針刀醫學原理——腰椎病詳解

【臨床表現】

腰疼時輕時重，勞累後，或新的閃挫常引起急性發作，疼痛劇烈，通過卧床休息和簡單治療又可緩解。發作較輕時，腰功能檢查，一般都較正常。X線片示：正側位片均可見腰椎椎體或小關節面骨子增生呈唇狀或鳥嘴狀改變，嚴重者相互融合成骨橋。患椎椎間隙輕度不等寬，患椎棘突偏歪，或後關節間隙模糊或消失。患椎旁壓痛，但無放射痛。且該處肌肉緊張，彈性下降。

【診斷依據】

結合病史和臨床表現不難診斷。需排除其他疾病，如結核、腫瘤、骨髓炎等。

【治療依據的理論】

依據針刀醫學關於骨質增生的原理，腰椎旋轉移位後，造成腰椎間的力平衡失調，而產生上述的臨床癥狀和體征。造成力平衡失調的主要病理因素是拉應力和壓應力，在慢性期急性發作時，病變組織有水腫滲出刺激神經末梢使癥狀加劇。腰椎旋轉移位的部位主要發生在第4、5腰椎，依據上述理論，用針刀將其粘連松解、疤痕刮除，再用手法將旋轉移位糾正使腰部的動態平衡得到恢復，此病就得到了根本性的治療。　

【治療】

1. 針刀治療   

在患椎棘突兩側壓痛點處作為進針刀點(此處痛點大多為最長肌的附著點，此附著點因腰椎旋轉移位而損傷，結疤粘連，並起到一種畸形固定作用)，進行松解剝離。有幾個痛點，就施術幾個點。另外，將患椎體棘突上、下棘間韌帶切開松解，以利手法複位。

2. 手法治療

讓患者俯卧手法治療牽引床上，進行骨盆牽引20分鐘，拉力在40~120 Kg之間。20分鐘後，在牽引狀態下，囑患者放鬆，醫者立於患椎偏歪的一側，左手托起腰部，著力點正對著患椎，將腰部稍微抬起，右手拇指努力向對側推頂患椎棘突，並搖動腰部一、二下，即可。然後再加大牽引20~30 Kg，5分鐘後解除牽引。牽引解除後，不要讓病人馬上下床，讓其在治療床上休息二至三分鐘，並採取特殊下床方法。

下床方法：

在保持脊柱絕對不扭轉的情況下，病人在醫生幫助下，以患者雙肘關節和雙膝關節為四個支點，將軀幹平抬起來(始終使患者背和臀部在一個平面內)，然後慢慢轉動軀體，使腳朝床外，在別人扶持下先一腳著地，然後，雙腳著地，直起腰，慢慢走回病房，上床休息。 

上床方法：

患者正面立於床沿前，先向正前方彎腰，雙手對稱按於床上，然後在保持軀幹平穩的情況下，一條腿用膝先跪上床，之後另一條跟著再跪上床，以雙肘和雙膝為支點將軀幹平抬起來，慢慢轉動軀幹，待軀幹和床縱軸平行，頭部達於枕上時，慢慢伸腿、落肩、俯卧床上，雙下肢伸直併攏，雙上肢放於身體兩側，在別人幫助下，在床上滾動(保持軀幹筆直)，變為仰卧位休息三至五天。

3．藥物治療

活絡1號膠囊，6粒，3/日口服。

4．康復治療

三天之後，可作床上腰背部揉、按、捏拿等手法，並推拿腰部骶棘肌。隔一天一次，共五次，囑病人從治療當天起，即做五點支撐練功法，每天30次，10天以後，囑病人在床上做飛燕式練功法，每天50次，堅持一個月。

以上治療乃一次性根治辦法，程序不可簡略，否則達不到治療目的。

第二節  腰椎前移位

【概述】

由各種急、慢性損傷導致的腰椎前方移位，亦可稱為腰椎前滑脫(不包括椎弓峽部裂及峽部不連等先天性椎體移位及椎弓骨折所引起的椎體前滑脫)。這種病腰椎前移幅度不大，所以常被忽視，只作為一般性腰部骨質增生處理，因為在輕度前移位常有椎體前唇樣增生。由於過去對此病在病因認識上的錯誤，所以也未能找到有效的治療措施。   

【病因病理】

腰椎前移位一般多發於中、老年患者，由於腰部軟組織特別是椎間盤老化，韌帶韌性下降，加之外傷暴力損傷，如搬抬重物、摔倒，和慢性持續性損傷，致使腰椎向前移位。常見於L4、L5。由於椎體向前移位，影響周圍軟組織、神經，甚則脊髓，引起一系列相應的臨床癥狀。另外，軟組織損傷日久結疤粘連，甚則鈣化，對前移位又起到一種畸形固定的作用。

【臨床表現】

初期，部分患者可無明顯癥狀，隨著滑脫加劇癥狀逐漸明顯，呈持續性腰痛，活動時加劇，腰部活動受限，若滑脫嚴重，壓迫脊髓，壓迫神經，表現為下肢酸痛麻木等神經放射癥狀，嚴重者不能自理生活。

【診斷依據】

1. 腰痛綿延不止，稍負重疼痛加劇。

2. 患椎骨棘突向前凹陷，棘突兩側有壓痛，且往下腰、臀部及下肢放射。

3. 腰前後屈受限，直腿抬高試驗(十/一)。

4.  4字試驗陰性。

5．X線腰椎正位片無異常，側位片示腰椎椎前角或后角連續中斷、屈曲，椎體前移，椎體前緣唇樣增生，後關節脫位，第一水平線直垂直線由骶椎前緣向上延長，正常時不通過第五腰椎，前移位時則通過。斜位片無椎弓裂及峽部不連。

6. 根據前移位程度分四度：將椎骶椎分為四等份。前移1/4為1度，2/4為2度，3/4為3度，超過3/4為4度。

7．排除結核、腫瘤、骨髓炎等，且需與假性脊柱滑脫(先天性)、椎弓峽部裂、峽部不連(先天性的)、腰椎旋轉移位及後關節紊亂、慢性腰臀部肌損傷、風濕性關節炎、腰骶關節損傷、椎弓骨折引起的椎體滑脫、中央型椎間盤突出症等相鑒別。

【治療依據的理論】 

依據針刀醫學關於骨質增生的原理，腰椎前移位後，造成腰椎的力平衡失調，而產生上述臨床癥狀和體征。造成力平衡失調的主要病理因素是拉應力和壓應力，在慢性期急性發作時，病變組織有水腫滲出刺激神經末梢使癥狀加劇。依據上述理論，腰椎前移位的部位主要在第四、第五腰椎，用針刀將其粘連松解、疤痕刮除，使腰部的動態平衡得到恢復，此病就得到了根本性的治療。　

【治療】

1. 針刀治療

讓病人俯卧治療床上，在患椎骨棘突的上下間隙各取一點進針刀，將棘間韌帶做切開松解術，在此兩進針刀點向兩側旁開1cm左右，選四個進針刀點(即在橫突之間)，刀口線和脊柱縱軸平行進針，達到橫突平面之後，調轉刀鋒，約和脊柱縱軸成90°角，做切開剝離，即將橫突間肌、橫突間小韌帶松解。

2. 手法治療

針刀手術做完後，讓患者俯卧於手法治療牽引床上，做骨盆牽引，拉力40~120 Kg。牽引20分鐘之後，讓患者仰卧位，作屈髖按壓手法治療。

屈髖按壓手法的治療過程：   

患者仰卧抬治療床上，兩手重迭平放於小腹部位(需正對前移之椎體)、令患者屈髖屈膝，臀部稍稍抬離床面，以移位椎體之上一椎體做支撐點。術者屈左肘，以前臂按壓於患者脛骨結節下緣，右手挽扶患者雙足跟部，使雙膝關節齊平，囑患者深呼吸後屏氣，術者以左前臂用力向前胸方向按壓，反覆數次，有時可聽到椎體錯動彈響聲，即告複位。若檢查棘突仍有凹陷，可重做上法，直到棘突平復為止。然後再用輕手法按摩後送回病房(需用擔架將病人抬送病床上，上擔架和病床均應保持脊柱挺直不動)。絕對卧床2～3周。

對屈髖按壓手法的簡要說明：

腰椎前移位多發於第4、5腰椎,極少數也發生於上腰椎，其原因：

(1) 人體重心力線正好通過4、5腰椎，受壓力最大。

(2) 腰椎向前的生理弧度致使該處受的剪切力最大。

(3) 椎體前後縱韌帶由上向下逐漸薄弱變窄，在此處尤為明顯。

(4) 腰骶關節面是向前傾斜的關節面，亦是前移位的解剖學原因。

(5) 下腰部最易受到外力的影響。

屈髖按壓手法是根據該病的發病機理和力學原理制定的，對此病的治療整復有確定的療效，當患者屈髖抬臀時，腰椎處於屈曲位，椎體後縱韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶等處於緊張的牽拉狀態，產生迫使椎體後移的拉力，加上前方的外在壓力以及屏氣時腹腔產生的壓力，三力相加作用於椎體上，使椎體向後移動而達到複位之目的。另外，在按壓膝時，是以患者之大腿作為槓桿，患者重迭之雙手作為支點。支點到膝部的長度一般都是支點到大腿上端長度的四倍左右。支點力是力臂和力距兩點受力之和，也就是說醫生在膝部下壓1 Kg的力，使腰椎移位的力就是5 Kg，所以醫生用力不大，但產生複位的力卻很大。

3．藥物治療

活絡1號膠囊，6粒，3/日口服。

4. 康復治療   

針刀和手法治療後，立即用擔架將患者送回病房，仰卧位，囑患者做雙下肢抬高和屈髖屈膝鍛煉，至下床為止。

七天後囑患者做仰卧起坐鍛煉，至下床為止。

【注意事項】

此手法：

(1) 操作時一定要用力柔緩，不可粗糙行事。

(2) 術後一定要讓患者絕對卧床休息，才能保證周圍的軟組織得到充分復修，增加複位成功率。

(3) 手法治療後，常出現腹脹、或疼痛不適，對症處理後三日即消失。

第三節　腰椎間盤突出症

【概述】

腰椎間盤突出症是腰腿痛常見原因之一，好發於30~50歲的體力勞動者或平時缺乏鍛煉者。本病早期可用保守療法，藥物滴注等方法，消除水腫和炎症反應，能暫時緩解癥狀，但最終無法根除；外科椎間盤摘除術創傷較大，容易帶來併發症；而針刀治療可以不將椎間盤切除，只是松解粘連，將椎間盤瘢痕組織推離神經根和脊髓，癥狀即可消失。

本節主要介紹單側椎間盤突出症的診療方法。 

【有關解剖】

椎間盤的結構與功能

椎間盤位於椎體間，連接上下椎骨，其結構十分特殊，有中心部和周圍部兩個部分組成。中心部為髓核，具有很強的親水性。椎間盤周圍部為纖維環。椎間盤前面纖維由前縱韌帶加固，後面由較弱的後縱韌帶加固，然而後縱韌帶菱形交織於纖維環，故後外側就形成了椎間盤的薄弱點。上、下軟骨板緊貼於椎體上、下面；纖維環為圍繞於髓核周圍的纖維軟骨，其前份較厚，後外側份較薄；髓核呈膠狀，位於纖維環的中央偏後。椎間盤富於彈性，可緩衝外力對脊柱和顱的震動。

在纖維環內，髓核基本上呈球形，與椎間盤形成一球形區域，這種連接形式象一旋軸關係，滿足三種方式活動，其一為傾斜，在矢狀面上完成脊柱屈伸運動，在冠狀面上完成脊柱兩側屈運動；其二為相鄰椎盤的旋轉；其三為一椎盤在另一椎盤上滑動。因此這種特殊連接方式，有5個自由活動度：屈伸、左右側屈、矢狀面和冠狀面的滑動。

在整個脊柱中，腰段生理前凸，而骶段則後凸，當直立活動時，各種負荷應力集中在腰骶段。作用於椎間盤的壓力越接近骶骨越大，對一個80 Kg重的人來說，頭重3Kg，上肢重14 Kg，軀幹重30 Kg。如果在脊柱腰5～骶1椎間盤水平擔負的重量是其三者重量的2/3，即39 Kg，幾乎是身體重量的一半，加上在靜態維持軀幹直立姿態椎旁肌肉彈性施加的力量，如果再附加一個額外的負荷或一個猛烈的超負荷，在最低位的椎間盤可遭受超過它抵抗力的力量，尤其在老年更為突出。椎間盤所承受壓力還因體位不同而異。如果坐位時10～15 Kg/cm²，那麼直立可減少30％，卧位則減少50％。

當脊柱伸長時，椎間盤厚度增加，同時其寬度減少，而纖維環張力上升，使靜態時有些扁的髓核更趨於球形，其內壓相應減少，因此治療椎間盤突出，通過牽引纖維環使髓核被內吸。但由於纖維環的損壞，纖維環在牽引下髓核的內壓的改變不是都能達到的。在軸向壓迫過程中，椎間盤被壓扁並變寬，髓核變得更扁，椎間盤內壓隨之上升，並擴散至纖維環最內部的纖維，使纖維環纖維繃緊。

在脊柱後伸過程中，上位椎體後移，椎間隙距離變小，髓核壓緊於纖維環的前纖維，增加了其緊張度，迫於上位椎體壓力而恢復至原先位置。在屈曲過程中，上位椎體前移，其椎間盤活動狀態與前者相反。在側屈過程中，上位椎體斜向於屈側，髓核被推向相對邊，這是自身穩定的結果。在軸向旋轉中，傾斜的纖維部分繃緊，部分鬆弛，由於纖維環纖維內部最斜，這種旋轉力使纖維環中心部纖維受力最大，因此髓核強烈壓迫和內壓上升與旋轉角度成比例，這可用來解釋屈曲加軸向旋轉易使纖維環撕裂，並使髓核從裂口向後突出。

總之，無論什麼力作用於椎間盤，總是增加椎間盤的內壓和纖維環纖維的伸展，二者影響著髓核的相關活動。纖維環的伸展趨於抵抗脊柱的活動，成為此系統恢復原狀態的內在因素。 

【病理病因】

正常椎間盤的彈性很大，能耐受巨大的壓力。隨年齡的增長和經常受擠壓及扭轉等外力的損傷，椎間盤原有結構可發生退變或破壞。過去認為是在退變的基礎上，當椎間盤後部壓力增加時發生纖維環破裂，髓核向後外側突出，壓迫神經根導致腰腿痛。但外科手術切除突出的椎間盤時，卻找不到完整的髓核，而是纖維環和髓核混雜在一起的瘢痕組織。可見向後部逸出的不是髓核，而是瘢痕組織。椎體後部中線區有後縱韌帶加強，所以瘢痕組織逸出的部位多在後外側結構薄弱處，也正是脊神經根穿經神經孔的部位。

突出的瘢痕組織，隨時間推移或因扭傷，與神經根周圍的系膜發生粘連，當神經根受牽拉時，引起臨床癥狀。

正常情況下，坐骨神經在腿伸直達到最大運動範圍時，神經根在神經孔內有0.5~1cm的滑動範圍。發生粘連後，當大腿伸直時，神經根不能向外滑動，受牽拉產生疼痛。而騎自行車，因不牽拉神經根，所以可不出現疼痛。

【臨床表現】

1. 多發生於30~50歲的青壯年，男女無明顯區別。患者多有反覆腰痛發作史。

2. 腰痛伴坐骨神經痛：是本病的主要癥狀。腰痛常局限於腰骶部附近，程度輕重不一。坐骨神經痛常為單側。疼痛沿大腿後側向下放射至小腿外側、足跟部或足背外側。行走多、久站或咳嗽、噴嚏、排便等腹壓增高時均可使癥狀加重，休息後可緩解。疼痛多為間歇性，少數為持續性。

3. 下肢麻木：多局限於小腿後外側，足背、足外側緣的麻木或皮膚感覺減退。

4. 脊柱側彎：多數患者有、程度不同的脊柱側彎。側彎多突向健側。

5. 壓痛伴放射痛：用拇指深壓棘突旁，在患部常有壓痛，並向患側下肢放射。

6. 患側直腿抬高試驗陽性：病人仰卧，兩下肢放平。先抬高健側，記錄能抬高的最大度數；再抬高患側，當抬高到產生腰痛和下肢放射痛時，記錄其抬高度數，嚴重者抬腿在15°~30°左右。再降低患側至疼痛消失時，將踝關節背屈，癥狀立即出現，此為加強實驗陽性，可與其他疾病引起的直腿抬高實驗陽性相鑒別。

7. 反射和感覺改變：神經根受累後，可發生運動功能和感覺障礙。腓腸肌肌張力減低，背伸肌力減弱。

腰2~３神經根受累時，膝反射減低；腰４神經根受累時，膝、跟腱反射減弱；腰５和骶１神經根受累時，跟腱反射減弱。神經根受累嚴重或過久，相應腱反射可消失。

8. Ｘ線檢查：在正位平片上，腰椎側彎是重要的Ｘ線表現，側彎多數是由突出的間隙開始向健側傾斜，患側間隙較寬。側位片可見腰椎生理前凸減小或消失，甚至向後凸，椎間盤突出的後方較寬，所謂前窄後寬表現。早期突出的椎間隙多無明顯改變，晚期椎間隙可明顯變窄，相鄰椎體邊緣有骨贅生成。

【診斷依據】

根據上述癥狀、體征和Ｘ線檢查（Ｘ線所見不能作為本病的確診依據，只作參考，但可協助排除腰椎其它骨質疾病如骨折、結核、腫瘤等）作出診斷。

【治療依據的理論】

根據慢性軟組織損傷、骨質增生和閉合性手術的理論，松解粘連，消除癥狀。

【治療】

1. 針刀治療 

患者取俯卧位，在治療床上骨盆大劑量牽引50~100kg，目的是使腰椎關節距離拉大。在牽引十分鐘後進行針刀治療。在患椎間盤上位椎體患側橫突上進針刀，針體與橫突背面垂直，刀口線與人體縱軸平行，當刀鋒到達骨面後，向下轉移刀峰，當到達橫突下側邊緣時針刀沿下側邊緣伸入1～２mm，然後將刀峰沿橫突邊緣向內側移動，當移動到遇骨性阻礙時說明到達橫突根部神經孔上外側，此時將針體向肢體下側傾斜，將刀鋒轉動90°使刀口線與神經孔內側的骨性邊緣平行，針刀沿神經孔的內側邊緣轉動式前進，隨旋轉將針體向人體的上段傾斜，當針體與人體的上段約成30°時，如病人下肢坐骨神經有酸脹感，說明此時刀峰已經到達逸出的瘢痕組織與神經根之間，則沿神經根方向切開2~3刀出針。

2. 手法治療 

針刀治療後，立即做連續提腿複位手法，使其複位。  

連續提腿複位手法操作過程：病人俯卧治療床上，第一助手將患者膝關節屈曲90°，使小腿與大腿垂直，該助手站於治療床上，靠近患者膝關節，彎腰握住患者雙踝關節上緣；醫者和第二助手站於治療床兩側，用雙手拇指指腹壓於患椎旁壓痛點(引起放射痛之點)上，二人各壓住自己的一邊。

第一助手將雙小腿垂直提起，使患者髂前上棘離開床面為止。在第一助手提雙小腿的同時，術者和第二助手雙拇指一齊下壓椎旁壓痛點。用力的方向與脊柱矢狀面呈45°角。當第一助手放下小腿，患者膝部著床時，術者和第二助手也同時鬆開。

第一助手見患者膝部已著床面，術者和第二助手已鬆開後，再提起患者的雙小腿，高度如前。術者和第二助手在第一助手提起小腿的同時，再一次用雙拇指按壓患椎兩側壓痛點。如此連續提壓15~20次。

將患者小腿放下、伸直，檢查患椎兩側壓痛點；無放射痛或放射痛明顯減輕，即可停止整復，如放射痛無改變，可再做一遍；但一般不超過三遍。

手法結束後按脊柱外傷病人搬運方法，送回病房。在搬送時保持患者軀幹平直，仰卧於病床上，下肢可做屈伸活動，但軀幹不得任意活動，更不得坐起，在床上可翻身，但也必須保持身體平直，不能扭轉腰部，大小便時要保持腰部分前凸位。需卧床三周。

連續提腿複位手法的治療機理和力學分析：

提腿複位手法是以人體一部分脊柱和大腿為槓桿，患者和第二助手的雙拇指為支點，形成一個倒槓桿力，這個槓桿的一端是膝部，另一端是患椎以上三個椎體的位置，一般在腰1和腰2位置，這樣槓桿的上段是三至四個椎體的長度，下段是患椎以下骶部和大腿的長度。按人體的一般長度計算，下段長度相當於上段長度五倍左右。按槓桿原理，在下段末端膝部加一公斤的力，在腰1、腰2位置就產生5 Kg的力。青壯年提腿力在20 Kg左右，這樣上端就產生100 Kg的力。支點的力是兩端力的總和，支點力就是120 Kg (術者和第二助手向下用力，藉助醫生本身的體重，又便於用力，一般是可以抵抗住這一槓桿力的。連續四、五次就要休息一、兩分鐘)。由於這樣強大的支點力，通過肌肉傳遞，直接作用於後縱韌帶兩側的纖維環，推動其還納。其次，這種複位法，使椎間盤上下的椎體對椎間盤產生了一種連續的活動著的剪力，這種剪力加上兩側的支點力，強迫椎間盤還納。另外，這種複位法使腰椎做連續的過伸運動，使患椎周圍的軟組織得到松解，使前縱韌帶被拉長，這樣還納的椎間盤就不會受到迫使椎間盤後突的剪力的作用．術後，護理上所採取的一系列使還納的椎間盤不再後突的措施，保證了複位的效果，一般不需做第二次複位治療。

3. 藥物治療 

活絡1號膠囊，6粒，3/日口服。如有炎症，應用適當抗生素。

4. 康復治療 

手法治療一個星期後，囑患者在床上做飛燕式練功法，每天30～50次，並做下肢抬舉鍛煉，雙下肢每天各做30～50次。