黑色素瘤

黑色素瘤

黑色素瘤(melanoma) 又稱惡性黑色素瘤，是一種能產生黑色素的高度惡性腫瘤。大多見於30歲以上成年人，發生於皮膚、粘膜和內臟器官。肉眼觀腫瘤突出或稍突出於皮膚表面，多呈黑色，與周圍組織界限不清。黑色素瘤的預後多數較差，晚期可有淋巴道及血液轉移。

黑色素瘤 - 簡介

黑色素瘤

黑色素瘤(別名：黑色素細胞瘤，色素病，脫疽，厲疽)，是由異常黑素細胞過度增生引發的常見的皮膚腫瘤，惡性程度極高，占皮膚腫瘤死亡病例的極大部分。多發生於皮膚或接近皮膚的黏膜，也見於軟腦膜和脈絡膜。

其發病率隨人種、地域、種族的不同而存有所差異，白種人的發病率遠較黑種人高，居住在澳大利亞昆士蘭州的白種人其發病率高達17/10萬。中國雖屬黑色素瘤的低發區，但進入21世紀後發病率卻呈不斷上升趨勢。

每年美國有25000個惡性黑素瘤新增病例，死亡約6000人。發病率在急速上升。日光照射是危險因素，同樣危險因素還包括家族史，發生惡性斑痣，較大的先天性黑素細胞痣和發育不良性痣綜合征。黑人少見。

黑色素細胞瘤可由表皮黑色素細胞，痣細胞或真皮成黑色素細胞組成。腫瘤起源於外胚葉的神經嵴，黑色素細胞位於表皮層與基底細胞間排列，細胞產生色素後，通過樹狀突將黑色素顆粒輸送到基底細胞和毛髮內。多數惡性黑素瘤均起源於正常皮膚的黑素細胞，約40%~50%發生於色素痣。

惡性黑素瘤在大小，形狀和顏色(通常色素沉著)及局部侵襲和遠處轉移的傾向方面均有不同。該腫瘤擴散迅速，可在診斷數月後死亡。早期，非常表淺的病損5年治癒率可為100%。所以治癒率取決於早期診斷，早期治療。

黑色素瘤 - 病因

1、頻繁刺激色素痣

多數惡性黑色素瘤的發生，是由於黑色素痣受到反覆的摩擦、抓起和損傷而引起惡變，不適當的挖除和藥物腐蝕等，可使良性黑色素痣轉化成惡性黑色素瘤。

2、與內分泌有關

孕期或生育年齡的婦女會使惡性黑色素瘤發展迅速，提示本病與內分泌有關。

3、好發於良性痣

據報道：84%惡性黑色素瘤來自良性痣。據Wieeio報告，由於痣太小的緣故，許多病人患病初期都沒有注意到。有人認為良性痣是惡性黑色素瘤的最大根源。

4、大氣污染　

氟里昂等有害物質的大量排放破壞了臭氧層，造成紫外線濾過不充分，有害的紫外線與空氣中的有害物質攜手共同作用於人體皮膚，造成黑素細胞異常表達，引發黑素瘤。

5、愛美之心作怪　

許多人為了追求皮膚的潔嫩而大量使用化學類化妝品，造成化學性皮膚污染，甚至有人用化學腐蝕劑去除掉皮膚上的黑痣，結果適得其反，刺激了黑素細胞的過度增殖。

6、衛生知識缺乏　

對長在足部、會陰部等易受摩擦部位的黑痣未引起足夠重視，憑其長期受到擠壓與摩擦，終致其發生惡性轉變。

7、濫用雌激素類藥物　

研究發現惡性黑色素瘤的細胞內有雌激素受體，因此，人們懷疑雌激素過量會刺激黑色素瘤的發生。

8、免疫缺陷　

隨著生活水平的提高，中國人壽命明顯延長。伴隨年齡的增長，人體免疫功能逐漸衰退。研究發現，免疫功能低下是黑色素瘤發生的重要原因之一，所以臨床上老年人黑色素瘤的發病率很高。

9、良性黑色素斑塊

即黑痣，其中交界痣最易惡變，混合痣較少，而內皮痣則極少惡變。但頭皮黑色素瘤多數並非黑痣轉變而來，故有人認為本病不完全與黑痣有關。

10、種族

白人比有色人種發病率高，如美國白種人的年發病率高達42/10萬，而黑人僅為0.8/10萬。

黑色素瘤 - 發病機制

黑色素瘤

病變多發生於真皮和表皮交界處，瘤細胞類似痣細胞，但明顯異型，細胞間質和細胞內充滿黑色素，根據細胞形態和黑色素量的不一，可分5型：

1、大上皮樣細胞

多見，細胞呈多邊形。

2、小上皮樣細胞

核大而不典型。

3、形細胞

胞質呈原纖維樣，核大染色深。

4、梭形細胞

為單核或多核。

5、枝突細胞

比正常黑色素細胞大，胞核異型，瘤細胞對酪酶呈強陽性反應，含黑色素少時，在HE切片內難以證實，故有「無黑色素性黑色素瘤」之稱，但若用銀染色，在少數細胞內仍可檢出黑色素。

黑色素瘤 - 病理改變

惡性黑素瘤的典型病理特徵

是在真皮表皮交界處不不典型的黑素細胞增生，且瘤細胞侵犯表皮和真皮。瘤細胞呈雙相分化，上皮細胞型與梭形細胞型。細胞核呈顯著異形性，核形怪異。還可見單核、雙核或多核，常見核分裂象。惡黑的組織病理形態因不同類型而不盡相同。

惡性雀斑樣痣黑素瘤表皮萎縮

基底層有較多不典型黑素細胞，並向下侵襲真皮，瘤細胞內或細胞間質中噬色素細胞含有相當多的黑素。

真皮炎症細胞浸潤明顯

淺表擴散性黑素瘤表皮突向下不規則增生，真皮表皮交界處和真皮內可見不典型的痣細胞巢，除上皮細胞型與梭形細胞型的黑素細胞外，有時表皮上部還可見少數paget樣黑素細胞。真皮炎症細胞浸潤明顯。

束狀排列

結節性黑素瘤不典型黑素細胞垂直向下增生侵入真皮，而不向表皮侵犯。上皮細胞型的黑色素細胞常排成腺泡狀；梭形細胞型則類似成纖維細胞，有時作束狀排列。

真皮乳頭可見噬色素細胞

肢端雀斑樣痣黑素瘤表皮增厚，含大量色素的不典型黑素細胞巢位於表皮下部，常見梭形黑素細胞。表皮上部也可見paget樣的黑素細胞，真皮乳頭可見噬色素細胞。

黑色素瘤 - 臨床表現

發現眼黑色素瘤擴散相關基因

主要癥狀

黑色素瘤發生於中老年人較多，男比女多發。好發下肢足部，其次是軀幹、頭頸部和上肢。癥狀主要為迅速長大的黑色素結節。初起可於正常皮膚髮生黑色素沉著，或者色素痣發生色素增多，黑色加深，繼之病變損害不斷擴大，硬度增加，伴有癢痛感覺。黑色素瘤的病損有的呈隆起、斑塊及結節狀，有的呈蕈狀或菜花狀。向皮下組織生長時則呈皮下結節或腫塊型，向四周擴散者則出現星狀黑斑或小結節。常見表現是黑色素瘤的區域淋巴結轉移，甚者以區域淋巴結腫大而就診。到晚期由血流轉移至肺、肝、骨、腦諸器官。

臨床分型

(1)表淺蔓延型　最多見，約佔70%。好發於50歲左右，女性多發於肢體，男性好發於軀幹。其惡性程度介於雀斑型和結節型之間。早期表現為棕黃色、棕色、藍色或黑色，大多數可呈玫瑰紅或桃紅色，其邊緣呈鋸齒狀，並使皮膚紋理消失。輻射生長期持續1～12年，此期內發生淋巴結轉移者不到5%。

(2)雀斑型　佔10%～15%，為四型中惡性程度最低的一種。好發於頭、頸、手背等暴露部位，多見於60～70歲，女性多見。臨床上表現為較大的、平的或略高出皮面的棕黃色或棕色病灶。當輻射生長伴有垂直生長時，局部呈灶性隆起，顏色仍為棕黃色，淋巴結轉移率為25%左右。

(3)結節型　為四型中惡性度最高的一型，佔12%左右，好發於50歲左右，男女之比為2∶1，好發於背部。臨床為灰色帶有桃紅色彩的結節，當病灶繼續生長時其顏色變成藍黑色，呈紫黑果醬樣圓頂形或息肉樣塊物，垂直生長為其唯一生長方式，病程進展迅速，一般持續數月至1 年，並較早發生潰瘍和淋巴結轉移。本型預後較差。

(4)肢端色斑樣黑素瘤　主要發於手掌、腳底及甲下，輻射生長期皮損為棕黃、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見不規則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴展，輻射生長期持續1年左右，不及時處理則進入垂直生長期，病灶呈結節狀隆起，淋巴結轉移率亦隨之增加，預後亦差。

臨床分期

根據原發灶的範圍、淋巴結轉移的情況和影像學檢查有否遠隔轉移等結果來估測病期。

(1)Ⅰ期：無區域淋巴結轉移。

(2)Ⅱ期：伴有區域淋巴結轉移。

(3)Ⅲ期：伴有遠處轉移。

總體上，若色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡黑的可能：

(1)顏色　雜色為惡性病變的信號。雀斑型和表淺蔓延型常在棕色或黑色中參雜紅色、白色或藍色，其中尤以藍色更為不好。

(2)邊緣　常參差不齊呈鋸齒狀改變，為腫瘤向四周蔓延擴展或自行性退變所致。

(3)表面　不光滑，常粗糙而伴有鱗形片狀脫屑，時有滲血、滲液，可高出皮面。

(4)病灶周圍皮膚　可出現水腫或喪失原有皮膚光澤或變成白色、灰色。

(5)感覺異常　局部發癢、灼痛或壓痛。

黑色素瘤 - 診斷

黑色素瘤診斷一般不難，少數不典型者，要靠病理檢查證實。間接免疫熒游標記黑色素組織、雙PAP免疫酶標記法標記測定及色素原檢查有助於診斷，對「無色素」或少色素黑色素瘤的診斷以及鑒別良性痣細胞瘤及其是否惡變均有幫助。

有兩種分類系統可用於Ⅰ期黑素瘤的評估：(1)根據Breslow的描述，從表皮顆粒層至腫瘤侵犯的最深處作為測量黑素瘤的深度。(2)根據Clark的分類，腫瘤侵犯的解剖學的深度。在Clark的分類中，Ⅰ級表示黑素瘤僅局限於表皮；Ⅱ級黑素瘤已侵犯真皮的乳頭層；Ⅲ級黑素瘤已經廣泛累及乳頭層；Ⅳ級黑素瘤侵犯真皮網狀層；Ⅴ級表示黑素瘤侵犯了皮下脂肪。Breslow厚度及黑素瘤累及的深度的(Clark等級)的增加與較差的預後有關。

黑色素瘤 - 鑒別診斷

黑色素瘤檢查

本病應注意與良性交界瘤、幼年性黑色素及細胞性藍痣相鑒別，亦更應注意與基底細胞癌相鑒別。還應注意與硬化性血管瘤、老年痣、脂溢性角化病、甲床下陳舊血腫相鑒別。

1.良性交界痣 鏡下所見為良性大痣細胞，並無異性細胞，僅在真皮內生長，其炎性反應不明顯。

2.幼年性黑色素瘤 於小孩面部呈生長緩慢的圓形結節。鏡下見細胞呈多形性，有核分裂。瘤細胞不向表皮浸潤，且瘤體表面亦不形成潰瘍。

3.細胞性藍痣 好發於臀、尾骶、腰部，呈淡藍色結節，表面光滑而不規則。鏡下可見樹枝狀突的深黑色細胞、大棱形細胞，並集合成細胞島。有核分裂相或壞死區時，應考慮到有惡變的可能。

4.基底細胞癌 是上皮細胞的惡性腫瘤。由表皮的基底層向深部浸潤，癌巢周圍為一層柱狀或立方形細胞。癌細胞染色深，無一定排列。癌細胞內可含黑色素。

5.硬化性血管瘤 表皮過度角化，真皮乳狀增殖，擴張的毛細血管常被向下延伸的表皮突圍繞，貌似表皮內血腫一樣。

6.老年痣 見於老年人體表呈疣狀的痣，表皮過度角化，粒層部分增厚或萎縮，棘層肥厚，基層完整，亦可有色素增加。真皮乳頭增殖，外觀呈乳頭瘤樣增生。

7.脂溢性角化病 病灶亦呈乳頭瘤樣增生，表皮下界限清楚，角化不完全，粒層先增厚，後變薄甚或消失，增生的表皮細胞內可有少量或較多的黑色素。

8.甲床下血腫

多有相應外傷史。鏡下為乾枯的血細胞，可有上皮成纖維細胞增生。

黑色素瘤 - 檢查

抗人黑色素瘤血清做間接免疫熒游標記黑色素組織，當抗血清稀釋為1∶2時，最高陽性率可達89%。

2.用Vacca雙PAP免疫酶標記法標記測定，當抗血清稀釋度為1∶400時，82.14%呈陽性反應。

3.色素原檢查 黑色素原經腎排出後氧化，使尿液呈暗褐色，稱黑色尿。若在尿液中加入氯化鐵、重鉻酸鉀、硫酸，可促進其氧化，再加硝酸鈉，尿液呈紫色;先加醋酸，再加氫氧化鈉，尿液呈藍色.

黑色素瘤 - 治療

手術治療

治療黑素瘤的方法是外科手術切除。儘管對腫瘤邊緣切除的範圍還存在著爭論，但大多數專家認為當腫瘤厚度＜1mm，應切除距腫瘤邊緣約1。0cm的正常皮膚。較深的病損則需要根治性的外科手術和前哨淋巴結的活檢。

惡性雀斑痣黑素瘤和惡性雀斑痣通常通過局部廣泛切除來治療，如果需要可以進行植皮。

化學治療

1.單一用藥

(1)亞硝脲類藥物：對黑色素瘤有一定療效。綜合文獻報道、BCNU治療122例黑色素瘤，有效率為18%，MeCCNU治療108例，有效率17%，CCNU治療133例，有效率13%。

(2)氮烯咪胺(DTIC)：由於DTIC的出現，使黑色素瘤的治療向前推進了一步，成為應用最廣泛的藥物。GaiIanl報道DTIC的療效最好，治療28例黑色素瘤，每次劑量為350mg/m2，連用6天，28天為一療程，有效率為35%。

2.聯合用藥：惡性黑色素瘤對化療不甚敏感，但聯合用藥可提高有效率，減低毒性反應。

免疫治療

惡性黑色素瘤的自行消退，說明與機體的免疫功能有關。卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者體內的淋巴細胞集中於腫瘤結節，刺激病人產生強力的免疫反應，以達治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內注射和口服。對局部小病灶用BCG作腫瘤內注射，有效率可達75%～90%。近幾年試用干擾素、白細胞介素- 2(ILA-2)和淋巴因子激活殺傷細胞(LAK細胞)等生物反應調節劑，取得一定效果。

黑色素瘤 - 預後

黑色素瘤複發和轉移率均較高，預後差。影響預後的因素包括：

1.與腫瘤浸潤深度有關

根據世界衛生組織對一組惡性黑色素隨訪的結果，預後與腫瘤厚度有密切關係。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%，≥4mm者僅25%。

2.淋巴結轉移情況

無淋巴結轉移者5年生存率為77%，而有淋巴結轉移者僅31%。生存率還與淋巴結轉移的多少有關。

3.病灶部位

惡性黑色素瘤的發生部位與預後有關。發生於軀幹者預後最差，5年生存率為41%;位於頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發生於黏膜的黑色素瘤預後則更差。

4.年齡與性別

一般認為女性病人明顯好於男性，年齡輕者比年老者為好。

5.手術方式

即腫瘤厚度與切除範圍有關，厚度≤0.75mm，切除範圍距腫瘤邊緣2～3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm範圍的廣泛切除。不符合規格的區域淋巴結清除術，常會促進腫瘤向全身播散，影響預後。

黑色素瘤 - 護理

術後護理

病人應盡量少暴露於太陽光下。

在觀察腫瘤複發方面，原處複發比遠處轉移或區域淋巴結轉移更多見。

皮膚癌有多發的傾向，在護理時，應對整個皮膚區經常作嚴密觀察，特別要注意耳後等較隱蔽的部位。

飲食護理

黑色素瘤患者在接受治療的同時，輔助科學合理的飲食護理有助於幫助黑色素瘤患者康復。

1、少食脂肪

長期高脂肪膳食易導致黑色素瘤，大腸癌，乳腺癌。此外，癌症患者在治療過程中或疾病進展中，常有噁心、嘔吐1厭油膩、消化功能差等表現，更應採用低脂肪飲食。

2、蛋白質的攝入不宜過量而應飲食多樣化

因癌症患者在放化療時常引起消化道反應導致消化功能減弱，或腫瘤增加機體消耗而引起營養不良，甚至惡液質，許多人就盲目地採用高蛋白膳食。高蛋白的膳食會增加胃腸道的負擔，使胃腸消化吸收功能更弱，並且對腫瘤的治療不利。已有許多實驗證明，高蛋白膳食與子營癌、前列腺癌的發病率呈正相關。

黑色素瘤 - 預防

1、常的生活中，要盡量避免日晒，使用遮陽屏進行遮陽，是重要的、最有效的一級預防措施，尤其是對那些高危人群的防護措施。

2、注重對一般群眾和專業人員的教育，提高三早的實行率，即早發現、早診斷、早治療。

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