、麥冬3～9g、玉竹9～15g、桑葉3～9g、白扁豆3～9g、天花粉9～15g、甘草5 g。
2.中成藥：
（l）.參貝北瓜膏 每日3次，每次10～15克，開水調服。適用於肺虛咳嗽有痰時。
（2）.川貝批把糖漿 每日3次，每次IO毫升，溫開水沖服。適用於陰虛燥咳。
3．其他治法
(1)  單方驗方：
1）  制半夏末12克，白礬末2克，甘草末6克，製成丸劑，每丸3克，每日含化1丸。適用於痰濕咳嗽。
2）北沙參30克，濃煎熱服。適用於陰虛燥咳。
(2)針灸療法：取定喘、天突、內關。咳嗽痰多者，加膻中、豐隆。緩解期：取大椎、肺俞、足三里、腎俞、關元、脾俞。每次取3～4穴，輕刺加灸，隔日1次。
三.西醫治療
慢性咳嗽的病因相對複雜,明確病因是治療成功的關鍵。多數慢性咳嗽與感染無關,無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時,慎用糖皮質激素。
(—)咳嗽變異性哮喘(CVA)
1.定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現,無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性。
2.臨床表現:主要表現為刺檄性乾咳,通常咳嗽比較劇烈,夜間咳嗽為其重要特徵。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。
3. 診斷標準:
(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。
(2)支氣管激發試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。
(3)支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效。
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數患者吸人小劑量糖皮質激素加β激動劑即可,很少需要口服糖皮質激素治療。治療時間不少於6~8周。
(二)鼻後滴漏綜合征（PNDs）
1.定義 PNDs是指由於鼻部疾病引起分泌物倒流鼻後和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現的綜合征。
2.臨床表現:除了咳嗽、咳痰外,患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發咳嗽,。通常發病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。
3. 診斷標準:.
(1)發作性或持續性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡後較少咳嗽。
(2)鼻後滴流和(或)咽後壁黏液附著感。
(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
(4)檢查發現咽後壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。
(5)經針對性治療後咳嗽緩解。
PNDs涉及多種基礎疾病,其診斷主要是根據病史和相關檢查綜合判斷,所以在建立診斷以前應排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。
4.治療:依據導致PNDs的基礎疾病而定。
變應性鼻炎首選鼻腔吸入糖皮質激素，通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,應用劑量20 mg/次,每天3~4次。也可選第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。
對慢性鼻竇炎的治療,建議採用下列初治方案:應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周，常用鹽酸偽麻黃鹼;鼻吸入糖皮質激素3個月。內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。
(三)胃食管返流（GER）
1.定義:因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現。GER是慢性咳嗽的常見原因。
2.臨床表現:典型反流癥狀表現為胸骨後燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現。咳嗽大多發生在日間和直立位,乾咳或咳少量白色黏痰。
3.診斷標準:
(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。
(2)24 h食管pH值監測Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。
(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。
(4)抗反流治療後咳嗽明顯減輕或消失。
對於沒有食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進行診斷性治療。
(1)患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐後咳嗽、進食咳嗽等。
(2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨後燒灼感等。
(3)排除CVA、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。抗返流治療後咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GER。
4.治療:
(1)調整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食,避免進食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡。高枕卧位,升高床頭。
(2)制酸葯:常選用質子泵抑製劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。
(3)促胃動力葯:如多潘立酮等。
(4)如有胃十二指腸基礎疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療。
(5)內科治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮抗反流手術治療。
（四）、其他慢性咳嗽的病因及診治
變應性咳嗽(AC)
1.定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應症的因素,抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。
2.臨床表現:刺激性乾咳,多為陣發性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽,常伴有咽喉發癢。通氣功能正常,誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。
3.診斷標準:目前尚無公認的標準,以下標準供參考。
(1)慢性咳嗽。
(2)肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性。
(3)具有下列指征之一:①過敏物質接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。
（4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。
(5)抗組胺藥物和(或)糖皮質激素治療有效。
【治療策略選擇】
小兒慢性咳嗽的治療應採用持續、規範和個體化的治療原則。提倡中西醫結合治療。咳嗽劇烈時，尤其影響日常生活時，以西醫治療為主，輔以中藥治療以便快速緩解。一般咳嗽以中西醫綜合治療為主，在應用西醫規範治療方案的同時，配合中醫藥辨證治療；應堅持長期控制癥狀，避免觸發因素，自我保健，同時中醫採用扶正固本的內外合治綜合療法。
（一）診療流程
1.首先判斷慢性咳嗽的病因；
2.判斷咳嗽程度，選擇藥物，以中西醫結合治療為主；
3.根據病因選擇治療方法，制定個體化治療方案。以中醫辨證論治為主，採用中醫綜合療法，重在補益肺脾腎三臟。
（二）辨證要點:
內傷咳嗽多屬邪實與正虛並見。病理因素主要為「痰」與「火」。但痰有寒熱之別，火有虛實之分；痰可郁而化火，火能煉液灼津為痰。他臟及肺者，多因邪實導致正虛，如肝火犯肺每見氣火耗傷肺津，煉液為痰。痰濕犯肺者，多因脾失健運，水谷不能化為精微上輸以養肺，反而聚為痰濁，上貯於肺，肺氣窒塞，上逆為咳。若病久，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即「脾為生痰之源，肺為貯痰之器」的道理。甚者病延及腎，由咳至喘。如痰濕蘊肺，遇外感而引觸，轉從熱化，則可表現為痰熱咳嗽；若轉從寒化，則可表現為寒痰咳嗽。至於肺臟自病的咳嗽則多因虛致實。如肺陰不足每致陰虛火旺，灼津為痰，肺失濡潤，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無權，氣不化津，津聚成痰，氣逆於上，引起咳嗽。
（三）用藥特點：
中醫治療加減：
1．痰濕蘊肺加減：胸脘痞悶，加厚朴10克、機殼6克。納呆食滯，加山楂10克、神曲10克。痰吐不利，加全瓜萎10克、竹瀝1支（沖）。
2．陰虛咳嗽加減：咳甚痰中帶血，加茅根30克、藕節10克；潮熱盜汗，加銀柴胡10克、鱉甲15克；口渴欲飲，加石斛10克、蘆根30克。
3．肺虛咳嗽加減：動則氣短，加參蛤散 1.5克（吞服）；肺虛有熱，加黃芩10克、地骨皮10克；久咳汗多，加五味子6克、百部10克。乾咳劇烈，加訶子10克、罌粟殼3～4.5克。
4．痰熱郁肺加減：若痰熱鬱蒸，痰黃，加魚腥草9克、金蕎麥根15克、象貝母9克、冬瓜仁9克。痰涌，便秘配葶藶子9克、大黃3克瀉肺通腑以逐痰；痰熱傷津，口乾，舌紅少津配北沙參9克、天冬9克、天花粉9克養陰生津。
（四）治療特色:
中醫特色治療：
1.穴位敷貼：取白芥子、延胡索各21g，甘遂、細辛各12g，共研細末，分成3份，每隔10天使用1份。用時取葯末1份，加生薑汁調稠如1分錢幣大，分別貼在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，貼2～4小時揭去。若皮膚髮紅，局部出現小皰疹，可提前揭去。貼葯時間為每年夏天的初伏、中伏、末伏，連用三年。此法適用於體質虛寒者，有一定的遠期療效，是冬病夏治的代表方葯。
2.膏滋葯：按病情及體質的不同處方，依法製成膏劑，每日早晚沖服1～2匙，具有溫補肺腎，滋養氣陰的作用。每料膏滋葯大約可服一個冬天（1～2個月）。由於處方中有阿膠或鹿角膠、龜板膏以及冰糖或蜜糖等收膏藥，故稱膏方。適用於緩解期者，遇感冒發熱，傷食吐瀉或咳嗽劇烈則停服，愈治可繼服。
（五）注意
1．咳嗽治標易而根治難。不能咳嗽一平隨即治本，當守方3～4周，方能鞏固療效，然後轉入從本緩圖。
3．反覆發作的頑固咳嗽，除內服煎劑外，尚可採取多種療法綜合治療，如敷貼、穴位注射、針灸、埋線、割治等，並有計劃地作好治療安排，如冬春服藥、夏季敷貼等，有利於療效的提高。
4．服藥時間應根據發作的時間而定。全日咳嗽不休者，一日內可分4～5次服；夜間咳嗽多或加重者，將一半葯汁於臨睡前服；清晨咳嗽多者，隔夜煎好，次晨黎明前服頭汁，二汁在白天服。
【療效判定標準】
治癒：咳嗽消失，咳嗽癥狀積分減少≥95%。
顯效：咳嗽減輕，咳嗽癥狀積分減少≥70%以上，
有效：咳嗽癥狀積分減少≥30%以上，但低於70%。
未愈：咳嗽無改善或加重。咳嗽癥狀積分無減少或減少不足30%。
附表1
日間咳嗽  夜間咳嗽  積分
無咳嗽  無咳嗽  0分
1分為1至;2次短暫咳嗽  僅在清晨或將要入睡時咳嗽  1分
2次以上短暫咳嗽  因咳嗽導致驚醒一次或早醒  2分
頻繁咳嗽，但不影響日常活動  因咳嗽導致夜間頻繁驚醒  3分
頻繁咳嗽，影響日常活動  夜間大部分時間咳嗽  4分
嚴重咳嗽，不能進行日常活動  嚴重咳嗽不能入睡。  5分

【參考文獻】 
1．中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽的診斷與治療指南（草案）.中華結核和呼吸雜誌，2005，28（11）：739.

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異位性皮炎
【定義】
異位性皮炎（atopic dermatitis）又稱特應性皮炎、遺傳過敏性皮炎，是一種複發性、瘙癢性、炎症性皮膚病，本人或家族中常有哮喘、過敏性鼻炎、濕疹等過敏性疾病病史，以青少年為多見，病因不明，具有遺傳傾向，與環境因素、免疫功能失調等有關。屬中醫「嬰兒濕瘡」、「四彎風」 、「奶癬」等範疇。
【診斷標準】
一、臨床表現
本病癥狀在不同年齡階段具有不同特點：一般分為嬰兒期（一個月左右至兩周歲）、兒童期（3—10歲）、青年期及成人期（約12—23歲）。多數患者歲年齡增長，趨於緩解，也有少數患者反覆發作持續到成年以後。
1．嬰兒期 也稱嬰兒濕疹，通常在出生後第2或第3個月開始發生，皮疹好發於顏面及頭皮，少數可發展至軀幹、四肢，其皮疹特點分為滲出型和乾燥型。滲出型表現為紅斑、丘疹、丘皰疹、滲出和結痂；乾燥型表現為淡紅斑、丘疹、乾燥及輕度脫屑。常為緩解與發作交替出現，大部分患者至2歲時皮疹逐漸消退而痊癒。
2．兒童期 常由嬰兒期演變而來，少數也可以不經過嬰兒期而發病的。皮損主要累及肘窩、腘窩、手腕屈面，其皮疹可分為濕疹型和痒疹型。濕疹型皮疹多為針尖大丘疹、丘皰疹和小水皰，融合成片，較乾燥，被覆灰白色鱗屑，局部皮膚增厚、色素沉著，部分呈苔蘚化。痒疹型皮損為全身散發癢性丘疹，好發於四肢伸側及背部，表現為散在暗紅色或膚色丘疹或結節，表面粗糙覆於薄痂，可伴有局部淺表淋巴結腫大。
3．青年及成人期 皮損與兒童期類似，多為局限性乾燥損害，紅斑或丘疹，融合後皮膚浸潤肥厚而呈苔蘚樣變，可覆於灰白色鱗屑及色素沉著。主要發生在肘窩、腘窩、頸前等部位，有時泛發全身。可有白色劃痕征陽性反應及延緩蒼白現象。
二、診斷標準 
AD 的診斷標準最早由Hanifin和Rajka於1980年提出[1]，其後又有康克非標準、williams 標準在臨床應用。目前多數學者達成共識，認為AD應被視為一種綜合征。Hmaifin和Rajka 制定的AD診斷標準是使用最為廣泛、說服力最強的標準。

表1 Hanifin-Rajka診斷標準
基本特徵  次要特徵
(1)瘙癢；
（2）典型的皮損形態和分布，成人曲側苔蘚化或條狀表現，嬰兒和兒童面部及曲側受累；
（3）慢性或慢性複發性皮炎；
（4）個人或家族遺傳過敏史（哮喘、過敏性鼻炎和異位性皮炎）。  （1）干皮病；（2）魚鱗病/掌紋症/毛周角化症；（3）即刻皮試反應；（4）早年發病；（5）血清IgE增高；（6）皮膚感染傾向（特別是金葡菌和單純皰疹）/損傷的細胞中介免疫；（7）非特異性手足皮炎傾向；（8）乳頭濕疹；（9）唇炎；（10）複發性結合膜炎； （11）Dennie-Morgan眶下褶痕； （12）錐形角膜；（13）前囊下白內障；（14）眶周黑暈；（15）蒼白臉/面部皮炎；（16）白色糠疹；（17）頸前皺褶；（18）出汗時瘙癢；（19）對羊毛敏感；（20）毛周隆起；（21）對飲食敏感；（22）病情受環境或情緒因素影響；（23）白色劃痕/延遲發白。
當患者符合基本特徵中的3項或3項以上加上次要特徵中任何3項或3項以上即可診斷為異位性皮炎。
三 臨床表型分類標準
AD臨床表型可分為單純性AD(不合併呼吸系統過敏癥狀)和混合性AD(合併呼吸系統變態反應，如過敏性鼻炎、哮喘)。
單純性AD，又分為內源型和外源型。內源型(intrinsic type AD，IAD)：一般佔AD 中的l0％ ～45％。①臨床表現符合Hanifin及Rajka診斷標準；②無其他異位(特應)性疾病或病史，如變態反應性鼻炎哮喘；③對吸入或食物常規變應原的點刺和(或)皮內試驗陰性；④血清總IgE水平正常；⑤ 不能測出對常規性吸入或食物變應原的特異性IgE抗體；⑥其他：起病年齡較大，但家族史和病程與外源型無區別，女性較多見。外源型(extrinsic type AD，EAD)：①臨床表現符合Hanifin及Rajka診斷標準；②皮試或血清學試驗可測出對吸入或食物常規變應原的特異性IgE；③皮疹出現時年齡比較小(大多數在兒童)。
【辨證分型】
AD屬中醫「頑濕」範疇，系先天稟賦不耐，脾失健運，水濕留戀，郁而化熱，濕熱之邪郁於肌膚腠理而發病。由於纏綿日久反覆發作，以致血虛生風生燥，肌膚失養。雖然AD臨床表現各異，但按本病病程經過，貫穿於嬰兒期、兒童期、成人期轉變的不同表現。辨證分型可歸納為嬰兒期之風熱夾濕，兒童期之濕熱蘊盛和脾虛濕蘊，成人期之血虛風燥。此外，初起和急性發作多屬風濕熱實證，病久和緩解期多為脾虛血燥或脾虛濕戀。
（一） 風熱夾濕型
發病迅速，皮膚潮紅，皮疹可發生於身體各處，但以面頰、四肢常見，皮疹以紅色丘疹、斑疹和斑丘疹為主，可有水皰和丘皰疹，伴瘙癢明顯，糜爛，而滲液不多，結痂。便干溲赤，舌紅、苔薄黃，脈浮數。本型多見於嬰兒期。
（二） 濕熱蘊結型
發病急，皮損發紅，初起皮疹為風團樣紅斑或淡紅色扁平小丘疹，繼而皮疹逐漸增多，栗疹成片，色淡紅或褐黃，或小水皰密集，瘙癢無休。伴小溲短赤、大便溏或秘結，舌質紅、苔黃膩，脈弦數或弦滑。本型多見於兒童期。
（三） 脾虛濕蘊型
初起皮膚黯淡，繼而出現成片水皰、結薄痂、瘙癢。紅斑、丘疹顏色較暗淡。皮損表面糜爛明顯，滲出較多，或病久皮疹反覆纏綿發作，時輕時重，局部皮膚輕度肥厚，抓破後容易流清水。伴消化不良，大便稀溏或完谷不化，舌質淡、舌體常胖嫩而有齒痕、苔白膩，脈緩。本型多見於兒童期。
（四） 血虛風燥型
患者病情遷延，反覆發作。皮損色淡、或灰白，皮膚肥厚、粗糙、乾燥。脫屑瘙癢，伴抓痕、血痂、色素沉著。口乾欠津，舌質紅或淡、苔少，脈沉細或細弱。本型多見於成人期。
【治療方案】
（一）治療原則
1．對患者的生活習慣、環境、飲食、心理等需作全面的指導。患者及其家屬對各種健康指導和治療依從性是保證療效的重要基礎。
2．盡量尋找和避免可能誘發加重的刺激因素和致敏原。
3．中醫治療必須病證結合、辨證論治，針對嬰兒期、兒童期、成人期不同階段所表現的相應證型、皮損特點進行辨證施治。
4．  西醫治療以抗炎、抗過敏、止癢為原則。
（二）辯證施治
1．  辨證論治[2]
（1）風熱夾濕證
治法：祛風止癢，清熱利濕
方葯：荊防湯加減
荊芥、防風、牛蒡子、蟬衣、鉤藤、生地、赤芍、金銀花、黃芩、土茯苓、甘草。
（2）濕熱蘊結證
治法：清熱利濕，疏風止癢
方葯：消風導赤散加減
荊芥、防風、牛蒡子、黃芩、地膚子、生地黃、白花蛇舌草、苦參、蒼朮、甘草。
(3) 脾虛濕蘊證
治法：益氣健脾，養血潤膚
方葯：健脾除濕湯加減
党參、蒼朮、白朮、苡仁、冬瓜皮、茯苓皮、澤瀉、六一散、陳皮、當歸、白芍、丹參、防風、炙甘草。
（4） 血虛風燥證
治法：養血潤膚，祛風止癢
方葯：四物湯加減
熟地黃、生地黃、麥冬、當歸、赤芍、白芍、雞血藤、防風、荊芥、蟬衣、胡麻仁、首烏藤、白蒺藜、大棗。
（註：以上方葯應根據患者的年齡、病情、體重等具體情況酌定用量。）
2．  其他治法
（1）中醫外治法
1）滲出性皮損：白鮮皮30g，防風20g，白芷15g，金銀花20g，野菊花15g，苦參15g，地膚子20g，夜交藤15g，桃仁20g，水煎後外洗患處
2）乾燥性皮損：「黃膚霜」治療（黃連15g，黃柏30g，薄荷15g，甘草30g製成霜劑外用）。
（2）針灸治療
1）艾灸法：防風、蟬蛻、白鮮皮、地膚子、蛇床子、黃柏、蒼朮各等量研末，以陳醋調成糊狀，製成葯餅，貼於患處，然後點燃艾條隔葯餅熏灸，7次為一個療程。
2）穴位注射法：取雙側足三里、血海、神門等穴，在穴位區用碘伏常規消毒後，用滅菌注射器吸取復方甘草甜素注射液4ml，快速刺入穴位，患者產生酸脹痛感後緩慢注人，每個穴位注入0．5ml，每日1次，1O次為1個療程，療程間體息5天。
（三）西醫治療[2-4]
1．  局部治療
根據皮炎的分期，遵循外用藥的基本原則選擇適當的外用藥劑型及藥物外用。
（1）急性期皮炎 若有滲出，可用2%—3%硼酸溶液或復方硫酸鋁溶液做濕敷；有感染者用0.02%高錳酸鉀溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷濕敷；無滲出時，可外用爐甘石洗劑或單純撲粉。
（2）亞急性期皮炎 可外用糊膏或乳劑，如氧化鋅糊膏、糠餾油糊膏、黑豆餾油糊膏和糖皮質激素霜劑。
（3）慢性期皮炎 可應用糖皮質激素霜劑或軟膏、氧化鋅軟膏及焦油類軟膏製劑，配合使用療效更好。
（4）促水和作用藥物 使用含有油脂性基質（如白凡士林）或含天然保濕因子（如尿素、乳酸、肝素鈉等）的潤膚劑/保濕劑，可糾正皮膚乾燥，緩解皮膚瘙癢。
（5）局部免疫調節劑 常用的有0.1%或0.03%他克莫司軟膏、1%吡美莫司軟膏等。
（6）局部外用抗生素 AD常伴有皮膚表面菌群失調，病情加重、急性發作常與繼發細菌感染(金黃色葡萄球菌最常見)有關，選用大環內酯類等抗生素可改善病情。外用抗生素對局部膿疹性AD有效。
2．  全身治療
(1)抗組胺製劑 潤膚劑和保守治療措施無效的瘙癢，口服抗組胺葯可減輕或緩解。但AD瘙癢原因複雜，可能與神經反射運動有關，有鎮靜作用的抗組胺葯反應良好，需要長期治療者，可定期更換抗組胺製劑的種類。兒童可選用酮替酚，其同時對預防哮喘急性發作亦有一定作用。
（2）皮質類固醇 內服僅適用於急性泛發皮損或嚴重病例在其他藥物不能控制時。
(3) 抗生素 有感染時，可短期應用抗生素，以減少炎症病灶中釋放的中間產物蛋白酶、激肽等刺激，使瘙癢減輕，有利於病情恢復。
(4)色甘酸鈉100mg，每日3—4次，此葯口服吸收差，但對部分病例有相當療效。
(5)內服維生素B6、維生素A、維生素C、乳酸鈣等，有時對疾病有益。
3．  光療法：UVB、PUVA對部分頑固性AD治療有益。
4．  脫敏療法：針對AD相應變應原進行脫敏治療有一定的療效。

（四）階梯式治療模式
2006年6月，歐洲變態反應於臨床免疫學學會（EAACI）以及美國變態反應、哮喘和免疫學學會（AAAAI）的專家聯合推出了成人和兒童異位性皮炎診斷和治療指南，其中正式提出了AD的階梯式治療模式（見表2）：

表2 AD的階梯式治療
頑固、嚴重AD 第四階段 系統治療，紫外線療法
中—重度AD 第三階段 中強效外用激素/TCI 
輕—中度AD 第二階段 弱中效外用激素/TCI 
僅有皮膚乾燥 第一階段 基礎治療（保濕潤膚劑、尋找和避免刺激因素） 
註：TCI為鈣調神經磷酸酶抑製劑。

【診療策略選擇】
（一）診療流程
表3 異位性皮炎診療流程
以複發性、瘙癢性、炎症性皮膚病就診的患者
↓
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↓ ↓
結合臨床表現、病史及家族史，符合 不符合診斷標準的，進一步診治；與
診斷標準的患者，診斷為異位性皮炎 濕疹、嬰兒脂溢性皮炎等疾病鑒別
↓
確診為異位性皮炎的患者
↓
對患者的生活習慣、環境、飲食等需作全面的健康指導，
盡量尋找和避免可能誘發和加重的刺激因素以及致敏原。
↓
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↓ ↓ ↓
中醫辨證論治 根據皮損特點選用適 西醫系統治療
當的中西醫外治療法
（二）輔助檢查
血液嗜酸性粒細胞增加，變應原皮內試驗或皮膚點刺試驗可呈陽性反應，血清中總IgE增高和特異性IgE增高，抑制性T淋巴細胞減少。
（三）辯證要點
1．本病常由先天稟賦不足，母親過食肥甘及辛辣油炸之品，濕邪蘊結，損傷胎兒；或後天飲食失節，過食生冷肥甘或暴飲暴食，脾運失常，生濕化熱；或外感風、濕、熱邪，發於肌膚而表現為紅斑、丘疹、丘皰疹、滲出和結痂。
2．濕蘊日久，化熱而傷津耗血，血虛生風生燥，則肌膚失養而至皮膚灰白、肥厚、粗糙、乾燥、脫屑等。
（四）用藥特點
1．按照皮損的特點應用不同藥物①皮膚髮紅、發熱、瘙癢、化膿者，用石膏、黃連、荊芥、連翹等；② 皮損滲出明顯者，用蒼朮，茯苓等；③ 落屑、脫皮、皮膚乾燥者，用當歸、地黃、玉竹、菟絲子等；④皮膚肥厚、苔癬化加白及、伸筋草、透骨草、黃精；⑤色素沉著明顯時可酌加白及、白芍、白薇、白僵蠶等；⑥瘙癢明顯可加地膚子、白蘚皮、苦參等。
2．引經葯使用：除根據辨證分型治療外，皮損局限化時，應重視引經葯使用，顏面部：黃芩、野菊花；腰背部：桑寄生、杜仲、續斷；胸背部：柴胡、茵陳；下肢：牛膝、木瓜；上肢：桑枝、薑黃；頭部：升麻、羌活、白芷、桑白皮；眼周：谷精草；耳部：柴胡、黃芩等。
3．異位性皮炎患兒常伴發育遲緩，酌情使用菟絲子、補骨脂、巴戟天、黃芪、當歸、益智仁等補益腎氣的藥物，促進生長、增強體質，並可提高療效，減少複發。
4．小兒稚陰稚陽、形氣未充，「脾常不足」，健脾尤為重要，遣方用藥時常加蒼朮、白朮、党參等健脾之品；另外，小兒臟器柔弱，必須用藥輕靈，多選用甘、淡藥物，處方藥味不宜過多、份量宜輕。
（五）治療特色
1．中醫中藥在異位性皮炎的治療中，具有一定的特色和優勢，內外結合，治療手段豐富，其療效確切，且副作用小，應作為本病長期治療的基礎療法。
2．根據患者的個體情況，正確處理扶正與祛邪的關係，一般初期治療以祛邪為主，中期治療以調節、疏理為主，後期治療以補養為主。
3．中醫辨證論治，必須注意三個環節和一個目標：三個環節為風、濕、熱，根據皮疹及全身癥狀特點，清熱、利濕、祛風各有所重；一個目標是消炎止癢，瘙癢是本病的一個非常重要的癥狀，皮損可以使皮膚髮癢，由於癢而搔抓又加重皮膚損害，因此，必須採取必要措施止癢，以改善病情、提高患者生活質量。
（六）注意事項
1．必須對患者及家屬細緻地做好健康指導工作，因為對異位性皮炎患者的生活護理與藥物治療同等重要。
2．本病一般不宜全身使用糖皮質激素治療。
（七）中西醫結合治療模式探討
在AD診療時先進行中醫辨證，辨清病情與病機轉化規律並結合現代醫學研究成果，選葯時有機結合現代藥理研究成果，根據現代醫學對中藥藥理及毒理作用和中藥治療效果的新認識，中醫辨證與辨葯相結合，針對性用藥，做到中醫辨證與辨病、辨葯相結合，各取中西醫之長，可明顯提高臨床療效。
【療效評判】
治癒：皮疹消退，或遺有色素沉著或減退斑，無自覺癥狀；
顯效：皮損消退70％以上，自覺癥狀明顯減輕；
好轉：皮損變薄變淡，消退30％ 以上．瘙癢減輕；
未愈：皮損消退不足30％，自覺癥狀無改變。
【參考文獻】
[1].Hanfin JM，Rajka G. ．Diagnostic features of atopic dermatitis．Acta Derm Venereol（Stockh），1980，(suppl 92)：44．
[2] 余土根．中西醫結合診治特應性皮炎的思路．浙江中西醫結合雜誌，2005，15（8），463—464．
[3]朱學駿，顧有守、沈麗玉．實用皮膚病性病治療學（第三版）．北京：北京大學醫學出版社，2006，161—162．
[4]趙辯．臨床皮膚病學（第三版）．南京：江蘇科學技術出版社，2001，612—613．

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跖疣
【定義】
跖疣(verruca plantaris)系發生於足底的尋常疣，是由人類乳頭瘤病毒（Human papilloma virus,HPV）引起的皮膚新生物，常通過物理方式進入傷口中暴露的基底細胞，病毒感染的發生很可能是由於傷口癒合過程中激活了細胞分裂所致，可以分裂增殖的基底細胞很可能是病毒DNA的貯存處。HPV僅限於在人上皮的一定分化程度的角化細胞內才能增殖，但也可在基底細胞內呈隱性狀態，因而可表現為臨床發病或亞臨床感染。跖疣系臨床常見病，以足底角質性丘疹、結節和疼痛為主要臨床表現。
本病屬於中醫「枯筋箭」、「牛程蹇」、「千日瘡」、「疣目」等範疇。
【診斷標準】
（一）  臨床表現
好發於足跖部位，初起為一細小發亮的丘疹，後漸增大，表面角化，粗糙不平，灰褐、灰黃或污灰色，呈圓形，境界清楚，周圍繞以稍高增厚的角質環，若用小刀將表面角質削去，則見角質環與疣組織之間境界更加明顯，中央為疏鬆的角質軟芯，易被剔去，軟芯的四周往往有散列的小黑點，是乳頭血管破裂時微量出血的後果。皮損常發生於足底受壓部位，單發或多發，自覺疼痛。鑲嵌疣（mosaic warts）是一群密集的點狀疣，疼痛不明顯，病程慢性，頑固難治。鑲嵌疣、多發性跖疣（皮損數目超過5枚）或皮損面積在2cm以上，免疫功能低下者，以及病程較長經多次治療未愈的跖疣患者統稱為難治性跖疣。
（二）  病理特徵
表皮角化過度伴有廣泛的角化不全，棘層肥厚及乳頭瘤樣增生，顆粒層及棘細胞層上部空泡形成較明顯，構成明顯的網狀，真皮乳頭上可見毛細血管擴張。因常有繼發感染真皮乳頭層可有炎性細胞浸潤。
（三）  輔助檢查
1.免疫功能檢測：T細胞亞群、IL-2、免疫球蛋白等。
2.應用PCR技術和免疫組化技術檢測皮損中HPV及其相關基因的表達在尖銳濕疣研究中有較多的報道，但跖疣的相關研究報道較少，目前還沒有應用於臨床。但HPV的檢測可以作為診斷的參考指標。
【辨證分型】
明《外科正宗·牛程蹇》云：「牛程蹇，程途奔急，熱腳下水受風，以致氣滯血枯，結成頑硬，皮肉榮衛不滋，漸生腫痛，腫高突起，支腳難行，久則破裂，膿水相流。」指出跖疣系因局部氣血凝滯，肌膚失榮所致。中醫學認為跖疣由肝失榮養，失其藏血之功，導致血枯生燥，筋氣外發於肌膚，復因風毒之邪相乘，而致血凝氣滯，肌膚失潤而生枯筋箭。
1.  風熱血燥：去除表面角化層後見疣目結節堅硬粗糙，大小不一，高出皮膚，足部皮膚乾燥，脫屑，皸裂，舌紅，苔薄，脈數。
2.  濕熱血瘀：去除表面角化層後見疣目結節疏鬆，色灰或褐，大小不一，高出皮膚，多伴有腳濕氣，皮下水皰，浸責，糜爛，滲流滋水，舌黯紅，苔薄，脈細。
【治療方案】
（一）治療原則
跖疣多採用中藥辨證內服和局部外治相結合的治療原則。跖疣分型多為風熱血燥、濕熱血瘀兩型，故治療多以清熱利濕解毒、活血化瘀。局部治療首選創傷小，不易遺留疤痕，不影響患者生活的治療方法。
（二）辨證施治
1.辨證論治
（1）  風熱血燥：
治法：養血活血，清熱解毒。
方葯：治瘊方加減。
熟地15g 何首烏15g 杜仲15g 赤勺9g 白芍9g 牛膝15g 桃仁9g 紅花6g 赤小豆9g 白朮9g 穿山甲6g 板藍根30g 夏枯草9g
（2）  濕熱血瘀：
治法：清熱化濕，活血化瘀。
方葯：馬齒莧合劑加減。
馬齒莧15g 紫草15g 敗醬草30g 大青葉30g 米仁30g 冬瓜仁15g
2.其他治法
（1）中藥外洗
外用法在跖疣的治療中佔有重要地位。外用藥物選擇以清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結類為主，可選用的中藥有：木賊、馬齒莧、大青葉、板藍根、透骨草、敗醬草、蒲公英、當歸、赤芍、桃仁、紅花、穿山甲、虎杖、艾葉、皂角刺等。用上述中藥煎液泡洗或熏洗，每日一次，每次半小時。中藥外用除了有清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結等功效外，局部的溫熱效應更能促進藥物向組織內滲透及組織對藥物的吸收，提高療效。
（2）修治療法+水楊酸粉封包
修治療法即修腳療法，是我國民間流傳久遠、廣大群眾所熟悉和歡迎的治療足部皮膚病的一種方法，國內張自模教授以民間修治法結合現代醫學，經過反覆臨床實踐和總結，使修治療法更趨完善。修治療法治療跖疣具有見效快，能迅速緩解疼痛癥狀，操作層面清楚，不易產生局部疤痕，操作器械簡單，療效肯定等優點，再結合水楊酸粉封包，腐蝕疣體可降低跖疣的複發。
操作方法：用片刀平平薄薄片去淡顏色角質增厚塊，不宜太深，以免損傷真皮乳頭層引起出血。以膠布保護正常皮膚，以25%水楊酸粉局部封包，一周後揭去，若疣體仍未消失，則再予重複以上治療。
修治療法常用的器械：

（3）艾灸療法
中醫學認為本病由肝失榮養，失其藏血之功，導致血枯生燥，筋氣外發於肌膚，復因風毒之邪相乘，而致血凝氣滯，肌膚失潤而生枯筋箭。艾葉性溫，能振扶元陽，用以燒炭，能起到溫煦氣血、調整機體功能，又因其氣味辛熱，能運行諸經。艾灸局部穴位，既能發揮艾葉本身的作用，又能通過穴位刺激，達到溫經通絡、活血化淤、行氣功能，發揮逐淤散結作用。現代研究表明艾灸局部穴位能使局部毛細血管擴張,血流加速,促進局部血液循環,故有行氣活血之功；艾灸可以明顯降低血液粘度,改善血液循環和微循環障礙,因而具有活血化淤功效。通過活血化淤、行氣通絡作用可調整機體各系統臟器的機能活動,增強特異性和非特異性免疫,從而提高免疫功能。
操作方法：採用雀啄灸，一般15-20分鐘，艾條與穴位距離以患者自覺表皮不燙、能耐受為度，灸療得氣以局部可見粉紅色圓點，其穴位周圍或循經有酸、麻、癢、蟻行感為標準。一般使用2月，也可延長療程。或用直接灸法：用艾柱著疣上灸之，每日一次，每次三壯，至脫落為止。
（4）鴉膽子散敷貼法：先用熱水浸洗患足，用刀颳去表面的角質層，然後將鴉膽子仁5粒搗爛敷貼，用玻璃紙及膠布固定，3天換藥1次。
（三）西藥治療
目前尚無根治跖疣的方法，治療方法主要以局部治療，去除外生疣體為主。由於跖疣是由人類乳頭瘤病毒引起的，而其發病又與宿主的免疫狀況尤其是細胞免疫狀況有密切關係，故其治療也可從抗病毒，調節人體免疫功能等方面進行研究。
1.  抗病毒療法 
由於HPV病毒本身的特異性，現有的許多抗病毒藥物很難對其起到有效的殺滅作用，並且對宿主細胞有潛在的毒性。目前抗病毒藥物單獨使用療效不確切，而多和其他療法聯合使用。近年來，對HPV基因表達及生活周期調控機制的研究逐漸增多，這為研製出抗HPV的特效藥物提供了契機，常使用的抗病毒藥物如阿昔洛韋、利巴韋林(又名病毒唑)等。
2.免疫調節療法
干擾素(interferon，簡稱IFN)是在特定誘生劑的作用下，由細胞基因組控制產生的一種(或多種)糖蛋白。1992年世界衛生組織專家對IFN療效的評價是IFN在臨床治療各種病毒感染中，疣是最為有效的一種。目前臨床使用的干擾素製劑有兩種：即自然干擾素和基因工程干擾素。又包括IFN-α，IFN-β，IFN-γ等三種類型。干擾素的具體作用是：①抗病毒；②免疫調節；③抗增殖。因干擾素口服很少吸收或不吸收，故多採用皮下注射，肌注或靜滴的方法。
聚肌胞：為人工合成的干擾素誘生劑，並能刺激吞噬作用，增加抗體形成，對免疫系統起調節作用。
胸腺素：可刺激前T淋巴細胞轉化為有細胞免疫功能的活性T細胞。除增加細胞免疫功能外，胸腺素還可起到維持整個機體免疫平衡的作用。
轉移因子：系從健康人白細胞中提取的小分子肽類物質，可將細胞免疫活性轉移給受體，從而提高機體的細胞免疫功能。
此外尚可用卡介菌多糖核酸、左旋咪唑、丙種球蛋白、重組人白細胞介素-2等進行治療。
3.自體疫苗療法
即將自身疣體刮除後製成注射液進行皮下注射，或將進行過處理的疣體組織埋入自身組織內，可起到增強免疫功能的作用。其機理是：在刮除疣體的過程中，使隱藏在細胞核中的HPV從胞核逸出或入血，增加了與免疫活性細胞接觸的機會，從而刺激人體產生相應的免疫反應。
4. 局部療法
包括物理療法、化學療法、手術療法等。
（1） 化學療法
5-氟尿嘧啶霜：是一種抗代謝藥物，對增殖細胞各期均有殺傷作用，並能抑制病毒的複製。其治療跖疣的機理是外擦5一氟尿嘧啶後，在局部引起接觸性皮炎，繼而使細胞介導的免疫活性增強，使疣體逐漸消退。臨床上一般用5％的5一氟尿嘧啶霜，因其有一定的刺激性，使用時要注意保護鄰近的皮膚免受傷害，並且禁用於孕婦。
平陽黴素：多進行疣體內注射，至疣體發白為止，作用機理類似於5-氟尿嘧啶霜。
咪喹莫特霜：為通過誘導局部炎症及細胞因子的產生而啟動針對HPV的細胞免疫應答的免疫調節劑。與傳統療法比具有治癒率高，複發率低，患者可自己用藥等優點。
氯丙嗪注射液疣體內注射：取1mL注射器抽取0.5ml氯丙嗪注射液和0.5ml 2%利多卡因注射液，疣體及周圍皮膚常規消毒，於疣體側面進針，每個疣體注射0.1-0.2ml，至疣體蒼白，不要注入到疣體皮下組織。出針後用消毒棉球按壓針孔片刻。2-3天後局部缺血壞死。用氯丙嗪注射液治療跖疣，作用機理不明。
（2） 物理療法
二氧化碳激光療法：二氧化碳激光屬遠紅外線，其最大優點是在組織中的傳導距離短。作用深度很表淺。且其能量的97％均被靶組織吸收，而對鄰近組織的損害很小。
冷凍療法：其作用機理是利用低溫使疣體組織發生壞死。
微波療法：其機理是將電極放在疣體上，電流通過疣體後，使組織發生凝固壞死，從而達到使疣體消退的目的。
此外，尚有高頻電刀、電燒灼等療法。物理療法均應注意治療深度，防止永久性疤痕形成。
（3）手術療法
刮除術：在常規消毒後，用含腎上腺素的2%普魯卡因作患部浸潤麻醉，再以眼科用小刮匙將疣體作鈍性剝離後再整個刮出（即將向內伸入的半球狀疣體挖出），然後對基底部輕刮之，以免殘留。創面清潔後，給止血鎮痛粉或明膠海綿或消毒紗布壓迫幾分鐘止血，給予包紮，一般1周左右創面可完全癒合不留疤痕。
切除法：在常規消毒後，用含腎上腺素的2%普魯卡因作患部浸潤麻醉，用手術方法將整個疣體切除，局部創口小者用明膠海綿包紮，創口大者進行縫合。
【診療策略選擇】
（一）  診療流程

跖疣診療流程圖
（二）  辨證要點
中醫學認為本病由肝失榮養，失其藏血之功，導致血枯生燥，筋氣外發於肌膚，復因風毒之邪相乘，而致血凝氣滯，肌膚失潤而生枯筋箭。外傷和摩擦常為本病誘因。本病臨床常分風熱血燥和濕熱血瘀兩型。如疣體堅硬粗糙多屬風熱血燥證，疣體疏鬆質軟多為濕熱血瘀證。另外，足底皮膚乾燥脫屑多屬風熱血燥證，皮膚浸責、糜爛、滲流滋水多屬濕熱血瘀證。
（三）  治療特點
目前尚無根治跖疣的方法，治療方法主要以局部治療，去除外生疣體為主，不能有效防止複發，中醫通過辨證論治調節患者的氣血陰陽臟腑功能，改善機體的免疫狀況，消除處於亞臨床感染的HPV，防止跖疣的複發，因此中醫藥治療具有較大潛力，中西醫結合治療可能成為今後的研究方向。
1.  中醫辨證論治和西醫的免疫調節療法可提高局部治療的療效，縮短療程，減少複發。
2.  跖疣治療中局部治療起著十分重要的作用，局部治療中治療方法的選擇至關重要，可根據患者具體情況選擇合適的治療方法。如物理療法、手術療法、鴉膽子散敷貼法和氯丙嗪注射液疣體內注射法等見效快，但創口癒合較慢，並易產生足跖部永久性疤痕，日後影響行走。化學療法及水楊酸粉封包療法對患者創傷小，不易產生局部疤痕，但療程較長，患者依從性不強。間接灸療法因操作簡單，患者容易掌握，可讓病人自行在家完成，但其治療療程要長。
（四）  注意事項
1.  激光、冷凍、手術療法、鴉膽子散敷貼法和氯丙嗪注射液疣體內注射法等應用破壞疣體的機理，但它也會損傷正常皮膚並且深度較難掌握，從而導致傷口癒合較慢，且造成疤痕也較大，故應用時需慎重。
2.  跖疣應避免擠壓，以防疼痛。
3.  妊娠婦女治療應慎重，且療效不佳，部分患者待產後可自行消退，可能與免疫修復有關。
4.  跖疣切忌反覆修剪，不然可引起疣體的增大增多。其原因可能與傷口癒合過程中激活了HPV感染的細胞分裂所致。
5.  跖疣治療後複發應及時複診，因複發時疣體增生較快。
【療效評判】
痊癒為疣體全部脫落，皮紋連續，疼痛消失，三月內未複發。
有效為部分疣體脫落，皮損範圍縮小>25%原面積。
無效為皮損範圍縮小<25%原面積或在治療期間有新疣出現。
複發為療程結束後隨訪三月內又見皮損出現。
【參考文獻】
[1] 楊國亮.、王俠生.現代皮膚病學.上海：上海醫科大學出版社，1996.
[2]王光超.皮膚組織病理彩色圖譜. 北京：人民衛生出版社，1982.
[3]李曰慶.中醫外科學。北京：中國中醫藥出版社，2002.

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慢性萎縮性胃炎
【定義】 
慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，呈局限性或廣泛性的胃粘膜固有腺萎縮(數量減少，功能減低)，常伴有腸上皮化生及炎性反應，其診斷主要依靠胃鏡發現和胃粘膜活組織檢查的病理所見。
本病屬中醫「胃腸病」，「痞證」、「嘈雜」等範疇。
【診斷標準】
（1）胃鏡診斷標準：黏膜色澤灰暗、灰白，皺襞細小，呈細顆粒狀，黏膜血管顯露。萎縮粘膜的範圍可以是瀰漫的也可以是局部的，甚至是小灶性的，粘膜變薄而凹陷，境界常不明顯。
（2）病理診斷：胃固有腺體減少，可有腸上皮化生或假幽門腺化生。
腺體萎縮分級標準：
輕度：粘膜層厚度尚正常、腺體排列尚好，僅有個別或局部腺體萎縮，固有腺體減少1/3以內。
中度：粘膜層變薄、腺體排列紊亂，固有層中結締組織較多，粘膜肌層增厚，腺體減少達1/3—2/3。
重度：粘膜明顯變薄、腺體減少超過2/3。
胃粘膜炎症分級標準：
輕度：慢性炎性細胞局限於黏膜淺層，不超過黏膜層的1/3。
中度：慢性炎性細胞較密集，超過黏膜層的1/3。
重度：慢性炎性細胞密集，佔據黏膜全層。
腸上皮化生分級標準：
輕度：胃粘膜內出現零星的腸化腺體，其量不超過腺體的1/3。
中度：腸化腺體占腺體的1/3—2/3。
重度：腸化腺體占腺體的2/3以上，或全部腺體被腸化上皮所替代。
異型增生分級標準：
輕度：粘膜結構和上皮細胞的異型增生很輕微，且肯定為良性病變者。再生型僅限於粘膜淺部，隱窩型則見於粘膜深層。
中度：細胞增生活躍，結構異型和細胞異型較明顯。
重度：細胞增生相當活躍，結構異型和細胞異型非常明顯，或判定良性、惡性困難者。
【辨證分型】
本病在中醫學中主要歸屬於「胃痞」、「嘈雜」「胃脘痛」的範疇。病因病機主要有 感受外邪、飲食不節、七情失和、久病素虛諸勞等，導致胃氣鬱滯，或者脾胃失養，胃失和降。其基本病位在胃，但與肝、脾的關係密切。中焦氣機不利，脾胃升降失職是導致本病發生的病機關鍵。若日久不愈可導致血行不暢，脈絡瘀滯，血絡損傷，發生吐血、黑便，甚至積聚（如胃癌）等變證，依其病因病機可分五型：
(一)  脾胃虛弱證
病機：中焦氣虛，胃失溫養
主證：胃脘隱隱作痛，食後尤甚
次證：喜曖喜按，納呆便溏，泛吐清水，神疲乏力
舌脈：舌淡苔白，脈細
(二)  肝胃不和證　
病機：肝失疏泄，橫犯脾胃
主證：胃脘脹痛，攻撐胸脅
次證：噯氣頻作，噯氣吞酸，口乾而苦，遇情志變化而加重
舌脈：舌苔薄白，脈弦
(三)  胃陰不足證
病機：陰津不足，胃失濡養。
主證：胃脘隱痛，嘈雜不適，
次證：胃納欠佳，口乾便結
舌脈：舌紅，苔黃少津，脈細或細弱　 
(四)  脾胃濕熱證　
病機：濕熱中阻，脾胃受困
主證：胃脘滿悶不適，疼痛不已
次證：口臭納呆，便溏不暢
舌脈：舌苔黃膩，脈滑　 
(五)  氣滯血瘀證
病機：久病入絡，瘀血阻胃
主證：胃脘疼痛，日久不愈，痛有定外，痛如錐刺
次證：形體消瘦，面色晦滯，
舌脈：舌有瘀斑，脈弦細
【治療方案】
（一）治療原則：消除或削弱攻擊因子，增強胃黏膜防禦能力，改善胃腸動力，必要時聯用中藥、抗抑鬱葯和鎮靜葯。
（二）辨證施治
1、辯證論治
（1）脾胃虛弱證
①治法：健脾益氣，行滯止痛
②方葯：香砂六君子湯（《時方歌括》）
組成：10g 炒白朮10g 茯苓10g 木香15g 砂仁3g（後下） 蛇舌草15g 半枝蓮15g 炒苡仁15g 丹參10g 莪術10g 
③中成藥：香砂六君子丸 3g, 3次/日
（2）肝胃不和證 
① 治法：疏肝理氣，和胃止痛。
② 方葯：柴胡疏肝散（《景岳全書》）合芍藥甘草湯（《傷寒論》）加減
柴胡5g 白朮10g 白芍20g 法半夏6g 黃芩10g 仙鶴草15g 蛇舌草15g 半枝蓮15g 炒苡仁15g 炙甘草5g
③ 中成藥：氣滯胃痛顆粒，一次6片，一日3次。
(3)胃陰不足證
① 治法：養陰益胃 和中止痛。 
② 方葯：一貫煎（《柳州醫話》）合芍藥甘草湯（《傷寒論》）加減。
南北沙參各12g 麥冬15g 生地10g 玉竹15g 白芍20g 法半夏6g 蛇舌草15g 半枝蓮15g 炒苡仁15g 炙甘草6g
③中成藥：養胃沖劑，5克，3次/日（5克/袋）
（4）脾胃濕熱證
① 治法：清熱化濕，健脾和胃
② 方葯： 黃連溫膽湯（《備急千金藥方》）加減
半夏12g 陳皮12g 茯苓10g 甘草10g 枳實10g 竹茹6g 黃連10g 梔子10g 蒼朮10g 白豆蔻10g 
③ 中成藥：摩羅丹 9g 3次/日。 
(5) 氣滯血瘀證
① 治法：行氣活血，通絡止痛。
② 方葯：四逆散（《傷寒論》）合失笑散（《太平惠民和劑局方》）
枳實6g 柴胡6g 甘草6g 芍藥10g 丹參24g 生蒲黃10g 五靈脂10g 當歸12g 莪術6g 丹參10g 
2、其他治法
針法
（1）  取穴足三里、肝俞、胃俞，向穴位注射黃芪、當歸注射液，可保護胃黏膜、逆轉腸上皮化生、防止癌變。
（2）  耳針療法：胃、脾、肝、交感、神門
（3）羊腸線穴位埋入：利用腸線持續刺激俞穴達到療效，取胃俞、中脘為主穴，辨證配穴，採用多向埋線法。
（4）拔罐及耳壓：背俞穴拔罐或採用針刺華佗夾背穴加背俞穴拔罐、點穴；或以中醫辨證取穴針刺的同時，輔以耳穴貼壓，取脾、胃、肝、大腸、小腸、神門等穴，用磁珠對準上述穴位貼上，以手壓覺痛為適，囑患者每日自行以手按壓4-6次，每次1-min，5天後取下；或以脾、胃、神門，皮質下胃為主穴辨證配穴，配合中藥健脾益腎，理氣活血劑。
單方驗方 
黃芪30克，肉桂10克，吳茱萸10克，枳殼10克，片薑黃10克，川芎10克，紅花10克，桃仁10克，丹參30克，三棱10克，莪術10克，甘草6克。
（三）西醫治療
1、  消除或削弱攻擊因子 ：
（1）根除Hp：
質子泵抑製劑(PPI)為中心三聯方法：PPI標準計量+阿莫西林1.0g+克拉黴素0.5g（痢特靈0.1g），均一日兩次，療程一周；PPI標準計量+痢特靈0.1g＋克拉黴素0.5，均一日兩次，療程一周。
鉍劑為中心：麗珠得樂標準劑量+阿莫西林1.0g（克拉黴素0.5g）+痢特靈0.1g, 均一日兩次，療程一周。
復治病例：PPI標準計量+雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）0.35g+阿莫西林1.0g+克拉黴素0.5g（痢特靈0.1g）組成四聯療法，療程一到二周；或PPI標準計量+雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）0.35g+痢特靈0.1g +克拉黴素0.5g，療程一到二周。
2、  抑酸或抗酸治療：適用於胃粘膜糜爛或以燒心、泛酸、上腹飢餓痛等癥狀為主要表現者，根據病情或癥狀的嚴重程度，選用抗酸劑、H2受體阻滯劑或質子泵抑製劑，如氫氧化鋁、雷尼替丁或洛賽克。
3、  針對膽汁反流、服用非甾體類抗炎葯等原因導致的胃黏膜損傷，可分別給予鋁碳酸鎂或氫氧化鋁凝膠等藥物。
4、  保護胃黏膜：適用於有胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者，藥物包括兼有殺菌作用的膠體鉍、兼有抗酸和膽鹽吸附作用的鋁碳酸製劑（達喜0.5tid餐後1小時嚼服）和有黏膜保護作用的硫糖鋁(迪先10ml bid) 等。
5、  促進胃動力：適用於腹部飽脹、早飽等癥狀為主者，可選用嗎丁啉或莫沙比利等。嗎叮啉10mg tid；莫沙比利5-10mg tid。
6、  抗抑鬱治療：抗抑鬱葯和鎮靜葯：適用於睡眠差、有明顯精神因素者，可配合給予谷維素或舒樂安定等，以減輕精神癥狀。
7、  內鏡下治療：慢性萎縮性胃炎伴重度異型增生系癌前病變，可考慮行內鏡下黏膜剝離切除術。
【診療策略選擇】
（一）診治流程
消化不良癥狀

問診、查體

胃鏡/GI，其他相關檢查（排除器質性疾病） 經驗治療2周（根除HP、抑酸、促胃動力等）

慢性萎縮性胃炎 非慢性萎縮性胃炎      無效 有效

辨證論治 經驗治療2周 相應診治 停葯 隨訪
（根除HP、
抑酸、促胃動力等）

有效 無效

停葯 隨訪 大劑量PPI或重新評估診斷

慢性胃炎 非慢性胃炎 

行為、心理治療 相應治療
抗抑鬱治療

中醫辨證治療路徑

（二）辨證要點
1、按辨證分型組方中藥治療，可單獨用於慢性萎縮性胃炎；或與西藥同時應用，有助於癥狀改善。
2、肝胃不和證伴有胃中灼熱、苔黃者，加黃連、梔子以淸降胃火；如自覺胃脘發涼、喜熱飲者，加吳茱萸、乾薑以溫中散寒；氣鬱甚者加佛手或炒枳殼、麥芽；噯氣甚者加刀豆殼；膽汁反流者加金錢草；泛酸甚者加煅烏賊骨、白芨、大貝母；夜寐不佳者加百合、夜交藤等。
3、脾胃虛弱證伴腹脹痛甚者加佛手、枳殼；熱甚者加梔子、蒲公英；便溏者加炒楂曲、黃芪；納少者加焦三仙等。
4、脾胃濕熱證伴氣滯腹脹加厚朴、大腹皮；熱盛便秘加大黃、檳榔；納少者加神曲、雞內金。
5、胃陰不足證有惡寒又見大便乾結甚者，加肉蓯蓉、萊菔子；腹脹痛甚者加香櫞皮、佛手；陰虛胃熱甚者加石斛、天花粉等。
6、氣滯血瘀證伴胃痛重者加延胡索，腹脹甚加厚朴、青皮，消化不良加焦三仙；如有出血者加白芨、參三七等。
（三）治療特點
消除或削弱攻擊因子，包括辛辣、煙、酒飲食刺激，根除幽門螺桿菌、停用非甾體類
消炎藥等；增強胃黏膜防禦；促進胃動力；必要時加用抗抑鬱葯和鎮靜葯；強調門診隨訪，
定期胃鏡檢查，早期發現重度異型增生，必要時行內鏡下黏膜剝離切除術。
【療效評判】
西醫癥狀療效評定標準：
治癒：癥狀消失；
好轉：癥狀減輕；
未愈：癥狀不變。
中醫癥狀療效評定標準：
痊癒：臨床癥狀、體征消失或基本消失，治療後證候積分減少≥95%；
顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，治療後證候積分減少≥70%；
有效：臨床癥狀、體征改善，治療後證候積分減少≥30%； 
無效：臨床癥狀、體征無改善，治療前後證候積分減少＜30%。
註：計算公式（尼莫地平法）為[（治療前總積分-治療後總積分）/治療前積分]X100％。
胃鏡及組織學療效判定：
臨床痊癒：腺體萎縮恢復正常或消失；
顯效：腺體萎縮基本恢復正常，或減輕2個級差；
有效：腺體萎縮減輕1個級差；
無效：無改善或加重。
【參考文獻】
1、  中華醫學會消化病學分會。全國慢性胃炎研討共識意見。[J]中華消化雜誌，2000，20（3）：199-201。
2、  中華醫學會消化病分會胃腸動力組.我國消化不良的診治流程和指南.胃腸病學，2000，5:141。
3、  國家中醫藥管理局。中醫病證診斷療效標準。南京：南

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功能性消化不良
【定義】 
功能性消化不良（Functional Dyapepsia,FD）的定義指出餐後飽脹不適、早飽、上腹痛和/或燒灼感(burning)的癥狀源於胃十二指腸區域，並排除可能引起上述癥狀的器質性、系統性和代謝性疾病。
本病屬中醫「痞滿」、「胃脘痛」範疇。
【診斷標準】
1.  病史：餐後飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹燒灼感等癥狀。
2. 常規檢查：血、尿、便常規，肝、腎功能，血糖，腫瘤標誌物，肝炎病毒標誌，甲狀腺激素；心電圖、X線、B超、胃鏡排除可解釋上述癥狀的器質性病變。特殊檢查：胃電圖、胃排空功能測定及胃內壓力測定了解FD有無運動功能障礙。
診斷之前6個月開始出現癥狀、近3個月符合診斷標準。
【辨證分型】
功能性消化不良屬「痞滿」、「胃痛」、「嘈雜」範疇。其病因可由外邪、食積、氣滯等邪郁阻；或脾胃虛弱，中焦升降失常，不得宣通；或肝氣鬱結，侮脾犯胃，影響中焦氣機運行，亦致胃脘痞滿。臨床辨證以上腹部痞滿不適、餐後早飽為主症者，應屬於中醫「痞滿」的範圍，可命名為「痞滿」；以上腹部疼痛為主症者，應屬於中醫「胃脘痛」範疇，可命名為「胃脘痛」。當分有邪無邪，辨其寒熱虛實，可分五型
（一）肝鬱氣滯證
病機：肝氣鬱結，氣機阻滯。
主證：胃脘脹痛，胸脅痞滿。
次證：脘腹或胸脅竄痛，噯氣呃逆，自覺咽中有物，不思飲食，喜嘆息，煩躁易怒，氣怒怔忡
舌脈：舌邊尖紅，脈沉弦。
（二）肝鬱脾虛證
病機：肝氣鬱滯，脾氣虛弱。
主證：胃脘脹痛或不適，納少便溏。
次證：脘腹脹痛，煩燥易怒，失眠多夢，噯氣反酸，食後腹脹，神疲乏力，便溏不爽
舌脈：舌胖大，脈弦細。
（三）脾虛痰濕證
病機：脾虛不運，聚濕成痰。
主證：胃脘痞滿，舌苔白膩。
次證：餐後早飽，食後腹脹，呃逆噯氣，大便溏粘，疲乏無力，痰涎量多，
舌脈：舌體胖大，苔白膩，脈細滑。
（四）飲食積滯證
病機：飲食傷胃，胃失和降。
主證：胃脘痞滿,噯腐酸臭。
次證：厭惡飲食，胃脹拒按，噁心嘔吐，吐後症減，矢氣臭穢。
舌脈：舌苔垢膩，脈弦滑。
（五）寒熱錯雜證
病機：寒熱互結，氣機壅塞。
主證：胃痞畏寒，胃中灼熱。
次證：畏寒肢冷，嘈雜反酸，口乾口苦，心煩燥熱，腸鳴便溏，遇冷症重。
舌脈：舌淡苔黃，脈沉細數。
【治療方案】
（一）治療原則
主要是對症治療，遵循綜合治療和個體化治療的原則。
（二）辨證施治
1.辨證論治
（1）肝鬱氣滯證
治法：:疏肝解郁、理氣導滯。
方葯：柴胡疏肝散（《景岳全書》）。
柴胡10g 白芍15g 香附10g 廣木香10g 陳皮10g 元胡10g 川楝子10g 枳殼10g 甘草10g
中成藥：氣滯胃痛顆粒，一次6片，一日3次。
（2）肝鬱脾虛證
治法：疏肝解郁，健脾理氣。
方葯：枳術丸（《脾胃論》）。
枳殼6g 白朮12g 吳茱萸10g 黃連6g 半夏10g 白芍10g 浙貝母10g 煅瓦楞子30g
中成藥：香砂枳術丸，一次6g，一日2次。
（3）脾虛痰濕證
治法：健脾助運，祛濕化痰。
方葯：香砂六君子湯（《時方歌括》）
党參15g 白朮10g 茯苓10g 甘草5g 陳皮6g 半夏10g 木香6g 砂仁3g(後下) 炒谷芽20g 炒麥芽20g 雞內金10g
中成藥： 香砂六君丸，一次6g，3次/日
（4）飲食積滯證
治法：消積導滯，和胃降逆。
方葯：保和丸（《丹溪心法》）
半夏10g 陳皮10g 木香6g 檳榔10g 神曲15g 焦山楂15g 茯苓10g 萊菔子15g 炒谷芽30g 炒麥芽30g 雞內金10g 甘草3g
中成藥： 保和丸，一次3g 3次/日
（5）寒熱錯雜證
治法：寒熱並用，和中消痞。
方葯：半夏瀉心湯（《傷寒論》）
半夏10g、乾薑10、黃芩10g、黃連3g、党參15g、陳皮6g、厚朴10g、枳殼10g、甘草3g。
加減：少腹冷痛者加小茴香、荔枝核;胃脘灼熱、口苦者去炮姜，加梔子、吳萊萸;大便粘膩不爽、里急後重者加檳榔片、厚朴
中成藥： 楓樛腸胃康沖劑：8g tid。
2、其他治法
針灸：
（1）針刺療法：針刺足三里、內關、中脘、太沖、胃、脾、大腸俞，可疏通胃腸氣機，諸穴配伍共達健脾和胃，理氣疏肝之效。
（2）耳針療法：、脾、胃、肝、交感，每日一次。
（3）穴位埋線法治療：取胃之募穴中院、大腸募穴天樞、配胃經之合穴足三里，配合脾俞、胃俞、肝俞，加之以羊腸線埋線，給予穴位柔和持久的刺激，以達「疏其血氣，令其條達」，降呃逆，消痞結之功效。
（三）西醫治療
1、一般治療 建立良好的生活習慣，避免煙、酒及服用非甾體類消炎藥。無特殊食譜，避免個人生活經歷中會誘發癥狀的食物。注意根據病人不同特點進行心理治療。失眠、焦慮者可適當予鎮靜劑。 
2、藥物治療 無特效藥，主要是經驗性治療，對症治療。
（1）制酸劑： 一般適用以上腹痛為主要癥狀的病人，可選擇H 2受體拮抗劑或質子泵抑製劑。 
（2）促胃腸動力葯： 一般適用於以上腹脹、早飽、噯氣為主要癥狀病人。甲氧氯普胺或多潘立酮 10mg，tid，或莫沙必利 10mg，tid，均在餐前 15~30min 服用，療程 2~8 周。對療效不佳者，抑酸劑和促胃腸動力葯可換用或合用。 
（3）根除幽門螺桿菌治療：對少部分有幽門螺桿菌感染的FD患者可能有效。 
根除Hp方案：
質子泵抑製劑(PPI)為中心三聯方法：PPI標準計量+阿莫西林1.0g+克拉黴素0.5g（痢特靈0.1g），均一日兩次，療程一周；PPI標準計量+痢特靈0.1g＋克拉黴素0.5，均一日兩次，療程一周。
鉍劑為中心：麗珠得樂標準劑量+阿莫西林1.0g（克拉黴素0.5g）+痢特靈0.1g, 均一日兩次，療程一周。
復治病例：PPI標準計量+雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）0.35g+阿莫西林1.0g+克拉黴素0.5g（痢特靈0.1g）組成四聯療法，療程一到二周；或PPI標準計量+雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）0.35g+痢特靈0.1g +克拉黴素0.5g，療程一到二周。
（4）抗抑鬱葯：上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。常用的有三環類抗抑鬱葯如阿米替林、具有特異性 5- 羥色胺再攝入抑制作用的抗抑鬱葯如鹽酸氟西汀等，宜從小劑量開始，注意藥物副作用。 
【診療策略選擇】
（一）  診治流程

消化不良癥狀

問診、查體

胃鏡/GI，其他相關檢查（排除器質性疾病） 經驗治療2周（根除HP、抑酸、促胃動力等）

FD 器質性疾病 無效 有效

辨證論治 經驗治療2周 相應診治 停葯 隨訪
（根除HP、
抑酸、促胃動力等）

有效 無效

停葯 隨訪 大劑量PPI或重新評估診斷

FD 非FD 

行為、心理治療 相應治療
抗抑鬱治療

中醫辨證治療路徑

（二）辨證要點
1.按辨證分型組方中藥治療，可單獨用於治療功能性消化不良；或與西藥同時應用，有助於癥狀改善。
2.  肝鬱氣滯證伴有胃中灼熱、苔黃者，加黃連、梔子以淸降胃火；如自覺胃脘發涼、喜熱飲者，加吳茱萸、乾薑以溫中散寒；伴氣鬱化熱見口苦咽干者加黃芩、夏枯草，若大便硬結者加火麻仁、杏仁，夜眠不安者加夜交藤、酸棗仁。
4、肝鬱脾虛證若伴胸脅竄痛時有嘆息可加綠萼梅、烏葯、玫瑰花；納少腹脹可加佛手、炒麥芽、雞內金；大便溏薄者加黃芪，白朮。
5、脾虛痰濕證若氣虛失運，滿悶較重加陳皮，枳實；脾陽虛弱，畏寒怕冷加附子，乾薑，吳茱萸。
6、飲食積滯證若食積較重，痞滿脹甚加枳實，厚朴；食積化熱，煩躁口渴加黃連；若大便秘結加大黃，檳榔。
（三）治療特點
FD的癥狀較難完全消除，治療的目標應是幫助患者接受、減輕及應付癥狀，與其他功能性疾病治療一樣，功能性消化不良的治療需對患者解釋癥狀產生的原因或本次癥狀加重誘因並加以解釋，減輕患者的心理負擔，如能找出相關的精神因素，解除患者的焦慮是極有效的治療手段，應告訴患者戒除不良生活習慣的重要性。停用任何有可能誘發癥狀的藥物（如非甾體類抗炎葯）同時需考慮治療方案是否恰當，患者的依從性如何等。若患者仍反覆出現癥狀，在消除誘因，改變生活方式及心理治療無效的情況下，可考慮藥物治療。
【療效評判】
西醫癥狀療效評定標準：
治癒：癥狀消失；
好轉：癥狀減輕；
未愈：癥狀不變。
中醫癥狀療效評定標準：
痊癒：臨床癥狀、體征消失或基本消失，治療後證候積分減少≥95%；
顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，治療後證候積分減少≥70%；
有效：臨床癥狀、體征改善，治療後證候積分減少≥30%； 
無效：臨床癥狀、體征無改善，治療前後證候積分減少＜30%。
註：計算公式（尼莫地平法）為[（治療前總積分-治療後總積分）/治療前積分]X100％。
【參考文獻】
1、  李延青。功能性胃腸病羅馬標準解讀：功能性胃十二指腸疾病。臨床消化病雜誌，2006，18（5）：261-262。
2、  中華醫學會消化病分會胃腸動力組.我國消化不良的診治流程和指南.胃腸病學，2000，5:141.
3、  國家中醫藥管理局。中醫病證診斷療效標準。南京：南京大學出版社。1994：32。

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慢性鼻竇炎
【定義】
慢性鼻竇炎是指鼻竇黏膜的化膿性炎症⑴⑶。鼻竇炎可發生在一側或雙側，可局限於一竇或多個鼻竇，但以上頜竇炎或上頜竇合併篩竇炎最為常見，。如一側各鼻竇均發病，則為「全組鼻竇炎」。由於鼻竇黏膜和鼻腔黏膜相連續，故鼻炎時可波及到鼻竇黏膜，反之鼻竇炎時鼻黏膜亦有炎症。
本病屬於中醫學「慢鼻淵」的範疇⑴⑵⑶⑷。
【診斷標準】
（一）檢查要點：
1、 了解病史，重點是膿涕的色、量、質；鼻塞、頭痛、嗅覺情況以及持續時間。 
2、．鼻鏡檢查
3、．鼻內窺鏡檢查
4、．影像學檢查
5、．口腔和咽部檢查
6、 上頜竇診斷性穿刺沖洗
7、 細菌學檢查
（二） 診斷標準和分型分期依據：
1、癥狀為粘膿性鼻涕、鼻塞、頭面部疼痛（可為壓迫感或脹滿感）和嗅覺減退，持續12周以上；具有上述2個或2個以上臨床癥狀；
2、鼻內窺鏡檢查中鼻道黏膜水腫，有粘膿性分泌物，伴或不伴息肉；
3、CT檢查竇口鼻道複合體（或）鼻竇黏膜炎性改變。（5）
4、分型分期標準（海口標準）（6）：Ⅰ型-單純性鼻竇炎；Ⅰ期單發性鼻竇炎，Ⅱ期多發性鼻竇炎，Ⅲ期全組鼻竇炎；Ⅱ型-鼻竇炎伴鼻息肉；Ⅰ期單發鼻竇炎伴單發鼻息肉，Ⅱ期多發性鼻竇炎伴多發鼻息肉，Ⅲ期全組鼻竇炎伴多發性鼻息肉/或篩竇骨質增生。
【辨證分型】
中醫辨證分型依據：按中醫新葯臨床研究指導原則，慢鼻淵中醫辨證分為三型：膽腑鬱熱、肺脾氣虛、脾腎陽虛。
（一）  膽腑鬱熱證：
情志不遂，忿怒失節，膽失疏泄，氣鬱化火，膽火循經上犯，移熱於腦，傷及鼻竅；或邪熱犯膽，膽熱上蒸鼻竅。
主證：鼻涕濃濁量多，色黃或黃綠或有腥臭味，鼻塞、嗅覺減退、頭痛。檢查鼻腔黏
膜紅腫，中道和嗅裂有黃稠濁涕，眉棱骨或頜面部可有疼痛或壓痛。兼有煩躁易怒，口苦咽干，耳聾耳鳴，寐少夢多，小便黃赤。舌質紅苔黃或膩，脈弦數。
（二） 肺脾氣虛證：
素體氣虛，或飲食不節，勞倦思慮太過，以致肺脾之氣受損，清陽不升，竇竅失養，無力逐邪外出，病邪滯留竇竅，發為慢鼻淵。
主證：粘液涕量多不止，色白不臭，鼻塞較重，嗅覺減退，頭重頭昏。檢查鼻腔黏膜色淡，鼻甲腫脹或呈息肉樣變，中道和嗅裂有濁涕。平素體虛易感冒，自汗惡風，氣短乏力，咳嗽痰白，或面色萎黃，神疲肢倦，舌淡苔白，脈緩弱。
（三）  脾腎陽虛：
腎為陽氣之本，脾為生化之源，先天稟賦不足或久病失養，以致腎陽虧損，脾氣虛弱，鼻竅鼻竇失於溫煦和濡養。
主證：鼻涕黏白清稀，量多不止。鼻塞及嗅覺減退，或鼻癢噴嚏時作，遇風冷癥狀加重。檢查鼻腔黏膜蒼白，鼻甲腫脹有息肉或呈息肉樣變，鼻道有清涕。常見形寒肢冷，精神萎靡，夜尿頻多，神疲肢倦，舌淡苔白，脈沉細無力。
【治療方案】
（一）治療原則
1、改善體質，祛除病因。
2、解除鼻腔鼻竇通氣和引流障礙。
3、控制感染。 
（二）辨證論治
1、膽腑鬱熱證：
（1）治法：清泄肝膽 通竅排濁
（2）方葯：龍膽瀉肝湯加減
龍膽草3 g、梔子10 g、黃芩12 g、澤瀉12 g、木通5 g、車前子15 g、當歸10 g、柴胡10 g、生地6 g、甘草6 g 魚腥草15g 桔梗10g 米仁30g
（3）中成藥：
鼻淵舒口服液：10ml 3次/日 飯後服。
藿膽丸 ：3～6克 2次/日 飯後服。
2、 肺脾氣虛證：
（1）治則：補益肺脾 益氣通竅
（2）方葯：溫肺止流丹
党參15g、荊芥10g、細辛3g、柯子6 g桔梗10 g、甘草10 g、 魚腦石30 g 米仁30g
（3）中成藥：
參苓白朮散：3～6克 2～3次/日 飯後服。
玉屏風膠囊：1～2粒 2～3次/日 飯後服。
辛芩沖劑： 1～2包 2～3次/日 飯後服。
鼻淵舒口服液：10ml 3次/日 飯後服。
3、脾腎陽虛證：
（1）治則：溫補腎陽 通竅止流
(2) 方葯：歸脾丸或濟生腎氣丸加減。
歸脾湯加減：党參10g、黃芪15g、茯苓10g、白朮10g、甘草5g、當歸6g、龍眼10g、酸棗仁10g、木香5g、遠志6g、大棗5g、生薑3g
濟生腎氣丸加減：熟地20g、淮山藥12g、萸肉12g、枸杞12g、茯苓10g、川牛膝10g、附子6 g肉桂6 g、金櫻子10 g、五味子、10 g兔絲子12g、何首烏15g、龜板膠12g等
（3）中成藥：
左歸丸： 6～9克 1～2次/日 飯後服。
附桂八味丸：6～9克 1～2次/日 飯後服。
歸脾丸：6～9克 1～2次/日 飯後服
鼻淵舒口服液：10ml 3次/日 飯後服。
（三） 其他治法：
1、 黏液促排劑：吉諾通、貝萊等。
2、 減充血劑：改善引流通氣。
3、 鼻噴激素：雷諾考特、內舒那噴鼻，1～2次/日 
4、 上頜竇穿刺或負壓置換療法：
5、 針灸： 迎香、攢竹、上星、禾蓼、陽白、印堂、每日選取2～3穴，交替進行。
（四） 西醫治療：
（1）、抗生素選擇使用：阿莫西林-克拉維酸、第二、第三代頭孢、大環內酯類抗生素（羅紅霉素、克拉黴素、阿奇黴素等）均可應用。推薦給予長期、小劑量口服如克拉黴素250 mg 1/日、紅霉素250 mg 2/日等，連續應用8～12周。
（2）、黏液促排劑：吉諾通0.3 2/日 飯前服； 貝萊 30mg 3/日 等。
（3）、鼻噴激素：雷諾考特、內舒拿噴鼻，1～2次/日。
（4）、抗過敏治療；抗過敏藥物可組合用於鼻淵的治療。
（5）、手術干預：根據CT和鼻內窺鏡檢查結果，有針對性的處理。如切除鼻息肉、開放竇口鼻道複合體、矯正鼻中隔偏曲、切除腺樣體以解除鼻腔鼻竇通氣和引流障礙。術前和術後按規範進行圍手術期治療。
【治療策略選擇】
(一) 診療流程：
簡單示要如下：
慢鼻淵診斷要點 
粘膿涕、鼻塞、嗅覺減退、頭痛
↓
選擇相關檢查
CT、鼻內窺鏡、細菌學、變應原檢測等
↓ 
按分型分期標準



Ⅰ型鼻竇炎 Ⅱ、Ⅲ型鼻竇炎
兒童鼻竇炎 鼻腔解剖結構異常影響通氣引流
病程≦6個月 經保守治療6個月無效
↓ ↓
保守治療規範 手術干預規範
　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　 　　　 　　 

黏液促排劑 圍手術期治療
減充血劑 黏液促排劑
鼻噴激素 鼻噴激素
上頜竇穿刺 FESS手術
負壓置換療 腺樣體切除
或針灸治療 術後中藥盥洗
↓ ↓
中醫辨證治則 中醫協定治則
清泄肝膽 通竅排濁 健脾化濁通竅
補益肺脾 益氣通氣 
溫補腎陽 通竅止流 

（二）辨證要點：
慢鼻淵辯證有虛實之分。實證病機為肺、膽有熱，外邪滯留；虛症病機為肺脾腎三臟虛損，以氣虛為主，兼有陽虛。辨證要點是首辯虛實，再辯臟腑。肺脾腎為臟腑病機的重點所在，臨證常以補益肺脾、升清降濁、排濁通竅為原則。
（三）用藥特點：
（1）、中藥加減：
鼻涕多加苡米仁、蒼耳子、白芷、桔梗、魚腥草、半夏、陳皮、瓜簍等排濁通竅，可重用澤瀉、車前子淡滲利濕。
鼻塞甚加蒼耳子、辛夷、藿香、佩蘭； 頭痛加川芎、白芷、蔓荊子、菊花；額頭冷痛加羌活；肝膽火盛涕黃稠帶血加龍膽草、山梔、黃芩、丹皮、大黃以清瀉肝膽之火；加白芍、生地滋陰柔肝。 
鼻淵日久，肺脾氣虛衛表不固，反覆感邪者，加防風、白朮、茯苓、黃芪；噴嚏頻作，動則氣短加党參、黃芪、五味子益氣鎮攝；鼻淵日久，肢寒怕冷，舌質淡白脈沉細者加附子、肉桂、仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎助陽。
（四）治療特色：
保守治療規範組合應用以下方法，療程建議2～3個月。
1、黏液促排劑，貫穿療程始終。
2、減充血劑，在療程初始階段用1～2周。
3、鼻噴激素，按規範用2～3個月。
4、上頜竇穿刺，適於單純上頜竇炎或上頜竇篩竇炎引流不暢者。
5、負壓置換療法，適於兒童鼻竇炎或全鼻竇炎。
7、中醫辨證治則以清泄肝膽通竅排濁；補益肺脾益氣通氣；溫補腎陽通竅止流為原則。 
手術干預規範組合應用以下方法，療程建議2～3個月，術後6個月複查。。
1、根據病史有選擇的進行各項有關檢查，重點是鼻內窺鏡、CT。
2、術前應用圍手術期的規範治療。
3、黏液促排劑，貫穿療程始終。
4、鼻噴激素，按規範用2～3個月
5、手術干預：① 存在鼻腔解剖結構異常影響通氣引流；② Ⅱ、Ⅲ型鼻竇炎鼻息肉；③ 經規範保守治療方案治療無效者；④ 鼻竇合併有黴菌感染、內翻性乳頭狀瘤等不可逆病變者。
6、圍手術期中醫治療以健脾化濁通竅為主要原則，術後強調健脾益氣，扶植正氣，兼顧排濁通竅，促進術腔上皮化。
【療效評判】
鼻竇炎的西療效評定參考1997年中華醫學會耳鼻咽喉科學分會制定的手術療效評定標準（海口標準）：⑸
療效評定標準：（以鼻內窺鏡檢查為準）
治癒：癥狀消失，內窺鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；
好轉：癥狀明顯改善，內窺鏡檢查見竇腔黏膜部分區域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；
無效：癥狀無改善，內窺鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。
鼻淵的中醫療效判斷標準：按中醫新葯臨床研究指導原則（1997年 第三輯 P168）：療效觀察依據① 局部和全身癥狀改變。② 鼻腔及鼻竇檢查。③ 影像學檢查。
療效判斷標準：
臨床痊癒：臨床癥狀和體征消失，隨訪3個月無複發。
顯效：主要癥狀和體征減輕2/3。
有效：主要癥狀和體征減輕1/3。
無效：未達有效標準。
【參考文獻】
1、 孔維佳主編 耳鼻咽喉科學 人民衛生出版社 2002.2
2、 王士貞主編 中醫耳鼻咽喉科學 中國中醫藥出版社 2003.1
3、 黃選兆、汪吉寶主編 .實用耳鼻咽喉科學 . 人民衛生出版社 1998.10
4、 李凡成主編 中西醫結合耳鼻咽喉科學 人民衛生出版社 2001.2.
5、 慢性鼻-鼻竇炎的定義及其分類和治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌.2005，40： 733
6、 慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準（1997年，海口） 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌， 1998，33：134
7、中醫新葯臨床研究指導原則（1997年 第三輯 P168）；

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腦外傷後綜合症
【定義】 
顱腦損傷病人在急性創傷恢復後，一般情況恢復良好，但有頭痛、頭暈等不適，遷延不愈，而CT、MRI及神經系統檢查無異常發現，經過3個月以上治療仍無好轉，稱為腦外傷後綜合症。
【診斷標準】
1.確切的頭部外傷史；
2.頭部傷後有頭痛，頭昏，噁心、嘔吐；情緒不穩，易激動，不耐煩，注意力不集中、耳鳴、心悸、多汗、失眠或者惡夢等癥狀。
3.病程持續3月以上；
4.無神經系統陽性體征。
5.各項理化檢查無異常發現。
【辨證分型】
1、瘀血內阻證
多見於輕度腦挫傷後以頭痛為主症者。臨床表現為頭痛, 經久不愈, 以外傷時著力處為主, 痛處固定不移, 痛如針刺, 舌質紫、舌底脈絡有瘀滯、苔薄白, 脈細或細澀。證屬頭部外傷, 血絡受損, 脈絡瘀阻, 不通則痛。
2、肝胃不和證
多見於腦外傷後以嘔吐為主症者。表現為噁心,嘔吐胃內容物, 噯氣頻繁, 時有吞酸, 胸脅悶痛, 性情抑鬱寡歡, 食欲不振, 舌邊紅、苔薄膩, 脈弦。證屬肝氣不舒, 橫逆犯胃, 胃失和降。
3、肝陽上亢證
多見於腦外傷後以頭暈目眩為主症者。表現為頭暈目眩, 視物昏花, 頭痛且脹, 性情急躁, 每因煩勞惱怒, 癥狀加重, 面部時作潮紅, 夜寐不安, 口乾苦,舌質紅、苔薄黃, 脈弦。證屬外傷致氣機逆亂, 真陰暗耗, 肝陽偏亢, 上擾清空。
4、心脾兩虛證
多見於腦外傷後心慌失眠為主症者。表現為心慌不寧, 心煩少寐, 多夢易醒, 健忘, 倦怠乏力, 面色少華, 舌淡苔薄白, 脈細弱。證屬心脾兩虛, 血不養心, 心神不寧。
【治療方案】
（一）  治療原則
治療採取綜合性治療手段，穩定病人的心理，採用中西醫結合治療的方法進行治療。
辨證論治：
1、淤血內阻型
治法：活血化瘀, 通竅止痛。
方葯：通竅活血湯加減
桃仁10g, 紅花10g, 川芎10g, 赤芍10g, 白芷10g, 鬱金10g, 細辛3g, 當歸10g, 白朮10g, 茯苓10g, 甘草5g。水煎, 每日1 劑, 分2 次服, 早晚各1次。
2、肝胃不和證
治法：疏肝和胃, 降逆止嘔。
方葯：選柴胡疏肝散合半夏厚朴湯加減。
柴胡10g, 陳皮10g, 白芍10g, 枳殼10g, 香附10g, 法半夏10g, 厚朴10g, 蘇梗10g, 茯苓10g, 川黃連3g, 山梔5g, 生甘草4g。水煎, 每日1 劑, 早晚分服。囑戒嗔怒, 保持心情舒暢。
3、肝陽上亢證
治法：平肝潛陽, 滋養肝腎。
方葯：天麻鉤藤飲加。
鉤藤(後下) 10g, 天麻(另燉) 10g, 茯神10g, 枸杞子10g, 菊花10g, 白芍10g, 熟地10g, 杜仲10g,桑寄生10g, 黃芩10g, 石決明(先煎) 20g, 珍珠母(先煎) 20g。水煎, 每日1 劑, 2 次分服。
4、  心脾兩虛證。
治法：補養心脾, 益氣安神。
治法：歸脾湯加減。
党參10g, 白朮10g, 茯苓10g, 黃芪10g, 當歸10g, 遠志10g, 合歡皮10g, 五味子10g, 柏子仁10g,合歡皮10g, 川朴10g, 陳皮5g。水煎, 每日1 劑, 早晚分服。
（二）西醫治療：
一般治療，只須卧床休息5～7天，給予鎮痛、鎮靜對症藥物，減少外界刺激，做好解釋工作，消除病人對腦震蕩的畏懼心理。對可能發生顱內繼發病變或其他併發症，在對症治療期間必須密切觀察病人的精神狀態，意識狀況、臨床癥狀及生命體征，並應根據情況及時進行必要的檢查。避免使用影響觀察的嗎啡類藥物，最好選用副作用少的鎮痛、鎮靜劑，如顱通定、布洛芬、萘普生、安定、溴劑、利眠寧和改善植物神經功能葯谷維素以及鈣阻滯劑尼莫地平等。
【診療策略選擇】
（一）診療流程
（二）  辨證要點
該病的病機特點是腦外傷後經脈受損、氣血運行不暢，臨床出現頭痛、頭暈，嘔吐、食少等症。辨證可分為淤血內阻、肝胃不和、肝陽上亢和心脾兩虛；病位在腦髓早期是為實證，中後期則多為虛證。
（三）  用藥特點
在辨證論治的基礎上，以我們所分四型建立對應四方，病視病人的實際癥狀加減；對於淤血內阻型的病人，尚可加地龍活血通絡，增加腦血流量，改善腦供血；對肝陽上亢者可加菖蒲、柏子仁，益智安神。西藥的協同治療往往可起到增強療效的作用。
（四）治療特色
該病由於確診的時間一般在腦外傷後3月以上，臨床上就診者往往是久治不愈，一般使用西藥治療的時間也已經較長，療效有限；而此時中醫能夠發揮其特色，對不同證型的病人採取不同藥物治療，做到標本兼治，可滿足廣大病人的要求。
（五）注意事項
患者在治療期間應聽從醫生安排，忌煙酒，避免重體力活動，保持良好的心態和情緒；同時應以積極的態度面對治療，爭取在最短的時間內治癒疾病。與此痛時，對新出現的病症宜加重視，做必要的檢查，以防誤診誤治。
【療效評判】
1、  治癒：臨床癥狀完全消失，隨訪2月以上無再發。
2、  好轉：癥狀大部分消失或明顯減輕，不影響日常活動。
3、  有效：癥狀減輕，但仍需間隔服藥，可從事簡單日常工作。
4、  無效：癥狀無改善，仍需長期服藥治療。

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肱骨外上髁炎

【定義】[1]
肱骨外上髁炎是指肱骨外上髁伸肌總腱起點附近的慢性損傷性炎症。
屬於中醫「傷筋」、「筋痹」、「肘勞」範疇。
【診斷標準】 [2]
1、肘部損傷史及前臂伸肌群反覆牽拉刺激的勞損史。
2、訴有肘外側疼痛：肘外側疼痛呈持續漸進性發展，在某些方向性動作時疼痛加重，如擰衣服、掃地、端水壺、打羽毛球等活動。疼痛有時可向前臂、上臂放散，但在靜止時，疼痛減輕或無癥狀。
3、常因疼痛而使肘腕部活動受限，前臂無力，握力減弱，甚至持物落地。
4、肘外側、肱橈關節處、環頭韌帶部有明顯壓痛，多無腫脹。
5、Mill征陽性：即前臂稍彎曲，手半握拳，腕盡量掌屈，前臂旋前，再將肘伸直，些時肱骨外上髁處明顯疼痛。
6、抗阻力腕關節背伸痛陽性。
【辨證分型】
本病多由於風寒濕熱邪入侵或者慢性勞損，損傷局部經脈，致局部氣血運行不暢，瘀血停於局部，不通則痛。
（一）風寒阻絡
肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得溫痛緩，舌苔薄白或白滑，脈弦緊或浮緊。
（二）濕熱內蘊
肘外側疼痛，有熱感，局部壓痛明顯，活動後疼痛減輕，伴口渴不欲飲。舌苔黃膩，脈濡數。
（三）氣血虧虛
起病時間較長，肘部酸痛反覆發作，提物無力，肘外側壓痛，喜按喜揉，並見少氣懶言，面色蒼白，舌淡苔白，脈沉細。
（四）瘀血阻絡
肘外側疼痛日久，逐漸加重，拒按，活動後疼痛加重，舌暗或舌下淤青，脈澀。
【治療方案】 [1][3]
（一）治療原則
1.針灸及中藥療法：可作為主要及首選的治療方法,要辨證施治。
2.封閉療法：疼痛劇烈時，可以封閉止痛。
3.物理療法：早期可消除水腫，中後期可改善血液循環。
4.手術療法：頑固的病例可採用外科手術治療。
（二）辨證施治
1.辨證論治
（1）風寒阻絡：
治則：祛風散寒通絡
方葯：防風湯
防風9克、當歸9克、赤茯苓9克、杏仁6克、黃芩3克、秦艽9克、葛根9克、麻黃3克、肉桂9克、生薑3片、甘草6克、大棗3枚
取穴：曲池、阿是穴
針法：直徑0.25cm，長度40cm毫針刺入，曲池、阿是穴用平補平瀉手法，針尾灸艾段溫針，灸兩壯
（2）濕熱內蘊
治則：清熱化濕止痛
方葯：四妙丸
　　蒼朮12克、黃柏6克、懷牛膝9克、苡仁15克、
取穴：曲池、豐隆、阿是穴
針法：直徑0.25cm，長度40cm毫針刺入，曲池、豐隆穴提插瀉法，阿是穴平補平瀉手法，留針半小時，出針時搖大針孔，拔罐放血。
（3）氣血虧虛
治則：益氣血、補肝腎、止痹痛
方葯：獨活寄生湯
　　獨活9克、寄生6克、杜仲6克、牛膝6克、細辛6克、
秦艽6克、茯芩6克、肉桂心6克、防風6克、川芎6克、
人蔘6克、甘草6克、當歸6克、芍藥6克、乾地黃6克。
取穴：曲池、中脘、下脘、氣海、關元、阿是穴
針法：直徑0.25cm，長度40cm毫針刺入，曲池、中脘、下脘、氣海、關元用提插補法，阿是穴平補平瀉手法，留針半小時
（4）瘀血阻絡
治則：活血化瘀止痛
方葯：身痛逐瘀湯
　　秦艽3克、川芎6克、桃仁9克、紅花9克、甘草6克、
羌活3克、沒藥6克、當歸9克、五靈脂6克、香附3克、牛膝9克、地龍6克、
取穴：曲池、阿是穴
針法：直徑0.25cm，長度40cm毫針刺入，曲池、阿是穴用平補平瀉手法，留針半小時，阿是穴出針時單向捻轉，滯針，然後快速出針。
2.其他治法：
（1）其他毫針刺法
齊刺：先在病變部位正中深刺一針，左右或上下再各刺一針，三針齊下，故名齊刺，又稱「三刺」
揚刺：先在穴位正中刺一針，然後在其上下左右各刺一針，刺宜浮淺，不可過深，使五針並列於一穴周圍。
腹針療法：取中脘、商曲、滑肉門、上風濕點，留針半小時，每日或各日一次。
（2）小針刀
用於慢性期
體位:屈肘或微屈肘置於床上
定位:A點:肱骨外髁上(壓痛點)，有壓痛和腫脹
B點:在外上髁遠端0.5-1cm處
消毒：碘酒消毒，鋪消毒孔巾
定向:垂直於皮膚進針
定線：刀口線與腱纖維平行
層次：A點到骨面
B點到皮下
內手法：A點縱向縱切2次，縱向橫切2次
B點縱向縱切3-4次,有突破就停,注意不可過深,防止損傷橈神經。
（3）火針：用直徑0.34mm、1寸長毫針，在火焰上燒至通紅，以「准」、「快」為原則，以痛為腧，迅速刺入，深度0.2～0.5cm，不留針，在其周圍同法連續進針3～5下
（4）鉤針：刺入阿是穴後，通過推刮、彈撥、鉤拉等手法進行治療。
（5）溫灸療法：直接灸或間接灸於局部。
（6）穴位注射：當歸注射液、川芎嗪注射液或丹參注射液1ml注射於曲池穴，隔日一次。
（三）西醫治療
1.封閉療法：將醋酸強地松龍1ml和2%普魯卡因1ml（如普魯卡因皮試（+）改用利多卡因），注入注射器混勻，注入局部皮下。
2.物理療法：主要應用紅外線局部照射治療。
3.手術治療：對於極少數頑固的病例採用外科手術治療，常用的手術方法有：總伸肌腱肌皮微血管神經束切除術、環狀韌帶部分切除術、橈側腕短伸肌延長術等。
【診療策略選擇】
（一）  診療流程
肱骨外上髁炎患者門診

明確診斷，排除骨間背側神經卡壓綜合征、肱橈滑囊炎及佔位等因素


早期中藥、針灸辨證施治，或結合局部封閉

中後期出現粘連可中藥、針灸，亦可選取小針刀、火針

長久不愈，癥狀嚴重可考慮手術

（二）  辨證要點：
肘外側疼痛是其辨證要點。本病早期中醫辨證多為實證，中後期可虛實夾雜或虛證，在臨床中不能絕對區分，應結合病程、病史、體質、工作環境及癥狀施治。
（三）  治療特點
本病西醫治療常用封閉，但期療效不佳，以針灸療效最佳，尤其早期積極針灸治療，配以適當休息可獲痊癒，尤以針法與灸法並用療效較佳，病程越長，療程易越長，治療難度易增加。出現粘連當以滯針手法及小針刀療效為佳。
中藥亦有較好療效，當辨證論治，但不論何型均需加以活血化瘀，只是在量上有所側重。
（四）  治療特色：
肱骨外上髁炎是針灸治療最有效病種之一，但應當以辨證論治為主，實則瀉之，虛則補之，苑陳則除之，不可一味攻伐，運用重手法及瀉法，療效可能適得其反。
1．  早期：疼痛較劇，針灸有消除水腫、止痛等作用，但應當以淺刺、輕手法為主，輔以灸法療效更佳。
2．  中後期疼痛雖輕，病久血瘀，瘀血阻於經絡，當以重手法大力捻轉，甚則滯針。可輔以電針治療，亦可刺絡撥罐，但療效與病程呈反比，病程越短療效越佳，可佐以扶正取穴。久治不效者，可以小針刀治療。
（五）  注意事項：
平時要注意避免勞損，尤其易勞損病變部位的動作要避免。
【療效評判】
1.療效評定
①治癒：疼痛壓痛消失，持物無疼痛，肘部活動自如。
②好轉：疼痛減輕，肘部功能改善。
③未愈：癥狀無改善。
2.疼痛評定
標卡記分法：取一長45cm、寬7cm的硬紙卡片，分別按等比例從一端至另一端標上0—15的數字，分別表示肘部疼痛從輕至重，其中0為無痛，從1—5為輕度，從6—10為中度，從11—15為重度。治療前後讓患者指出肘部疼痛程度的相應數字，分別記為相應的分數。
【參考文獻】
［1］吳在德．外科學第6版．北京：人民衛生出版社，2005：857-858
［2］何繼本．外科疾病診斷標準．北京：科學出版社，2001：253－254
[3］戴美友．肱骨外上髁炎的針灸治療進展． 世界針灸雜誌, 2006(3)

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耳鳴
【定義】
耳鳴為無外界聲源刺激而主觀感覺耳內有聲音的一種癥狀，可由多種疾病或原因引起。中醫也稱為耳鳴，又稱腦鳴、聊啾等[1]。
【診斷標準】
一、診斷要點：耳鳴是多種不同原因引起的一種癥狀，診斷要點應包括病變部位診斷、病因診斷、病程診斷、以及耳鳴程度診斷四方面。
（一）病因和病變部位診斷
可參考以下分類：
1.  體聲：為內耳周圍結構發出的聲響，如齶肌陣攣、中耳肌陣攣、咽鼓管異常開放、血管性耳鳴等。
2.  傳導性耳鳴：見於外耳、中耳疾患，如外耳道阻塞性疾病、鼓膜穿孔、中耳炎、聽骨鏈病變、中耳腫瘤等。多為低頻、寬頻帶的、持續性或搏動性耳鳴。
3.  感音神經性耳鳴：常伴有感覺神經性聽力下降，如老年性聾、耳毒性藥物性聾、雜訊性聾、梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺、Paget病、聽神經瘤等。多為窄頻帶耳鳴，其頻率常位於高頻下降型聽力損失區外側。
4.  中樞性耳鳴：由腦幹或中樞聽覺通路病變所致，如腫瘤、血管異常、炎症、多發性硬化等。耳鳴多為白雜訊樣。
5.  聽覺系統以外疾病性耳鳴：某些聽覺系統以外疾病可致耳鳴，如甲狀腺功能異常、糖尿病、頸椎病、貧血、高血壓、高血脂、腎病、自身免疫性疾病、偏頭痛等。
（二）病程診斷
可分為急性、亞急性、慢性[2]。
急性：3個月以內；
亞急性：3個月—1年；
慢性—1年以上。
（三）耳鳴程度診斷
可參考以下分級[3]：
0級：無耳鳴；
1級：耳鳴若有若無，極輕微；
2級：輕微，但可肯定；
3級：中等響度；
4級：較響：
5級：很響；
6級：極響，難以忍受。
二、檢查常規：耳鳴不設定固定的逐項檢查模式，而是基於病史提出傾向性檢查。一般分為耳科常規檢查和備選檢查兩大類。耳科常規檢查應包括外耳、鼓膜、鼻咽、咽鼓管、純音測聽、聲導抗。備查項目包括耳鳴匹配、短增量敏感指數試驗（SISI）、耳聲發射、聽覺腦幹誘發電位（ABR）、前庭功能、頸椎、經顱多普勒（TCD）、顳骨高分辨CT、顱腦MRI、腦血管DSA、血常規、生化類以及心理學檢查等。 
【辯證分型】
耳鳴為多種疾病的常見癥狀。其病因複雜多端，臨床上可分為虛、實兩大類。實證者，多因外感邪氣或臟腑實火上擾耳竅而致；虛證者，多為臟腑虛損所致。
一、實證耳鳴
（一）風熱外襲 
主證 耳中如聞吹風聲，自覺耳中憋氣，有阻塞感。作脹。聽力稍有下降而自聲增強。大多伴有頭痛、鼻塞、流涕、惡寒、發熱等證。苔薄白，脈浮數。檢查耳膜輕度潮紅及內陷。
（二）肝火上擾
主證 耳鳴如潮聲，或如風雷聲，暴怒之後，突發或加重，頭痛頭暈，目赤面紅，口苦咽干，煩躁易怒，胸脅脹滿，大便秘結。汪便黃赤，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。
（三）痰火壅結
主證 耳鳴如潮，或「呼呼」作響，有時患耳閉塞憋氣，頭重如裹，胸悶脘痞，咳嗽痰多，色黃而粘，口中粘膩，便溏而不暢，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
二、虛證耳鳴
（一）脾氣虛弱
主證 耳鳴如蟬鳴或如蚊噪，持續不息，常產生於思慮太甚或疲勞過度以後，伴四肢倦怠，食欲不振，食後作脹，舌苔薄膩，脈細弱。
(二)心血不足
主證 兩耳蟬鳴，時輕時重，稍有勞累則鳴響不息，常伴心悸、失眠，易擔驚受怕，心中惕惕不安，面色無華，舌質淡，苔薄白，脈細弱。
（三）腎精不足
主證 耳內常聞蟬鳴樣聲，晝輕夜重，頭暈目眩，腰膝酸軟，男子遺精，女子月經不調或有白淫。或有盜汗。舌質紅，苔薄少，脈細數。
（四）腎元虧虛
主證 兩耳鳴響，聲細而微，持續不休，晝輕夜重，頭暈健忘，畏寒肢冷，夜尿頻多，大便溏薄，或五更泄瀉，舌質淡，苔白，脈沉細。
【治療方案】
（一）治療原則
耳鳴可能是多種疾病的伴發癥狀，治療以減輕或消除其癥狀為主要目的。但耳鳴病因可被診斷又可被治療的為數不多，而絕大多數是病因無法確定，不能明確疾病原因的，應該進行有關檢查，必要時請心血管科、神經內科等有關科室會診，以消除患者的疑慮或恐懼心理，能坦然面對和配合治療。
（二）辯證施治
（一）辯證論治
1．內治
1）實證耳鳴  
(1)  風熱外襲
①治法： 疏風清熱 散邪通竅
②方葯： 蔓荊子散加減
蔓荊子12g 升麻6g 甘菊花6g前胡10g生地12g赤芍12g麥冬10g木通6g茯苓12g桑白皮12g等
(2) 肝火上擾
①治法： 清肝瀉火 開郁通竅
②方葯： 當歸龍薈丸加減
龍膽草5g蘆薈9g 當歸9g黃芩9g 梔子9g 黃連5g木香6g夏枯草12g 鬱金10g 柴胡6g 丹皮9g 石菖蒲6g等
(3) 痰火壅結
①治法：清火祛痰 和胃化濁 
②方葯：清氣化痰湯加減
膽南星9g黃芩9 g瓜蔞仁10 g制半夏10 g 茯苓10 g 杏仁10 g枳殼9 g陳皮6 g 等
2）虛證耳鳴
(1)脾氣虛弱
①治法 健脾昇陽 益氣通竅 
②方葯 聰明益氣湯加減
黃芪12g党參10g淮山藥12g 升麻6g葛根12g蔓荊子10g白芍10g石菖蒲5g 茯苓10g等
（2）心血不足
①治法 益氣養血 寧心通竅
②方葯 歸脾湯加減
黃芪12g党參10g龍眼肉10g白朮12g木香6 g茯神12g遠志6g棗仁12g甘草6g大棗15g生薑三片
(3)腎精不足
①治法 補腎益精 滋陰潛陽
②方葯 麥味地黃丸加減
麥冬12g 五味子6g熟地12g山茱萸10g 淮山藥12g丹皮12g 澤瀉12g 茯苓12g肉桂3g石菖蒲6g。
（4）腎元虧虛
①治法 溫腎壯陽 祛寒通竅
②方葯 附桂八味丸加減
肉桂3g熟地12g山茱萸10g 淮山藥12g丹皮12g 澤瀉12g 茯苓12g 麥冬12g 附子6g石斛9g
2．外治法
（1）藥物塞耳：主要選用有通竅作用的藥物，可以研末用綿裹，或製成藥丸塞耳。如塞耳方[4]，塞耳菖蒲丸。[5]
（2）磁石塞耳法：以磁石一塊含口中，將細鐵塊置外耳道，每次半小時左右，每天2～3次。亦可口含鐵塊，耳際塞磁石。取磁鐵之氣相感而使耳竅氣通，耳鳴得止。
3． 針灸療法 
①體針[1]： 實證耳鳴取耳區及手足少陽經穴為主，如耳門、聽宮、翳風、中渚、外關、陽陵泉、足三里、三陰交等穴。外感風熱加合谷、曲池；肝膽火盛加太沖、丘墟，每次取2～3穴，採用瀉法。或平補平瀉法，留針20分鐘，每天1或隔日1次，以10次為一療程。療程間隔3~5日。
虛證耳鳴如脾氣虛弱者主選蛺三里、三陰交；心血不足者加通里、神門；腎精不足者加太溪、然谷；腎元虧虛者加腎俞、關元。針刺手法用補法，並皆可灸足三里、關元。
②耳針[1]： 取內耳、腎、肝、神門、每次取3~5穴，埋針或用針剌，中強刺激，留針15~20分鐘，10次為一療程。
③穴位注射[1]取聽宮、翳風、完骨等穴，注入藥液，如當歸注射液、丹參注射液等，有養血活血，行氣通絡以調整耳和臟腑功能的作用，每次可注射1~2毫升。
4．民間療法
實證耳鳴
①生地黃截斷塞耳，每天換藥1次。
②生烏頭乘濕削如棗核大，塞耳中，每天1次。
③磁石50克，浸酒100克，3天後取磁石煎湯內服。
④決明子30克，煎湯內服。
虛證耳鳴
①胡桃肉研碎，以砂糖攔拌，每次服10克，每天1~2次。有補腎益精的作用。
②菟絲子粥：菟絲子30~60克，搗爛，加水煎取汁，去渣。加粳米60克煮粥，粥將成時，加入白糖，稍煮即可食用。須堅持長期食用，或7~10天為一療程，隔3~5天再用。適用於腎精不足耳鳴。
③肉蓯蓉煲羊腎：每次用肉蓯蓉15~30克，羊腎1對，煲湯調味服脫離群眾。有補腎益精壯陽的作用，對腎虛耳鳴者尤為適用。
（三）西醫治療
（一）病因治療：根據病史、檢查，分析可能的致病原因，並對此作針對性治療。但耳鳴病因可被診斷又可被治療的為數不多，而絕大多數是病因無法確定，或是病因雖能確定但卻無法治療。
（二）根據病程治療：對不同病程的耳鳴治療原則有所不同[2]，分述如下：
1.  急性耳鳴：應儘早進行治療，並儘可能達到治癒或明顯減輕。可採用以下治療方法：①擴容或血管擴張葯：如低分子右旋糖酐、己酮可可鹼等，療程10天；②利多卡因劑量遞增治療；③可的松治療：以大劑量開始，如每日500mg，連用3天，然後突然減量，總療程10天。④頸源性耳鳴可行按摩治療。以上方法可交替或同時進行。若無效，可試行高壓氧治療。
2.  亞急性耳鳴：除以上急性治療外，應重點對病因所致的其他合併症進行對症處理。對患者進行諮詢和心理治療也十分必要，放鬆療法往往能起到較好療效。
3.  慢性耳鳴：如耳鳴處於代償性（病人感覺到耳鳴，但尚能忍受而無其他癥狀出現，沒有或僅有很小痛苦，生活質量無明顯影響。），則根據病因學檢查和診斷向患者就耳鳴轉歸情況作出適當解釋。治療準則是讓患者逐漸習慣耳鳴並將其作為日常生活的一部分予以接受，盡量少用療效不確定的藥物治療。如耳鳴已處於失代償性（對生活各方面有很大影響，並導致繼發癥狀，如恐懼狀態、睡眠障礙、注意力不集中、抑鬱等，患者感到極為痛苦，生活質量受到嚴重影響。），則與患者溝通十分重要，要讓患者明確他自己應努力去面對和接受耳鳴。此外，心理治療也可起一定作用。有條件的可選擇耳鳴掩蔽治療、習慣訓練等，必要時可使用催眠、安定葯或抗抑鬱葯。
【診療策略選擇】
（一）診療流程
對一名首診耳鳴患者，首先通過詳詢病史，作一般常規檢查，並根據以上資料提出進一步的必要檢查，參考本診斷標準中的分類作出病因和病變部位診斷。對病因可被診斷又可被治療的則行針對性病因治療。若病因診斷不明或雖能診斷但無法治療者，則進一步作出病程診斷，並根據不同病程分類進行相應處理。若能接受中醫中藥或針灸治療，則根據辨證分型予以相應治療。
耳鳴診療流程示意如下：



















（二）辨證要點
耳鳴可能是多種疾病的伴發癥狀，其病因複雜多端，臨床上分為虛、實兩大類。實證者，多因外感邪氣或臟腑實火上擾耳竅而致；虛證者，多為臟腑虛損所致。多以邪毒侵襲，氣機失調，氣滯血瘀，或臟腑虛損，耳竅失養為主要病機。勞累、情志刺激、感冒等可以成為其誘因。以發病原因、病機變化、所犯臟腑、起病時間的長短、癥狀特徵為主，結合全身癥狀、苔脈辨證。初期，發病短，多為外邪侵襲，氣機失調，風熱、肝火或痰火上擾耳竅，經脈痞塞，發為耳鳴，鳴聲多為吹風樣呼呼作響或如潮聲或風雷聲；繼之，耳鳴長期不愈，累及臟腑，氣滯邪阻，耳鳴聲漸弱，如若蟬鳴或蚊噪；後期以臟腑虛損，氣血失和，則多伴有關臟腑虛損癥狀。
（三）用藥特點 
本病的治療目前尚無特效藥，因此可以充分發揮中醫中藥的特長，以辨證施治為要。
早期：詳詢病史，認真查看各項有關生理生化及輔助檢查結果，根據不同病因作出不同診治方案：中藥此時辨以疏風、通竅；或清肝瀉火，開郁通竅，或清火祛痰，和胃化濁，以祛邪，清火、開竅為要。
若發病時間已經較長，耳鳴已轉為亞急性或慢性耳鳴，治療也較為棘手。此時中醫辨證治以健脾益氣、昇陽聰耳或益腎填精、養耳通竅等。同時配合高壓氧、針灸等，儘可能減輕患者的耳鳴。
（四）治療特色：耳鳴的治療應儘早進行治療，若能取得哪怕是輕微效果，則應一鼓作氣，鼓勵患者繼續治療，不可半途而廢，儘可能達到治癒或明顯減輕；如若遷延日久，治療效果往往隨著時間的推移而有所下降。如耳鳴已處於失代償性（對生活各方面有很大影響，並導致繼發癥狀，如恐懼狀態、睡眠障礙、注意力不集中、抑鬱等，患者感到極為痛苦，生活質量受到嚴重影響。），則與患者溝通十分重要，要讓患者明確他自己應努力去面對和接受耳鳴。此外，有時對患者進行諮詢和心理治療也十分必要，放鬆療法往往能起到較好療效。
（五）注意事項：如需用大劑量激素衝擊治療時，須考慮患者年齡、有無高血壓、糖尿病等因素；用利多卡因劑量遞增治療，應囑患者住院，注意滴注速度，逐步遞增，控制總量，嚴密觀察用藥期間的心電血壓等情況。
【療效評判】
可參照耳鳴程度分類進行療效評判。
【參考文獻】
1．《中醫耳鼻咽喉口腔科學》王德鑒主編 人民衛生出版社 1994年1月第一版P278
2 .Th. Lenarz (遊學俊譯)：耳鳴診療綱要（德國耳鼻咽喉、頭頸外科學會）. 德國醫學，2000，17（6）：349-351
3．汪吉寶，黃選兆主編：實用耳鼻咽喉科學. 人民衛生出版社 年月第一版P1219
4．塞耳方：石菖蒲、烏頭《中醫耳鼻咽喉口腔科學》P789 
5．塞耳菖蒲丸：石菖蒲、獨活、礬石、木通、細辛、肉桂、附子、當歸、甘草《中醫耳鼻咽喉口腔科學》P789

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銀屑病診療規範

【定義】
銀屑病(psoriasis)是一種常見並易複發的慢性炎症性皮膚病，典型皮損為鱗屑性紅斑,多發於青壯年，一般冬重夏輕。
本病屬於中醫的「白庀」、「庀風」、「乾癬」、「風癬」、「松皮癬」等範疇。
【診斷標準】
根據銀屑病的臨床特徵及組織病理等輔助檢查，不難診斷，一般可分為尋常型、膿皰型、關節病型及紅皮病型四種類型。
（一）  尋常型銀屑病
1.  通常好發於頭皮、四肢伸側，腰背部 ，嚴重泛發全身。
2.  皮損通常為紅色斑疹、斑片、斑塊和丘疹，綠豆至錢幣大小，可相互融合，表面覆多層銀白色鱗屑，去除鱗屑可有薄膜現象和點狀出血現象（又稱血露現象），在疾病的進展期，可出現同行反應，皮損輕中程度的瘙癢。
3.  指趾甲受累可出現甲凹點，縱嵴等。真菌學檢查陰性
4.  黏膜受累較甲板少見。常見於龜頭和包皮內側，為境界清楚的暗紅斑，表面鱗屑不多。口腔黏膜及舌黏膜亦可受累，表現為白色斑片，周圍有紅暈。
5.  頭皮累及時，頭髮呈束狀，是其特徵。一般無頭髮脫落。
6.  大部分患者病情冬季加重，夏季好轉或緩解。
7.  部分患者有家族史。
8.  根據病情活動情況，將銀屑病分為進行期、靜止期和消退期。進行期表現為皮損進行性加重，新皮損不斷出現，原有皮損進行性擴大，薄膜現象和血露現象典型；靜止期皮損既不加重，也不消退；消退期時皮損鱗屑減少，皮損變薄、縮小變淡，最終完全消退。
組織病理表現： 尋常型銀屑病的組織病理表現具有特徵性。主要表現為融合性角化不全，角化不全中可見Munro小膿瘍，顆粒層變薄或消失，表皮突規則延長，真皮乳頭上延，小血管迂曲、擴張、充血，真皮淺層小血管周圍灶狀淋巴細胞為炎性細胞主浸潤。
（二）  膿皰型銀屑病
臨床上根據皮損部位和面積分為局限型和系統型。
（1）局限性膿皰型銀屑病 
主要發生於掌跖。亦稱掌跖膿皰病。
1．  好發於掌跖部位。
2．  通常皮損對稱分布，少數亦可不對稱。
3．  皮損表現為周期性發生的紅斑基礎上的扁平的粟粒大角質層下無菌性膿皰，一般1-2月膿皰可自行乾涸脫屑。
（2）泛發性膿皰型銀屑病 
1．  可有或無尋常型銀屑病病史。
2．全身皮膚瀰漫性紅斑基礎上出現密集黃白色淺表無菌性膿皰，針帽至粟粒大小，可互融合成膿湖。
3．通常可伴高熱，並且皮損發生與發熱相平行。
4．病情呈周期性反覆發作。
組織病理表現：基本與尋常型銀屑病相同。但於棘層上部出現海綿狀膿皰，皰內主要為中性粒細胞。真皮層炎症浸潤較重，主要為淋巴細胞和組織細胞，有少量中性粒細胞。
（三）  關節病型銀屑病
1．  有尋常型銀屑病或其它類型銀屑病病史。
2．  通常累及手足部小關節，病變關節數量少並且不對稱，嚴重可累及全身多個大小關節，並可造成關節殘毀。
3．  X線示，病變關節侵蝕，骨質溶解，關節間隙變窄，關節強直，骨膜性新骨形成，關節內及關節周圍積液。
4．  排除其它原因引起的關節病變。實驗室檢查血沉增快，類風濕因子、血尿酸及ANA抗體為陰性，B27抗原檢測常為陽性。
　　紅皮病型銀屑病
5．  有尋常型銀屑病病史
6．  發病前常有突然停止外用強效糖皮質激素，或停止系統應用糖皮質激素或MTX等藥物，或同時合併其它系統疾病感染，或外用具有較強刺激性的藥物。
7．  全身皮膚瀰漫性潮紅浸潤，腫脹及脫屑，有時見小片正常皮膚。
8．  排除其它原因如藥物、腫瘤等引起的紅皮病。
組織病理表現：除銀屑病的病理特徵外，其變化與慢性皮炎相似。呈顯著角化不全，顆粒層變薄或消失，棘層肥厚，表皮嵴延長，有明顯的細胞內和細胞間水腫，但不形成水皰。真皮上部水腫，血管擴張充血，血管周圍早期有中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，晚期多為淋巴細胞、組織細胞及漿細胞等。
【辨證分型】
銀屑病易複發、病程長，根據其臨床表現進行辨證論治，分型如下：
血熱型：多見於銀屑病進行期，症見：皮損發展較快，皮損呈鮮紅色，血露現象明顯，鱗屑乾燥而厚，瘙癢較甚，心煩、口渴、大便干。舌質紅紫，苔黃，脈弦滑或數。 
血燥型：多見於靜止期銀屑病，症見：皮損日久不退，皮膚乾燥，呈淡紅色斑塊，鱗屑銀白色，新的皮疹出現不多。伴口乾，便干，女子月經量少，舌淡，苔凈，脈弦細。
（3）血瘀型：
皮損經久不退，肥厚色暗紅，呈大片狀斑塊，鱗屑色白乾燥，常伴腹脹痛經，或關節疼痛，不能伸直，舌質暗，有瘀斑或瘀點，脈澀。
濕熱型：皮損有糜爛，紅斑基礎上粟粒大膿皰，鱗屑較油膩，可伴咽干口苦，胸腹或脅肋脹滿，或關節疼痛，兩手指關節呈畸形彎曲，不能伸直。苔薄白膩，舌質紅，苔黃膩，脈弦或滑數。
熱毒型：多見膿皰型或紅皮病型，症見全身皮膚潮紅腫脹、灼熱癢痛，大量脫屑，或伴有密集小膿皰，或伴壯熱口渴，便干溲赤，舌紅絳，苔黃燥，脈弦滑數。
【治療方案】
目前對銀屑病尚無特效療法。現有各種療法只能達到近期療效，不能防止複發。
（二）  辨證施治
1．辨證論治
（1）血熱型
治法：涼血、清熱、解毒。
方葯：生地30g 紫草15g 生槐花30g 土茯苓30g 蚤休15g 白鮮皮15g 大青葉15g 山豆根9g 忍冬藤15g 生甘草10g等
（2）血燥型
治法：養血活血，滋陰潤燥。
瘀：生熟地各15g 當歸10g 丹參12g 桃仁9g 紅花9g 玄參9g 天麥冬各9g 麻仁9g 甘草6g等
(3) 血瘀型
治法：活血化瘀
方葯：桃仁9g，紅花3g，丹參15g，鬼見羽15g，土茯苓15g，當歸12g，川芎6g,,鬱金10g等，當歸12g 赤芍12g。
(4) 濕熱型
治法：清熱利濕
方葯：龍膽草6g，黃芩9g，車前草15g， 澤瀉30g，黃柏9g，丹皮10g，茵陳15g等。伴關節疼痛，加桑枝15g 懷牛膝9g 忍冬藤15g 絡石藤9g 雞血藤30g。
(5) 熱毒型
治法：清解熱毒。
方葯：烏梢蛇9g 秦艽9g 大黃6g 黃連9g 防風6g 生槐花9g 土茯苓30g 苦參9g 蒼白朮各9g 白鮮皮9g等
2．中藥外治法：
進行期皮損：可用黃柏末9g，調和成膏，外搽，每日1~2次。靜止期皮損：青黛膏外搽，每日1次。避免使用刺激性藥物。
注意事項：在開始使用藥膏時，最好選一小塊皮損試擦，如無過敏現象，再塗擦別處。應隨時注意觀察，尤其對大面積皮損應慎用。
（三）西醫治療
1.西藥內用治療
（1）維A酸：維生素A的衍生物，近年來廣泛用於治療銀屑病。維A酸有抗角化和抗腫瘤作用。可用第二代維A酸（依曲替酯）治療嚴重的銀屑病。口服劑量每日每公斤體重0.6-1mg，對各型銀屑病都有效，其主要不良反應有口乾，頭痛，眩暈，噁心，致畸作用。
（2）抗菌素：根據報導6%的銀屑病是由感染引發，主要是上呼吸道鍵球菌感染，扁桃腺炎等，兒童點滴型銀屑病尤為如此，故在合併有咽炎、扁桃腺炎時，可以配合抗菌素治療。青黴素和紅霉素有報道療效較好。
（3）皮質類固醇激素
尋常型銀屑病不主張內用，因為皮質類固醇激素內用治療雖能獲得短期效果，但一旦停葯，反而會導致病情惡化，甚至由尋常型轉為膿皰型或紅皮病型。另外，其副作用亦不能忽視。一般僅用於紅皮病型、關節病型或泛發性膿皰型銀屑病且使用它葯無效者。故盡量避免用皮質類固醇激素治療銀屑病
（4）維生素類
維生素是機體維持正常代謝和功能所必須的一類低分子有機化合物。銀屑病可用維生素A、B12、C、D、E和K4等進行治療。　
①維生素A：可改善銀屑病的角化過度，維持上皮細胞正常更替。可維持上皮細胞的正常發育，但劑量宜大。每日可用30萬u~60萬u，分兩次肌內注射。
②維生素B12：也可用於治療銀屑病，100μg肌肉注射，每日一次，有些學者採用穴位注射也有一定療效。
③維生素C：大劑量維生素C靜脈點滴，每日1g或3-5g 於5%-10%的葡萄糖液中靜脈滴注，20天為1療程。均有顯著療效。當大劑量的維生素C靜脈滴注時，對急性的早期皮損有作用。對急性初發、皮損廣泛的點滴狀銀屑病患者其療效較為滿意。維生素C參與腎上腺素合成，腎上腺素激活環化酶，使cAMP生成增加，同時它海能影響氨基酸代謝和某些酶的作用，有很強的纖維蛋白溶解作用，對抗花生四烯酸引起的血小板聚集作用，使血液黏稠度改善，並可抑制磷酸二酯酶的活性。
④維生素D：主要作用是調節鈣對關節病型銀屑病較為合適。維生素D有兩種：D2和 D3。維生素D2即骨化醇，開始劑量為一日5萬U，一周內增加到10萬U，以後維持此劑量。大劑量久服可以引起高血鈣，食欲不振等腎功能不良者慎用。維生素D3也可以治療銀屑病，國外報道每日口服1μg維生素D3大部分病人取得療效。實驗提示維生素D3對銀屑病的治療作用是在S期和G2期阻斷細胞周期二抑製表皮細胞增生。
⑤維生素E：又名生育酚，具有抗氧化作用。大劑量維生素E能促進，毛細血管和小血管增生，改善微循環。常用劑量為20 mg，每日三次。
⑥維生素K4：通過調節周圍神經功能，提高cAMP/cGMP比例,從而促進細胞分化和抑制增殖。劑量為4-6 mg每日3次。無明顯不良反應。個別患者服藥後胃部不適，飯後服藥可以消除此癥狀。
⑦維生素B1、B6、H及葉酸：有報道治療本病，但其療效很難肯定，目前僅作為一般輔助治療藥物。
（5）抗腫瘤藥物
抗腫瘤藥物治療銀屑病以前應用較多，因近期效果較好，其作用機制是抑制DNA合成和表皮細胞有絲分裂。常用的藥物有甲氨喋呤、6-巰基嘌呤等，但由於這類藥物毒副作用較大，白血寧、乙亞胺、乙雙馬啉因易引發白血病，現已停止在銀屑病上的使用。
甲氨喋呤（MTX）：對銀屑病的確切療效，在臨床上為嚴重的銀屑病的首選，尤其是紅皮病型、關節病型和膿皰型。但對病情輕或中度的尋常型銀屑病不主張選用。MTX用於嚴重或難治性銀屑病，能導致流產和新生兒畸形。不論女性和男性在停用MTX12周內都不應該試圖妊娠。但是MTX沒有長期應用易導致肝纖維化，應定期檢測肝功能，血常規和肝纖維化指標。 
（6）免疫療法
環孢菌素A（cyclosporin A，CyA）：為一種作用於細胞免疫的選擇性免疫抑製劑，能抑制TA細胞的增殖，對角質形成細胞的增殖也有抑制作用。可用於治療膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病及對常規治療無效的泛發性斑塊型銀屑病。起效快，有效，可改善關節癥狀。每日口服每公斤體重5-10mg，維持量3-5mg，一般於服藥後1周見效，3-4周可達臨床治癒。其不良反應有胃腸癥狀，肝、腎功能受損，血壓升高，乏力等。但此葯價格昂貴，停葯後疾病易複發,常用於非尋常型銀屑病。
轉移因子：由於本病細胞免疫功能偏低，故試用轉移因子治療而獲得一定療效。尤其對於細胞免疫功能低下的患者，效果較好。
疫苗療法：有報道用金黃色葡萄球菌、鏈球菌、綠膿桿菌等疫苗在皮試陽性的基礎上，進行每周一次注射治療而獲效。也有報道採用短棒桿菌疫苗、死卡介苗等來治療本病。
（7）生物療法
有報道用阿爾法西普、依那西普、英利昔單抗等靜脈注射，對銀屑病有效，對器官副作用小，與其它藥物相互作用可能性小，但價格昂貴。臨床上未作常規用藥。
2.外用藥治療
在一般情況下，小面積銀屑病局部用藥就能充分控制皮損發展，外用藥單獨應用，亦可聯合應用，但也要注意經皮吸收的藥物在大範圍和大劑量的使用時也能產生嚴重的副作用，常用的有下列幾類。
（1）.焦油製劑：由於焦油有污染特性和特殊氣味而妨礙這些藥物的有效應用，目前常用的有煤焦油，糠溜油，松溜油和里豆溜油等，濃度一般為2%-5%。目前從煤 焦油中撮一些無色無臭提出物配製成凝膠應用於臨床，頗受患者歡迎，其優點是不污染衣服，不影響美觀，且不易引起毛囊炎，目前在臨床應用的澤它洗劑就是這類製劑，對頭部銀屑病的療效較好。
（2）.蒽林：又名地蒽酚，1916年用於銀屑病治療，機理是抑制DNA的複製和修復，臨床應用時一般配成0.1%-0.5%濃度軟膏，每日外用1-2次，特別適用於斑塊型銀屑病，其不良反應有對皮膚刺激作用及對衣服有染色反應。
（3）皮質類固醇類：外用皮質類固醇製劑治療銀屑病，其療效是肯定的，作用機理是皮質激素有抗炎及抑製表皮DNA合成。可將其配成霜劑、油膏、洗劑、凝膠和噴霧劑局部應用，但不宜大面積和長期使用，因長期使用易導致皮膚萎縮，毛細管擴張，痤瘡，多毛症和色素沉著等現象。常用的有樂膚液 ，皮炎寧酊 ，復方曲安縮松霜(去炎松)，去炎松 ，皮炎平，皮康霜，丁香羅勒乳膏(易舒特) ，丁酸氫化可的鬆軟膏(尤卓爾) ，膚疾寧貼膏。 
（4）.維A酸（retinoids）：目前臨床應用的迪維霜，維特明霜等，它們均是13-全反式維A酸霜，在治療肥厚浸潤性銀屑病皮損有一定療效，臨床經驗表明，維A酸霜與皮質類固醇製劑聯合應用效果更好。據報道他扎羅丁軟膏是很有前景的.維A酸類藥物。但在國內尚未上市。
（5）.達力士軟膏（0.05%鈣泊三醇軟膏）：它是維生素D3的活性產物，具有抑製表皮細胞增殖並誘導其分化，從而使銀屑病皮損的增殖及分化異常得以糾正。適用於斑塊型銀屑病，每日外用2次，目前國際上通行的用法為與皮質類固醇軟膏早晚交替使用。大約10-15%的患者對皮膚有刺激反應，故不宜外用臉部。
（6）萌爾夫軟膏（他卡西醇軟膏）：結構和作用機理與鈣泊三醇軟膏相似。據報道對皮膚的刺激性較小，可外用於臉部。尤其適合於兒童銀屑病。
（7）水楊酸製劑：它是一種角質剝脫劑，有助於消除鱗屑。可配成霜劑或軟膏，濃度為3%-5%，進行期銀屑病選用3%濃度，靜止期銀屑病選用5%濃度。
（8）喜樹鹼：10%~15%喜樹鹼二甲基碸溶液外用治療銀屑病有效，一般在用藥3d後即可見效，13~15d可達臨床治癒。副作用有局部疼痛、炎症反應和色素沉著等。
3．物理治療
（1）紫外線：適用於靜止期冬季型病例。在照射前局部塗煤焦油可提高療效。此法禁用於夏季型銀屑病患者，以免病情加重。
　（2）.光化學療法（PUVA）：光化學療法是口服或外用8—mop等吸光劑後再照射長波紫外線(UVA)，以增強光療的效果。1924年在德國首先開展，獲得較好的療效。對內臟無明顯毒性作用。由於不同類型的皮膚對紫外光的敏感性不一，對黃種人而言，該療法的副作用主要表現為皮膚髮紅，明顯的色素沉著，對白色人種來說，長久的照射UVA可引起皮膚癌的危性較黃色人種大。對久治不愈的尋常型銀屑病可配合其他療法一起應用。以提高療效，如PUVA加MTX，PUVA加芳香維A酸，PUVA加皮質類固醇激素等。
PUVA治療的禁忌證：妊娠、白內障、嚴重心、肝、腎功能不全，皮膚癌，活動性肺結核、光敏性疾病如紅斑狼瘡，卟啉症，及接受放療或同位素治療者禁用，16歲以下者不用，8-mop過敏者。
（3）窄波紫外光：是近1-2年內出現的紫外光療法。波段在320nm。對銀屑病的治療具有非常顯著的療效。對皮膚的刺激作用輕微。無須外用光敏劑。引起皮膚癌的危害顯著減小。對銀屑病的治療將逐步取代PUVA。
（三）其他治療
1．心理治療
新的醫學模式：生物—心理—社會的現代醫學模式逐漸被人們認識，心理緊張對病程的全過程都有影響，由此可見心理疏導的重要性。首先要教育患者和家屬：通過教育，使患者解除對銀屑病的誤解和顧慮，並爭取家屬和周圍同事和朋友的配合，增強患者戰勝疾病的信心。有些患者由於不良的生活習慣如大量抽煙和酗酒，使病情加重，因此，培養良好的行為有助於銀屑病的康復。
2．沐浴療法
（1）葯浴及礦泉浴：沐浴可去除鱗屑，清潔皮膚與改善微循環，如在浴液中加入適當藥物可提高治療效果，如中藥可增加止癢，消炎與潤膚等作用，也可應用礦泉浴治療。
（2）中藥汽療：應用中藥汽療儀，將紫草、桃仁、紅花、丹皮。地膚子、露蜂房、水牛角等中藥的提取液形成蒸汽，患者躺在汽療艙內熏蒸20分鐘，10次為一個療程。使藥物直接作用於皮損處，對關節病型銀屑病尤為適合。
3．飲食療法
在一些流行病學的調查中發現：辛辣刺激性的食物可加重銀屑病的癥狀和體征，如瘙癢加劇，皮損處顏色轉鮮紅。從而提示銀屑病患者飲食宜清淡。有些用於銀屑病的藥物和治療可能對營養有一定的影響，包括引起維生素，礦物質和蛋白質缺乏。試用氨甲蝶呤的患者要注意這個葯會抑制葉酸（體內一種重要的維生素B）的代謝。可以多吃一些綠花椰菜或其它綠葉植物來提高葉酸的攝入，比如蠶豆、花生、葡萄、橘子汁、哈密瓜、肝臟或其它器官食物和穀類食物。
【診療策略選擇】
（一）  診療流程
銀屑病以紅斑、多層鱗屑、易複發、病程長為主要臨床表現，根據典型的皮損特點進行診斷和分型。診療流程如下： 

典型皮損

符合各型銀屑病診斷


局部小面積
（頭皮、掌跖、局部等均<20%面積） 全身大範圍累及

局部治療 系統治療

外用藥水，藥膏 ；局部光物理或光化學療法

↓
中醫辨證治療 西醫治療 其它治療（心理、飲食、沐浴）


註： 系統治療（每種療法維持1-2年，4-5年後循環以前的治療方案）
可合併PUVA+8-mop或合用鈣泊三醇或阿維A酸，焦油製劑、蒽林、皮質類固醇類等外用治療。

銀屑病診療流程圖

（二）  辨證要點
　　銀屑病以紅斑、脫屑、易複發、病程長為主要臨床表現，辨證要點應根據皮損特點和舌苔脈象。在病因方面認為血熱是本病的主要原因，經絡阻隔，氣血凝滯是發病中的一個重要環節。從而進行辨證論治。
（三）  用藥特點
　　銀屑病的治療首先應該根據臨床癥狀進行分型，然後據具體情況選擇藥物。一般內服和外用要同時進行以提高療效，中藥和西藥也要交替或同時使用。
（四）  治療特色
銀屑病由於發病機制的複雜性，且本病至今尚無特效的治癒方法，西醫目前以抗生素、維生素類、免疫抑製劑、免疫調節劑等方法來治療，雖然對於某些皮損有良好的治療作用，但西藥亦存在不少的副作用以及誘發加重的可能。中藥治療銀屑病的優勢在於，副作用小，安全性好，但療效顯現較慢，療程較長，對穩定病情有較好的作用。中西醫治療本病可以相互取長補短。
（五）  注意事項
１、  避免過度緊張勞累，生活要有規律，保持情緒穩定。
２、  明確以往複發的誘因，注意設法避免。
３、  不要濫用藥物，尤其是可能誘發銀屑病的藥物和皮質激素。
４、  急性期或紅皮病型不宜用刺激性強的藥物，忌熱水洗浴。
【療效評判】
（一）  治癒：皮損完全消失，PASI好轉90%。
（二）  基本治癒：皮損基本消失,PASI指標改善81-89%.
（三）  有效：皮損有所緩解，PASI指標改善75-80%。
（四）  無效：皮損無明顯改善或反而加重。
【參考文獻】
[1]張學軍主編．皮膚性病學．6版．北京：人民衛生出版社，2004
[2]陸德銘主編．中醫外科學．6版．上海：上海科學技術出版社，1997 
[3]楊國亮，王俠生主編．現代皮膚病學．2版．上海：上海醫科大學出版社，1995
[4]陳紅風主編．中醫外科學．北京：中國中醫藥出版社，2005
[5]王剛，張開明主編．銀屑病．北京：人民衛生出版社，2005
[6]朱仁康臨床經驗集—皮膚外科．北京：人民衛生出版社，2005：164-165．
[7]趙辯主編．臨床皮膚病學．南京：江蘇科學技術出版社，2006：759-772．
[8]劉輔仁主編.實用皮膚科學.北京：人民衛生出版社，2004：

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小兒性早熟 
【定義】
性早熟是指女孩在8周歲前、男孩在9周歲前出現第二性徵發育，同時生長速度加快為主要臨床表現的病證[1]。祖國醫學歷代文獻中無性早熟的病名，根據患兒的臨床表現可歸於「乳癘」「月經先期」等範疇[2]。
【診斷標準】
(一) 診斷標準[1]
1. 第二性徵提前出現，女孩在8歲前，男孩在9歲前，女孩見有乳房增大，陰道分泌物增多，陰毛、腋毛生長，月經來潮。男孩見有陰莖和睾丸增大，陰毛、腋毛生長，痤瘡，聲音低沉，有陰莖勃起，遺精等。
2. 骨齡大於實際年齡1年以上。
3. 性腺增大，女孩在B超下見卵巢容積>1ml，並可見多個直徑>4mm的卵泡，男孩睾丸容積>4ml，並隨病程延長，進行性增大。
4. 性激素：FSH>5IU/L，LH>2.5IU/L，E2>20pg/L，睾酮（T）>100ng。
5. 排除顱內或其他內分泌疾病。
（二）性早熟的病因分類
1. 中樞性（真性）性早熟：起病急，第二性徵發育快，骨齡超前多，性激素水平明顯升高，特別是GnRH激發試驗，FSH、LH成倍升高，尤以LH升高,是基礎值的3倍及3倍以上， LH/ FSH >1，最終身材矮小。
2. 外周性（假性）性早熟：第二性徵發育相對緩慢，骨齡增速或輕度增速，性激素以雌二醇（E2）、睾酮（T） 升高為主，GnRH激發試驗陰性，最終身材可能矮小。
3. 外源性性早熟：多有外界誘發因素，如多吃或多用含有性激素的食物與生活用品，誤服避孕藥物等，表現以單純乳房發育或陰毛生長等，性激素FSH、LH往往不升高。
4. 家族性男性非促性腺激素依賴性性早熟：由性連鎖遺傳，母性攜帶傳遞，只發生於男性。多2~3歲時出現輕度睾丸增大，睾酮明顯高於同齡男性真性早熟水平，骨齡明顯增速，當骨齡相當於青春發育年齡時誘發為真性性早熟。
5. 多發性骨纖維發育不良伴性早熟(McCune-Albright syndrome)：有三類癥狀，即內分泌功能障礙、骨纖維發育不良和皮膚咖啡樣色素斑。其中內分泌障礙可有垂體、甲狀腺和腎上腺的異常。女孩性早熟發病年齡最小報告為3歲，可有陰道出血及第二性徵的發育，LH、FSH在被抑制的低水平，對GnRH刺激無反應，E2 水平可從正常或高達>900pg/ml不等，在卵巢內可見有相應的濾泡。男孩發生性早熟的少見，可有睾丸不對稱性增大。
【辨證分型】[3,4]
目前多數學者認為腎陰虧損，相火偏旺，陰陽失調是導致兒童性早熟的主要病因病機。總結歸納出陰虛火旺、肝鬱化火、痰熱互結是本病常見的三種證型，病位在腎、肝、脾，屬陰虛陽亢、本虛標實、里寒外熱之候。
（－）辨證分型
1. 陰虛火旺型 女孩乳房發育及內外生殖器發育，月經提前來潮，男孩生殖器增大，聲音變低，有陰莖勃起。伴顴紅潮熱，盜汗，頭暈，五心煩熱。舌質紅，少苔，脈細數。
2. 肝鬱化火型 女孩乳房發育及內外生殖器發育，月經提前來潮，男孩生殖器增大，聲音變低，面部痤瘡，有陰莖勃起和射精。伴胸悶不舒或乳房脹痛，心煩易怒，噯氣嘆息。舌質紅，舌苔黃，脈弦細數。
3. 痰熱互結型 女孩乳房發育及內外生殖器發育，月經提前來潮，男孩生殖器增大，聲音變低，有陰莖勃起。伴形體肥胖，飲食倍增，胸悶不舒，心煩，口渴，便秘。舌質紅，舌苔黃膩，脈濡數。
【治療方案】[3,4]
（一）治療原則
1. 提倡中西醫結合治療
2. 針對病因治療
3. 中樞性（CPP或真性）性早熟首選促性腺激素擬似劑（GnRHa）治療，對外周性（PPP或假性）性早熟和部分性性早熟採用中藥治療。
（二）辯證施治
治療本病的關鍵是滋腎陰、平相火、舒肝鬱、散痰結。有虛者當補，熱者當清，郁者當疏，結者當散，以期腎陰陽平衡，肝疏瀉調達，氣血運化順暢，健康生長。
1. 陰虛火旺型
（1）治法：滋養腎陰，清降相火
（2）方葯：知柏地黃湯合大補陰丸加減。選用鱉甲6~9g、龜板6~9g、萸肉6~9g填補腎陰，生地6~9g、知母6~9g、黃柏6~9g、丹皮6~9g滋陰降火，茯苓9~12g、澤瀉6~9g扶脾瀉熱。
（3）中成藥：知柏地黃丸，每服8粒，1日2次。
2. 肝鬱化火型
（1）治法：疏肝解郁，清熱瀉火
（2）方葯：丹梔逍遙散加減。選用丹皮6~9g、山梔6~9g清熱瀉火；柴胡6~9g、鬱金6~9g疏肝解郁；赤芍6~9g、白芍6~9g、當歸6~9g、薄荷3~6g活血通絡。
（3）中成藥：丹梔逍遙丸或龍膽瀉肝丸，每服4-6粒，1日2次。
3. 痰熱互結型
（1）治法：健脾化痰，清熱散結
（2）方葯：逍遙散合二陳湯加減。選用柴胡6~9g、鬱金6~9g疏肝解郁，當歸6~9g、白芍6~9g養血柔肝，茯苓9~12g、白朮6~9g、半夏6~9g扶脾化濕，橘核6~9g、海藻6~9g、昆布6~9g理氣軟堅，黃芩6~9g、夏枯草10~15g清熱散結。
（3）中成藥：逍遙丸，每服8粒，1日2次。
（三）其他治法
1. 單方驗方
（1）知母10 g、生地10 g、鱉甲10 g、八月扎10 g、潼、白蒺10 g、天花粉10 g、白芍10 g、丹參10 g、海藻10 g、丹皮10 g，柴胡5g、黃芩5g、黃柏5g、鬱金5g，生牡蠣30g。每日1劑，連服15～30天。適用於陰虛火旺和肝鬱化火型。
（2）荔枝核6～9 g、海藻6～9 g、柴胡6～9 g、赤芍6～9 g、白芍6～9 g、當歸6～9 g、鬱金6～9 g，夏枯草6～15 g，枳殼4.5～9 g，瓜蔞皮、瓜蔞仁各6～12 g。每日1劑，連服15～30天。適用於肝鬱化火結症。
2. 食療法
（1）生地黃柏飲 選生地10 g、黃柏10 g，兩味水煎2次，取汁約50毫升，加純牛奶100毫升調勻，分2次服。適用於陰虛火旺型。 
（2）麥冬粥 取麥冬10g、大棗10枚、粳米50g、冰糖適量，同入鍋加水文火煮，米花成粥即可，分次溫服。一般須服用1～2周，適用於陰虛火旺型。 
（3）黃柏綠豆湯 取黃柏10g，煎水去渣，加入綠豆250g，加水文火煮，待綠豆爛熟，加入適量冰糖即可，分次服用。適用於陰虛火旺型。 
（4）獼猴桃湯 取獼猴桃100g，洗凈加水煎，取汁分次服。適用於陰虛火旺型。 
（5）苦瓜汁 取苦瓜500g，洗凈去籽，搗爛絞汁，加少許溫開水及適量冰糖，分次服用。適用於肝鬱化火型。 
（6）砂仁蓮子陳皮粥 取砂仁5g、蓮子25g，搗碎，加陳皮5g、粳米50g、冰糖適量，同入鍋加水文火煮至米爛為度，分次溫服。適用於肝鬱痰結型。 
（四）西醫治療[1]
針對病因治療，如腦積水的予減壓引流；有腫瘤的進行手術、化療、放療。對難以手術及原因不明之特發性中樞性性早熟治療，目前推薦的藥物是促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）。目前臨床使用的製劑有抑那通、達菲林等，每28天皮下或肌肉注射。每次劑量60～100μg/kg。
【治療策略選擇】
（一）診療流程
測量身高體重

性徵發育體格檢查

骨齡X攝片 檢測性激素 子宮卵巢B超

GnRH激發試驗

中樞性（真性）性早熟 外周性（PPP或假性）性早熟和部分性性早熟

腦垂體MR檢查排除垂體佔位性病變 中藥辯證施治

促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa） 
（二）辨證要點
1. 性早熟雖然都有性發育提早出現，但辨證時有陰虛、火旺、痰結、血動之不同。其中，陰虛多為腎陰虛、肝陰虧，火旺則有相火旺、肝火旺，痰結是指肝鬱痰結之臨床表現。
2. 通常性早熟初期多以乳房脹痛、結塊之肝鬱痰結為主，中期多以神煩、急躁易怒之肝火旺盛為主，後期多以面赤口渴、月經早潮之腎陰虛相火旺為主。
3. 本病臨床表現雖各有側重，但辨證時必須清楚的意識到性早熟之本是腎陰虛、相火旺，而肝火旺、肝鬱痰結則為標。
（三）用藥特點
1. 中醫治療加減
（1）陰虛火旺型：乳房脹痛者加廣鬱金6~9g、海藻6~9g；神煩易怒者加杭白芍6~9g、夏枯草6~9g；白帶多者加蒼朮6~9g、生米仁15~30g；遺精多者加五味子6~9g、烏梅6~9g；月經早潮者加水牛角12~30g、玄參6~9g。
（2）肝鬱化火型：乳房發育者酌加夏枯草10~15g、浙貝6~9g散結消腫；煩躁易怒者加龍膽草3g清肝瀉火；外陰分泌物色黃或陰莖易衝動者，加黃柏6~9g、知母6~9g；口乾、大便乾結者加天花粉6~9g、玄參6~9g。
（3）痰熱互結型：舌紅苔膩便不溏者加丹皮6~9g、梔子6~9g；乳房硬結大者加荔枝核6~9g、青皮6~9g；硬結長期不散者加丹參6~9g、皂角刺6~9g；兼有食滯苔膩者加山楂9~12g、神粬9~12g。
2. 關於促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）
首劑可較大量以形成足夠抑制。GnRHa因能使性甾體分泌顯著下降，從而能有效地阻抑患兒骨齡增長，因此，治療中應監測生長速度、骨齡和性激素水平來判斷療效。劑量過大時會抑制生長，當生長速度＜4cm/年時，則應在不影響性腺抑制療效前提下適當減量，若骨齡大於等於12歲時使用GnRHa要慎重，必要時聯用生長激素。
若病人家屬對GnRHa使用有顧慮，或者是由於經濟上不能承受，可以考慮採用中藥辯證論治方法，但應向家屬說明中藥治療的局限性和可能因控制效果差導致的後果，同時，密切觀察病情變化，特別是骨齡和性激素變化。
（四）治療配合
囑合理飲食，防止營養過剩，少吃含性激素的食品。日常用品最好選用兒童類型，如兒童洗髮水、護膚品等。少看成人影視書刊，避免孩子發生性興奮；父母應避免對孩子溺愛和同室居住，過度親昵行為對兒童性心理發展有促進作用；正確疏導孩子對性生理的好奇心和求知慾。
另外，孩子一旦過早出現乳房、生殖器等第二性徵發育，囑及時到專科醫生就診，同時做好合理正確引導保護工作，減少孩子心理上的緊張情緒，以免影響他們正常的生活、學習。同時特別囑加強鍛煉，保證睡眠，減少因性早熟對最終身高的影響。
【療效判定】
根據中華人民共和國衛生部1993年制定發布的《中藥新葯臨床研究指導原則》（第一、二、三輯）：
1. 臨床痊癒：臨床癥狀、體征消失或基本消失，睾丸、乳房縮小到青春前期，陰道分泌物及陰道出血消失骨齡和身高齡處在同一階段。 
2. 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，睾丸、乳房明顯縮小，陰道分泌物及陰道出血消失，身高齡接近骨齡。
3. 有效：臨床癥狀、體征均有好轉，睾丸、乳房、外陰無明顯變化。
4. 無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，骨齡大於身高齡。
【參考文獻】 
1. 曾畿生，王德芬. 現代兒科內分泌學. 上海：上海科學技術文獻出版社. 2001，128. 
2. 余恆先. 徐蔚霖治療女童性早熟用藥經驗. 遼寧中醫雜誌. 1998，25（10）：461~462.
3. 上海市衛生局. 上海市中醫病證診療常規，第2版. 上海：上海中醫藥大學出版社. 2003，256~258.
4. 江育仁，張奇文，主編. 實用中醫兒科學，第2版.上海：上海科學技術文獻出版社. 2005，803~806.

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頸 椎 病
【定義】
頸椎病是指因頸椎間盤組織退行性改變及其繼發性病理改變，累及周圍鄰近組織(神經根、脊髓、椎動脈、交感神經等)，出現相應臨床癥狀和（或）體征者，稱之為頸椎病①。
【診斷標準】[2]
1、  神經根型
⑴一側或雙側手臂麻木無力、疼痛，伴頸部活動受限。
⑵皮膚感覺障礙呈節段性分布，肱二、三頭肌腱反射減弱或消失，肌力、肌張力減低，肱二頭肌、上肢前臂肌、大小魚際、骨間肌可有輕、中度萎縮。
⑶椎間孔壓縮試驗陽性，臂叢牽拉試驗陽性。
⑷頸椎X線檢查：可見椎間隙變窄、椎間孔變小、骨質增生、頸椎生理曲線變直、反弓、「S」形或成角、項韌帶鈣化等。
⑸肌電圖檢查：可顯示纖維電位，正相電位等。
⑹應排除前斜角肌綜合征，頸肋或胸腔出口綜合征。
2、  椎動脈缺血型
⑴多見於中年人，病程緩慢，無明顯外傷史。
⑵有持續性頭痛（或偏頭痛）、頭昏、耳鳴、噁心、嘔吐或出現一過性眩暈，甚至突然昏倒。
⑶椎間孔壓縮試驗陽性，臂叢牽拉試驗陽性。
⑷頸椎X線檢查：骨質增生、椎間隙變窄、椎間孔變小、椎體移位或頸曲異常。
⑸多譜勒、B超可見椎動脈走行變異，管徑變小，每分鐘血流量減少等。
⑹眼震顫圖檢查：呈陽性。
3、  脊髓型
⑴多見於中、老年人。
⑵臨床表現為運動障礙、肢體麻木、共濟失調、自主神經和肛門括約肌功能障礙。
⑶霍夫曼征陽性（Hoffmann）或可疑陽性，伴或不伴下肢肌張力增高。
⑷X線片：顯示椎間關節移位，椎體後緣骨質增生，頸曲變異。CT、MRI提示硬脊膜、脊髓受壓或椎管狹窄。
⑸腰椎穿刺：奎氏試驗陽性，腦脊液蛋白含量增加。
4、  交感神經型
⑴常伴有頸椎病神經根型的癥狀及陽性體征。
⑵有反射性交感神經刺激癥狀，如視力模糊、瞳孔散大、心動過速或心律不齊、同側面部充血、出汗、頭痛、咽部有異物感及血壓升高等癥狀。
5、  混合型
此型具有頸椎病兩種類型以上癥狀及體征。
納入標準：
1、臨床表現與影像學所見相符合者，可以確診。
2、有典型頸椎病臨床表現，而影像學所見正常者，應注意除外其他病患後方可診斷頸椎病。
3、有影像學表現異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應診斷頸椎病。
【辯證分型】
由於患者素體虛弱，氣血不足，腠理空疏，易為外邪所侵；正不勝邪，風寒濕熱之邪得以深入，留連於頸項筋骨血脈；人至中年，營衛氣血漸弱，肝腎漸衰，筋骨懈惰，血脈壅滯，易致頸椎病；或長期感受寒濕，日久積而成疾；或頸部外傷致氣血瘀滯；或慢性勞損致氣血失和，經脈不通，血瘀痰聚，累及肝腎督脈，則病根深入，纏綿難愈。
因此，臨床上常把頸椎病分為以下六型：
1、  痰瘀交阻證
癥候特點：肩頸痛日久，反覆發作，綿綿難愈，或痛則劇烈，或麻而不仁，或不
痛而麻，或伴手足無力，肢體偏痿，舌質淡暗，有瘀斑，苔白膩，脈細滑或澀。
2、  氣血不足證
癥候特點：發病已久，纏綿不愈，其痛稍緩，或麻木不仁，遇勞則複發，面色少
華，舌淡，脈弱。
3、  陽虛痰阻證
癥候特點：眩暈，噁心，或四肢麻木不仁、無力，或疼痛，體形虛胖，肢涼怕冷，
小便清長，大便溏薄，腰膝酸軟，舌質淡胖，苔白膩，脈細滑，重按無力。
4、  肝腎陰虛證
癥候特點：肩頸痹痛麻木，或手足肌肉萎縮，或四肢拘緊，行走不穩，伴口乾，
體削，面色潮紅，心煩失眠，口苦咽干，肌膚甲錯，大便乾結，小便短澀，舌紅絳，苔無或少，脈細。
5、  痰火上擾證
癥候特點：眩暈，頭痛，胸悶煩熱，噁心欲嘔，口苦，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
6、  風寒痹阻證
癥候特點：肩頸疼痛初期，局部肌肉拘緊，或竄痛至上肢，痛處無固定，舌淡紅
苔白，脈浮緊。
【治療方案】
治療原則
1、「留者去之，虛者補之」，「寒者熱之，熱者寒之」。
2、以通為用。頸椎病的病機特點，是肝腎不足為本，氣血瘀滯、經脈閉塞為標，故在治療時特彆強調補肝腎，而活血通絡則貫穿於整個治療過程。
3、治未病。避免不良體位及習慣對頸椎的不良影響以及外傷，做到以預防為先；如已發病，則更加註意，防止病變的加重和複發。
4、非手術治療為先。大多數頸椎病經非手術治療後均能好轉或痊癒，而少數如脊髓型頸椎病和重症的神經根型等非手術治療無效者，則可採用以手術為主的綜合治療。
5、重視的脊髓型頸椎病的診治。早期發現，早期治療，一旦出現錐體束征，則儘快手術治療，以免耽擱病情。
6、醫患合作。加強醫生和病人之間的交流與配合，醫院治療與家庭治療結合。
辯證施治
1、  辯證論治
⑴痰瘀交阻證
治法：活血化瘀，祛痰通絡。
方葯：身痛逐瘀湯。
桃仁9g 紅花9g 當歸9g 五靈脂6g 地龍6g 川芎6g 香附3g 羌活3g 秦艽 3g 牛膝9g 蜈蚣6g 全蠍6g 
中成藥：七厘膠囊，口服，每次3粒，每日3次。 
⑵氣血不足證
治法：益氣養血，活血通絡。
方葯：黃芪桂枝五物湯加減。
黃芪24g 桂枝10g 當歸12g 生薑3g 白芷12g 白芍25g 
中成藥：補中益氣丸，口服，每次8粒，每日3次。 
⑶陽虛痰阻證
治法：溫陽益氣，化痰利水。
方葯：真武湯加味。
熟附子15g（先煎） 桂枝10g 生薑3g 茯苓15g 白朮12g 白芍10g 
中成藥：金匱腎氣丸，口服，每次8粒，每日3次。
⑷肝腎陰虛證
治法：滋養肝腎，活血通絡。
方葯：六味地黃丸加味。
熟地黃15g 山藥15g 山萸肉10g 丹皮6 g 茯苓10g 澤瀉10g 當歸6g 桑枝15g 絡石藤12g 田七3g 丹參15g 
中成藥：六味地黃丸，口服，每次8粒，每日3次。 
⑸痰火上擾證
治法：清熱化痰。
方葯：溫膽湯加味。
竹茹15g 茯苓15 g 半夏9g 枳實12g 陳皮3g 膽南星10 g 
羚羊骨15g （先煎） 黃芩10 g 僵蠶12 g 
中成藥：全天麻膠囊，口服，每次1-3粒，每日3次。
⑹風寒痹阻證
治法：祛風散寒，養血活血。
方葯：疏風活血湯。
羌活12g 獨活10g 防風10g 白芷10g 葛根15g 升麻6g 紅花6g 桃仁6g 當歸10g 川芎 10g 白芍12g 甘草3g 
中成藥：祖師麻片，口服，每次3片，每日3次。
2、其他治療方法
1）針灸療法
a.體針療法
基本穴：頸夾脊穴、風池、百會。
操作手法：頸夾脊穴針尖向脊柱方向傾斜刺，刺入0.8—1.5寸。
風池穴針尖向鼻尖及以下方向刺入0.8—1.2寸。
百會穴針尖向後頂穴方向平刺。
穴位加減：神經根型：肩井、曲池、外關、合谷。
椎動脈型：太陽、率谷、大椎、合谷。
脊髓型：肩髃、手三里、後溪、陽陵泉、懸鐘、丘墟。
交感神經型：合谷、太沖、神庭、尺澤、陰陵泉。
混合型：根據出現的證型加減。
頸夾脊穴加用電針治療，一般一側接1—2對電極，強度以患者能忍受為限。留針約30分鐘，取針後行拔罐治療，5—10分鐘後取罐結束。局部可加TDP照射。每日或隔日1次，10次為1個療程，共治療2個療程，療程間休息3—5天。
b.腹針療法
穴位處方：中脘、關元、商曲（雙）、滑肉門（雙）。
穴位加減：神經根型加上風濕點、石關。
椎動脈型加下脘。
上肢麻木、疼痛加滑肉門三角。
頭痛、頭暈加氣穴。
耳鳴、眼花加氣旁。
對於針刺恐懼者，或對針刺敏感者，或年老體弱者，或數次體針治療無效者，可酌情使用。
2）推拿治療：除外脊髓型頸椎病、嚴重骨質疏鬆症、急性炎症者。運用按摩舒筋、旋轉複位等手法對頸部及相關部位進行治療，隔日1次，每次20分鐘，10次為一療程，共2個療程，療程間休息3—5天。
3）  西醫治療
[1]藥物治療
神經根型：莫比可膠囊，7.5mg，每日1次；妙納片，50mg，每日3次；維生素B1片，30mg，每日3次，或彌可保片，500ug，每日3次。
椎動脈型：莫比可膠囊，7.5mg，每日1次；妙納片，50mg，每日3次；西比靈片，5mg，每日1次，或都可喜片，40mg,每日1次。
脊髓型：莫比可膠囊，7.5mg，每日1次；妙納片，50mg，每日3次；彌可保片，500ug，每日3次，或神經節苷脂（GM-1），100mg,肌內注射，每日1次。
交感神經型：莫比可膠囊，7.5mg，每日1次；妙納片，50mg，每日3次；維生素B1片，30mg,每日3次；葉酸片，30mg,每日3次。
混合型：根據兼有不同類型的頸椎病選用不同的藥物治療。
[2]牽引治療：除外脊髓型頸椎病、椎管狹窄者。取坐位或卧位牽引，牽引重量由輕到重，以患者舒適為準，每日或隔日1次，每次30分鐘，10次為一療程，共2個療程，療程間休息3—5天。
[3]物理治療：所有類型的頸椎病全程治療。採用磁療、微波療法作用於局部，起到鎮痛、消炎、消腫等作用，每日或隔日1次，每次30分鐘，10次為一療程，共2個療程，療程間休息3—5天。
[4]手術治療：頸椎病的治療，原則上不主張手術治療，但在非手術治療3—6個月後，癥狀仍無明顯減輕或逐漸加重，且嚴重影響生活質量，符合手術指征的，可考慮手術治療；對脊髓型頸椎病，初期仍可行非手術治療，但有錐體束癥狀出現時，應儘早手術治療，以免延誤病情。
【診療策略選擇】：
1、  診療流程：
病史、癥狀、體征

影像學、TCD、肌電圖檢查

頸椎病

針灸治療、中醫辨證論治 無效或病情加重，
西藥、理療 嚴重影響生存質量


神經根型 椎動脈型 交感神經型 混合型 脊髓型

錐體束症
推拿療法、牽引 

無效或病情加重，嚴重影響生存質量 手術治療

2、  辨證要點
頸部疼痛特點、新久虛實及個人體質是其辨證要點。病之初期，多為風寒濕熱之邪乘虛而入，以邪實為主；反覆發作或漸進發展，則氣血虧耗，肝腎虛損，筋骨失養，而痰瘀諸邪未能去，為正虛邪戀之證。個人體質在發病中佔有明顯的作用，素體陽虛者多為虛胖型，痰濕易內生，舌胖大，質淡苔白，脈虛；而陰血不足者，體瘦肌削，邪易化熱化火，舌瘦質紅，脈細數。疼痛呈遊走性，無定處，則多為風邪所致；痛處固定，拘緊、劇烈，遇寒加重，則為寒邪所致；以酸困重著為主，病多在下肢，則為濕邪多見。重著麻木，或疼痛，且纏綿難愈，多為痰邪。而頸椎病中後期多為痰瘀互結，閉塞血脈，為痛、暈、痿、癱，表現複雜，經久難愈。
3、  用藥特點
1）對於急性發作的頸椎病患者，可予20%甘露醇250ml靜脈滴注；對疼痛劇烈者，可加地塞米松5—10mg靜脈滴注，每日1次，緩解後改用口服並減量，總療程2—3周或稍長，酌情掌握。
2）中藥可全程服用，療效較好。應抓住本虛標實這一特點，在治療時特彆強調調補肝腎，而活血通絡則貫穿於整個治療過程。中成藥可作為輔助治療，出現不適反應，應停止服用或改用其他同類中成藥。
4、  治療特色
針灸治療頸椎病療效顯著，特別是對神經根型、椎動脈型和交感神經型頸椎病，且
不限年齡、體質，但對脊髓型頸椎病療效欠理想。對急性發作且疼痛劇烈者，應先使用藥物控制，待緩解後再作治療。
1）急性發作時，可採用遠道取穴，局部用TDP照射或周林頻譜儀照射，或採用卧位針刺，或腹針療法，待緩解後可在局部採用拔罐治療或刺絡拔罐。針刺手法上宜採用輕刺激，一般不用電針治療。
2）在緩解期時，一般取坐位治療，由於頸夾脊穴針感較為強烈，對初次針刺，或對針刺敏感者，或年老體弱者，行針時應密切觀察，以防暈針。或改取卧位針刺治療。另外，頸椎棘突在體表較難定位，故臨床上先取頸7夾脊穴，由下向上按比例取穴，並逐漸縮小間距。卧位針刺除外頸夾脊穴，余穴均可針刺。取針後可在頸夾脊穴行點刺不留針手法，不用電針，可用拔罐治療。
3）在針刺治療結束後可推拿治療，但應根據患者當時的具體情況而定，若體質強壯、年輕，可在稍後或當天進行推拿治療；若年老體弱，應次日或隔天進行，或以按揉手法為主，不用旋轉複位等手法，或改用理療。牽引可作為輔助治療，但要注意角度和重量，一般由輕到重，以頸部有一定的牽引力而患者感到舒適為準。
5、注意事項
頸椎病的預防至關重要。對患者來說，要提高對頸椎病的致病因素的認識，要糾正工作和生活學習中存在的不良體位、不良習慣。如定期改變頭頸部體位，重視桌面高度，改善睡眠狀態（包括枕頭的高度），積极參加體育鍛煉及頸部操等。對醫生來說，要詳細、通俗地講解頸椎病的發病原因、過程及後果，讓患者得到基本知識和重視。
【療效評定】
1、神經根型：
治癒：疼痛消失，感覺、反射、肌力等恢復正常，能參加勞動和工作。
好轉：疼痛緩解，感覺、反射、肌力有所恢復，僅能參加一般勞動和工作。
2、椎動脈缺血型：
治癒：眩暈、頭痛、噁心等癥狀和陽性體征消失，可參加輕工作和勞動。
好轉：眩暈、頭痛、噁心等癥狀明顯減輕，但有複發。
3、脊髓型：
治癒：癥狀和陽性體征消失，能獨立步行或參加一般性工作。
好轉：癥狀有改善，但不能參加工作。
4、交感神經型：
治癒：癥狀消失，能參加工作和勞動。
好轉：癥狀減輕或穩定，僅能參加輕工作。
5、混合型；
治癒：癥狀及陽性體征消失，能參加工作和勞動。
好轉：癥狀好轉或穩定，有時仍複發。
【參考文獻】
①鄧晉豐等.骨傷科專病中醫臨床診治（二版）.北京：人民衛生出版社，2005：187-238
②孫傳興.臨床疾病診斷依據治癒好轉標準.北京：人民軍醫出版社，2002：511-512

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頸 椎 病
【定義】
頸椎病又稱頸椎綜合症，是指頸椎間盤退變本身及其繼發性改變刺激或壓迫鄰近組織、並引起各種癥狀和/或體征者。本病多發生於40歲以上的中老年人，並隨著年齡的增長發病率增加，但近年來有向年輕化發展的趨勢。根據頸椎病引起的臨床表現不同，將本病分為六型：頸型、神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經型及混合型。
頸椎病屬於中醫的「痹症」範疇。
【診斷標準】[1]
（一）  頸型：
1.頸部、肩部及枕部疼痛，頭頸部活動因疼痛而受限。因常在早晨起床時發病，故稱為落枕，但常反覆發作。
2.頸肌緊張，有壓痛點，頭顱活動受限。
3.X線片顯示頸椎曲度改變，動力攝片顯示椎間關節不穩與鬆動。由於頸肌痙攣頭偏歪，側位X線片上出現椎體後緣一部分重影，稱雙邊雙突徵象。
(二) 神經根型：
1.具有典型的根性癥狀，其範圍與受累椎節相一致。頸肩部、頸後部酸痛，並沿神經根分布區向下放射到前臂和手指，輕者為持續性酸痛、脹痛，重者可如刀割樣、針刺樣疼痛；有時皮膚有過敏，撫摸有觸電感；神經根支配區域有麻木及明顯的感覺減退。
2.臂叢神經根牽引試驗（+），頸椎間孔擠壓試驗（+）。
3.線正位片顯示鉤椎關節增生，側位片示生理前弧消失或變直，椎間隙變窄，骨刺形成；伸屈動力片示頸椎不穩定。
受累頸神經定位表
病位  疼痛  麻木  反射減弱或消失
C4。5
C5、6
C6、7
C7、T1  頸、肩胛、肩、上臂外側
頸、肩胛、肩、上臂外側、前臂橈側
同上
頸、肩胛、肩、上臂、前臂尺側  上臂外側、三角肌區
拇指、食指
食指、中指
小指、環指、偶中指  肱三頭肌、肱橈肌
肱二頭肌
肱三頭肌
肱三頭肌
(三) 脊髓型：
1.主要表現為進行性的四肢感覺及運動功能障礙。頸肩部僅感發僵，下肢雙側或單側發沉、發麻，繼之行走困難、肌肉發緊、抬步慢、雙足踩棉花感，嚴重者步態蹣跚，易絆倒跌跤。上肢雙側或單側可有單純的運動或感覺障礙，或同時出現無力、發抖、手指精細運動功能障礙。更甚者四肢癱瘓，小便瀦溜或失禁，卧床不起。
2.上下肢肌腱反射亢進，張力升高，Hoffmann征（+），出現踝陣攣和髕陣攣，重症時Babinski征（+）。早期感覺障礙較輕，重症時可出現不規則感覺減退。感覺喪失或減退區呈片狀或條狀。
3.X線顯示病變椎間盤狹窄，椎體後緣骨質增生。4.MRI檢查顯示脊髓受壓呈波浪樣壓跡，嚴重者脊髓可變細，或呈念珠狀，還可顯示椎間盤突出，受壓節段脊髓可有信號改變。
(四)   椎動脈-交感型：
1.頭暈頭痛和猝倒史，多數伴有交感神經癥狀，如眼脹、視物模糊、耳鳴、心悸、血壓波動等。
2.旋頸誘發試驗（+）。
3.X線片顯示椎節不穩及鉤椎關節增生。4.椎動脈造影及椎動脈血流檢測可協助定位但不能作為診斷依據。
【辨證分型】[2]
1.  痹痛型：頸項拘急疼痛，常在體虛受邪之時而發，或久卧高枕，長期低頭工作所致。頸痛牽掣上臂，項強難以回顧，發病急驟，舌苔薄白，脈浮緊。
2.  氣滯血瘀型：頸肩部疼痛如針刺刀割，手指麻木，伴蟻走感，或面部刺痛，唇頰發麻，病程較長，舌暗紫，脈弦澀。
3.  肝陽挾痰型：多見於年過五旬之人，頸臂酸痛重著，伸展不利，伴有頭暈、目眩、噁心，甚至猝倒，常有煩躁易怒，面紅潮熱，舌紅苔黃膩，脈濡數。
4.  肝腎虧虛型：頸肩隱隱酸痛，動則甚之，頭暈耳鳴腿軟乏力，強直發顫。陽虛者形寒肢冷，神疲乏力，舌淡苔薄，脈沉遲細；陰虛者口乾咽燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數。
5.  氣血兩虛型：頸項酸楚，轉側不利，肢體麻木，活動無力，神疲乏力，面色蒼白，舌淡苔薄，脈細無力。
【治療方案】
（一）  治療原則
1.外治：包括保守治療和手術治療。保守治療有推拿、牽引、中藥外敷、針刺療法；手術的目的主要是減壓和重建穩定。
2.內治：辨證施治。
3.功能鍛煉：慢性期患者鼓勵功能活動，肌肉有萎縮時，應通過儀器及物理檢查確定每一塊肌肉的潛能，在有潛能的情況下應進行鍛煉，以期恢復相應的肌力和耐力，尤其著重恢復手部肌力。
（二）  辨證施治
1.  辨證論治
(1).痹痛型
治法：養筋通絡，活血止痛。
方葯：葛根加桂枝湯加減。
葛根15克 白芍12克 桂枝6克 續斷12克 木瓜9克 川芎12克 桑寄生12克 獨活12克 甘草6克
(2).氣滯血瘀型
治法：行氣活血，舒筋通絡。
方葯：桃紅四物湯加減。
桃紅9克 紅花6克 川芎9克 香附9克 白芍9克 當歸9克 生地9克 乳香9克 葛根9克
(3).肝陽挾痰型
治法：平肝潛陽,豁痰開竅。
方葯：天麻鉤藤飲加減。
天麻12克 鉤藤12克 石決明30克 石菖蒲12克 黃芩9克 陳膽星12克 制半夏12克 茯苓12克 葛根9克 木瓜9克
(4). 肝腎虧虛型
治法：陽虛者補養肝腎，填精生髓；陰虛者養陰生津，益腎補肝。
方葯：陽虛者右歸飲加減；陰虛者左歸飲加減。
陽虛者：熟地9克 山藥9克 枸杞12克 菟絲子9克 杜仲9克 鹿角膠12克 當歸9克 附子6克
陰虛者：熟地9克 山藥9克 龜板15克 牛膝12克 麥冬9克 五味子9克 石斛9克 甘草6克
(5). 氣血兩虛型
治法：補養氣血,活血通絡。
方葯：八珍湯加減。
熟地9克 當歸9克 川芎9克 白芍9克 党參15克 白朮12克 茯苓9克 雞血藤15克 牛膝9克
2.  推拿治療
(1).手法操作：包括放鬆手法和關節整復手法。首先採用掌揉法、指揉法、滾法、按法、點法等放鬆頸肩背軟組織緊張痙攣，用彈撥、拿捏、推擦等分筋理筋手法松解軟組織結節粘連；然後施行關節錯位整復手法，坐位採用牽引下定點旋轉複位法，仰卧位採用拔伸整復法；最後採用拿法、揉法、拍法等輕柔手法結束。每次15-20分鐘，隔日一次，10-15次為一療程。
(2).手法禁忌證：1.頸椎破壞性疾病禁用；2.合併有急性傳染病慎用；3.合併有其他嚴重臟器疾病（如心臟病、腦血管硬化等）慎用；4.頸椎前滑脫、骨橋形成者慎用。
(3).注意事項：手法以輕柔和緩、深透為原則，刺激量的掌握應遵循個體差異，循序漸進，切忌暴力，刺激過大過多。按照中西醫結合的原則，整復手法不應超越生理範圍。老年人、或伴有動脈硬化者，整復手法小心使用。
3.牽引 
按牽引姿勢可分為坐式牽引和卧式牽引。牽引角度均應選擇前曲5-15度。重量卧式2-3kg，坐式可從3-4kg開始，漸加至5-6kg。牽引時間每次20-30分鐘，每日2次，15天一療程。
4.其他療法
(1).針刺療法：按照辨證施治的原則，神經根型和脊髓型以經絡辨證為主；椎動脈和交感神經型以臟腑辨證為主。
(2).中藥外敷：患處代溫灸膏、溫經通絡膏、消痛貼膏。
(三)西醫治療
(1).消炎鎮痛葯 常用有諾福丁、布洛芬、扶他林、西樂葆。
(2).活血擴血管葯 常用有腦益嗪、西比林、654-2、尼莫地平。
(3).激素類藥物 用於急性期且無激素禁忌證者。常用有地塞米松、強地松、甲基強的松龍。
(4).維生素類 常用有維生素B1、維生素B6、維生素B12、彌可保。
(5).手術適應證：頸椎病發展至出現明顯的脊髓、神經根、椎動脈損害，經非手術治療無效者。伴有頸椎間盤突出症經非手術治療無效者。手術分後路椎板切除間接減壓和前路直接減壓術。
【診療策略選擇】
(一)  診療流程
頸椎病的臨床表現複雜多樣，根據病變部位、受壓迫或刺激組織及輕重不同而有所不同，輕者可自行減輕或緩解，重者癥狀嚴重，反覆發作。主要癥狀為頸肩痛、頭暈頭痛、上肢疼痛麻木、嚴重者有雙下肢痙攣，行走困難，以致於四肢癱瘓。當出現癥狀時，結合神經病學的變化部位與放射學改變相吻合時，才有診斷意義。常見部位為頸椎5～6及頸椎6～椎間盤，伴有骨質增生。在診斷椎動脈交感型頸椎病及脊髓型頸椎病前進行鑒別診斷。治療以牽引、推拿手法為主，急性期還應休息，頸椎制動，可配合針刺；慢性期配合功能鍛煉，中藥辨證施治貫穿整個治療過程。嚴格掌握手術適應證。
病史、癥狀、體征

影像學檢查（X片、MRI或MRA）
    
鑒別診斷，排除胸廓出口綜合症、脊髓腫瘤、頸椎結核、
脊髓空洞症、肌萎縮性側索硬化症、眼耳源性疾病
      
頸椎病

  
頸型　　　　神經根型　　　脊髓型　　　　椎動脈型　交感神經型　　混合型
確診為頸椎病各型患者
　　　　　　　　　　　　　　　　　
  　　　　　　 痹痛型　 　　養筋通絡，活血止痛
牽引、推拿、針刺　　　 　氣滯血瘀型 　　行氣活血，舒筋通絡
中醫辨證施治　　　　　 　肝陽挾痰型 　　平肝潛陽,豁痰開竅
　　　　　　　　　　　　 　　肝腎虧虛型 　　陽虛者補養肝腎，填精生髓；
陰虛者養陰生津，益腎補肝
　　　　　　　　　　　　　 　氣血兩虛型　 　補養氣血,活血通絡
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

手術治療　　　　癥狀緩解後或慢性期

功能鍛煉　　 健康宣教　　 積極治療頸椎相鄰　　 心理護理
器官感染性疾患
（二）辨證要點
頸椎病中醫屬「痹證」範疇。本病的形成在外為風寒濕邪侵犯肌表，留滯經絡，阻礙氣血，在內為濕痰、瘀血，加之機體肝腎不足，氣血虧虛，內外合邪而發病。性質屬本虛標實之證，故辨證有外感內傷及虛實之分，外感屬實，以風寒濕邪為主；內傷多虛，以肝腎不足為主。治則則實者以祛邪為主，佐以祛瘀行氣；虛者以補益肝腎，調養氣血為主。
（三）  治療特色
1.推拿療法對頸椎病有獨特的療效，是首選治療手段。手法治療能解痙止痛，疏筋活絡，理氣活血，理筋整復。通過放鬆、理筋、整骨類手法使椎間孔、椎間隙擴大，椎關節錯位複位，恢復頸椎生理曲度，緩解肌肉和血管痙攣，改善局部血液循環，促進病變組織修復。主要手法為點按、彈撥、理筋、仰卧拔伸法。原則上頸椎病患者均適合牽引療法，除非不能耐受或有嚴重心腦血管疾病者。
2.中藥內治對頸椎病有良好的效果,根據疾病的性質、緩急辨證施治能較快緩解癥狀，尤其對神經根型，西藥甘露醇、地塞米松及封閉療法效果差，擬行氣活血，舒筋通絡法，以桃紅四物湯加減投之，能迅速緩解疼痛麻木。疼痛明顯者加元胡30克，白芍30克；麻木重者加蜈蚣2條。中藥內服可貫穿整個治療過程，配合手法治療，能縮短療程，鞏固療效。
（四）注意事項
頸椎病是一積累性、易複發性疾病，針對病因及發病誘因採取適當措施，可降低發病率和複發率，它貫穿在日常工作和生活之中。
1.  防治急性頭頸損傷。
2.  預防慢性損傷。糾正不良生活姿勢，避免長時間保持頸椎同一姿勢，適當活動頸肩部。 
3.  積極治療頸椎相鄰器官感染性疾病。
4.  合理用枕，保持良好睡眠體位。
5.  心理護理。
【療效評判】[3]
1.治癒：原有各型病症消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復正常，能參加正常勞動和工作。
2.好轉：原有各型癥狀減輕，頸肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。
3.未愈：癥狀無改善。
【參考文獻】
[1]施杞,王和鳴.骨傷科學.下冊.人民衛生出版社.2001:1101-1106.
[2]石印玉,謝可永.現代中醫藥應用與研究大系.傷骨科.上海中醫藥大學出版社.1996:150-151.
[3]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準.南京大學出版社.1994.　　　　　　　　　　

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慢性前列腺炎
【定義】
慢性前列腺炎是中青年男性的一種常見病、多發病，往與後尿道炎、精囊炎等同時發生。臨床上有急性和慢性、細菌性和非細菌性、特異性和非特異性的區別，其中以慢性非特異性前列腺炎最多見。臨床特點是發病緩慢、病情頑固、纏綿難愈,反覆發作。本病屬於中醫的「白濁」、「白淫」、「勞淋」或「腎虛腰痛」範疇。 
【診斷標準】
(一)  臨床表現複雜，癥狀多不典型。
1. 疼痛 癥狀一般不太嚴重,多呈脹痛或抽痛性質，部位多在腹股溝及會陰部，有時可牽扯睾丸、下腹及腰骶部，相當於肝經所走行的部位。
2．  排尿癥狀 有的患者可出現輕微的尿頻、尿急、尿痛等現象，尿道內可有異常感覺，如發癢、灼熱或排尿不凈感，但尿常規化驗一般正常。
3．  前列腺溢液 多發生在排尿終末或大便用力時，自尿道流出少量乳白色的前列腺液。中醫稱之為「白濁」或「白淫」。
4．  性功能障礙及神經衰弱癥狀 由於本病病程較長，患者思想壓力較大，部分病人可出現精神性陽痿、早泄、遺精等癥狀。有的可出現頭痛、耳鳴、失眠多夢、疲乏倦怠、腰酸乏力等神經衰弱癥狀。
（二）輔助檢查
1．前列腺觸診 可有輕度壓痛，表面軟硬不均，呈結節狀或腺體縮小變硬等異常情況。按摩前列腺收集分泌物做塗片檢查，白細胞每高倍視野在10個以上，或雖少於10個，但有成堆膿球，卵磷脂小體減少。前列腺液血細胞計數板法鏡檢具有更好的精確度。如前列腺按摩不出液體，不宜多次按摩，可讓患者流取按摩後尿液進行分析。
2．尿常規分析及尿沉渣檢查 尿常規檢查是排除尿路感染、診斷前列腺炎的輔助方法。
3．細菌學檢查 採用「兩杯法」獲取前列腺按摩前、後的尿液和前列腺液進行顯微鏡檢查和細菌培養。
4．其他病原體檢查 沙眼衣原體和支原體培養，結合葯敏試驗可為臨床診斷與治療提供幫助。
5．其他實驗室檢查 前列腺炎患者可能出現精液質量異常，如白細胞增多、精液不液化、血精、精子質量下降等改變。在部分慢性前列腺炎患者中也會出現PSA升高的情況。
6．影像學檢查 B超檢查可以發現前列腺回聲不均，前列腺結石或鈣化，前列腺周圍靜脈叢擴張等表現，但目前仍然缺乏B超診斷前列腺炎的特異性表現，也無法利用B超對前列腺炎進行分型。
（三）前列腺炎分型
I型 急性細菌性前列腺炎
II型 慢性細菌性前列腺炎
IIIA型 慢性非細菌性前列腺炎
IIIB型 前列腺痛
IV型 無癥狀的前列腺炎
（四）前列腺癥狀評分
由於診斷慢性前列腺炎的客觀指標相對缺乏並存在諸多爭議，因此推薦應用NIH-CPSI進行癥狀評估。NIH-CPSI主要包括三部分內容，有9個問題（0～43分）。第一部分評估疼痛部位、頻率和嚴重程度，由問題1-4組成（0～21分）；第二部分為排尿癥狀，評估排尿不盡感和尿頻的嚴重程度，由問題5-6組成（0～10分）；第三部分評估對生活質量的影響，由問題7-9組成（0～12分），現已廣泛應用於慢性前列腺炎的癥狀和療效評估。
【辨證分型】
參照國家中醫藥管理局制定的《中醫臨床診療術語證候部分》及《中醫證候鑒別診斷學》，將所有慢性前列腺炎分為濕熱型、血瘀型及腎虛型。分型標準如下：
1．  濕熱型：會陰、睾丸及小腹部脹痛或刺痛，腰骶部酸痛，伴有尿頻、尿急、尿道灼熱癥狀小便黃赤，時有便干，口渴喜冷飲。指診前列腺飽滿，壓痛較明顯，前列腺液較多苔黃膩，脈弦滑或數；
2．  血瘀型：病程較長，以痛為主，痛引少腹、睾丸及下腰部。指診前列腺壓痛明顯。質地不均，大小不等，可觸及結節，前列腺液量少或無。舌質暗，或有瘀斑，苔薄白，脈弦滑或弦緊；
3．  腎虛型：腰膝酸軟，乏力，小便頻數、淋漓不盡，前列腺軟小，壓痛不明顯，前列腺液量少。陰虛者伴有五心煩熱，失眠多夢，遺精早泄等症。陽虛者伴有手足不溫，陽事不興，勃起不堅等症。
【治療方案】
(一)前列腺炎應採取綜合治療,原則如下:
Ⅰ型：主要是廣譜抗生素、對症治療和支持治療。伴尿瀦留者應用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液，伴前列腺膿腫者可採取外科引流。
Ⅱ型：治療以抗生素為主，選擇敏感藥物，治療至少維持4~6周，其間應對患者進行階段性的療效評價。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素。可選用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛。植物製劑、非甾體抗炎鎮痛葯和M-受體阻滯劑等也能改善相關的癥狀。
ⅢA型：可先口服抗生素2~4周，然後根據其療效反饋決定是否繼續抗生素治療。推薦使用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛，也可選擇非甾體抗炎鎮痛葯、植物製劑和M-受體阻滯劑等。
ⅢB型：可選擇α-受體阻滯劑、非甾體抗炎鎮痛葯、植物製劑和M-受體阻滯劑等治療。
Ⅳ型：一般無需治療。
慢性前列腺炎的臨床進展性不明確，不足以威脅患者的生命和重要器官功能，並非所有患者均需治療。慢性前列腺炎的治療目標主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質量，療效評價應以癥狀改善為主。
(二)  辨證施治
1.  濕熱型 
治法：宜清熱利濕，兼行氣活血。
方葯：八正散或龍膽瀉肝湯加減。
龍膽草15克，黃柏10克，梔子10克，車前子（包）12克，瞿麥15克，川楝子10克，赤勺12克，丹皮10克，茯苓15克，甘草梢6克。水煎服，每日1劑。
加減：大便秘結可加大黃9克，陰囊潮濕加萆薢10克、蒼朮10克。
中成藥：八正合劑、復方苓澤顆粒（本院製劑）；
2．血瘀型
治法：活血化瘀，行氣止痛。
方葯：前列腺炎湯加減。
丹參15克，赤勺12克，紅花9克，王不留行12克，炙乳沒各9克，青皮10克，川楝子10克，小茴香10克，蒲公英15克，敗醬草15克，瞿麥12克。
中成藥：澤桂癃爽、前列泰；
3．  腎虛型
治法：滋補腎陰，擬或溫腎助陽，兼佐清熱活血之劑。
方葯：腎陰不足者 鹽知柏各10克，生熟地各15克，淮山藥15克，山萸肉10克，茯苓12克，澤瀉12克，王不留行12克，丹皮10克，川楝子10克。煎服。
加減：遺精早泄嚴重者加金櫻子10克，芡實10克，血精者加大小薊各10克，地榆炭9克。
中成藥：金匱腎氣丸；
腎陽虛衰者 附子9克，肉桂9克，生熟地各15克，丹參15克，山萸肉10克，茯苓12克，丹皮10克，杜仲10克，仙靈脾15克，牛膝10克，烏葯10克。煎服。
加減：陽事不興酌加巴戟天12克，鹿茸粉1克（沖服）。
中成藥：前列回春膠囊；
辨證施治注意點：
慢性前列腺炎病情複雜多變，虛實夾雜，熱瘀互見，往往兩種證型以上見症同時出現，故臨證中須仔細辨證，切中病機，方能提高療效。
【診療策略選擇】

【療效評判】
1．  主要療效評定標準
（1）  臨床控制
I．  療效指數≥ 95%；
II．  前列腺液檢查正常
（2）  顯效
I．療效指數> 60%；
II．前列腺液檢查WBC計數較治療前減少≥ 60%；
（3）  有效
I．療效指數≥ 30%；
II．前列腺液檢查WBC計數較治療前減少≥ 30%；
（4）無效
I．療效指數< 30%或無變化；
II．前列腺液檢查WBC計數較治療前減少< 30%或無變化。
【參考文獻】
[1] 李曰慶 實用中西醫結合泌尿男科學，北京，人民衛生出版社，第一版，1995年
[2] 張凱、白文俊等 《前列腺炎診斷治療指南（試行版）》，中華泌尿外科學會，2006年

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黃褐斑
【定義】 
黃褐斑（Chloasma, Melasma）是發生於面部淡褐色或褐色斑，為一種常見的色素沉著性皮膚病。本病相當於中醫的「肝斑」，亦稱「黧黑斑」，多發於中年婦女。
【診斷標準】［1、］ 
參照中國中西醫結合皮膚科學會色素病學組委員會2003年12月制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效標準（2003年修訂稿）》並有所改動：
① 面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對稱性分布，無炎症表現及鱗屑。
② 無明顯自覺癥狀。
③ 主要發生在青春期後，女性多發。
④ 病情可有季節性，常夏重冬輕，日晒可誘發或加重病情。
⑤ 無明顯內分泌疾病，排除其它疾病（如顴部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等）引起的色素沉著。
【辨證分型】
中醫將黃褐斑的病因病機概括為以下幾個方面：精血不足，不能上榮於面；或氣血痰瘀積滯皮下，色素沉著而致；或肝鬱氣滯，郁久化熱，灼傷陰血，致使顏面氣血失和而發病；或脾虛生濕，濕熱蘊結，上蒸於面所致；也有人認為與沖任有關，沖任起胞宮，最終上行至面部，肝鬱血滯傷沖任，氣血不能上榮於面，故致本病。 
不論為何種情況，不外乎虛、瘀、濕、熱所致。
本病中醫臨床分型種類繁多，治法各異。根據目前黃褐斑的病理性質和發病特點，主要分以下4型。
①  肝鬱氣滯型 
斑色深褐，瀰漫分布；伴有煩躁不安，胸脅脹滿，經前乳房脹痛，月經不調，口苦咽干；舌紅，苔薄，脈弦細。
②  肝腎陰虛型 
斑色褐黑，面色晦暗；伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱；舌紅少苔，脈細。
③  脾虛濕蘊型
斑色污黃，狀如塵土附著；伴有疲乏無力，納呆睏倦，月經色淡，白帶量多；舌淡胖邊有齒痕，脈濡或細。 
④  氣滯血瘀型 
斑色灰褐，伴有慢性肝病，兩脅脹痛；或月經色暗有血塊，或痛經；苔薄舌紫，或有瘀斑，脈澀。
【治療方案】
（一）治療原則
1．尋找發病因素，作相應處理。
2．對光照影響較明顯的患者，外出時可外用遮光劑，如5%二氧化鈦霜。
（二）辨證施治
1．辯證論治
⑴ 肝鬱氣滯型治法：
①治法：疏肝理氣，活血消斑。
②方葯：丹梔逍遙散（《太平惠民和劑局方》［2、］）加減。
丹皮10g 山梔子10g 柴胡10g 當歸10g 白芍10g 白菊花12g 茯苓12g，白花蛇舌草15g 地骨皮15g 生甘草6g。
月經不調者，加女貞子、香附；月經夾血塊者，加桃仁、紅花、益母草；腹部脹滿者，加厚朴。
③中成藥：丹梔逍遙丸，每次6～9 g，每日早晚各1次。
⑵ 肝腎不足型 
①治法：補益肝腎，滋陰降火。
②方葯：六味地黃丸（《金匱要略》［3］）加減。
生地15g 熟地15g 山萸肉15g 枸杞子15g 女貞子15g 旱蓮草15g白蘚皮15g 淮山藥1５g 丹皮10g 澤瀉10g 茯苓10g。
陰虛火旺明顯者，加知母、黃柏；失眠多夢者，加生龍牡、珍珠目；褐斑日久色深者，加丹參、白僵蠶。
③中成藥：六味地黃丸，每次6～9 g，每日早晚各1次；
知柏地黃丸，每次6～9 g，每日早晚各1次；
二至丸，每次1丸，每日早晚各1次。
⑶ 脾虛濕蘊型 
①治法；健脾益氣，祛濕消斑。 
②方葯：參苓白朮散（《太平惠民和劑局方》［２］）加減。
蒼朮12g 白朮12g 姜半夏12g 陳皮12g 黃柏12g 生米仁15g 野赤豆15g 綠豆15g 白扁豆15g 車前子15g 淮山藥15g 六一散（包）10g。
月經量少色淡者，加當歸、益母草
③中成藥：參苓白朮丸，每次6～9 g，每日2～３次
⑷ 氣滯血瘀型 
①治法：理氣活血化淤。
②方葯：桃紅四物湯（《醫壘元戎》［４］）加減 
桃仁10g 紅花10g 生地15g 熟地15g川芎6g 當歸12g 白芍12g 牛膝15g 丹參12g。 
胸脅脹痛者，加柴胡、鬱金；痛經者，加香附、烏葯、益母草；病程長者，加白僵蠶、白芷。
③中成藥：血府逐瘀膠囊，每次６粒,每日２次；
益母草膏，每次２０ml,每日３次。
2．其他療法［5］
（1）．耳穴刺血療法 取內分泌、皮質下、熱穴，消毒皮膚後用三棱針尖刺破至微出血，再以消毒棉球敷蓋。 
（2）．針刺法 取肝俞、腎俞、風池為主穴，迎香、太陽、曲池、血海為輔穴，加適當配穴，毫針刺入，留針20分鐘．每日1次，10次為1個療程。 
（3）．按摩療法 面部塗抹祛斑藥物霜劑後，用雙手沿面部經絡循行路線按摩，並按壓穴位，促進局部皮膚血液循環。
（4）．中藥面膜療法 清潔面部後，外擦祛斑中藥霜劑，局部穴位按摩後，用溫水調祛斑中藥或用中藥粉加石膏粉塗於面部，30分鐘後去除。
（三）西醫治療
⒈ 全身治療：
⑴ 維生素C，抗氧化劑，抑制黑色素的形成.
用法：維生素C片100mg/片，3~4片/次，3次/日
維生素C針劑1～３g靜脈滴注。
⑵維生素E，抗自由基的過氧化作用，清除自由基，加速血液循環，增強皮膚彈性［6］。
用法：維生素E膠丸，100mg，1次/日。
⑶還原型谷胱甘肽（GSH）（商品名為泰特），能抑制酪氨酸酶的活性，從而防止新的黑色素形成並減少其氧化，防止皮膚色素沉著。
用法：5%NS250ml+還原型谷胱甘肽（GSH）600mg+維生素C 3g混合靜脈滴注，2次/周［7、］。
⑷ 胱氨酸 能促進細胞氧化還原功能
用法：胱氨酸片50mg，3次/日
⒉ 局部治療
⑴脫色劑：3%的氫醌霜，曲酸（常用2％復方凝膠製劑），熊果苷（3％霜劑或洗劑）等，
每日2次，外搽，並避免日光曝晒。
⑵遮光劑：5％對氨基苯甲酸，每日2次，外搽。5％二氧化鈦霜
⑶抗皮膚衰老劑：1%維生素E霜、15%沙棘乳劑等，每日2次，外搽。
⑷外用全反式維A酸(迪維霜) ，每日2次，外搽，避免日光照射。 
⑸微晶換膚：3～１０d治療1次，8～10次1療程，3個療程以上［6］
【診療策略選擇】
（一）診治流程

（二）辨證要點
辨證要點臨床辨證以病因辨證和氣血辨證為綱［8］。首先要辨清虛實，虛者多為肝腎陰虛，脾腎陽虛，實者多因肝氣鬱結，濕熱內蘊，氣滯血淤所致。本病辨證在於分清在肝、在脾、在腎。在肝者，除面部生有褐色斑片外，常伴有胸脘痞悶，脅痛腹脹等肝脾不和的兼症，參以苔膩、脈弦等，常可確診。在脾者，多為虛證。脾虛則化生無源，水濕內停，故其斑色灰褐，參之以腹脹納差及舌淡苔膩脈滑等，可以確診。在腎者，其斑色多為黑褐，枯暗不澤，形狀不定，伴有頭昏耳鳴、腰酸腿軟、五心煩熱、舌紅少苔、脈象細數等。亦以虛證為多。
總之，不僅辨別面部色斑的顏色差異，還應參考其它兼證，如有其它疾病未愈而又伴有黃褐斑者，尚以治療原發疾病為主，而黃褐斑的治療為輔。
(三) 治療特點
採用以中醫為主的中西醫結合的綜合療法，進行辨證施治，合理組方、用藥，考慮癥狀之標，更注重發病之本，中西醫結合內服中藥補益肝腎、疏肝理氣、活血化瘀以治本，還應用谷胱甘肽聯合大劑量維生素C、維生素E，胱氨酸等，同時應用中醫及西醫外治法局部治療，內外兼治，中西醫治療可以相互取長補短。
【療效評判】［1、］
參照中國中西醫結合皮膚科學會色素病學組委員會2003年12月制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效標準（2003年修訂稿）》：
評分方法和標準：
皮損面積評分為0無皮損；1為皮損面積<2 cm2；2為皮損面積2～4 cm2；3為皮損面積>4 cm2。
皮損顏色評分：0為正常膚色；1為淡褐色；2為褐色；3為深褐色。
總積分=面積評分+顏色評分。
下降指數=(治療前總積分一治療後總積分)/治療前總積分
基本治癒：① 肉眼視色斑面積消退>90%，顏色基本消失；
② 評分法計算治療後下降指數≥0.8；
顯效： ① 肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變談；
② 評分法計算治療後下降指數≥0.5。
好轉： ① 肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡；
② 評分法計算治療後下降指數≥0.3。
無效： ① 肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯； 
② 評分法計算治療後下降指數≤0。
【參考文獻】
1.中國中西醫結合皮膚科學會色素斑組委員會．黃褐斑的臨床診斷和療效判定標準(草案)．臨床皮膚科雜誌，1999，28(3)：153
２.《太平惠民和劑局方》
３.《金匱要略》
４.《醫壘元戎》
5.李曰慶主編.中醫外科學.5版.北京：中國中醫藥出版社，2005.205～207
6.吳艷華，李其林.黃褐斑的治療現狀.國外醫學皮膚性病學分冊，2005.31（6）：352～354
7.傅麗珍，葛正義.中西醫結合治療黃褐斑30例.浙江臨床醫學，2006.8（4）：382
8.黃冠宇，王旭. 黃褐斑中醫藥臨床研究述評.中醫藥學刊，2006.24（7）：1289～1290

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慢性盆腔炎
【定義】
慢性盆腔炎（Chronic pelvic inflam matory disease）是由於急性盆腔炎未能徹底治療或患者體質較差病程遷延所致，但亦可無急性盆腔炎病史，如沙眼衣原體感染所致的輸卵管炎。其包括慢性子宮內膜炎、慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫及慢性盆腔結締組織炎。慢性盆腔炎病情較頑固，當機體抵抗力下降時，可以急性或亞急性發作。
中醫古籍中無盆腔炎病名的記載，但根據其癥狀特點，當屬「帶下病」。「熱入血室」、「症瘕」、「不孕」、「痛經」等病之中。
【診斷標準】
(一)病史
有急性盆腔炎史,但也有部分患者起病較緩,無明顯急性盆腔炎病史。
（二）臨床表現
1、下腹部墜脹痛：由於慢性炎症形成瘢痕、粘連引起盆腔充血，導致下腹部墜脹、疼痛及腰部酸痛，常在月經期前後、房事後加劇。
2、不孕及異位妊娠：在慢性盆腔炎症時，由於輸卵管發炎與周圍組織粘連，形成瘢痕，使輸卵管阻塞，造成輸卵管不通而導致原發或繼發不孕或異位妊娠。
3、月經不調：由於慢性炎症引起盆腔瘀血，患者常有月經量增多；
如卵巢功能受損時可引起月經失調；子宮內膜炎常有月經不規則；老年性子宮內膜炎可有膿血性分泌物。
4、癥狀：多不明顯，有時僅有低熱，容易疲倦。由於病程較長，部分患者可出現精神不振，全身不適，容易疲勞，當抵抗力下降時，常伴有急性或亞急性發作。
（三）體征
1、慢性子宮內膜炎：子宮增大、壓痛，雙側附件區無明顯異常。
2、慢性輸卵管炎、卵巢炎：子宮的一側或兩側可觸及到索狀增粗
的輸卵管，並有不同程度的壓痛。
3、輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫：於盆腔的一側或兩側可觸及囊性腫物，活動受限。輸卵管積水的包塊呈臘腸型、囊性、壁薄、張力大，活動受限。
4、慢性盆腔結締組織炎：子宮常呈後傾後屈位，活動受限或粘連固定。子宮的一側或兩側片狀增厚，宮骶韌帶增粗，變硬，有壓痛。
（四）輔助檢查
1、實驗室檢查：血常規檢查中白細胞和中性多核細胞增加，血沉增快，宮頸分泌物常規檢查衣原體、支原體。
2、B超檢查：可見盆腔內有炎性滲出、積液，或輸卵管增粗，或有炎性包塊形成。可了解包塊的性質，利於鑒別診斷。
3、腹腔鏡：可窺視盆腔的全貌，能觀察到盆腔臟器粘連範圍、程度及判定輸卵管的功能。腹腔鏡下慢性盆腔炎的典型特徵為：輸卵管增粗、迂曲、粘連、雙側或單側輸卵管不通或通而不暢、積液等改變，嚴重者可見子宮直腸窩粘連封閉。
【辨證分型】
主要根據疼痛的性質、部位、程度及發作時間，結合全身癥狀、月經和帶下的情況，以辨寒、熱、虛、實。臨床以慢性腹痛多見，常纏綿難愈，需綜合治療。治療原則以通調沖任氣血為主。
1.腎陽虛衰型
主要證候：小腹冷痛下墜，喜溫喜按，腰痠膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，小便頻數，夜尿量多，大便不實，舌淡，苔白滑，脈沉弱。
2.血虛失榮型
主要證候：小腹隱痛喜按，頭暈眼花，心悸少寐，大便燥結，面色萎黃，舌淡苔少，脈細無力。
3.氣滯血瘀型
主要證候：小腹或少腹脹痛，拒按，胸脅乳房脹痛，脘腹脹滿，食慾欠佳，煩躁易怒，時欲嘆息，舌紫黯或有瘀點，脈弦澀。
4.濕熱蘊結型
主要證候：小腹疼痛拒按，有灼熱感，或有積塊，伴腰骶脹痛，低熱起伏，帶下量多，黃稠，有臭味，小便短黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數。
5.寒濕凝滯型
主要證候：小腹冷痛，痛處不移，得溫痛減，帶下量多，色白質稀，形寒肢冷，面色青白，舌淡，苔白膩，脈沉緊。
【治療方案】
（一）一般治療
注意心理護理,解除病人思想負擔,增強治療信心,加強營養,鍛煉身體,以提高機體抵抗能力。
（二）抗生素治療
由於本病病性及病位的特點，慢性期全身給葯抗生素不易進入病灶，且長期用藥，容易產生耐藥性及消化道反應等副作用，故多採用抗生素局部用藥為主，配合粘連松解劑等使藥液直達病灶，用於病情反覆發作伴輸卵管炎症阻塞、盆腔粘連而繼發不孕的患者較為適宜。
1、宮腔內注葯治療：多用子慢性盆腔炎中輸卵管不通所致的不孕症，集檢查診斷和治療為一體，可重複治療。
2、灌腸治療：婦女內生殖器與直腸壁僅「一壁」之隔，抗菌素聯合灌腸，具有療程短，療效好，副作用小，無痛苦等優點.
3、盆腹腔插管注葯治療：盆腔炎性病灶直接浴於藥液之中，增加了藥物局部吸收面積，提高了盆腔局部病灶中的血葯濃度，同時有利於調節盆腔內環境，以改善卵巢、輸卵管功能，提高生育能力。
4、經陰道後穹隆穿刺注葯抬療
5、經期抗生素治療：認為在月經期治療效果優於非月經期洽療，由於經期盆腔充血，血管擴張，血循加快，有利於盆腔組織對藥物的吸收，也可防止經期的反覆感染、炎症擴散致病情加重。·
（三）物理療法
主要是通過溫熱刺激，促進局部血液循環，改變局部組織的新陳代謝，以利炎症的吸收和消退。 
1、激光治療:利用激光治療的特點消炎、止痛，以及促進組織的修復作用。
2、超短波療法:下腹腰骶對置法，或將陰道電極置於陰道內，微熱量或溫熱量，每次巧一20分鐘，每日1次，或隔日1次，12一15次為一療程。
3、微波治療:因機體組織對微波吸收率高，其穿透力較弱，產熱均勻，可準確限定治療部位，操作方便。
4、中波直流電離子透入法:用骶一陰道法或腹骶一陰道法，每次2小30分鐘，每日或隔日1次，15~20次為1療程，用於盆腔粘連，效果較好。
5、紫外線療法:用短褲照射法，隔日1次，每療程5－6次。
6、石蠟療法:用腰一腹法，使用蠟餅或蠟袋置於下腹部及腰能部，每
次30分鐘或用蠟栓放置陰道內，隔日1次，10-15次為1療程。
7、熱水坐浴:一般用1:5000過錳酸鉀液或中藥潔爾陰坐浴，水澳約為40℃，每日1次，5－10次為1療程.每次1－20分鐘。
（四）手術治療
經綜合治療無效者，應手術治療。手術範圍以獲得徹底治癒為原則,以免遺留病灶再有複發機會,一般行單側附件切除術或子宮全切除術加雙附件切除術。對年輕婦女應盡量保留卵巢功能。手術僅用於下列情況:
1、反覆發作而癥狀明顯並形成較大炎性包塊(一般真徑>6cm)。包括，①輸卵管積水伴腹痛者②輸卵管卵巢囊腫或卵巢腫瘤鑒別診斷有困難時，應考慮手術治療③慢性盆腔炎反覆急性發作，炎性纖維化增生並與腸管、大網膜、子宮粘連而形成盆腔炎性包塊，而藥物治療效果不明顯者。
2、輸卵管粘連所致不孕:慢性盆腔炎因炎性纖維化增生，常形成輸卵管與周圍器官粘連扭曲，或輸卵管傘端閉鎖，引起原發或繼發不孕。手術松解粘連或作輸卵管造口術，有助恢復輸卵管功能而改善生育條件。
3、宮頸或宮腔粘連:炎症可引起宮頸或宮腔粘連，出現月經量少、閉經或伴周期性腹痛需手術分離粘連。
（五）辨證施治
主要根據疼痛的性質、部位、程度及發作時間，結合全身癥狀、月經和帶下的情況，以辨寒、熱、虛、實。臨床以慢性腹痛多見，常纏綿難愈，需綜合治療。治療原則以通調沖任氣血為主。
（一）辨證論治
1.腎陽虛衰型
（1）治法：溫腎助陽，暖宮止痛。
（2）方葯：溫胞飲 （巴戟天　補骨脂　菟絲子　肉桂　附子　杜仲　白朮　山藥 芡實　人蔘）。
2.血虛失榮型
（1）治法：補血養營，和中止痛。
（2）方葯：當歸建中湯（《千金翼方》）。（當歸　桂枝　芍藥　甘草　生薑　大棗　飴糖）。
3.氣滯血瘀型
（1）治法：行氣活血，化瘀止痛。
（2）方葯：牡丹散（《婦人大全良方》）。 （牡丹皮　桂心　當歸　延胡索　莪術　牛膝　赤芍　荊三棱）。 
4.濕熱蘊結型
（1）治法：清熱除濕，化瘀止痛。
（2）方葯：清熱調血湯（《古今醫鑒》）加敗醬草、薏苡仁、土茯苓。（當歸　川芎　白芍　生地　黃連　香附　桃仁　紅花　莪術　延胡索　丹皮）。 
5.寒濕凝滯型
（1）治法：散寒除濕，化瘀止痛。
（2）方葯：少腹逐瘀湯（《醫林改錯》）加蒼朮、茯苓。（小茴香　乾薑　延胡索　沒藥　當歸　川芎　肉桂　赤芍　蒲黃　五靈脂）。
【診療策略選擇】
以中藥清熱解毒、活血化瘀止痛為主，口服與灌腸均可，結合西醫理療。急性發作時給予抗生素治療。
【療效評判】
能較好的控制臨床癥狀，但難以根治。
【參考文獻】
1.樂傑主編.婦產科學.第6版. 北京. 人民衛生出版社，2004，274－276
2.曹澤毅主編.中華婦產科學. 第2版.北京.人民衛生出版社，2004，1466
3.張惜陰主編.實用婦產科學. 第2版. 北京.人民衛生出版社，2003，567-582

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術後早期腸梗阻
【定義】［1］
一般是指發生在腹部手術後1～4周內，因手術創傷、炎症、腸麻痹及其他機械性等因素引起的腸梗阻。
本病相當於中醫學「脘腹痛」、「氣滯」、「腸結」、「積聚」等病證範疇。
【診斷標準】〔2〕
（一）  臨床表現 
術後早期腸梗阻的臨床表現與其它腸梗阻有相同之處，都表現為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但有其明顯的特殊性。即除有近期(1～4周內)腹部手術的病史外，病人術後可能有少量通氣或通便。腹痛、腹脹癥狀不顯著，如病人有劇烈的腹痛，應警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能。
病人一般無高熱，腹脹一般為對稱性，腹部膨隆，但程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴重；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位於臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實音；聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復，如果有金屬音或氣過水聲，警惕機械性腸梗阻的可能。
（二）  輔助檢查
1、實驗室檢查，如血象、電解質、酸鹼平衡及血糖等。
2、腹部X線攝片可見多個氣液平面、腸腔內積液，如為麻痹性腸梗阻，則表現為全部腸道擴張脹氣。
3、B超可以觀察腹腔內滲出，及腸管內積液等情況。
4、CT檢杳可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣、腸管均勻擴張和腹腔內滲出等現象。
【辯證分型】
中醫認為，該病為術後氣血耗傷，脾胃不足濕阻化熱，濕熱內蘊，腑氣不通，氣血瘀滯所致，具有虛實夾雜，濕重於熱的特點。
（一）實證
1．濕熱壅滯
病機：燥熱內結，腑實不通
症見：濁氣上泛於口，故口臭；腑氣不通故腹不通則痛，故腹痛；濕熱內耗津液，故大腸失於濡潤而大便乾結，小溲乏源而短赤，陰液耗傷而口乾；無形熱邪內擾心神而心煩不安, 舌紅苔黃膩，脈滑數，均乃一派濕熱之象。
2．氣滯血瘀
病機：瘀血阻滯，血脈不通
症見：術後胃腸功能受到抑制，嚴重者產生腸麻痹、功能紊亂而出現胃脘部痞塞、噁心欲吐，甚至嘔吐、腹部脹滿、不能排氣排便等中焦氣機閉阻，胃腸通降失職之證候。

（二）虛證
1．氣陰兩虛
病機：陰虛腸燥，腸道乾澀
症見：大便不通或秘結難下，或下之不通，伴口乾口渴，午後潮熱，手足心熱，或盜汗，舌紅裂無苔或少苔，脈細數。
2．氣虛血瘀
病機：氣血虛弱，腸運無力
症見：大便不通或秘結，或脘腹脹痛，神倦少氣、乏力，舌淡胖，有齒痕，脈虛。
【治療方案】
（一）治療原則
1.  禁食禁水；置鼻胃管行壓；減少腸內積液積氣，從而減輕腸內壓力，利於腸壁血循環的恢復和炎症消退〔3〕
2.  保持水、電解質和酸鹼平衡；
3.  儘早進行全腸外營養支持，一般使用脂肪乳、氨基酸、葡萄糖以及水溶性脂溶性維生素以及各種微量元素配製成混合製劑加入三升袋緩慢靜滴，提供患者每日1500～2000大卡熱量及充足的必需營養
4.  用抗生素：體溫、血象不高者僅用甲硝唑，體溫、血象增高者加用廣譜抗生素
5.  排除機械性或絞窄性腸梗阻腸梗阻的情況下可應用生長抑素及腎上腺皮質激素
6.  中醫治療應根據辯證分型進行治療
7.  臨床上明確為機械性或絞窄性腸梗阻腸梗阻的病人，在糾正水、電解質紊亂的情況下，應儘早剖腹探查，施行相應的手術方式
（二）辯證施治
1、辯證論治 中醫強調個體化治療，重視辨證論治。〔4〕
1）濕熱壅滯
治法：清利濕熱，理氣通腑
方葯：方選加味大承氣湯加減。藥用厚朴30g，枳實12g，大黃、萊服子、赤芍各15g，芒硝10g，木香、甘草各9g。
2）氣滯血瘀
治法：根據中醫「六腑以通為用」的原則，採用理氣消脹、消痞除滿的治療方法。
方葯：應用自擬理氣消脹湯治療。藥用當歸12g，黃芪24g，二花12g，薏苡仁18g，蒼朮9g，赤芍9g，萊菔子18g，枳殼12g，瓜蔞24g，甘草6g。
3）氣陰兩虛
治法：滋陰增液，泄熱通便。
方葯：增液承氣湯(《溫病條辨》)加減，藥用玄參15g、麥冬30g、生地30、大黃6g、芒硝12g。
4）氣虛血瘀
治法：泄熱通便、補氣益血。
方葯：黃龍湯(《傷寒六書》)加減，藥用大黃6g、芒硝10g、枳實12g、厚朴6g、人蔘12g、當歸10g、甘草6g
2、其他治法
1）針灸 取中脘、天樞、合谷、足三里、大腸俞、 曲池等穴位。
2）水針 新斯的明足三里注射。
（三）西醫治療
術後早期腸梗阻的一般治療同上文的治療原則。
1、如臨床上明確為機械性或絞窄性腸梗阻腸梗阻的病人，在糾正水、電解質紊亂的情況下，應儘早剖腹探查，施行相應的手術方式。在保守治療中應密切觀察腹部情況的變化，一旦出現腹痛加劇，有腹膜炎的情況，應考慮腸壞死、穿孔，說明診斷錯誤，應及時中轉手術。
2、排除機械性或絞窄性腸梗阻腸梗阻的情況下可應用生長抑素，微量靜脈注射泵持續注射至肛門排便後2d。酌情應用腎上腺皮質激素：地塞米松5mg，靜注，1次／8～12h，使用時間不超過7天。

【診療策略選擇】
（一）診療流程



（二）辯證要點

1．治療本病，總的來講以「通」字立法，固以「通則不痛」為原則，所謂「通」，並非純用攻下而言，熱者寒之亦通、寒者熱之亦通、虛則助之亦通、實則泄之亦通，臨證時又必須靈活掌握。
2．臨證時須權衡緩急、輕重及病情的發展，「急則治其標」、「緩則治其本」，必要時手術治療。
（三）治療特點
1．出現術後早期腸梗阻的癥狀時，須結合輔助檢查首先判斷是否為機械性腸梗阻或絞窄性腸梗阻，把握手術指征。
2．在治療過程中密切管注病情的發展。
3．中藥的使用方法可以是口服、灌腸或兩者結合，臨證時靈活應用。 
【療效評判】
1．臨床治癒：腸梗阻癥狀和體征解除，X線腹部平片!CT檢查無腸梗阻徵象,恢復進食後2~3天癥狀無複發；
2．有效：腹痛、嘔吐、脹、閉等癥狀和體征好轉；
3．無效：癥狀和體征未能解除甚至加重或中轉手術治療或自動出院；CT檢查顯示腸壁水腫增厚或腸管均勻擴張、腸腔積氣積液或腹腔內有滲出等。
【參考文獻】
1，  黃志強．現代腹部外科學．長沙：湖南科學技術出版社，1995，116
2，  李春來. 腹部手術後早期炎性腸梗阻的診療.中華中西醫學雜誌,2006年,4:36-37
3，  王維良，梁建明，曾繁余. 腹部術後早期腸梗阻的治療. 中國中西醫結合外科雜誌2O04,l0(4)
4，  肖其龍.肖鶴亭. 中西醫結合治療術後腸麻痹141例. 中國中西醫結合外科雜誌2005.11:519-521

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血管性痴呆
【定義】 
血管性痴呆（VD）是指由缺血性和/或出血性腦血管疾病引起的一種持續性的高級神經功能全面減退的後天獲得性綜合征，臨床早期主要表現為記憶和認知功能較患者先前的水平明顯下降，晚期出現精神活動、情感和人格障礙。
中醫文獻中，把血管性痴呆歸於「痴呆」、「呆病」範疇。
【診斷標準】
（一）痴呆採用1994年美國精神病學會(APA)修訂的《精神障礙診斷與統計手冊》第4版(Diagnostic&Statisti-cal Manual ofMental Disorders 4th ed,DSM-IV)痴呆診斷標準診斷〔1〕:
1.認知功能障礙表現在以下兩個方面：
(1)記憶力障礙（包括短期和長期記憶力障礙）：
①短期記憶障礙：表現為基礎記憶障礙，通過數字廣度測驗至少3位數字表現為輔助記憶障礙，間隔5 min後不能複述3個詞或3件物品名稱；
②長期記憶障礙:表現可以是不能回憶本人的經歷或一些常識。
(2)認知功能損害至少具備下列一項：
①失語：除經典的各類失語症外，還包括找詞困難，表現為缺乏名詞和動詞的空洞語言；類比性命名困難，表現在1 min內能說出動物的名稱數常少於10個且常有重複；
②失用：包括觀念運動性失用及運動性失用；
③失認:包括視覺和觸覺性失認；
④抽象思維或判斷力損害:包括計劃、組織、程序及思維能力損害。
2.上述兩類認知功能障礙[(1)和(2)]明顯干擾了職業和社交活動，或與個人以往相比明顯減退。
3.不只是發生在譫妄的病程之中。
4.上述損害不能用其他的精神及情感性疾病(如抑鬱症、精神分裂症等)來解釋。
(二)血管性痴呆採用1993年美國國立神經系統疾病與卒中研究所和瑞士神經科學研究國際協會(NINDS/AIRENclinical criteria for the diagnosis of vascular dementia,CCDVD)制訂的很可能(probable)血管性痴呆診斷標準〔2〕：
1.臨床很可能血管性痴呆標準:
(1)有痴呆(通過臨床和神經心理學檢查有充分證據表明符合痴呆的診斷標準；同時排除了由意識障礙、譫妄、神經症、嚴重失語及全身性疾病或腦變性疾病所引起的痴呆)。
(2)有腦血管病的證據:
①臨床證明有腦血管病所引起的局灶性體征,如:偏癱、中樞性舌癱、病理征、偏身失認、構音障礙等；
②影像學檢查(如CT或MRI)有相應的腦血管病的證據,如:大血管梗塞、重要部位單個的梗塞、多發性腦梗塞和腔隙性腦梗塞、廣泛的腦室周圍白質病變、上述病變共存等。
(3)上述兩種損害有明顯的因果關係：
①在明確的卒中後3個月內出現痴呆；
②突然出現認知功能衰退，或波動樣、階梯樣進行性認知功能損害。
2.臨床支持很可能血管性痴呆標準：
(1)早期出現步態異常(小碎步、慌張步態、失用及共濟失調步態等)；
(2)不能用其他原因解釋的多次摔倒病史；
(3)早期出現尿急、尿頻及其他泌尿系統癥狀、且不能用泌尿系統疾病來解釋；
(4)假性球麻痹；
(5)人格及精神狀態改變：意志缺乏、抑鬱、情感改變及其他皮質下功能損害，包括精神運動遲緩和運動障礙。
3.不支持血管性痴呆診斷標準
(1)早期發現的記憶力損害,且進行性加重,同時伴有其他認知功能障礙，且神經影象學上缺乏相應的病灶；
(2)缺乏局灶性神經系統體征；
(3)CT或MRI上未顯示腦血管病損害；
4.臨床可疑血管性痴呆標準
(1)有痴呆表現及神經系統局灶性體征，但腦影像學上無肯定的腦血管病表現；
(2)痴呆與腦卒中之間缺乏確切的相互關係；
(3)隱匿起病,認知功能損害呈平台樣過程,且有相應的腦血管病證據；
5.確定血管性痴呆診斷標準；
(1)符合臨床很可能血管性痴呆診斷標準；
(2)腦活檢或屍檢的病理證實有腦血管病的病理改變；
(3)無病理性神經纖維纏結及老年斑；
(4)無其他可導致痴呆病理改變的病因；
6.為研究方便,依據臨床、影像學及病理學特點，血管性痴呆可分為下列幾種亞型:皮質型、皮質下型、Bingswanger病及丘腦痴呆。
（三）痴呆程度的確定：採用1975年修訂的Folstein等的簡易精神狀態檢查(MMSE—R)和1993年Morris修訂的臨床痴呆分級表(CDR)〔3〕，做出痴呆程度(輕、中、重)的判定。CDR值為0時無痴呆，0.5為可疑痴呆，1.0為輕度痴呆，2.0中度痴呆，3.0為重度痴呆。
（四）輔助檢查
1、常規檢查血常規、肝腎功能、甲狀腺功能、葉酸及維生素Ｂ12水平。
2、神經心理檢查：Hachinski缺血評分量表、臨床痴呆評定量表（CDR）、簡易精神狀態量表（MMSE－R）、韋氏記憶量表（WMS）和日常生活能力量表（ADL）。
3、神經電生理檢查：腦電圖：慢波節律。
4、神經影像學檢查：
①頭顱CT平掃：雙側半球多發性梗死灶；有腦萎縮改變。
②頭顱MRI檢查：雙側基底節、腦皮質及白質內大小不等的病灶，呈Ｔ1低信號、Ｔ2高信號，病灶周圍腦組織局限性萎縮。皮質下白質或側腦室旁白質廣泛低密度灶。
③有條件者還可行SPECT、PET和功能MRI檢查。
【辨證分型】
血管性痴呆屬後天性痴呆，其病位在腦，涉及心、肝、脾、腎等臟腑，病理性質以虛為本，以實為標，基本病機為不外乎虛、痰、瘀，並且三者互為影響致髓空腦衰、神機失用。
1、脾腎兩虛證
年老表情獃滯，沉默寡言，記憶減退，失認失算，口齒含糊，詞不達意，伴氣短懶言，肌肉萎縮，食少納呆，口涎外溢，腰膝酸軟，或四肢不溫，腹痛喜按，五更泄瀉，舌質淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，苔少或無苔，脈沉細弱。
2、痰濁蒙竅證
表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日無語，伴不思飲食，脘腹脹痛，痞滿不適，口多涎沫，頭重如裹，舌質淡，苔白膩，脈滑。
3、顱腦水瘀證
年老中風病後，或無中風史而逐漸出現神志恍惚，表情獃滯，失眠健忘，言語錯亂；或伴半身麻木，重滯無力，肢體僵硬，肌肉攣縮，口眼喎斜；頭暈空痛，雙目暗晦，口角流涎，目光獃滯，二便失控。舌質暗紫，有瘀點瘀斑，舌下脈絡粗張，舌苔白厚膩，脈弦滑或沉澀。
〔治療方案〕
（一）治療原則
1、積極識別和控制血管性危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂、心房纖顫等）；積極治療腦血管疾病並預防再發。
2、按照循證醫學的要求，積極開展改善痴呆的對症治療（包括西藥、中藥、針灸、心理、認知行為、康復等治療）。
（二）辨證論治
1、辨證論治
（1）脾腎兩虛證
治法：補腎健脾，益氣生精。
方葯：還少丹。
熟地30克、巴戟天15克、黃精30克、肉蓯蓉15克、楮實子10克、太子參15克、萸肉10克、杞子12克、茯苓15克、山藥15克、遠志10克、五味子6克、菖蒲15克
（2）痰濁蒙竅
治法：健脾化濁，豁痰開竅。
方葯：洗心湯。
太子參15克、制半夏10克、陳皮10克、膽南星10克、石菖蒲15克、遠志10克、附子6克、茯神10克、酸棗仁15克、白朮10克、砂仁6克、白豆蔻10克、竹茹10克
（3）顱腦水瘀
治法：活血化瘀、利水通竅。
方葯：通竅活血湯加減。
桃仁10克、紅花10克、川芎15克、丹參15克、水蛭粉3克、川牛膝15克、澤瀉30克、白茅根30克、益母草15克、熟地30克、何首烏30克、生黃芪30克、石菖蒲30克
2、其他治法：
（1）中成藥：復方海蛇膠囊，每次3片，每日3次，口服。抗腦衰膠囊，每次5～6粒，每日3次，口服。消栓通絡膠囊，每次3～6粒，每日3次，口服。安神補腦液，每日1支，每日2次，口服。烏靈膠囊，每次3粒，每日3次。甜夢膠囊，每次3粒，每日2次。
（2）針灸治療
①體針
主穴：百會、神庭、風池、腦戶、神門、列缺、豐隆、腎俞、大鐘、足三里、三陰交、通里、太沖、太溪；
加減：語言謇澀加廉泉，下肢無力加陽陵泉，半身不遂加合谷、曲池、環跳，口角流涎加地倉，煩躁不安加大陵。
每日1次，15天為1療程。
②耳針
主穴：取耳穴腦、心、神門、交感、腎穴、皮質下、內分泌等。
每日1～2次，每次15分鐘，7日1療程。
(三)西藥治療
1、選擇性膽鹼脂酶抑製藥物：多奈哌齊（安理申、思博海、蓋菲），5mg/次，1次/日；治療1個月臨床評價後可增至10 mg/次，1次/日，睡前口服。卡巴拉汀（艾斯能），初始劑量1.5 mg/次，2次/日；每2周臨床評價後可增加劑量；逐漸增加至6 mg/次，2次/日，與早晚餐同服。石杉鹼甲（哈伯因、雙益平），100～200μg/次，2～3次/日，口服。
2、鈣通道拮抗劑：尼莫地平20～40mg/次，3次/日，口服。
3、麥角鹼類藥物：甲磺酸二氫麥角鹼（舒腦寧、培磊能等）1片/次，2～3次/日，口服。尼麥角林（思爾明、富路通等）10～20 mg/次，3次/日，口服。
4、提高動脈血氧藥物：都可喜1片/次，2次/日，口服。
5、抗氧化劑：銀杏葉製劑（達納康、銀杏葉片）1片/次，3次/日，口服。維生素Ｅ，美國和歐洲常用1000iμ/日。維生素Ｃ200mg/次，3次/日。
6、吡咯脘類：吡拉西坦（腦復康、康容、諾復新），800mg/次，3次/日，口服；8～20g/次，1次/日，稀釋於250ml生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，靜脈滴注。
7、氨基酸及小分子肽類：腦蛋白水解物（施普善、捷療素、麗珠賽樂、腦生素等）：10～20ml/次，1次/日，稀釋於250ml生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，靜脈滴注；或2～5 ml/次，1～2次/日，肌肉注射。小牛血去蛋白提取物（愛維治、奧得金、素高捷療、麗珠寶樂等）：10～20ml/次，1次/日，稀釋於250ml生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，靜脈滴注；或2～5 ml/次，1～2次/日，肌肉注射。
8、草酸萘呋胺酯（必來循寧、腦加強）:100～200 mg/次，2～3次/日，口服；200 mg/次，1次/日，稀釋於250ml生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，靜脈滴注。
9、非甾體抗炎葯：腸溶阿司匹林：100 mg/次，1次/日。布洛芬：200mg/次，2次/日。
【診療策略選擇】
（一）診療流程：
1、血管性痴呆檢查流程：（１）癥狀記錄。（２）體格檢查（重點神經系統檢查）及中醫望、聞、切診。（3）常規檢查血常規、肝腎功能、甲狀腺功能、葉酸及維生素Ｂ12水平。（4）神經心理檢查：痴呆評定量表(CDR)、簡易精神狀態量表（MMSE）、韋氏記憶量表(WMS)和日常生活能力量表（ADL）。（5）腦電圖檢查。（6）神經影像學檢查：頭顱CT平掃 和頭顱MRI檢查。有條件者還可行SPECT、PET和功能MRI檢查。
　　2.血管性痴呆診斷思維模式：（１）病史、體檢識別存在認知功能障礙；（２）根據DSM-IV痴呆診斷標準明確痴呆診斷；（３）根據NINDS/AIREN血管性痴呆診斷標準明確血管性痴呆診斷；（４）神經心理量表檢查，辨別痴呆程度（圖1－1）。
認知功能障礙

Ｈamilton抑鬱量表評估

排除抑鬱症　　　　　　　　　　　　符合抑鬱症診斷
　　　　　　　　　　
　根據DSM-IV痴呆診斷標準明確痴呆診斷
　　　　　　　　　　
病史、實驗室輔助檢查、Hachinski缺血評分量表
　　　　　　　　　　
　　　　　　除外其他原因痴呆
　　　　　　　　　　
根據NINDS/AIREN血管性痴呆診斷標準明確血管性痴呆診斷；
　　　　　　　　　　
簡易精神狀態檢查(MMSE—R)、臨床痴呆分級表(CDR)、
韋氏記憶量表（WMS）和日常生活能力量表（ADL）評估痴呆程度
　　　　　　　　　　
　　　　　　中西醫結合治療
　　　　　　圖1－1血管性痴呆診療流程圖
（二）中醫辯證要點
中醫血管性痴呆辯證需根據各種癥狀表現的不同，辨明虛實與主病之臟腑。本虛標實，虛實夾雜者，更應分清主次，以正確辯證論治
1、脾腎兩虛：腦為元神之府，神機之源，一身之主。腎主骨生髓而通於腦，年老體衰，腎精日虧，腦髓失養而消減，腦髓空虛則心無所慮，精明失聰，神無所依而使理智活動喪失出現頭暈目眩、記憶認知能力減退、神情獃滯、齒枯發焦、腰膝酸軟；脾胃運化失司，不能健運水谷，故兼見食少納呆，氣短懶言，口涎外溢，四肢不溫，五更泄瀉；舌質淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，苔少或無苔，脈沉細弱，為脾腎兩虛之象。
2、痰濁蒙竅：肥胖痰濕內盛，或久食肥甘厚味，痰濁內生，或七情所傷，肝氣久郁，克伐脾土，或因久病積勞，脾失健運，聚濕生痰，上擾清竅，腦髓失聰，而形成痴呆。痰阻胸膈，故不思飲食，脘腹脹痛，痞滿不適；痰濁上逆，則口多涎沫；痰濁上擾，則頭重如裹，舌質淡，苔白膩，脈滑均為痰濁內停之徵。
3. 顱腦水瘀：年老體衰、勞欲過度，導致腎精虧虛，精少不能生髓，髓海不足，腦竅空虛，易邪害空竅；同時，腎虛五臟失和，陰陽氣血失調，風火夾痰上沖，導致腦絡瘀阻，或絡破血溢，終致瘀血內留，水津外滲，水瘀互結於顱內，腦竅閉塞，腦神失養，神機不運而出現神志恍惚，表情獃滯，失眠健忘，言語錯亂；腦絡瘀阻，或絡破血溢，氣血運行不暢，則半身麻木，重滯無力，肢體僵硬，肌肉攣縮，口眼喎斜；水、瘀留滯顱腦則頭暈空痛，雙目暗晦，口角流涎；舌質暗紫，有瘀點瘀斑，舌下脈絡粗張，舌苔白厚膩，脈弦滑或沉澀為水、瘀內停之象。
（三）用藥特點：
目前血管性痴呆尚無特效治療，推薦採用綜合治療措施，尤其推薦西藥加中醫辯證治療，可以增強療效，又能有效改善血管性痴呆患者的認知功能、恢復日常生活能力。
1、西醫治療選擇：
（1）血管性痴呆的發生、發展與腦血管疾病密切相關，治療血管性痴呆首先應重視識別和控制血管性危險因素；積極治療腦血管疾病並預防再發。
（2）他汀類藥物有降脂和抗炎等作用，既能減少腦血管事件，又對血管性痴呆有一定的治療作用，可以選用。
（3）西藥建議多途徑給葯治療，可以間斷性靜脈注射、肌肉注射給葯，同時長期口服藥物治療；建議選擇不同作用機制的藥物同時給予。選擇性膽鹼脂酶抑製藥物、鈣通道拮抗劑、麥角鹼類藥物、都可喜、銀杏葉製劑、草酸萘呋胺酯、氨基酸及小分子肽類藥物、吡咯脘類等藥物均可選用。其中選擇性膽鹼脂酶抑製藥物、氨基酸及小分子肽類藥物和鈣通道拮抗劑療效相對較好，臨床較多選用。
（4）維生素Ｅ、維生素Ｃ有抗氧化作用，其預防作用大於痴呆改善作用。
（5）非甾體抗炎葯，流調資料表明可以降低老年期痴呆的危險性，其預防作用大於痴呆治療作用。
2、中醫治療選擇：
中醫辯證採用脾腎兩虛、痰濁蒙竅、顱腦水瘀三型，並結合患者的具體情況辯證加減，同時配合中成藥(如復方海蛇膠囊等)、針灸共同治療。
(1)脾腎兩虛：可加紫河車、鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品加強補虛作用。
(2)痰濁蒙竅：若痰郁久化火，蒙蔽清竅，擾動心神，症見心煩躁動，言語顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢等，宜加黃芩、黃連、竹瀝以增強清化熱痰之力。
(3)顱腦水瘀：瘀血日久，郁而化熱，症見頭痛、嘔惡，舌紅苔黃等，加丹參、丹皮、夏枯草、竹茹等清熱涼血、清肝和胃之品。
【療效評判】〔4〕
血管性痴呆臨床療效評定國內外尚無統一的標準,我們主要參照國外進行的尼莫地平療效判定標準和上海精神衛生研究所進行的安理申臨床療效判定標準制訂:
1、認知功能(MMSE積分)改善療效:療效指數=(治療後積分-治療前積分)/治療前積分×100%。（1）臨床基本控制:療效指數≥85%；（2）顯著進步:療效指數≥50%，<85%；（3）進步:療效指數≥20%，<50%；（4）無變化:療效指數<20%；（5）惡化:療效指數>-20%。
2、記憶功能(WMS積分)改善療效:療效指數=(治療後積分-治療前積分)/治療前積分×100%。臨床基本控制:療效指數≥85%。顯著進步:療效指數≥50%,<85%。進步:療效指數≥20%,<50%。無變化:療效指數<20%。惡化:療效指數>-20%。
3、社會或行為能力(ADL積分)改善療效:療效指數=(治療前積分-治療後積分)/治療前積分×100%。臨床基本控制:療效指數≥85%。顯著進步:療效指數≥50%,<85%。進步:療效指數≥20%,<50%。無變化:療效指數<20%。惡化:療效指數>-20%。
【參考文獻】
1.McKhann G, Drachman D, Folstein Met al.Clinical diagnosis of Alzheimer" s disease: Report of the NINCDS-ADRDA work group　under the auspices of Department of Health and Human Services　Task Force on Alzheimer" s disease〔J〕.Neurology,1984; 34:939-944
2.Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti Tet al.Vascular dementiaiagnostic criteria for research　studies -Report of the NINDS-AIREN International Workshop〔J〕.Neurology,1993;43:250-260
3.Morris J.The CDR:Current version and scoring rules〔J〕.Neurology,1993;43:2412-2413
4.田金州,韓明向,徐晉文等.血管性痴呆診斷、辨證與療效判定標準〔J〕.北京中醫藥大學學報,2000;5:16-24

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膽石症
【定義】
膽石症（cholelithiasis）系指膽道系統（包括膽囊與膽管）的任何部位發生結石的疾病。我國的調查顯示膽石的發病率為1.7～9.0％，城市人口高於農村人口,30%的膽石可引起嚴重的臨床癥狀。本病病程較長，病情反覆，纏綿難愈，嚴重者可出現感染性休克，甚至死亡，是常見病，也是疑難病。
本症屬於中醫「膽脹」、「脅痛」、「腹痛」、「黃疸」等範疇。
【診斷標準】[1]
膽石症診斷標準是：
1. 劍突下或右上腹部隱痛、脹痛、絞痛，或右腰部背部不適，可有餐後上腹飽脹、噯氣、打呃、消化不良等，常誤為「胃病」。多在進食油膩食物後癥狀明顯。或伴噁心嘔吐，發冷發熱和黃疸等癥狀，可有膽絞痛及急性膽囊炎發作史。亦可無癥狀。
2. 多有劍突下或右上腹壓痛、肌緊張，可能捫及腫大之膽囊、肝腫大並有觸痛。
3. 肝外膽管結石患者血白細胞及中性粒細胞計數增高、核左移。可有梗阻性黃疸的檢驗表現，血膽紅素定量（尤其是直接反應膽紅素）增高且常有波動；肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血症。尿三膽中尿膽紅素升高。
4. B超檢查提示膽囊炎，膽囊結石，或膽總管擴張、膽總管內有結石，或肝內膽管結石。
5. 必要時可行膽道造影、PTC、ERCP、CT、核素掃描等檢查有助診斷。
6. 手術及病理檢查確診。
【辨證分型】
膽石症病程較長，臨床表現繁多，但以虛實為辨證要點，實症以濕熱、氣滯、血瘀為主，虛證有氣虛和陰虛的不同，急性期實證為主，緩解期虛中夾實，虛實互見。
1. 肝鬱氣滯證
上腹部尤以右上腹陣發性絞痛、或鈍痛、口苦、咽干、目眩、往來寒熱但較輕，無黃疸、大便不爽，小便微黃而少，舌苔自膩或微黃膩。
2. 濕熱內蘊證
一切體征較氣滯型重，寒熱交錯，膽囊區疼痛均很明顯，多數有黃疸，舌質紅繹，舌苔黃厚而膩；脈弦滑或弦數，大便干，小便短赤，右上腹肌緊張，壓痛明顯，甚至不可近手，有時可觸及腫大的膽囊或腫大的肝臟，類似急性膽囊炎、膽管炎、肝膽管結石。
3.熱毒內聚證
除具有濕熱型的體征外，右上腹肌緊張範圍更廣泛，有昏迷、譫語癥狀，脈可數、滑、弦、細，舌質紅絳，苔黃膩或黃燥。類似急性化膿性膽囊炎及梗阻性膽管炎、膽管結石。
4.肝膽血瘀證
右脅隱痛或不適，或伴肩背放射痛，或進食油膩加重。面色晦暗，舌暗或有瘀斑，或舌下脈絡青紫，脈細澀或結代。
5.肝陰不足證
右脅隱痛或不適，或伴肩背放射痛，或進食油膩加重。口乾，腹脹，乏力。舌紅少苔，中有裂紋或光剝，脈細弦或帶數。
【治療方案】[2]
（一）  治療原則
1.  無癥狀的膽石症以中西藥保守治療為主，不需立即行手術治療
2.  膽囊結石有以下情況時考慮手術治療：
（1）  口服膽囊造影膽囊不顯影；
（2）  結石直徑超過2～3Ccm；
（3）  合併瓷化膽囊；
（4）  合併糖尿病者在糖尿病已控制時；
（5）  有心肺功能障礙者在疾病已控制時。
3.  肝內外膽管結石手術治療原則：
（1）  術中儘可能取盡結石；
（2）  解除膽道狹窄和梗阻，去除感染灶；
（3）  術後保持膽汁引流通暢，預防膽石再發。
4.  在手術和其他綜合治療的同時，可配合針灸和服用消炎利膽類中藥，對控制炎症，排出結石，防止結石複發有一定作用。
（二）  辨證論治
治療上實者當以清瀉為主，邪去則正安；緩解期則以疏調為主，清補兼施。要注意辨病與辨證結合，不一味攻伐。總的治療原則疏肝利膽，和降通腑。
1. 肝鬱氣滯證
治法：疏肝理氣，利膽排石
方葯：利膽排石湯
柴胡10g 枳殼10g 威靈仙15g 鬱金10g 金錢草30g 海金沙30g 雞內金15g包煎 白芍15g 川楝子12g 茵陳蒿30g。
大便秘結者重用生大黃 (後入),芒硝15g；腹痛明顯者加延胡索12g。
2. 濕熱內蘊證
治法：清熱利濕化石
方葯：藥用清膽化石湯
雞內金15g 梔子15g 蒲公英15g 金錢草30g 茵陳蒿30g 木香12g 生大黃12g 牛膝9g
若發燒者加金銀花12g 連翹9g；嘔吐者加半夏12g、竹茹12g；濕重者加車前草12g、滑石30g。
3.熱毒內聚證
治法：清熱解毒，通里攻下
方葯：藥用大承氣湯合茵陳湯加減
大黃12g 芒硝12g 厚朴9g 枳實9g 檳榔9g 金銀花12g 茵陳蒿30g 蒲公英15g 梔子12g 青皮9g 陳皮9g
4.肝膽血瘀證
治法：行氣止痛活血化瘀
方葯：藥用逐瘀湯加減
五靈脂12g 延胡索12g 牡丹皮9g 枳殼6g 三七12g 大黃15g 牛七12g 赤芍9g 龍膽草9g
痛甚加川楝子12g、木香9g以加強行氣止痛之功。
5.肝陰不足證
治法：滋陰柔肝，酸甘利膽
方葯：滋陰柔肝湯
生地黃15g 麥門冬10g 北沙參10g 白芍30g 制何首烏15g 枸杞子12g 全當歸9g 川楝子6g 炙甘草6g 雞內金12g 金錢草9g 海金沙6g包煎
氣虛者加太子參12g以益氣；疼痛甚者加延胡索12g。
（三）  西醫治療
手術是治療膽石症的首選方法：
(1)  膽囊結石手術治療方法：膽囊切除術，近年來腹腔鏡膽囊切除術（laparosscopic cholecystectomy,LC）已廣泛開展,療效確切，創傷小。
(2)  肝外膽管手術治療方法：膽總管切開取石加T管引流或一期縫合術；膽腸吻合術；Oddi括約肌成形術；經內鏡下括約肌切開取石術
(3)  肝內膽管結石手術治療方法：高位膽管切開及取石；膽腸內引流；去除肝內感染病灶。
(4)  手術後應注意水、電解質和酸鹼平衡，對膽汁引流較大者應注意低鎂血症；保證T管通暢引流，合理使用抗生素，維持心肺等重要器官功能，防止各種併發症。
【療效判定】[3]
1.臨床痊癒：臨床癥狀及體征消失，B超檢查結石明顯縮小或消失者。
2.顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，B超複查結果較服藥前有明顯改善。
3.好轉：臨床癥狀及體征改善．但仍有不同程度反覆．B超複查未見明顯改善。
4.無效：臨床癥狀、體征無明顯改善
【參考文獻】
[1]吳少楨.常見疾病的診斷與療效判斷標準.中國中醫藥出版社，1999.
[2]吳在德，吳肇漢.外科學.人民衛生出版社.2004,567-577.
[3]孫傳興.臨床疾病診斷依據治癒好轉標準.人民軍醫出版社.1998.

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惡病質
【定義】
癌症惡病質是指癌症病人出現食欲不振、極度消瘦、全身代謝改變等表現的綜合征,一般出現在晚期癌症病人。在>80％ 的晚期腫瘤病人中都存在惡病質，而以胰腺癌與胃癌的發生率最高。其主要癥狀有厭食、早飽、肌力軟弱、消瘦等，體重下降是其最明顯也是最重要的結果，往往這些病人並非死於腫瘤本身，而是死於嚴重的體重下降。除了直接導致病人死亡外，它最主要的危害在於極大的影響了病人的生活質量。惡病質以肌肉及脂肪組織的丟失為特點。腫瘤病人的體重降低不同於單純性飢餓引起的體重降低，在飢餓狀態的初期，肌糖原和肝內增加的葡萄糖以及由肌肉組織來源的糖原性氨基酸被機體利用。在長期飢餓狀態下，脂肪被利用做燃料，在非腫瘤性厭食症病人中，3／4的體重丟失是由於脂肪減少，而僅有一小部分來自肌肉組織。而在腫瘤惡病質病人中，脂肪和肌肉組織的減少是相等的．腫瘤病人中常有厭食症，而且體內結構的改變和單純性飢餓並不相同，肌肉和脂肪的丟失在食物攝人量降低之前就發生了，與單純性飢餓相比較，攝人過量的卡路里並不能恢復癌性惡病質體內結構。癌症病人體重下降的發生率常與腫瘤類別有關，胰和胃癌最為嚴重；而體表腫瘤體重下降較輕，如果腫瘤已到只能姑息治療階段，幾乎所有病人均有明顯的體重下降。
惡病質諸多癥狀表現屬中醫「虛勞」範疇。據載,虛勞多由積漸成,大抵病久體羸叫「虛」,久虛不復叫「損」,損極不復謂「勞」。惡病質乃是由於患者久病不愈,氣血陰陽不足,臟腑功能衰竭,脾失運化,肌膚失於濡養所致。《素問·玉機真藏論》有「大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月死??」的記載，就與惡病質的癥狀極其相似。主症為消瘦、食慾下降、神疲乏力。同時由於發病部位不同,癌症種類不同,患者體質不同,還可出現疼痛、梗阻、出血、發熱、腹脹、泄瀉、便秘等各異的癥狀。癌症一旦發展到惡病質,手術、放射、化療都難以施行。中醫認為邪毒鴟張,正氣虧損,攻之不得,補之不受。
惡病質大多發生在腫瘤進展期，但也可見於腫瘤早期。許多研究發現，惡病質與腫瘤負荷、疾病進程、細胞類型之間無恆定關係。惡病質的發生機制很複雜，沒有一個單一理論可以滿意地解釋惡病質狀態。事實上，有許多因素可能同時或相繼作用，從而引起惡病質。一般認為與腫瘤能量消耗增加、攝入不足、中間代謝紊亂、谷氨醯胺、細胞因子等有關。
一、消耗增加 
腫瘤細胞過度增生需要大量的原料和能量；腫瘤細胞又以糖酵解為主要供氧形式而導致乳酸增加，肝臟需將乳酸轉化成糖以便腫瘤利用，如此惡性循環，造成大量的能量消耗和糖的低效利用；另外，惡病質的癌症病人代謝異常，脂肪、蛋白質分解增加。
攝入不足 由於腫瘤性、治療性厭食的影響，機體對營養攝取不足。因腫瘤本身的局部作用、味覺改變、食慾降低、下丘腦功能不良、飽感調節機制異常及條件反射而引起厭食；許多化療藥物引起噁心、嘔吐、粘膜炎症及胃腸功能不良；放療可產生類似的急性期副作用，還可造成腸道狹窄；手術後可出現腸梗阻、敗血症所致的高代謝症候群，還有因住院患者經常被限制進食足夠的營養物質(醫源性營養不良)。
二、代謝紊亂 
腫瘤惡病質常出現葡萄糖、脂肪、蛋白質三大物質的代謝異常。Shaw 和wolfe等證實消化道腫瘤患者肝臟糖異生增加的程度與腫瘤負荷成正相關[2]。因為對胰島素的敏感性下降，瘤體很大的患者即使是給予葡萄糖輸注的同時，其內源性的葡萄糖生成也並不受限制；gundholm等發現，胰島索13細胞受體對葡萄糖負荷的敏感性下降，表明荷瘤機體處於類似於糖尿病的狀態[3]。由於胰島素對組織的合成代謝非常重要，所以這種改變對組織的消耗起著很大的作用。
三、谷氨醯胺 
谷氨醯胺是許多腫瘤賴以生長的主要原料，為腫瘤線粒體極好的氧化底物，腫瘤對循環中谷氨醯胺的攝取率比相應正常器官高5O 。因為瘤體必須與宿主競爭氨基酸，而瘤體內血管較少，故它們必須建立高效的機制以攝取營養，特別是在較血漿的營養水平低的環境中(如瘤體內)。研究表明，來源於不同細胞株的實體瘤細胞，無論其組織來源如何，Na 依賴的谷氨醯胺轉運幾乎均靠一個高效、高親和力載體來完成，每種類型細胞的谷氨醯胺載體都有一系列動力學參數，但是氮基酸受抑制的機制幾乎相同，這與外周系統的ASC載體系列對氨基酸的攝取有關[7 。
四、細胞因子 
細胞因子是機體對生長中的腫瘤反應的重要調節因子，是生長著的腫瘤誘發宿主機體細胞產生的多肽信號，它介導著腫瘤宿主體內多種營養和代謝紊亂的過程。包括促惡病質因子如腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素–1(1L–1)、IL–6、r–干擾素(INF–r)等，抗惡病質因子如可溶性腫瘤壞死因子受體(sTNFR)、II 一1受體拮抗物(IL–Ira)、IL–4、Il–lO等，腫瘤惡病質的發生與此兩類細胞因子綜合作用有關[8]。促惡病質因子有刺激基礎代謝率、葡萄糖的吸收，動員貯存中的蛋白質和脂肪的利用，減低脂肪細胞脂蛋白脂酶的活性，增加肌肉氨基酸的釋放，激發肝臟氨基酸轉運活性等作用。
【診斷標準】
(1) 3月來漸進性消瘦，體重比原始體重(診斷時)下降≥7.5%；或IBM指標<80%
【注BM=實際體重/理想體重×100%；理想體重(kg)=身高(cm)一105】 
(2)伴有食欲不振（食慾差，食量比健康時減少1/3）、乏力者。
(3)總蛋白<55g/l；白蛋白<35g/ l；前白蛋白<250mg/l。
符合(1) , (2)兩項及(3)中兩項標準者診斷為惡病質。
【辨證分型】
腫瘤惡病質的病機是久病不愈，氣血陰陽不足，臟腑功能衰竭，脾失運化，肌膚失於濡養所致。
（一）氣虛痰濕證
主症：消瘦，咳嗽痰多 ，胸 悶氣 短。
次證：神疲乏力，懶言少語
舌脈：舌質淡胖有齒痕，舌苔白膩，脈濡緩或濡滑。
方葯： 藥用 香砂六君子湯加減
（二）陰虛內熱證
主症：形體消瘦 ，咳嗽無痰，咽干舌燥，五心煩熱 
次證：五心煩熱，或午後低熱，心煩失眠
舌脈：舌質紅，舌苔花剝，或光絳無苔，脈細數 。
方葯：藥用 六味地黃丸加減
（三）氣陰兩虛證
主症 ：形削骨瘦 ，咳聲低微，氣短懶言，口燥咽干。
次證：氣短懶言，五心煩熱
舌脈：舌質或胖大有齒痕，或紅，苔或白厚膩，或苔厚而燥，脈細弱。
方葯：藥用生脈飲
（四）氣滯血瘀證
主症： 日漸消瘦 ，胸背疼痛 ，舌質紫暗。
次證：胸脅或肩背疼痛，痛有定處
舌脈：舌質有瘀斑或紫暗，舌苔簿白，脈弦或澀。
方葯：丹梔逍遙散加減
【治療方案】
癌性惡病質是晚期腫瘤病人常見的一種綜合征，由於目前尚無法完全阻止惡病質的進展，所以治療目的主要是改善病人的生活質量，以及延長病人的生存期。主要包括藥物、營養支持。
一、藥物治療 
促進食慾、抗分解代謝 (抗細胞因子 )和同化激素類藥物為主，以改善患者生活質量和延長生存期。這類藥物除了孕激素和皮質醇激素之外，還包括細胞因子拮抗劑、沙立度胺、己酮可可鹼、魚油、褪黑激素、支鏈氨基酸、中藥等。
（一）促進食慾劑 
1 孕激素　醋酸甲地孕酮(ＭＡ)和醋酸甲羥孕酮(ＭＰＡ)是人工合成的口服孕激素藥物 ,它們目前被認為是治療癌症厭食-惡病質綜合征的最有效和最安全的藥物。ＭＡ可以誘導下丘腦產生神經肽 (ＮＰＹ)而刺激食慾 ,調節下丘腦腹內側核 (ＶＭＨ)——飽食中樞 ,能夠減少下丘腦腹內側核神經元發放衝動並抑制促炎症細胞因子如ＩＬ -1、白細胞介素-6(ＩＬ- 6)和腫瘤壞死因子-α(ＴＮＦ-α)的活性 
高劑量合成孕激素對食慾和體重的作用是明顯的 ,但藥物的劑量、持續時間、開始治療的最佳時間以及對整個生活質量的影響 ,仍然是不確定的。Jatoi等研究了 421例癌症惡病質患者得出結論：單獨補充脂肪酸 (ＥＰＡ)或者同時補充魚油不飽和ＥＰＡ和甲地孕酮 ,並不比單獨使用甲地孕酮對食慾和體重改善作用明顯
ＭＡ和ＭＰＡ兩者都能夠誘發血栓形成、子宮出血、外周水腫、高血糖、高血壓、腎上腺抑制和腎上腺功能減退 (如果突然停葯的話 )等副作用 ,因此應用於那些伴有血栓性疾病、心臟病以及其他有風險的疾病的癌症惡病質患者時應特別小心
2 糖皮質激素　糖皮質激素廣泛用於與癌症惡病質相關的治療。作用機制主要是抑制前列腺素活性以及白細胞介素 1(ＩＬ- 1)和腫瘤壞死因子(ＴＮＦ)的產生。大多數研究顯示糖皮質激素的有效作用最多持續 4周，這些作用包括促進食慾、改善體力狀態和控制疼痛等，但是這些研究顯示並不能增加患者體重
延長激素治療時間可以導致患者虛弱、精神錯亂、骨質疏鬆症和抑制免疫反應等，所以激素主要用於晚期癌症患者。推薦劑量每日為 1ｍｇ/ｋｇ以下的潑尼松。
（二）細胞因子拮抗劑 
在過去的歲月中，腫瘤惡病質被認為是腫瘤進程中不可避免的結果，人們的注意力均集中在最後的病理過程中，採取各種治療措施，進行標準的營養支持，提供腫瘤病人適當的營養物質和熱能。然而，由於代謝異常未能得到糾正，所作的努力收效甚微。隨著腫瘤惡病質機制不斷地被揭示，既然腫瘤生長和免疫系統作用導致細胞因子產生，然後細胞因子在不同靶器官的特殊受體上發揮協同作用。細胞因子可能通過自身分泌或旁分泌機制，影響宿主代謝，最終產生惡病質。基於該理論基礎．因而就提出r一系列新的防治措施，有目的、選擇性地抑制細胞因子的合成和作用，或者糾正細胞因子所造成的代謝異常。
1.ＴＮＦ-α
　ＴＮＦ-α是由巨噬細胞分泌的蛋白分子，也可由腫瘤細胞產生，是最早證實與腫瘤惡病質有關的因子 。ＴＮＦ-α可通過抑制脂蛋白脂酶 (ＬＰＬ)而參與癌症惡病質的誘導,ＬＰＬ可促使脂肪細胞從血漿脂蛋白中攝取脂肪酸 ,並轉變為脂肪。實驗動物注射TNF-α可誘導厭食、體重減輕和惡病質的發生 ,伴隨惡病質的腫瘤生長 ,ＴＮＦ-α也隨之升高;用ＴＮＦ-α抑製劑注入瘤體，腫瘤生長不受限制 ,但惡病質癥狀得到改善。用ＴＮＦ-α抗體可抑制實驗動物惡病質的發生 ,明顯提高ＬＰＬ的活性 ,這種作用隨腫瘤生長而消失。
3.ＩＬ- 6
巨噬細胞和成纖維細胞產生 ,亦可由腫瘤細胞自身分泌。它是一種多功能細胞因子 ,在各種腫瘤中主要調節細胞生長和凋亡。ＩＬ- 6可降低LPL的活性 ,刺激巨噬細胞產生ＩＬ-1，後者可使ＩＬ- 6的濃度增加。ＩＬ- 6免疫單抗可抑制惡病質的發展。血清ＩＬ- 6水平在肺癌患者中升高 ,與患者急性階段反應、營養失調和短期生存時間相關。
4.沙立度胺
是ＴＮＦα的抑製劑，在獲得性免疫缺陷綜合征 (AIDS)相關的惡病質病人中 ,給予沙立度胺 300ｍｇ/ｄ，可以改善一般狀況、增加體重。Hsu等認為用低劑量的沙立度胺是安全的，並且能在少數實體瘤中，如晚期肝癌患者中誘導明確的抑制腫瘤反應。此外，在晚期腫瘤病人中，它可以改善失眠，抑制噁心，增加食慾。實驗表明，它具有抑制血管生成和免疫調節的特點從而具有抗腫瘤作用。美國FDA在1995年批准了沙立度胺用來治療AIDS相關的厭食症 ,並隨後准予其用於癌性厭食-惡病質。但也存在相反的報道，Teo等報道高劑量沙立度胺在比格犬的研究中並沒有引起體重、食物消耗、神經系統、內分泌系統功能等改變。
（三）同化激素類藥物 
這些藥物包括生長激素、胰島素樣生長因子(ＩＧＦ- 1)、睾酮、二氫睾酮和睾酮類似物，它們都能夠促進蛋白質合成或者抑制蛋白質分解。生長激素對糖代謝具有胰島素樣和抗胰島素樣兩種作用 ,通常情況下 ,表現為抗胰島素樣作用，使血糖升高。生長激素具有提高營養物質的轉換率，促進蛋白質的合成，糾正負氮平衡的作用，臨床上表現為體重增加、上臂肌肉周徑增加和肌力下降減少等。近年來研究表明ＩＧＦ- 1在基礎狀態和應激條件下調節肌肉蛋白合成與分解起到重要作用。
（四）其他藥物
1.ＥＰＡ　ＥＰＡ是一種重要的ω-3多不飽和脂肪酸，在魚油中含量豐富。它可以通過抑制ＮＦ-κＢ而抑制ＩＬ-6基因啟動子，從而減少ＩＬ -6的產生。在胰腺癌病人中，發現其可以抑制ＩＬ- 6的產生及減少肝細胞產生急性相蛋白,而且可以穩定體重。動物實驗還發現其有抗腫瘤的作用。目前，雖然仍缺少相關的大型臨床對照試驗 ,但ＥＰＡ作為抗惡病質藥物的應用前景被廣泛看好。
二、辨證施治
（一）湯劑
1.氣虛痰濕證
治則：益氣健脾化濕
方葯： 藥用 香砂六君子湯加減
党參12克 白朮12克 茯苓12克 炒米仁15克 炒淮山12克 雞金6克 紅棗15克 陳皮6克，半夏12克。神曲9克 雞金6克

2.陰虛內熱證
治則：養陰清熱
方葯：藥用 六味地黃丸加減
山藥 12克 澤瀉15克 茯苓15克 丹皮15克 熟地黃12克 萸肉 15克
神曲9克 雞金6克

3.氣陰兩虛證
治則：養陰益氣
方葯：藥用 參麥飲加減
党參 15克 麥冬 15克 五味子15克 南沙參12克 北沙參12克 陳皮9克 神曲9克 雞金6克

4.氣滯血瘀證
治則：疏肝理氣
藥用：丹梔逍遙散加減
丹皮 9克 梔子 12克 當歸 9克 芍藥12克 柴胡 9克 茯苓12克 白朮15克 甘草9克 生薑 6克 薄荷6克 谷芽12克 麥芽12克
（二）中成藥
靜脈製劑中成藥
1.  康萊特注射液 200ml 每日1次 靜滴 連用21天
2.  愛迪注射液 80-100 ml 每日1次 靜滴 連用21天
3.  參麥注射液等 30-60 ml 每日1次 靜滴 連用14天
二、營養治療
PN在腫瘤病人中應用廣泛 ，但效果不理想，併發症較多。並且 PN是否可以促進腫瘤生長還存在爭議。但在某些特定情況下使用 PN是有效的。當病人營養狀況極差而無法耐受抗腫瘤治療時，給予一定的 PN是適當的。如在嚴重營養不良的胃腸道腫瘤病人術前給予 PN，可以減少併發症及病死率。而術後可以維持或改善營養狀況，促進傷口癒合，降低感染率。對於某些無法根治的癌性腸梗阻病人，PN往往是維持生命的唯一方法。據報道，其平均生存期從 l7天到 3.7個月不等.
目前 ，含有特殊底物如精氨酸、谷氨醯胺 、∞－3 脂肪酸和支鏈氨基酸的免疫營養製劑 已投入臨床，但其對於癌性惡病質的療效，仍有待於大型臨床試驗證實。儘管有針對癌性惡病質 的各種治療方法，其總體的治療效果不佳，均不能逆轉其進展。但隨著對癌性惡病質發病機制的深入了解，在腫瘤持續存在的基礎上，阻斷癌性惡病質的發展是有可能實現的。
【治療策略選擇】
癌性惡病質是晚期腫瘤病人常見的一種綜合征，由於目前尚無法完全阻止惡病質的進展。針對癌性惡病質的治療是多方面的，包括藥物手術 、營養支持 、物理、社會心理等。但最為常用的還是藥物和營養支持治療。因無法治癒，所以治療目的主要是改善病人的生活質量，以及延長病人的生存期。
一.藥物治療
現在針對腫瘤惡病質較為成熟的藥物治療主要是食慾刺激劑和一些控制癥狀藥物，而許多代謝調節劑正在研究中或初步應用於臨床。藥物主要包括食慾刺激劑和代謝調節劑。 食慾刺激劑增加病人的食慾以增加進食量是維持其營養狀況的有效方法 ，同時也能明顯提高其生活質量。目前，廣泛使用而且療效確切的食慾刺激劑主要是糖皮質激素和醋酸甲地孕酮。癌性惡病質病人代謝改變是最為重要的病因之一 ，所以逆轉這些代謝改變的藥物成為研究的熱點。這些藥物主要的作用機制包括下調轉錄因子 、阻斷細胞因子 、促進合成代謝等。
二.營養支持治療
目前認為，腫瘤病人營養支持的目的，在於維持病人的營養和功能狀況 ，耐受各種抗腫瘤治療的打擊，預防或延緩癌性惡病質的發生；而對於胃腸道功能嚴重受損的病人，它將是維持生命的唯一方法。如果腸道功能存在，則腸內營養支持的效果最好，尤其對於那些無法吞咽的頭、頸或食管癌病人，它可以維護腸黏膜屏障和免疫功能。 
中藥應用要點
惡液質是癌症晚期大多數病人表現出的機體功能衰退 、營養代謝紊 亂的一系列症候群，病情複雜，治療時應掌握辨證與辨病相結合、扶正與祛邪相結合、局部與整體相結合三要點，從複雜的病情中找准不平衡點，在注重調理後天脾胃的基礎上，調節陰陽、寒熱、虛實。中藥治療象一把鑰匙，透過錯綜複雜的黑糖，撥動晚期癌症病人之樞紐，平衡協調內環境，提高機體的免疫功能，從而控制或殺滅癌細胞。 
一.局部與整體相結合
由於惡病質病人正氣虛弱,食慾減退,消瘦乏力,氣血、陰陽、臟腑等多方面不平衡,所以即使採用調治,也必須非常謹慎。用溫則傷陰,用涼則亡陽,補則礙胃,瀉則傷正。對於惡病質的病人,必須從整體調整,創造一個良好的內環境,增強免疫功能,達到延長生命、提高生活質量的目的。
二.辨證與辨病相結合
中醫的辨證與西醫的辨病相結合,可以取長補短。西醫辨病,可以了解腫瘤生長的部位,細胞良惡程度,癌症的發展及預後,找出產生惡病質的原因,為中醫辨證提供一定的依據。中醫認為腫塊是痰、血瘀、熱毒相結合而成,但到惡病質時,由於體質不能耐受,攻痰、化瘀、清熱解毒有時難以下手。根據辨證施治的原則,不應急圖攻癌,而應調和氣血,扶正固本,特別是健運中州,建立一個良好的內環境。
三.扶正與祛邪相結合
「邪之所湊,其氣必虛。」患癌後,邪氣亢盛,正氣虛損。虛損的結果是免疫功能下降,加速癌症擴散,形成惡性循環。惡病質的病人為正不勝邪,故扶正固本,保護機體免疫功能至關重要。在這一點上,無論中醫還是西醫,都已形成共識。

【療效評價】[4]
臨床癥狀
表 1癥狀分級表
癥狀  0  度  Ⅰ度  Ⅱ度  Ⅲ度
咳嗽  無  偶咳  間斷咳嗽  咳嗽頻作  咳嗽劇烈
咳血  無  晨起痰中偶有血絲  痰中有血絲  痰中帶血,量少  咳血,量多
胸痛  無  偶有胸痛,不須服藥  胸痛輕微,服用Ⅰ級止痛藥  胸痛明顯,服用Ⅱ級止痛藥  胸痛劇烈,服用Ⅲ級止痛藥
發熱  無  <37.5℃  <38.5℃  <39.5℃  ≥39.5℃
氣短  無  稍感氣短  活動後氣短  動則氣促  卧床也氣促
乏力  正常  活動後乏力  活動後乏力不易恢復  休息時感乏力  需卧床
胃納  正常  飯量稍少  飯量為原來的  2/3  飯量為原來的
口乾  無  輕微  口乾欲飲  口乾喜飲  口乾喜飲,飲後難解
注:本研究採用肺癌癥狀分級法,每個癥狀的得分合計後乘以 1/8 即折算為百分製得分
顯效:治療後比治療前提高 70%;
有效:治療後比治療前提高 30-70%;
無效:治療後比治療前提高小於 30%
(二) 體力狀況
按 Karnofsky 分級標準
顯效:治療後比治療前提高 20 分以上(100 分);
有效:治療後比治療前提高 10 分以上(50 分);
穩定: 治療後比治療前提高不足 10 分或沒有變化(25 分);
無效:治療後比治療前下降(0 分)。
【參考文獻】
1 黃琦(綜述); 江志偉; 黎介壽(審校) 癌性惡病質的藥物治療與營養支持腸外與腸內營養 2004.11.10; 11: 377-379
2.吳俊傑，癌症惡病質的藥物治療，國外醫學·藥學分冊 1999.04.15; 26(2): 76-79
3.趙東利，癌症惡病質及營養支持研究進展，國外醫學·護理學分冊 1997.09.26; 16(5): 205-207
4.吳建斌，癌腫惡液質病人的營養支持，普外臨床 1994.05.30; 9(3): 169-170

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肩關節周圍炎
【定義】 
肩關節周圍炎是一種因肩關節周圍軟組織病變引起肩關節疼痛和活動受限的肩部疾病，簡稱肩周炎。因好發於中老年人，尤其以50歲左右年齡發病率最高，故有「老年肩」，「五十肩」之稱。該病多具有患肩關節僵硬和遇熱痛減、遇冷痛甚等特點，又被稱為「凍結肩」，「肩凝症」，「露肩風」等。具有多為單側發病，緩慢加重，經數月或更長時間可自行減輕以至痊癒的特點。病程數月至兩年間，一般不複發。
肩關節周圍炎屬中醫「痹症」範疇
【診斷標準】
（一）外傷史
多為中年人或老年人，多繼發於肱二頭肌腱鞘炎，或上肢外傷；
（二）癥狀
肩部疼痛：開始時較輕，以後逐漸加重，晝輕夜重，不能睡於患側。疼痛可向頸、耳、肩胛、前臂和手放射；肩部活動受限：以上臂外展、外旋、後伸為明顯，嚴重者不能穿衣、梳頭、洗臉等動作；
（三）體征
肩部腫脹不明顯，肩前、肩後、肩峰下三角肌止點處有壓痛，以肱骨大結節、結節間溝處為明顯，可見三角肌萎縮，肩關節的活動範圍受限，特別是外展、上舉、外旋和內旋；
（四）輔助檢查
常規攝片無特殊發現，後期可見肩部骨質疏鬆，無骨質破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影
【辯證分型】
（一）風寒濕型
肩部竄痛，遇風寒痛重，得溫熱痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌苔薄白或白膩，脈弦滑或弦緊。
（二）淤滯型
肩部針刺樣疼痛、拒按，夜間痛甚。舌紫暗或瘀斑，脈弦或細澀。
（三）虛損型
肩部酸痛，勞累後加重，可伴有頭暈目眩，少氣懶言，四肢乏力，心悸失眠等。舌質淡或暗紅，苔白或少苔、無苔，脈弦細或沉細弱。
【治療方案】
（一）內治法
1 中藥辯證治療
（1）風寒濕型
治法：散寒除濕通絡
方葯：獨活寄生湯或烏頭湯
獨活寄生湯：獨活6g 桑寄生12g杜仲9g桑枝9g細辛3g肉桂3g茯苓15g防風10g 當歸9g白芍9g川芎6g生地黃12g
烏頭湯：制川烏6g制草烏6g桂枝15g甘草10g黃芪20g天麻10g防風10g赤芍10g當歸10g青風藤10g
中成藥：（1）風濕骨痛膠囊，口服每次三粒，每日三次。（2）附桂骨痛膠囊，口服每次三粒，每日三次
（2）淤滯型
治法：行氣活血化淤
方葯：桃紅四物湯
桃紅四物湯：桃仁9g紅花6g當歸9g白芍9g川芎6g生地黃12g
中成藥：七厘膠囊，口服每次三粒，每日三次。或雲南白藥膠囊，口服每次三粒，每日三次。
（3）虛損型
治法：調氣血補肝腎
方葯：六味地黃丸或當歸雞血藤湯
六味地黃丸：熟地黃24g 山茱萸12g山藥12g茯苓9g澤瀉9g丹皮9g
當歸雞血藤湯：當歸15克 熟地15克 桂圓肉6克 白芍9克 丹參9克 雞血藤15克
中成藥：（1）六味地黃丸，口服每次6g，每日二次
2 西藥治療
口服非甾體消炎鎮痛葯：西樂葆，莫比可，扶他林等。
（二）外治法
1 中藥外治 
可以用奇正消痛貼，傷濕止痛膏，散淤膏等直接貼敷。也可以用骨傷葯袋熨敷肩部，每日二至三次
2 手法治療
手法治療多種多樣，大致可以分為分筋、撥筋手法，松解手法，按壓手法等幾大類，其中松解手法又可分為逐漸松解和一次性松解。
2.1分筋、撥筋手法
範圍多取肱二頭肌長頭腱、短頭腱或岡上肌腱處。對病變肌腱進行分撥。由輕至重、範圍包括整條肌腱以及相鄰肌腹。
2.2松解手法
2.2.2逐漸松解手法
步驟可如下：進行辨證治療，以舒筋活絡、活血止痛、滑利關節為治療原則，取手三陽經、手三陰經和足太陽膀胱經為主，患肩處於被動外展放鬆位的情況下對頸肩及上臂周圍軟組織進行推拿揉磙等操作後作肩關節搖晃、扳、抖等手法，順序操作托肘搖肩、扛肩環轉、內收扳肩、後伸摸腰等動作，要求循序漸進，先易後難，每一次被動活動以病人能夠忍耐為限度，最後手法放鬆。操作治療三天一次，治療四周
2.2.3一次性松解 常常需要麻醉配合。麻醉下通過做肩關節前、外、後各方向動作一次性鬆開肩關節各軟組織間的粘連病變。術後行主動功能鍛煉，以保持所恢復的活動度。
2.3按壓手法可取肩井、肩髎、肩貞、天宗等穴位點按指揉，也可單純按壓喙突。每次三到五分鐘，一日一到兩次。
3 功能鍛煉
有掄臂法，爬牆法，懸臂法，擔壓法等多種鍛煉方法。
各鍛煉方法可配合使用。鍛煉要講究質量，在動作、角度、力度上按要求做，隨活動度改善而加大活動角度。
4 封閉療法
可以將藥物直接打入關節腔，也可關節外給葯，常選擇大結節、結節間溝、喙突、肩峰下等阿是穴處。藥物可選用仿史氏液（2%利多卡因針劑2.5ml+VitB12針0.5mg+曲安奈得針5mg用0.9%NS稀釋），可明顯降低副作用。
5 手術治療
對長期保守治療無效，嚴重影響肩關節功能者，可考慮手術治療。
主要有肱二頭肌長頭腱固定或移位術、喙肱韌帶切斷術。
（三）其他療法
1 針刺療法
常選用肩髃、肩井、肩前、肩髎、曲池、巨骨等穴位，還可取阿是穴。採取強刺激手法，每日一次。
2 物理療法
應用熱熨、拔火罐等方法，松筋解痙，舒筋止痛。每日一次，連續三周。
3 針刀療法
針刀松解治療行關節腔內注液，取結節間溝區、肩關節囊後下方、肩峰下等區域松解粘連攣縮帶，並可配合手法，恢復關節活動度。
【診療策略選擇】
（一）  診療流程
詳見圖表

（二）辯證要點
本病病機為年近五十，肝腎等臟器虛衰，影響機體濡養，復受外傷，傷其脈絡，風寒濕邪壅滯，久則氣血凝滯，經脈不暢，筋腱粘連。故早期多可見肩部竄痛，遇風寒痛重，得溫熱痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌苔薄白或白膩，脈弦滑或弦緊。而後逐漸出現肩部針刺樣疼痛、拒按，夜間痛甚。舌紫暗或瘀斑，脈弦或細澀。最後肩部酸痛，勞累後加重，並出現虛損癥狀。可分為風寒濕型、淤滯型、虛損型。其病位在肩在筋在筋，早中期多實證，後期多虛證。
（三）用藥特點
1.本病發病為肝腎等臟器虛衰，不能濡養，風寒濕邪壅滯局部，肩部竄痛，遇風寒痛重故採取散寒除濕通絡之法，使風寒濕邪得除，經絡得通。方葯選擇獨活寄生湯或烏頭湯。可以加用：元胡、乳香、沒藥祛瘀止痛；防風、羌活祛風散寒除濕.
2．損傷日久由於肝腎不足，氣血凝滯，經脈不暢，筋腱粘連故治療上以調氣血補肝腎為主，故選方六味地黃丸或當歸雞血藤湯。可加用川斷、狗脊、骨碎補強筋壯骨；杞子、首烏補益肝腎；當歸、黃芪補益氣血；全蠍、蜈蚣搜風通絡。
3.疼痛嚴重者可服用口服非甾體消炎鎮痛葯。
（四）治療特色
肩周炎是一種自愈性疾病，但病重期間會給病人造成很大的痛苦和不便，因此應對本病積極治療。應根據病情的嚴重程度選擇治療方法，一般選擇保守治療。早期疼痛較重的病人要適當減少活動，以藥物治療為主；中後期功能障礙為主病人可與理筋手法配合病人功能鍛煉。並可配合藥物、針灸、熨敷、火罐等治療。
（五）注意事項
1．本病病程較長，要認識到功能鍛煉的在治療中起到的重要作用，告誡病人不應把希望全寄托在醫生和藥物上，需盡量發揮自己的作用。
2．行理筋手法治療時會有疼痛感，應適當忍耐。尤其行一次性松解具有創傷較大、可能並發肩部骨折等危險。對年老體弱，合併冠心病等就有禁忌症病人不宜應用。
3．要把握手術適應症，對長期保守治療無效，嚴重影響肩關節功能者可考慮手術治療。採用關節鏡等微創術式，盡量避免切開操作
【療效評判】
1治癒：肩關節活動範圍正常，肩關節無疼痛；
2好轉：肩關節活動明顯改善，活動時疼痛不明顯，能夠基本滿足日常工作生活需要；
3有效：活動時肩關節疼痛明顯，功能活動有所改善但不明顯；
4無效：肩關節功能無明顯改善，靜止疼痛，影響日常工作生活
【參考文獻】
1.  施杞,王和鳴.骨傷科學.北京:人民衛生出版社,2001：956-961         
2.  國家中醫藥管理局.中醫病症診斷療效標準.南京：南京大學出版社，1994.186～187
3.  宋一同、李業甫、宋永忠.中國推拿治療學.北京: 人民衛生出版社。2002：464-468
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