輔助生殖促排卵藥物治療專家共識(全文）

喬 傑 馬彩虹 劉嘉茵 馬 翔 李尚為 楊業洲 張 波 臘曉琳 王曉紅　　朱依敏 陳子江 周從容 徐艷文 張松英 孫 贇 章漢旺 艾繼輝 孫瑩璞 胡琳莉 李 蓉 盛 燕 林 戈 武學清 劉 平　　(中華醫學會生殖醫學分會)　　【摘要】輔助生殖技術(ART)的重要內容之一是促排卵治療，其應用改善了臨床妊娠率，但多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)等併發症發生幾率較高。促排卵最常用藥物為克羅米芬(CC)、芳香化酶抑製劑、促性腺激素（Gn)類和促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)，包括激動劑(GnRH-a)和拮抗劑(GnRH-A)近年來的應用也逐漸增加。各種藥物有不同的適應證、禁忌證和用藥方案，另外還可使用其他促排卵輔助藥物，如口服避孕藥（OC）、二甲雙胍、多巴胺受體激動劑等，這些促排卵治療效果可通過常用的療效評估指標及計算方法來統計。中華醫學會生殖醫學分會部分專家結合近年來國內、外相關領域研究進展及臨床應用，對促排卵藥物在ART中的應用達成共識，以指導規範的臨床應用。　　關鍵詞：輔助生殖技術(ART)；促排卵；促性腺激素(Gn)；促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)；促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-A)　　l 輔助生殖促排卵藥物治療的目標　　輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)的重要內容之一是誘導排卵（ovulation induction，OI)和控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)，OI指對排卵障礙患者應用藥物或手術方法誘發排卵，一般以誘導單卵泡或少數卵泡發育為目的。COS指以藥物手段在可控範圍內誘發多卵泡發育和成熟，其應用對象多有正常排卵功能。最常用的OI藥物為克羅米芬(clomiphene citrate，CC)，芳香化酶抑製劑近年來應用也逐漸增加。最早期的體外受精一胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術在自然周期進行，獲卵少，可供移植的胚胎少，成功率很低。COS技術極人地改變了這種局面，對提高IVF-ET成功率和促進ART衍生技術的發展發揮了重要作用。卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)和多胎妊娠(multifetal pregnancy)是COS常見併發症。如何合理、適度地應用促排卵藥物，制定標準監測評價指標，越來越成為生殖醫生臨床實踐中需要重點考慮的問題。中華醫學會生殖醫學分會專家組初擬此促排卵治療共識，以期為臨床生殖醫學工作者提供更佳的操作依據。　　2 適應證及禁忌證　　2．1 OI適應證和禁忌證　　2．1．1 適應證 ①有生育要求但持續性無排卵和稀發排卵的不孕患者，常見為多囊卵巢綜合征(PCOS)及下丘腦性排卵障礙；②黃體功能不足；③因排卵障礙(卵泡發育不良)導致的不孕和複發性流產；④其它，如配合宮腔內人工授精(IUI)治療時、不明原因不孕症、輕型子宮內膜異位症(EMs)等。　　2．1．2 慎用於以下情況 ①卵巢早衰(POF)或卵巢促性腺激素抵抗綜合征；②急件盆腔炎症或者嚴重全身性疾病不適合妊娠者；③盆腔炎性疾病後遺症造成雙側輸卵管阻塞；④先天性生殖道畸形或發育異常，如先天性無陰道、無子宮或始基子宮等；⑤對促排卵藥物過敏或不能耐受者；⑥男方無精子症，暫無供精標本可提供者；⑦其它，如男方重度少弱精子症、性質不明的卵巢囊腫、腫痛和其他雌激素依賴性惡性腫瘤患者(如乳腺癌、子宮內膜癌、宮頸癌等）等情況。　　2．2 COS的適應證和禁忌證　　COS過程涉及非生理劑量的促性腺激素( gonadotropin，Gn）運用及超生理劑量的雌激素水平，因此該技術應當嚴格掌握適應證與禁忌症．以獲得適宜的卵巢反應及較少的近、遠期併發症。　　2．2．1 適應證 需要進行IVF-ET及其衍生技術治療的患者。　　2．2．2 慎用於以下情況 ①原發或繼發性卵巢功能衰竭；②原因不明的陰道出血或子宮內膜增生；③已知或懷疑患有性激素相關的惡性腫瘤：④血栓栓塞史或血栓形成傾向；⑤對超促排卵藥物過敏或不能耐受。　　2．2．3 禁用於以下情況 ①有嚴重的精神疾患、泌尿生殖系統急性感染、性傳播疾病；②具有吸毒等嚴重不良嗜好；③接觸致畸量的射線、毒物、藥品並處於作用期；④子宮不具備妊娠功能或嚴重軀體疾病不能承受妊娠。　　3 藥物的分類及其藥理作用　　3．1抗雌激素類——CC　　CC主要成分為枸櫞酸氯米芬，CC是一種三苯乙烯衍生的非甾體化合物，常用製劑是由約38％順式異構體(zuclomiphere，珠式CC)和約62％反式異構體(enclomiphee，恩式CC)組成。恩式CC同時具有抗雌激素和弱雌激素效應，而珠式CC則是完全的抗雌激素效應，珠式CC誘導排卵的效果比思式高5倍。　　CC口服後經腸道吸收，進入肝血流循環，半衰期一般為5～7 d。　　CC對雌激素有弱的激動與強的拮抗雙重作用，首先拮抗佔優勢．通過競爭性佔據下丘腦雌激素受體，干擾內源性雌激素的負反饋，促使黃體生成激素(LH)與促卵泡生成激素(FSH)的分泌增加，刺激卵泡生長，卵泡成熟後，雌激素的釋放量增加，通過正反饋激發排卵前Gn的釋放達峰值，於是排卵。CC還可直接作用於卵巢，增強顆粒細胞對垂體Gn的敏感性和芳香化酶的活性。　　服藥當日，CC抗雌激素效應表現為潮熱，3～5 d後表現為宮頸黏液和內膜改變，同時也可影響了宮內膜厚度。當CC與雌激素一同使用時，可減弱其對子宮內膜厚度的影響。　　3．2芳香化酶抑製劑　　來曲唑(LE)口服後可完全被吸收，平均終末半衰期人約為45 h(範圍30～60 h)，主要在肝臟代謝。在臨床應用中，LE的耐受性好，主要的副作用為胃腸道反應，其他副作用包括潮熱紅、頭痛和背痛。　　LE促排卵機制目前尚不十分明確，推測可能分為以下2個方面：阻斷雌激素的產生，降低機體雌激素水甲．可解除雌激素對下丘腦—垂體—性腺軸的負反饋抑制作用，導致Gn的分泌增加而促進卵泡發育；在卵巢水平阻斷雄激素轉化為雌激素，導斂雄激素存卵泡內積聚，從而增強FSH受體的表達並促使卵泡發育。同時，卵泡內雄激素的蓄積可刺激胰島素村生長因子-I(IGF-I)及其它自分泌和旁分泌因子的表達增多，在外周水平通過IGF-I系統提高卵巢對激素的反應性。　　3．3 Gn類　　Gn類藥物分為2大類：天然Gn和基因重組Gn。天然Gn包括①從絕經婦女尿中提取的的Gn，如人絕經促性腺激素(hMG)、尿源件人卵泡刺激素(uFSH)；②從孕婦尿中提取的人絨毛膜促性腺激素(uhCG)，基因重組Gn包括重組FSH(rFSH)、重組促黃體生成素(rLH)和重組hCG(rhCG)。　　rFSH分為α和β2種，均為運用基因工程技術將編碼FSH的基因導入到中國倉鼠卵巢細胞，通過製備得到生化純度超過99％的FSH製劑，平均比活性均可達到13 000 IU／mg。有粉針劑和水針劑2種劑型，水針劑的不良反應輕微，可以在更短的時間有更高效的刺激排卵效能。可促進性腺功能障礙(卵巢功能衰竭除外)婦女卵巢卵泡的生長，並可用於ART促使多個卵泡發育。rFSHα皮下給葯後，絕對生物利用度約為70％。多次給葯後，在3～4 d內蓄積3倍達到穩態。rFSHβ肌肉注射或皮下注射後，達峰時間為12 h，半衰期約40 h，絕對生物利用度約77％。重複給葯後，FSH的血葯濃度比單次用藥約高1.5～2.5倍。　　rLH(rLHα）為白色凍乾粉或無色澄清的注射用溶劑，每支含LH 75 IU。其主要藥理作用為與卵泡膜細胞膜上 LH／hCG受體結合，刺激其分泌雄激素，為顆粒細胞合成雌激素提供底物，以支持FSH誘導的卵泡發育；在卵泡發育末期，高水平的LH啟動黃體形成並且排卵。1 50 IU劑量皮下注射時，在無內源性LH的干擾下，其藥物血漿峰值濃度（Cmax）為1.1 IU／L，絕對生物利用度約為60％。　　hMG含有等量的FSH和LH，有國產hMG和進口高純度uhMG 2種。為白色或類白色凍干塊狀物或粉末注射劑，以FSH效價計，每支含FSH 75 IU。國產hMG在我國已應用多年，可獨立作為促排卵治療用藥。進口高純度uhMG，純度>95％，其LH活性較非hCG驅動的LH活性其有更長的半衰期和更高的生物活性。　　hCG分uhCG和rhCG 2類，uhCG為白色或類白包凍干塊狀物或粉末注射劑，劑型為每支5 000 IU、2 000IU、1 000IU和500IU；rhCG為水針劑，每支為250μg，注射rhCG 250 μg與注射uhCG 5 000 IU和10 000 IU對誘導卵泡成熟和早期黃體化具有等效作用。uhcG：血葯濃度達峰時間約12h，120 h後降至穩定的低濃度，給葯32～36 h內發生排卵。rhCG：中國婦女單劑量皮下注射 250 μg，Cmax為380.89±177.63 IU／L．藥物達峰時（Tmax)為27 .57±11.98 h，分布半衰期(T1/2a)為19.39±9.18 h，消除半衰期(T1/2b)為77.26±45.17 h，曲線下面積(AUC)為每小時48 536.61±30 861.00 IU／L。　　3．4促性腺激素釋放激素類似物　　促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)根據其與受體的不同作用方式，可分為GnRH激動劑(GnRH agonist，GnRH-a)及GnRH拮抗劑(GnRH antagonist，GnRH-A)。　　3.4.1 GnRH-a 天然的GnRH為十肽，可迅速被酶切激活，血漿半衰期很短。GnRH-a通過酶切位點的結構改變提高受體的活性並延長半衰期。切除第10位甘氨酸後，其生物效應下降90％，將乙基胺結合至第9位脯氨酸，恢復活性；或通過替代C端第10位甘氨酸增強GnRH的生物效應。並通過用D—氨基酸替代第6位甘氨酸來增強耐酶解能力，使GnRH-a具有更好的穩定性，且親酯性增大，與血漿蛋白的結合力提高，可能減少腎臟對其的排泄，導致更長的半衰期。　　GnRH-a與GnRH受體結合形成激素受體複合物，刺激垂體Gn急劇釋放(flare up)，在首次給葯的12 h內．血清FSH濃度上升5倍，LH上升10倍，E2上升4倍。若GnRH-a持續使用，則垂體細胞表面可結合的GnRH受體減少，對進一步GnRH-a刺激不敏感，即所謂降調節作用(down regulation)，使FSH、LH分泌處於低水平，卵泡發育停滯，性激素水平下降，用藥7～14 d達到藥物性乖體-卵巢去勢，由此作為臨床應用的基礎。停葯後垂體功能會完全恢復，具有正常月經周期的婦女停葯後卵巢功能的恢復約需6周。　　GnRH-a有短效製劑和長效製劑，短效製劑為每日使用，而長效製劑有1、3、4、6和12個月使用1次之分。在健康志願者中，曲普瑞林皮下注射100μg可以迅速被機體吸收。Tmax=0.63±0.26 h，Cmax=1.85±0.23 μg／L；經過3～4 h的分布期之後，生物半衰期為7.6±1.6 h。曲普端林由肝、腎共同清除。　　3.4.2 GnRH-A GnRH-A是將天然GnRH的十肽的第1、第2、第3、第6和第10位以不同的氨基酸和醯胺取代原來氨基酸的結構。它與垂體GnRH受體競爭性結合，抑制垂體Gn的釋放，起效快、作用時間短，停葯後垂體功能即迅速恢復，抑制作用為劑量依賴性，發揮線性葯代動力學。一項包括45個隨機對照試驗(RCT)共 7 511名婦女的Meta分析指出，GnRH-A方案和GnRH-a長方案二者在妊娠率和活產率方面無明顯統計學差異，但使用GnRH-A的患者OHSS的發生率明顯低丁使用GnRH-a的患者，差異有統計學意義。在低反應患者中，GnRH-A和GnRH-a長方案對於IVF的臨床結局無顯著性差異。　　3．5 促排卵的輔助用藥　　3.5.1口服避孕藥(OC）：OC自 1980年開始用於ART中，主要利用雌、孕激素對內源性FSH及LH的負反饋抑制作用，改善卵泡發育的同步性，之後這一應用被更為有效的GnRH-a降調節作用所取代，但OC在促排卵過程中的其他益處仍被廣泛利用。例如黃體期開始的長方案中，GnRH-a給葯初期的「flare-up」作用可能導致功能性卵巢囊腫，並對IVF的結局產生不利影響，提前給予OC抑制卵泡發育，可減少功能性卵巢囊腫的發生率，並可避免GnRH-a開始用藥時的意外妊娠；利用OC調整月經周期的作用，選擇促排卵開始的時間，便於合理安排取卵時間及平均分配工作量。　　3.5.2二甲雙胍 胰島素抵抗(IR)是PCOS 的重要特徵之一，高胰島素血症一方面通過增加卵巢雄激素的產生，降低肝臟性激素結合球蛋白(SHBG)的合成，導致高雄激素血症；另一方面是導致PCOS代謝異常改變的中心環節。二甲雙胍是一種雙胍類胰島素增敏劑，通過抑制肝糖輸出，增加外周組織(如肌肉）對糖的攝取，發揮降血糖、降胰島素作用；同時可通過抑制體內17α羥化酶的活性而降低體內雄激素水平。二甲雙胍是研究最為廣泛和深入的胰島素增敏劑，其安全性相對較高。二甲雙胍對PCOS患者ART助孕結局的作用已有較多的證據，在PCOS患者中，與安慰劑或不用藥組比較，ART前或中給予二甲雙胍不能提高活產率及臨床妊娠率、但可使OHSS的風險降低70％～80％，可能通過影響顆粒細胞上FSH受體的表達及活性發揮上述作用。　　3．6其他　　多巴胺(DA)在體內是合成腎上腺素和去甲腎上腺素的前體物質，DA受體激動劑是一類在分子構象上同多巴胺相似，能直接作用於DA受體的藥物。DA受體可分成2類5種亞型，它們各具有不同的功能藥理特徵。　　3.6.1溴隱亭 是治療泌乳素(prolactin，PRI)腺瘤的多巴胺受體激動劑的代表藥物，是大多數PRL腺瘤的首選治療藥物，為多巴胺2受體激動劑，兼有輕微拮抗多巴胺l受體的作用。口服吸收迅速完全，絕大部分能進入大腦。口服l～3 h後血葯濃度達峰值，服藥後1～2 h即發揮降低PRL的作用，5～10 h達最大效應(血漿PRL降低80％以上)，並維持8～12 h。溴隱亭進入體內後90％～96％與血清蛋白結合，血漿半衰期約為6～8 h。藥物主要在肝臟代謝，原葯及代謝物絕大部分經肝臟排泄，僅6％經腎排泄。與正常細胞或腫瘤細胞膜上的多巴胺2受體結合，導致細胞內腺甘酸環化酶活性下降，細胞內合成PRL系統關閉，PRLmRNA轉錄和PRL合成受到抑制，使胞質內分泌顆粒明顯減少，進而使PRL合成和釋放減少，降低血PRL水平，從而解除高泌乳素血症(HPRL)對GnRH脈衝式分泌的抑制，恢復排卵。口服使用劑最為2.5～12.5 mg／d，一般從小劑量開始，bid，每次1.25mg(半片)，餐中進服，若連服3 d無不適，可增加劑量為2.5 mg，bid，能夠適應，以後可加量至每日3～4次，根據血PRL下降情況調整最佳劑量。3個月為1個療程。陰道放置可取得與口服相似的療效。單次陰道給葯藥效可持續24 h之久．且胃腸道反應較小。現有資料多認為溴隱亭在妊娠期的使用未見有致畸作用，但一般建議一旦妊娠確立後，應停止使用，對妊娠婦女在撤葯期應嚴密監控。　　3.6.2 其他多巴胺受體激動劑 卡麥角林(cabergoline)和諾果寧(又名喹高利特，quinagolide)，均為具有高度選擇性的多巴胺2受體激動劑，抑制PRL的作用更強大而部良反應相對減少，作用時間更長。對溴隱亭抵抗(15 mg／d溴隱亭效果不滿意)或不耐受溴隱亭治療的泌乳素腺瘤患者，改用卡麥角林或諾果寧後50％以上有效。諾果寧每日服用1次，每次75～300 μg：卡麥角林每周1～2次，常用劑量為0.5～2.0 mg。最近的研究表明，卡麥角林在治療頑固性HPRL的停經／月經稀發、溢乳方面較溴隱亭更有效。　　4 輔助生殖藥物治療方案　　4.1 OI方案(配合IUI或指導同房試孕)　　4.1.1 CC 自月經周期第2～6日開始，推薦起始劑量為50 mg／d，連用5 d；如卵巢無反應，第二周期逐漸增加劑量(遞增劑量50 mg／d)，最大劑量為150mg／d。其它用法：單用CC誘發排卵失敗時，建議根據患者情況應用CC合併外源性Gn、或合併二甲雙胍、或合併低劑量糖皮質激素來誘發排卵。主要用於①PCOS：推薦CC作為PCOS一線促排卵治療。CC誘導排卵妊娠多發生於治療最初3～6個月，治療超過6個月不推薦再用CC；CC成功誘導排卵3～4個周期仍未妊娠，建議進一步檢查或治療；合併輕微男方因素時，建議誘導排卵配合IUI治療；　　②黃體功能不足：對於卵泡發育不良的黃體功能不足患者可試行CC誘導排卵；③因排卵不良導致的不孕：建議先糾正引起排卵不良相關內分泌及代謝因素．CC可有效改善排卵不良，有助於糾正不孕；　　④其它：不明原因不孕症、EMs I或II期等，CC有益於患者獲得臨床妊娠。　　4.1.2芳香化酶抑製劑 LE自月經第2～6日開始使用，推薦起始劑量為2.5 mg／d，連用5 d；如卵巢無反應，第二周期逐漸增加劑量(遞增劑量2.5 mg／d)，最大劑量為7.5 mg／d；其它用法：LE可合併Gn，增加卵巢對Gn敏感性，降低Gn用量。主要用於①PCOS：現有的Meta分析和RCT研究結果顯示，LE誘導排卵，每患者活產率、排卵率、單卵泡發育率優於CC，多胎妊娠率低於CC，出生缺陷無統計學差異，因此LE 可能成為PCOS一線促排卵藥物；②其它：對不明原因不孕症、EMs I期或II期，LE的療效尚不明確。　　4.1.3 Gn 包括uhMG、rFSH、rLH、hCG等。自月經周期第2～6日開始．推薦hMG或FSH起始劑量不超過75 Iu／d．隔日或每日肌肉注射；應用7～14 d卵巢無反應，逐漸增加劑量(遞增劑量為原劑量50％或l00％)，如有優勢卵泡發育，保持該劑量不變，如應用7 d仍無優勢卵泡，繼續遞增劑量，最大應用劑量為225 Iu／d。其它用法：Gn可合併LE或CC使用，增加卵巢對Gn的敏感性，降低Gn用量。rLH 可以應用於低Gn、卵巢反應遲緩、年齡較大的患者，配合其它Gn誘導排卵。hCG一般用於對成熟卵泡的觸發排卵，5 000～10 000IU注射，模擬內源性LH峰值，可預測排卯時間。主要用於①下丘腦-垂體中樞排卵障礙患者：建議FSH與LH同時參與誘導排卵。推薦hMG作為下丘腦-垂體中樞排卵障礙的首選用藥，經濟、有效、患者耐受性好；建議在誘導排卵時給予雌、孕激素序貫治療預處理；②PCOS：Gn作為PCOS二線促排卵方案用藥，應用於CC抵抗患者；建議選擇小劑量FSH遞增方案；FSHI起始劑量為50～75 IU／d；注射FSH 14 d卵巢無反應，逐漸增加FSH用量，7 d為一觀察期；遞增劑量約為前次劑量的50％，可有效減少卵巢過度刺激，FSH最大應用劑量不超過225 IU／d；FSH誘導排卵治療不建議超過6個排卵周期；③黃體功能不足：臨床經驗性應用Gn治療黃體功能不足；④因排卵不良導致的不孕：建議先糾正引起排卵不良相關內分泌及代謝因素；應用Gn可有效改善排卵不良，但需充分評估患者的風險與獲益後選擇適宜的促排卵藥物劑量；⑤其它：不明原因不孕症、EMs I期或II期，配合IUI治療而有益於妊娠結局。　　4.1.4應用促排卵藥物的注意事項 包括多胎妊娠、OHSS、流產及卵巢腫瘤等。　　4.1.5誘導排卵取消標準 誘導排卵時有>3枚優勢卵泡( 卵泡直徑≥14 mm )，建議取消周期治療。　　4.2 COS方案介紹　　4.2.1 GnRH-a長方案 長方案是目前COS中使用最普遍的方案，其使用辦法是從月經周期的第1日或黃體期中期開始使用GnRH-a，14～2l d後垂體達到降調節時(降調節標準為LH<5IU/L，E2<50 ng／L，內膜<4～5 mm，無功能性囊腫)，再開始用外源性Gn促排卵，並維持GnRH-a的使用直至hCG注射日。　　長方案中GnRH-a可使用短效製劑全量、半量或1/3量。在垂體達到降調節後GnRH-a的劑量可以減半，但目前沒有證據支持垂體降調節後減量能提高妊娠率。另外，也可選用GnRH-a的長效緩釋製劑。長效製劑的優點是一次注射即能達到降調節效果，避免短效製劑的多次注射，缺點是垂體可能過度抑制，增加Gn的使用劑量和天數。為了降低長效製劑對垂體的抑製程度，近年來在長方案中，長效GnRH-a的劑量逐步被減為半量、1/3量、l/4量，甚至1／10量。2013年Cochrane分析的結果顯示，長方案中2種製劑的臨床妊娠率和OHSS率無顯著差別，但長效製劑的Gn用量更高，促排卵天數更長。　　在垂體達到降調節標準後，Cm的啟動時機還要綜合考慮已募集的竇卵泡大小及其同步性。如果竇卵泡徑線過小，還不能對FSH發生反應時，可適當推遲啟動時機。當竇卵泡徑線相差過大時，外源性Gn的啟動可能加大卵泡間的區別，出現卵泡發育不同步。　　Gn的啟動劑量需要根據患者的年齡、基礎竇卵泡(antral follicle count，AFC)、基礎FSH和體表面積綜合決定。一般≥35歲者可用225～300 IU／d啟動，30～35歲者可用150～225 IU／d或更低劑量啟動，<30歲者可用112.5～150.0 IU／d啟動。用藥4～5 d後超聲監測卵泡發育和血E2水平。根據卵泡數目、卵泡直徑和血中FSH、LH和E2水平調整Gn的用量。當2～3個主導卵泡直徑達到1 8 mm，平均每成熟卵泡E2水平為200～300 ng／L時，注射hCG5 000～10 000 1U或rhCG 0.25 μg，36～38 h後取卵；通常Gn促排卵時間為10～13 d左右。　　長方案的優點是抑制早發LH峰的發生，減少取消周期數，卵泡同步性好，獲卵數目多，臨床妊娠率穩定，並可通過調整啟動時間而避免周末休息日取卵。長方案的缺點是垂體降調節後的低雌激素水平導致發生圍絕經期改變，以及黃體功能不足，OHSS的發生率增加，Gn用量、時間和費用均增加，治療時間長。激動劑的激發作用還可能會產生黃體囊腫。一般在使用激動劑1周後需複查是否有囊腫。如果囊腫大小在2 cm左右，可進行穿刺引流並送病　　理檢查。　　2011年Meta分析顯示，與短方案和超短方案相比，長方案的獲卵數更多，臨床妊娠率更高，但使用的Gn量也更多。　　4.2.2 GnRH-a短方案 GnRH-a短方案是利用GnRH-a的激發作用，通常月經第2日開始使用短效激動劑直至注射hCG日，第3日開始用Gn促排卵。由於GnRH-a的激發作用持續幾天，短方案中Gn促排卵的第4～5日監測時LH水平仍可能高於基礎值。判斷是否出現早發LH峰時應慎重，需結合孕酮水平進行分析。在卵巢反應正常的人群中，短方案的臨　　床妊娠率低於長方案；現短方案多應用於卵巢反應不良的患者。　　4.2.3 GnRH-a超短方案 GnRH-a超短方案也是利用GnRH-a的激發作用，通常月經第2日開始使用短效激動劑，第3日開始用Gn促排卵，使用Gn的第4日停用短效激動劑。超短方案也大多應用於卵巢儲備差的患者。　　4.2.4 GnRH-a超長方案 GnRH-a超長方案是月經第2日注射長效GnRH-a全量或半量，28 d後注射第2次全量或半量，14 d 後根據FSII、LH和E2水平、卵泡直徑及數量啟動Gn促排卵，或者在首次注射長效GnRH-a全量或半量28 d後，使用短效GnRH-a的同時啟動Gn促排卵。國內還有改良超長方案，即在黃體中期使用長效GnRH-a半量，14d後再肌肉注射長效GnRH-a半量，然後再等待14 d 後啟動Gn促排卵。由於超長療案可能對LH抑制較深，需要補充LH或用hMG 啟動。其它監測與長方案相同。此方案主要適用於EMs患者或反覆著床失敗患者，但卵巢儲備較少者慎用。　　4.2.5 GnRH-A方案 GnRH-A方案即在卵泡中晚期採用GnRH-A抑制提前出現的內源性LH峰的COS方案，具有使用方便、促排卵時間短、促排卵用藥少且無「flare-up」效應、不會產生囊腫、保留垂體反應性、顯著降低OHSS發生率等優點。①用藥時機：GnRH-A的用藥時機有2種方案，a) 固定給葯療案，即在給予Gn超促排卵後的第5～7日加用拮抗劑；b)靈活給藥方案，即根據卵泡的大小和LH水平加用拮抗劑，一般選擇當主導卵泡達直徑14 mm或者LH≥10 IU／L時加用。②拮抗劑劑量選擇：目前，第3代拮抗劑的劑型有2種，0.25mg和3mg，3mg劑型注射後如72 h後仍未注射hCG誘發排卵，需給予第2次用藥；0.25mg劑型需每日使用至注射hCG日。③LH添加：在卵泡發育中晚期當LH<1 IU／L或高齡(年齡≥38歲)低反應患者可以考慮加用rLH 75～150 IU／d。④扳機時機及藥物：拮抗劑方案的扳機時機與普通長、短方案相同，首選藥物為hCG肌肉注射5 000～10 000 IU，如果出現多個卵泡發育，有OHSS發生高風險時，可以使用GnRH-a 0.1～0.2 mg 小劑量hCG(1 000～1 500 IU）誘導卵泡成熟。　　4．3各種方案的臨床應用　　4.3.1卵巢正常反應人群 卵巢正常反應的定義或者診斷，尚無統的共識或者指南。目前主要根據年齡、卵巢儲備功能以及既往促排卵周期中是否存在卵巢低反應或高反應史，綜台評價卵巢是否屬於正常反應。單純輸卵管性因素或／和男性因素不孕女性為卵巢正常反應人群。預測卵巢正常反應的指標：①年齡<35歲；②卵巢儲備功能正常[1.0～1.4μg/L<抗苗勒管激素(AMH)<3.5～4.0)μg/L，AFC為7～l 4個，基礎FSH<10 IU/L]；③既往無卵巢低反應或高反應的IVF周期取消史。治療方案：正常反應患者COH的目標是提高卵子質量，儘可能獲得最佳的IVF結局。最合適的獲卵數目為5～l5個，卵子成熟率高，質量佳，能夠獲得較好的IVF臨床結局。　　①GnRH-a長方案：在正常反應人群中的治療結局優於其它常規促排卵方案及微刺激方案，其獲卵數、臨床妊娠率和持續妊娠率顯著增加。有利於卵泡生長發育的同步化，可增加高質量卵子數目及提高子宮內膜容受性。Gn啟動劑量可以根據年齡、卵巢儲備功能指標（AMH、AFC和基礎FSH)、體質量指數(BMI）等個體化制定。2012年美國人類胚胎與生殖學會(ASRM)和歐洲人類胚胎與生殖學會(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)推薦150～200 IU/d啟動。促排卵過程中，可以依據B超測量卵泡大小及血清E2、FSH、LH、P等水平．定期監測卵泡生長發育情況，及時調整Gn使用類型和劑量。②GnRH-A方案：拮抗劑方案在正常反應人群中亦是有效的促排卵方案。其與激動劑長方案的妊娠結局相似。由於拮抗劑方案用藥時間短、簡單方便、患者治療費等負擔輕，依從性好，因此越來越受到青睞。　　4.3.2卵巢高反應人群 卵巢對Gn刺激異常敏感，多卵泡發育，OHSS發生的風險增加，並且超生理量的甾體激素環境可能會損害胚胎質量和子宮內膜容受性，影響妊娠結局。常見的診斷標準為：①超促排卵周期取卵數目>15個或由於卵泡發育過多取消周期；②超促排卵後發生中／重度OHSS；③超促排卵過程中檢測到直徑>12～14 mm的卵泡數>20個；④超促排卵過程中發生E2 >5 000 ng／L。卵巢高反應的常見人群為PCOS患者、年輕且低BMI患者。預測卵巢高反應的指標，①年齡：年輕女性高反應者多，一般<35歲；②卵巢的AFC(數目、大小、均一度)：一般AFC>20為高反應人群；③激素水平【基礎FSH、基礎AMH、抑制素B(inhibin B)】：AMH>4.5 IU預測高反應的假陽性和假陰性率均較低；④月經周期(menstrual cycle length)：月經周期長的稀發者發生高反應的幾率大。曾有研究者設計預測高反應的模型，結果顯示用AFC聯合月經周期一起預測高反應準確率較高；⑤對促排卵藥物的反應：在既往的促排卵周期中有多卵泡(直徑12～14 mm卵泡>15個)發育，或采卵數目>18個，或既往有OHSS發生。常用治療力案，①GnRH-A方案：通常Gn 100～200 IU/d啟動，超聲監測卵泡生長速度以調節Gn用量，主張逐漸增量方案，一次增量37.5～75.0 IU；可用GnRH-a/降低劑量hcG(3 000～5 000IU)，即GnRH-a hCG降量雙扳機可防止卵巢過度刺激；②不成熟卵體外成熟(IVM)方案：減少應用Gn的天數．卵泡生長至14 mm采卵、體外培養成熟後行ICSI；③微刺激方案：CC 小劑量Gn／LE 小劑量Gn。　　4.3.3卵巢低反應人群 卵巢低反應(poor ovarian response，POR)是卵巢對Gn刺激反應不良的病理狀態、主要表現為卵巢刺激周期發育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、獲卵少和低臨床妊娠率。2011年ESHRE組織部分歐洲對POR有較多研究的專業人員在義大利的博洛尼亞進行討淪，形成了POR診斷的共識標準，至少滿足以下3條中的2條即可診斷為POR：①高齡(≥40歲）或存在卵巢反應不良的其它危險因素；②前次IVF 周期POR，常規方案獲卵≤3個；③卵巢儲備下降(AFC<5～7個或AMH<0.5～1.1 mg/L)。如果年齡或卵巢儲備功能檢測正常，患者連續2個周期應用最大化的卵巢刺激方案仍出現POR也可診斷；若年齡≥40歲患者，有一項卵巢貯備功能檢查異常也可診斷為POR。常見人群為①高齡；②前次超促排卵周期POR者；③具有影響卵巢儲備和卵巢刺激反應性的獲得性或遺傳性疾病者，如卵巢手術、盆腔感染、化療及盆腔放療、遺傳免疫性疾病和環境因素等：④高BMI者。其預測指標包括基礎FSH、AFC、抑制素B、AMH、卵巢體積、卵巢刺激實驗，其中基礎FSH值、AFC和AMI是評價卵巢儲備功能最常用的指標，是敏感性和特異性均較高的POR預測指標。常用治療方案有①GnRH-a長方案：對POR患者降低GnRH-a劑量、使用Gn前停用GnRH-a的方案(GnRH-a「stop」能夠降低取消率，提高獲卵數和胚胎數，從而使妊娠率有升高的趨勢；②GnRH-a短方案：此方案更有效地提高了早卵泡期的募集作用，減少了垂體的過度抑制，但是大量資料顯示其臨床結局不優於長方案和拮抗劑方案；③GnRH-A方案：此療案可減少Gn用量和縮短Gn用藥時間，但IVF結局無統計學意義上的改善；④微刺激方案、改良自然周期和黃體期促排卵方案：對於一般低反應可先嘗試常規COS方案，失敗後再逐步嘗試微刺激和自然周期方案；而對於極低反應者，可直接進行微刺激或自然周期。　　總之，沒有絕對有效和最理想的方案，對於POR人群需要準確評估卵巢儲備功能後選擇個體化的促排卵方案。　　4.3.4卵巢慢反應人群 卵巢慢反應（suboptimal ovarian response，SOR)是指在固定劑量FSH治療初期，卵泡募集和激素水平正常，在周期第7～10日繼續給予相同劑量的FSH，血清E2水平及卵泡無明顯增長。具體表現為卵泡刺激的第6～8 日沒有直徑>10 mm的卵泡；卵池刺激第6日E2 < 658.8～732.0 pmol／L；卵泡發育緩慢，由直徑增長l～2mm／d減緩至3 d內增長< 2 mm。降調節後垂體抑制過深，而患者又缺乏內源性LH是SOR的主要原因；卵巢儲備不足、攜帶LH變異體、GnRH-a劑量過大等也是慢反應的成因。SOR人群的處理包括①增加FSH劑量：當應用固定劑量FSH刺激到第8日而仍無優勢卵泡或E2水下很低時，應加大FSH用量；但也有研究表明，單純增加FSH並不能改善患者內源性LH極度缺乏的狀態；②添加外源性LH：早卵泡期LH作用於卵泡膜細胞，通過促進雄激素合成使顆粒細胞產生E2增加，其增加可增強顆粒細胞FSH的敏感性，從而改善卵巢反應性；添加劑量75 IU／d便可達到滿意效果；③進入周期前預處理：如果選擇GnRH-a垂體降調節長方案，可考慮應用半量長效針劑甚至1／4～1／3劑量，以防止對垂體抑制過深。當LH<1.0 IU／L時，也可考慮適當後推Gn使用時間；還可考慮啟動Gn時即應用含有LH成分的製劑；④選用非降調節周期促排卵治療：當患者存在SOR病史甚至不良促排卵結局時，可以考慮更改方案，但臨床結局是否可能改善仍需進以步探討。　　4．4預處理及輔助治療　　4.4.1口服避孕藥 推薦用於月經不規律、卵巢功能性囊腫、卵巢高反應及GnRH-a長方案前的預處理。目前國內常見的用法是：促排卵前1個月經周期3～5 d開始口服避孕藥1片／d，用藥2l d。若是長方案，後5 d疊加應用GnRH-a降調節。　　4.4.2二甲雙胍 攤薦二甲雙胍用於糖耐量異常和IR進行助孕的患者。目前國內較為常用的劑量是1 500 mg／d(500 mg，tid)，糖耐量異常和IR改善後再進行助孕治療。尚無證據表明早孕期服用二甲雙胍增加子代畸形的發生率，但仍建議確妊娠後停用二甲雙胍。　　4.4.3脫氫表雄酮(DHEA) 部分研究認為，DHEA的應用可以改善卵巢儲備、提高自然及ART妊娠率、降低流產率。主要用於以下患者：①卵巢反應不良；②卵巢早老化(premature ovarian aging，POA)和卵巢儲備低下(diminished ovarian reserve，DOR)；③卵巢早衰(premature ovarian failure，POF）。　　建議補充DHEA至少在IVF之前6周，國外通常的攤薦用量為25 mg，tid，1～2個月後複查睾酮水平，根捌用藥期間激素檢測及患者的耐受情況進行調整。　　4.4.4人重組生長激素 生長激素(growth hormone，GH)調節生殖過程的作用機制包括：①促進甾體激素和配子的生成；③促進雄激素向雌激素轉化：③增加顆粒細胞對Gn的敏感性而促進卵泡發育：④增加LH的作用促進小卵泡發育，抑制卵泡閉鎖。　　主要用於以下患者：GH缺乏、卵巢反應不良、反覆著床失敗及高齡患者。GH通常與促排卵藥物同時開始或在促排卵前一周期的黃體中期開始應用，用量為2～8 IU／d，至hCG注射日停葯。對無卵巢反應不良史的患者應用GH無明顯優勢。　　5 療效常用的評估指標及計算方法　　5.1 卵子質量評價方法　　合理的促排方案以獲得數最適當的成熟卵母細胞為目的。取卵後通過對卵冠丘複合體（OCC）的觀察初步判斷卵母細胞的成熟度和卵母細胞的質量。在卵胞質內單精子注射過程時，去除丘和放射冠顆粒細胞後，能直接觀察判斷卵母細胞的核成熟度。理想的促排方案應能獲得較高比例的l、2級OCC和MII期卵母糾胞；而不理想的促排卵，如促性腺激素起始時間，劑量和使用天數及hcG扳機時機不當時，卵泡成熟度合同不化較差，將會導致出現較高比例的MI期或GV期卵母細胞，且MII卵質量較差，進而影響隨後卵母細胞受精，使受精率及卵利用率下降。　　OCC的評分在一定程度上可作為評價促排方案和預測胚胎髮育潛能的依據，具體評分方法如下：　　5.1.1 1級OCC(成熟) 具有完全擴展的卵丘細胞，完全分散排列的放射冠，卵母細胞有清晰的透明帶，胞質均勻，第一極體(Pb 1)已排出。　　5.1.2 2級OCC(近成熟) 具有完全擴展的卵丘細胞，輕度緊密的放射冠。　　5.1.3 3級OCC(未成熟) 卵丘細胞未擴展，放射冠細胞排列緊密，卵胞質中可看到生髮泡，膜顆粒細胞緊密。　　5.1.4 4級OCC(過熟) 擴展的卵丘細胞呈簇狀排列，放射冠很分散常呈簇狀不規則或不完整，卵胞質顆粒化或發暗。　　5.1.5 5級OCC(閉鎖) 無卵丘細胞，如有放射冠細胞，多呈簇狀或非常不規則，卵胞質輕度發暗或不呈均質狀。　　正常卵母細胞應該為圓形結構，周圍圍繞光滑均一厚度適中的透明帶，胞質顆牲均勻，第一極體大小正常、圓形或橢圓形，即卵母細胞核及胞質均有充分發育和適當的成熟度。恰當的促排方案扳機，應使卵母細胞成功恢復減數分裂並進入第二次減數分裂中期(即核成熟)，且有同步成熟的卵細胞質。利用卵母細胞的形態學特徵，可以準確地判斷卵母細胞核的成熟度，但目前仍缺乏判斷卵母細胞質成熟的有效指標。卵母細胞核成熟度評估如下，①成熟卵母細胞(MII期)：卵胞質內生髮泡消失，卵周間隙中可見Pb l；②中間成熟期卵母細胞(MI期)：胞質內生髮泡消失，但卵周間隙中未見Pb l；③未成熟卵母細胞（GV期）：胞質內可見生髮泡。　　5.2合子和胚胎質量評價方法　　細胞質和細胞核同步成熟的卵母細胞對於正常受精至關重要，同時細胞質的成熟還是受精卵和早期胚胎正常發育的重要物質基礎。因此，正常受精卵的數目、隨後胚胎髮育時限、形態和移植後的臨床妊娠結局也是評價促排方案療效的重要指標。目前，較普遍採用的合子和胚胎評價方法如下：　　5.2.1合子的評估 授精後16～18 h，成熟的卵母細胞應完成受精，原核形成。具體表現為卵母細胞排出第二極體（Pb 2），胞質內出現2個原核(2PN)，等大並在胞質中央相互靠近；核仁數目相等；極體位置正常。　　5.2.2 卵裂期胚胎的評估 胚胎的發育遵循一定的時間規律：一般在ICSI後26±1 h／IVF後28±l h，合子的原核消失，胚胎分裂進入2-細胞階段；受精後第2日，胚胎達到4-細胞階段；受精後第3日，胚胎達到8-細胞階段；胚胎分裂過快或過慢都可U能代表胚胎植入潛能降低，分裂過快的胚胎常代表為異常胚胎。因此，卵裂期胚胎評估主要指標之一是特定時間胚胎髮育速度(形成的細胞數)是否合適；除此之外，胚胎質量的評價還包括：卵裂球大小、碎片及多核。　　具體卵裂期胚胎質量評估標準如下，I級：卵裂球等大，碎片很少（≤5％），胞質均勻透明；II級：9口裂球不完全等大，有少量碎片稍多（6％～20％），胞質均勻透明或存在少量空泡；III級：卵裂球不完全等大，有較多碎片（20％～50％），可能存在胞質顆粒不均或大量空泡；IV級：卵裂球不等大，有大量碎片（≥50％）；可能存在胞質顆粒不均，變黑，或有大量空泡。　　5.2.3 囊胚期 受精後的第5～6 日，胚胎應發育至囊胚期。囊胚的主要評估指標包括：囊胚腔、內細胞團及滋養層細胞3個要素。優質囊胚應為囊胚腔充分擴張甚至孵出，一定大小的內細胞團，細胞數多較多且緊密成團，向囊胚腔內突起，滋養層細胞呈菱形或多邊形，數目較多，沿透明帶內壁排列形成一層連續的上皮樣結構。內細胞團對胚胎著床後胎兒發育有很好的預測價值，滋養層細胞對胚胎著床和發育的作用也很重要。　　囊胚的分級標準如下，根據囊胚腔的大小分為①1級（早期囊胚）：囊胚腔小於胚胎體積的1／2；②2級（囊胚）：囊胚腔>朋、胎體積的1／2；③3級（完全囊胚）：囊胚腔幾乎佔滿了整個胚胎；④4級（擴張囊胚）：囊胚體積擴大，囊胚腔擴張，透明帶變薄：⑤5級(孵化囊胚)：透明帶出現破口，部分滋養層細胞開始從透明帶破扣孵除；⑥6級（孵出囊）：囊胚完全從透明帶中孵出，脫離透明帶。　　對≥3級的囊胚進才能進行內細胞團和滋養層評分。內細胞團按3個等級評分，A級：細胞數多，緊密成團，突起明顯；B級：細胞數較少，疏散或成群；C級：細胞數很少，難以辨別明顯的內細胞團結構。滋養層也按3個等級計分，A級：細胞數多，形成一層連續的上皮樣結構；B級：細胞數較少，上皮樣結構不連續，較疏鬆；C級：細胞數很少。　　5.3關鍵評價指標　　MII卵率=取卵日成熟的MII卵數／獲得卵母細胞總數×100％；可利用卵母細胞率=（MII卵數 IVM後成熟的卵數）／獲卵總數×100％；IVF正常受精率= 2PN受精卵／卵母細胞總數×100％；ICSI 正常受精率=2PN受精卵／MII卵總數×100％；卵裂率=卵裂數／受精總數×100％；優質胚胎率（分裂球期胚胎）=（I級 II級胚胎數）／卵裂數× 100％；囊胚形成術=囊胚數／卵裂數×100％；著床率=著床胚胎數／移植胚胎數×100％；每刺激周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數／刺激周期數×100％；每移植周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數／移植周期數×100％；每刺激周期累積妊娠率=累積臨床妊娠周期數（包括1個取卵周期內鮮胚與凍胚移植獲得的妊娠周期數）／刺激周期數×100％；流產率=流產周期數／妊娠周期數×100％。　　其中：①臨床妊娠的診斷以孕囊內可見胎心搏動為準，包括宮內、外妊娠；②流產診斷為妊娠不足28 周或胎兒體質量不足l 000 g終止妊娠。　　總之，促排卵用藥通過影響卵子質量，進而影響胚胎的發育。在不Ⅷ的方案中，合理使用促排卵用藥對胚胎的正常卵裂率、形態、發育潛能及降低碎片比例有益。然而，不合理的促排卵用藥將會導致胚胎卵裂率，優質胚胎率，囊胚形成率及囊胚細胞數的下降，增加患者不良妊娠結局風險。此外，高劑量促排卵藥物的應用還可能會增加早期胚胎非整倍體出現的概率，導致植入率下降及流產率上升。　　來源：中國生殖不孕不育網平台

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