上消化道出血等內科12個病種縣級醫院版臨床路徑（2012版）

上消化道出血臨床路徑（縣級醫院版）一、上消化道出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為上消化道出血（ICD-10：K92.204）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內鏡雜誌,2009,26（9）:449–52），《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）》(《內科理論與實踐》2009,4:152–158)。1.有嘔血和/或黑便。2.有心悸、噁心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等失血性周圍循環衰竭、貧血、氮質血症及發熱表現。3.胃鏡檢查確診為上消化道出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內鏡雜誌,2009,26（9）:449–52），《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）》(《內科理論與實踐》2009,4:152–158)。1.一般治療：卧床休息及維持生命體征平穩，必要時輸血補充血容量。2.應用各種止血藥物、抑酸藥物、保護胃粘膜藥物。3.內鏡等檢查明確病因後，採取相應診斷病因的治療（轉出本路徑，進入相應的臨床路徑）。（四）標準住院日為7-10日。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病編碼。2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規＋潛血；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能；（3）胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；（4）胃鏡檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：抗核抗體、ANCA等自身抗體檢查；DIC相關檢查；感染性疾病篩查（需輸血患者）等。（七）治療方案與藥物選擇。1.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度，囑禁飲食、卧床休息並嚴密監測患者的生命體征，必要時通知病危。2.建立快速靜脈通道，補充血容量。3.對有活動性出血或出血量較大的患者，必要時應置入胃管進行胃內冷開水降溫及正腎素的血管收縮治療。4.輸血指征：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低≥30mmHg，或心率>120次/分。（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指征可適當放寬。5.抑酸藥物：（1）質子泵抑製劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利於止血和預防出血。（2）H2受體拮抗劑(H2RA)僅用於出血量不大、病情穩定的患者。（3）維生素C、維生素B6促進粘膜修復及止吐藥物的應用。6.生長抑素、垂體後葉素：必要時選用。7.必要時可以選用止血藥；中醫中藥治療。8.內鏡檢查：（1）繫上消化道出血病因的關鍵檢查，須爭取在出血後24–48小時內進行。（2）應積極穩定循環和神志狀況，為內鏡治療創造條件，檢查過程中酌情監測心電、血壓和血氧飽和度。（八）出院標準。經內鏡檢查發現出血已經停止，但未明確出血病灶者，全身情況允許時可出院繼續觀察。1.生命體征平穩，尿量正常。2.恢復飲食，無再出血表現。（九）變異及原因分析。1.因內鏡檢查而造成併發症（例如穿孔、誤吸），造成住院時間延長。2.因消化道出血而誘發其他系統病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟病），建議進入該疾病的相關途徑。3.重要器官功能障礙、生命體征不穩定、休克、意識障礙等均屬高危患者，在胃鏡檢查後可能需要特殊治療手段。4.通過內鏡檢查已明確出血病因，轉入相應臨床路徑。5.入院後72小時內不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者，應轉出本路徑。（十）參考費用標準：4000-7000元。二、上消化道出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）患者姓名：         性別：      年齡：        門診號：         住院號：住院日期：    年   月   日     出院日期：    年   月   日   標準住院日：7–10日日期住院第1天住院第2天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 安排入院常規檢查□ 上級醫師查房及病情評估□ 根據病情決定是否輸血□ 簽署輸血、內鏡和搶救同意書□ 仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程□ 上級醫師查房□ 完成入院檢查□ 根據病情決定是否輸血□ 完成上級醫師查房記錄等病曆書寫□ 完成內鏡檢查，必要時內鏡下止血□ 仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程重點醫囑長期醫囑：□ 內科護理常規□ 一級/特級護理□ 病重/病危□ 禁食水，記出入量□ 靜脈輸液（方案視患者情況而定）□ 靜脈抑酸葯臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、大便常規+潛血□ 肝腎功能、電解質、凝血功能□ 輸血前檢查（血型、Rh因子，可經輸血傳播的常見病相關指標）□ 胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲□ 胃鏡檢查前感染篩查項目□ 止血藥（必要時）□ 輸血醫囑（必要時）□ 心電監護（必要時）□ 吸氧（必要時）□ 保留胃管記量（必要時）□ 建立靜脈通路，必要時插中心靜脈導管，監測中心靜脈壓（必要時）□ 血氣分析（必要時）□ 吸氧（必要時）長期醫囑：□ 內科護理常規□ 一級/特級護理□ 病重□ 禁食水，記出入量□ 靜脈輸液（方案視患者情況而定）□ 靜脈抑酸葯臨時醫囑：□ 止血藥（必要時）□ 吸氧（必要時）□ 監測血色素變化□ 輸血醫囑（必要時）□ 保留胃管記量（必要時）□ 心電監護（必要時）□ 監測中心靜脈（必要時）□ 胃鏡檢查，必要時內鏡下止血主要護理工作□ 介紹病房環境、設施和設備□ 入院護理評估□ 宣教（消化道出血和胃鏡檢查的知識）病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第3–9天住院第4-10天（出院日）主要診療工作□   已經完成內鏡檢查，病因已經明確，根據病因進入相關流程□   觀察有無胃鏡檢查併發症□   上級醫師查房，決定將患者轉入其他疾病流程，制定後續診治方案□   住院醫師完成病程記錄□   決定能否拔除胃管，允許患者進流食□   繼續監測重要臟器功能□   仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程□   上級醫師查房，明確是否出院□   通知患者及其家屬今天出院□   完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□   向患者及其家屬交待出院後注意事項□   將出院小結及出院證明書交患者或其家屬重點醫囑長期醫囑：□   內科護理常規□   二級/一級/特級護理□   抑酸葯□   既往用藥□   開始進流食（出血已止者）□   靜脈輸液（出血已止者可適當減少輸液量）臨時醫囑：□   針對上消化道出血的病因治療（必要時）□   止血藥（必要時）□   根據病情，酌情複查血常規□   記24小時出入量□   上腹部CT（必要時）□   吸氧（必要時）出院醫囑：□   出院帶葯主要護理工作□   觀察患者病情變化□   心理與生活護理□   指導患者飲食□   幫助患者辦理出院手續、交費等事項病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名十二指腸潰瘍出血臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為十二指腸潰瘍出血（ICD-10：K26.001/K26.401）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內鏡雜誌,2009,26（9）:449–52）等。1.慢性、周期性、規律性上腹疼痛。2.有嘔血和/或黑便。3.胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內鏡雜誌,2009,26（9）:449–52）等。1.維持生命體征平穩。2.選擇各種止血藥物及抗潰瘍藥物治療。3.本臨床路徑治療方案不包括內鏡止血、介入或手術止血等治療措施。（四）標準住院日為7–8天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：K26.001/K26.401十二指腸潰瘍出血疾病編碼。2.已經通過胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血，僅用藥物治療的患者。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能；（3）胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；（4）胃鏡檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：腹部CT（增強）；血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；幽門螺旋桿菌檢測。（七）治療方案和藥物選擇。1.建立快速靜脈通道，補充晶體液（生理鹽水、葡萄糖、等滲液），出血量較大的患者可適當補充膠體液（血漿、血漿代用品）。2.必要時置入胃管、心電監護。3.下列患者應考慮輸血治療：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低≥30mmHg；（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指征可適當放寬；（3）心率>120次/分。4.抑酸藥物。（1）質子泵抑製劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利於止血和預防出血。（2）H2受體拮抗劑(H2RA)類藥物僅用於出血量不大，病情穩定的患者。（3）必要時生長抑素及其類似物靜脈輸入。5.內鏡檢查。（1）經過積極內科治療72小時仍有活動性出血者，根據病情複查胃鏡，必要時轉入其他相應路徑。（2）積極糾正循環衰竭，為內鏡檢查創造條件，檢查過程中應酌情監測心電、血壓和血氧飽和度。6.住院期間止血後處理。（1）幽門螺桿菌感染者應抗幽門螺桿菌治療。（2）血止後24–48小時可逐步恢復進食。7.出院後處理。（1）所有患者服用標準劑量質子泵抑製劑達6–8周，或H2受體阻斷劑8周。（2）幽門螺桿菌感染者須完成標準方案的抗幽門螺桿菌治療（10–14天）。（3）黏膜保護。（4）門診隨訪，鼓勵改變生活方式，戒煙酒，健康飲食。（八）出院標準。1.活動性出血已止。2.已經開始進食，一般情況良好。3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。（九）變異及原因分析。1.根據患者年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對於生命體征不穩定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高危患者，應轉其他路徑。2.需要藥物以外的其他治療方式，如內鏡、介入或手術治療者應轉相應路徑。3.因消化道出血而誘發其他系統病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭，缺血性心臟病等，建議進入相關疾病的臨床路徑。4.收治十二指腸潰瘍出血的醫院應具備：設施完備的內鏡室和有經驗的內鏡醫師；可提供24小時服務的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術的急救人員。（十）參考費用標準：2500-5000元。二、十二指腸潰瘍出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為十二指腸潰瘍出血的患者（ICD-10：K26.001/K26.401）患者姓名：         性別：       年齡：       門診號：           住院號：住院日期：     年   月   日    出院日期：     年   月   日   標準住院日：7–8日日期住院第1天住院第2天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 安排入院常規檢查□ 上級醫師查房及病情評估□ 根據病情決定是否輸血□ 簽署輸血同意書、搶救同意書□ 上級醫師查房□ 完成入院常規檢查□ 根據病情決定是否輸血□ 完成上級醫師查房記錄等病曆書寫重點醫囑長期醫囑：□ 消化內科護理常規□ 一級/特級護理□ 病重/病危□ 禁食水，記出入量□ 靜脈輸液（方案視患者情況而定）□ 靜脈抑酸葯臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、大便常規+潛血□ 肝腎功能、電解質、凝血功能□ 胸片、心電圖、腹部超聲□ 胃鏡檢查，必要時內鏡下止血□ 靜脈生長抑素及其類似物（必要時）□ 靜脈或口服給予止血藥（必要時）□ 輸血醫囑（必要時）□ 血型、輸血前檢查（必要時）□ 監測中心靜脈壓（必要時）□ 保留胃管記量（必要時）□ 心電監護（必要時）長期醫囑：□ 消化內科護理常規□ 一級/特級護理□ 病重□ 禁食水，記出入量□ 靜脈輸液（方案視患者情況而定）□ 靜脈抑酸葯臨時醫囑：□ 靜脈生長抑素及其類似物（必要時）□ 靜脈或口服給予止血藥（必要時）□ 輸血醫囑（必要時）□ 心電監護（必要時）□ 監測中心靜脈壓（必要時）□ 保留胃管記量（必要時）□ 腹部CT（必要時）□ 監測血色素變化主要護理工作□ 介紹病房環境、設施和設備□ 入院護理評估□ 宣教（潰瘍病的知識）病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第3天主要診療工作□ 活動性出血已停止。仍有活動性出血，無法控制者，可考慮複查胃鏡，請相關科室會診，必要時轉入其他路徑□ 上級醫師查房，評估病情，制定後續治療方案□ 了解幽門螺桿菌檢查結果，活動性出血已止且需要抗菌治療者可開始用藥，選擇阿莫西林者須做青黴素皮試□ 恢復患者既往基礎用藥□ 決定能否拔除胃管，允許患者進流食□ 住院醫師完成病程記錄，繼續監測重要臟器功能重點醫囑長期醫囑：□ 消化內科護理常規□ 一級/特級護理□ 靜脈抑酸葯□ 既往用藥□ 開始進流食（出血已止者）□ 靜脈輸液（出血已止者可適當減少輸液量）臨時醫囑：□ 抗幽門螺桿菌治療（必要時）□ 靜脈生長抑素及其類似物（必要時）□ 心電監護（必要時）□ 監測中心靜脈壓（必要時）□ 血常規、肝腎功能、電解質□ 記24小時出入量□ 其他醫囑主要護理工作□ 觀察患者病情變化□ 心理與生活護理□ 指導患者飲食病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第4–7天住院第8天（出院日）主要診療工作□ 上級醫師查房，評估病情變化□ 住院醫師完成病程記錄□ 觀察生命體征、腹部癥狀/體征及大便顏色等，確認出血已止，病情穩定□ 病情不穩定者必要時複查胃鏡（家屬談話，簽署同意書），證實仍有活動性出血者須轉入其他路徑□ 根據一般狀況和進食情況決定能否出院□ 上級醫師查房，確定有無併發症以及可否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑：□ 消化內科護理常規□ 二級護理□ 流食、半流食□ 靜脈抑酸葯臨時醫囑：□ 抗幽門螺桿菌治療（必要時）□ 根據患者病情複查：血常規、尿常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電解質□ 胃鏡檢查（必要時）出院醫囑：□ 口服PPI/H2RA （總療程6–8周）□ 治療幽門螺桿菌藥物（必要時，療程10–14天）□ 粘膜保護劑□ 定期門診隨訪□ 調整生活方式主要護理工作□ 觀察患者情況□ 心理與生活護理□ 指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名胃潰瘍合併出血臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、胃潰瘍合併出血（藥物治療）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃潰瘍合併出血（藥物治療）（ICD-10：K25.0/K25.4）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學》（人民衛生出版社，2009年）。1.慢性、周期性、規律性上腹疼痛。2.有嘔血和/或黑便。3.胃鏡檢查確診為胃潰瘍出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學》（人民衛生出版社，2009年）。1.內科基本治療（包括生活方式、飲食、避免應用致潰瘍藥物等）。2.藥物治療：抑酸治療。（1）質子泵抑製劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利於止血和預防出血。（2）對於出血量不大、病情相對平穩者，可使用H2受體拮抗劑(H2RA)。3.對症支持治療：液體補充（晶體、膠體），必要時輸血支持。4.內科保守治療24–72小時評估病情，仍有活動性出血，根據情況必要時複查胃鏡，如需內鏡下止血、外科手術或介入治療者，進入其他路徑。5.出血停止可恢復飲食後，合併幽門螺桿菌感染者，應予以根治，參見標準藥物治療。（四）標準住院日為≤10日。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.0/K25.4胃潰瘍合併出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能；（3）胃鏡檢查、黏膜活檢病理學檢查、幽門螺桿菌檢測。2.根據患者情況可選擇的檢查項目：（1）心電圖、胸片及立位腹平片；（2）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；（3）腹部超聲或CT；（4）血澱粉酶、脂肪酶；（5）必要時複查胃鏡檢查及粘膜活檢；（6）腫瘤指標篩查 CEA、CA724等。（七）選擇用藥。1.抑酸藥物：總療程6–8周。（1）活動性出血期：PPI類藥物（如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑），靜脈滴注，一天2次或靜脈泵入。（2）出血停止後：PPI類藥物（奧美拉唑、雷貝拉唑），口服，一天2次。2.其他治療：（1）止血藥：如氨甲環酸等；（2）腎上腺素稀釋後口服；（3）必要時生長抑素持續泵入或靜滴。3.合併幽門螺桿菌感染者，根除幽門螺桿菌，療程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉黴素或甲硝唑/替硝唑中的兩種（使用阿莫西林前需做青黴素皮試）。4.黏膜保護劑：可使用硫糖鋁凝膠等口服。（八）出院標準。1.腹痛減輕或消失。2.血紅蛋白濃度穩定，便潛血陰性。3.基本恢復正常飲食。（九）變異及原因分析。1.消化道出血內科保守治療無效，需內鏡、介入或外科治療。2.活檢病理不除外惡變，轉外科手術。3.患者拒絕出院。4.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對於生命體征不穩定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高危患者，應轉其他路徑。5.因消化道出血而誘發其他系統病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進入相關疾病的臨床路徑。6.收治胃潰瘍出血的醫院應具備：設施完備的內鏡室和有經驗的內鏡醫師；可提供24小時服務的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術的急救人員。（十）參考費用標準：5000-9000元。二、胃潰瘍合併出血（藥物治療）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃潰瘍合併出血（ICD-10：K25.0/K25.4）患者姓名：           性別：       年齡：       門診號：        住院號：住院日期：    年    月    日  出院日期：    年    月   日  標準住院日：≤10日日期住院第1天主要診療工作□  完成詢問病史及系統體格檢查□  完成住院病歷和首次病程記錄□  完善入院檢查□  評估病情輕重，注意消化道出血量及速度，有休克者監測生命體征□  禁食、抑酸、止血、補液治療，必要時可使用生長抑素，出血量大時可輸血支持重點醫囑長期醫囑：□  內科護理常規□  一級/特級護理□  病重/病危（根據病情）□  禁食□  記24小時出入量（根據病情）□  PPI類藥物 （奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）□  止血藥物（根據病情）□  胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療□  靜脈補液（視患者情況定）□  對症治療臨時醫囑：□  可冰鹽水+去甲腎上腺素口服□  生長抑素靜脈泵入（必要時）□  血常規、尿常規□  大便常規+潛血□  肝腎功能、電解質、凝血功能□  感染指標篩查、血型、RH因子□  腫瘤指標篩查□  心電圖、胸片及立位腹平片、腹部超聲□  輸血醫囑（必要時）□  心電監護（必要時）主要護理工作□  協助患者及家屬辦理入院手續，進行入院宣教（環境、設施、人員等）□  入院護理評估：一級護理□  靜脈抽血病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第2天住院第3–4天住院第 5–7 天主要診療工作□  上級醫師查房□  明確下一步診療計劃□  完成上級醫師查房記錄□  監測糞便顏色及便潛血、血色素、血清尿素氮，注意生命體征及腹部體征，警惕活動性出血□  如有活動性大出血，考慮請相應科室會診，或轉出路徑□  觀察腹部癥狀及體征，監測血色素及大便潛血變化□  等待胃鏡粘膜活檢結果□  上級醫師查房□  完成上級醫師查房記錄□  進行治療評估，仍有活動性出血，保守治療無法控制，可考慮複查胃鏡，請相關科室（外科、介入科、ICU）會診，必要時轉入其他路徑□  若出血停止，可逐步恢復飲食□  觀察腹部體征、監測血色素和大便潛血□  觀察藥物療效和不良反應□  上級醫師查房及診療評估□  完成查房記錄□  對患者飲食、堅持治療和預防複發等方面進行宣教重點醫囑長期醫囑：□  內科護理常規□  一級/特級護理□  病重/病危（根據病情）□  禁食□  持續吸氧（根據病情）□  記24小時出入量（根據病情）□  PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）□  止血藥物（根據病情）□  胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療□  靜脈補液（視患者情況定）□  對症治療臨時醫囑：□  血常規（根據病情）□  心電監護（必要時）□  生長抑素靜脈泵入（必要時）□  冰鹽水+去甲腎上腺素口服（必要時）長期醫囑：□  內科護理常規□  二級護理□  流食□  PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）□  胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療□  胃粘膜保護劑臨時醫囑：□  血常規□  大便常規+潛血□  肝腎功能、電解質（必要時）□  生長抑素靜脈泵入（必要時）□  胃鏡檢查（必要時）長期醫囑：□  內科護理常規□  二級護理□  半流食□  藥物治療同前主要護理工作□  基本生活和心理護理□  觀察生命體征和臨床癥狀□  基本生活和心理護理□  監督患者用藥□  對患者進行疾病宣教、飲食指導□  基本生活和心理護理□  監督患者用藥病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第8–9天住院第10天（出院日）主要診療工作□  逐步恢復飲食，繼續用藥，觀察腹部癥狀體征及大便情況□  上級醫師查房及診療評估□  完成查房記錄如果患者可以出院□  通知出院處□  通知患者及家屬今日出院□  向患者及家屬交代出院後注意事項，如：堅持服藥、複診時間、發生緊急情況處理等□  交待藥物治療療程及觀察事宜□  合併幽門螺桿菌感染者停葯3個月複查胃鏡，明確幽門螺桿菌是否已根除□  完成出院記錄、出院證明書、病案首頁等，並將出院記錄的副本交給患者□  準備出院帶葯重點醫囑長期醫囑：□  內科護理常規□  二級護理□  軟食□  藥物治療同前臨時醫囑：□  血常規□  大便常規+潛血出院醫囑：□  今日出院□  出院帶葯：參見標準藥物治療方案□  抑酸治療6–8周，合併幽門螺桿菌感染者抗幽門螺桿菌治療7–14天主要護理工作□  基本生活和心理護理□  監督患者用藥□  幫助患者辦理出院手續、交費等事宜□  出院指導病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名胃十二指腸潰瘍臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無併發症患者）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）等國內、外臨床診療指南：1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等；2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）等國內、外臨床診療指南：1.基本治療：包括調整生活方式、注意飲食、避免應用致潰瘍藥物等；2.藥物治療：根據病情選擇降低胃酸藥物（質子泵抑製劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護藥物、根除Hp（幽門螺桿菌）藥物、對症治療藥物。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指腸潰瘍疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必須完成的檢查：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能；（3）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測）；2.診斷有疑問者可查：（1）血澱粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標記物篩查；（2）13C-或14C-呼氣試驗；（3）腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT。（4）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；（5）心電圖、胸片。（七）胃鏡檢查。1.入院前未行胃鏡檢查者，應儘早進行，對胃潰瘍病灶常規作活檢。2.檢查前禁食、禁水、禁止口服藥物6-8小時。3.如選擇無痛內鏡，術中需監測生命體征，術後要在內鏡室觀察至清醒，並經麻醉醫師同意後返回病房。4.胃鏡檢查2小時後再進食（大量活檢者或容易出血者可延長禁食時間）。（八）標準藥物治療方案。1.合併Hp感染者進行根除Hp治療：（1）質子泵抑製劑PPI聯合2種相關抗菌藥物三聯療法，或加用鉍劑的四聯療法（療程為1－2周）；（2）抗Hp治療後繼續使用質子泵抑製劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）。2.未合併Hp感染者進行抑酸治療（療程同上）。3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護劑治療。4.中醫中藥治療。如氣滯胃痛顆粒、附子理中丸、三九胃泰顆粒等。（九）出院標準。腹痛減輕或消失。（十）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調整藥物治療，導致住院時間延長；2.難治性或頑固性潰瘍，需要進一步診治，導致住院時間延長；3.胃十二指腸潰瘍出現併發症（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉入相應臨床路徑。（十一）參考費用標準：3000-4000元。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無併發症患者）患者姓名：          性別：      年齡：       門診號：         住院號：住院日期：     年    月    日出院日期：     年    月    日  標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□  完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病曆書寫□  評估有無急性併發症（如大出血、穿孔、梗阻等）□  查血澱粉酶除外胰腺炎□  安排完善常規檢查□  上級醫師查房□  明確下一步診療計劃□  完成上級醫師查房記錄□  做好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準備□  對患者進行有關潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教□  向患者及家屬交代病情，簽署胃鏡檢查同意書□  上級醫師查房□  完成三級查房記錄□  行胃鏡檢查，明確有無潰瘍，潰瘍部位、大小、形態等，並行Hp檢測及組織活檢□  觀察有無胃鏡檢查後併發症（如穿孔、出血等）□  予以標準藥物治療（參見標準藥物治療方案）□  或行X線鋇餐檢查，並行13C 或14C呼氣試驗評價有無Hp感染重點醫囑長期醫囑：□  消化內科護理常規□  二級護理□  軟食□  對症治療臨時醫囑：□  血、尿、大便常規+潛血□  肝腎功能、電解質、凝血功能□  心電圖、胸片□  其他檢查（酌情）：血澱粉酶、胃泌素水平、腫瘤標記物篩查，13C-或14C-呼氣試驗，腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT長期醫囑：□  消化內科護理常規□  二級護理□  軟食□  對症治療臨時醫囑：□  次晨禁食長期醫囑：□  消化內科護理常規□  二級護理□  軟食□  診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療□  診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/和胃粘膜保護劑口服□  其他對症治療臨時醫囑：□ 複查大便常規+潛血□ 複查血常規主要護理工作□  協助患者及家屬辦理入院手續□  入院宣教□  靜脈抽血□  基本生活和心理護理□  進行關於內鏡檢查宣教並行內鏡檢查前準備□  基本生活和心理護理□  觀察胃鏡檢查後患者表現，如有異常及時向醫生彙報病情變異□無  □有，原因：1．        2．□無  □有，原因：1．        2．□無  □有，原因：1．        2．護士簽名醫師簽名時間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作□  觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況□  上級醫師查房及診療評估□  完成查房記錄□  對患者堅持治療和預防複發進行宣教□  上級醫師查房，確定能否出院□  通知出院處□  通知患者及家屬準備出院□  向患者及家屬交代出院後注意事項，預約複診時間，定期複查胃鏡、鋇餐及13C 或14C呼氣試驗□  將出院記錄的副本交給患者□  如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑：□  消化內科護理常規□  二級護理□  軟食□  診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者,此前並未根除治療者，行相應的根除治療□  診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療（質子泵抑製劑和H2受體拮抗劑）)或/和胃粘膜保護劑口服□  其他對症治療臨時醫囑：□  出院帶葯（參見標準藥物治療方案，伴發Hp陽性者抗Hp治療7-14天，胃潰瘍治療6－8周，十二指腸球潰瘍治療4－6周）□  門診隨診主要護理工作□  基本生活和心理護理□  監督患者用藥□  出院前指導□  幫助患者辦理出院手續、交費等事宜□  出院指導（胃潰瘍者需要治療後複查胃鏡和病理）病情變異記錄□無  □有，原因：1．2．□無  □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名輕症急性胰腺炎臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、輕症急性胰腺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為輕症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）。1.臨床表現：持續性腹痛（偶無腹痛）、發熱、噁心、嘔吐、黃疸（病情輕者可無黃疸）。2.實驗室檢查：血清澱粉酶活性增高≥正常值上限3倍。3.輔助檢查：影像學提示胰腺有或無形態學改變。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）。1.內科治療：（1）監護、禁食、胃腸減壓；（2）維持水電解質平衡、營養支持治療；（3）藥物治療: 抑酸及粘膜保護治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑製劑；無感染徵象的患者不建議使用抗菌藥物；必要時謹慎使用鎮靜和鎮痛藥物，必要時使用糖皮質激素。2.內鏡治療：對於膽源性胰腺炎，有條件的醫療機構可採用內鏡治療。3.小腸營養管治療：對於有條件的醫療機構可採用小腸營養管治療。（四）標準住院日為14-16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901輕症急性胰腺炎疾病編碼。2.排除急性重症胰腺炎及有嚴重併發症的患者（合併心、肺、腎等臟器功能損害，合併胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。3.排除其他急腹症：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石症和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規+隱血；（2）肝腎功能、甘油三酯、電解質、血糖、血澱粉酶、脂肪酶、C-反應蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血氣分析；（4）心電圖、腹部超聲、腹部及部X線片。2.根據患者病情及醫院開展項目可選擇檢查項目：（1）血型及RH因子，腫瘤標記物篩查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫標誌物測定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）。（七）選擇用藥。1.抑酸葯（質子泵抑製劑、H2受體拮抗劑）。2.生長抑素及其類似物。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）出院標準。1.腹痛、腹脹緩解，開始進食。2.血澱粉酶穩定下降，或進食後無明顯升高。（九）變異及原因分析。1.患者由輕症急性胰腺炎轉為重症急性胰腺炎，退出本路徑。2.內鏡治療：對於懷疑或已證實的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術或內鏡下括約肌切開術，轉入相應路徑。3.血澱粉酶持續高水平，或進食後明顯升高，CRP持續高水平，導致住院時間延長。（十）參考費用標準：6000-10000元。二、輕症急性胰腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輕症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）患者姓名：          性別：     年齡：    門診號：       住院號：住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日  標準住院日14-16天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天主要診療工作□  詢問病史和體格檢查□  完成病曆書寫□  觀察患者腹部癥狀和體征□  明確急性胰腺炎的診斷□  與其他急腹症鑒別□  完善常規檢查□  上級醫師查房□  明確下一步診療計劃□  觀察患者腹部癥狀和體征□  完成上級醫師查房記錄□  觀察患者腹部癥狀和體征□  上級醫師查房及診療評估□  完成查房記錄□  對患者進行堅持治療和預防複發的宣教□  注意患者排便情況重點醫囑長期醫囑：□  消化內科護理常規□  一級護理□  禁食□  生命體征監測□  記24小時液體出入量□  補液治療□  抑酸治療□  抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑製劑□  如有感染徵象給予抗菌藥物治療臨時醫囑：□  血、尿、大便常規+隱血□  肝腎功能、甘油三酯、電解質、血糖、CRP、血澱粉酶、脂肪酶、凝血功能、血氣分析□  心電圖、腹部超聲、胸腹部X片□  可選擇檢查：血型及RH因子、腫瘤標記物篩查、自身免疫標誌物測定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS長期醫囑：□  消化內科護理常規□  一級護理□  禁食□  記24小時液體出入量□  補液治療□  抑酸治療□  抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑製劑□  如有感染徵象給予抗菌藥物治療臨時醫囑：□  根據病情複查：血常規、BUN、Cr、血鈣、血氣分析、血澱粉酶、脂肪酶□  若B超提示胰周積液，且病情無緩解行腹部增強CT掃描長期醫囑：□  消化內科護理常規□  二級護理□  記24小時液體出入量□  禁食不禁水□  補液治療□  抑酸治療□  抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑製劑□  急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物治療臨時醫囑：□  根據病情變化及檢查異常結果複查主要護理工作□  協助患者及家屬辦理入院手續□  進行入院宣教和健康宣教（疾病相關知識）□ 靜脈抽血□  基本生活和心理護理□  記錄24小時液體出入量及排便次數□  靜脈抽血□  基本生活和心理護理□  監督患者用藥□  對患者進行飲食宣教□  靜脈抽血病情變異記錄□無  □有，原因：1．2．□無  □有，原因：1．2．□無  □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名時間住院第5-7天住院第8-16天（出院日）主要診療工作□  觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況□  上級醫師查房及診療評估□  完成查房記錄□  監測血澱粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清流食、有條件醫院給予小腸營養管治療□  對患者進行堅持治療和預防複發的宣教□  觀察進食後患者病情的變化□  觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況□  上級醫師查房及診療評估，確定患者可以出院□  監測血澱粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清流食□  對患者進行堅持治療和預防複發的宣教□  觀察小腸營養管營養後及進食後患者病情的變化□  完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫□  通知出院□  向患者及家屬交代出院後注意事項，預約複診時間□  如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑：□  消化內科護理常規□  二級護理□  記24小時液體出入量□  低脂低蛋白流質飲食□  酌情補液治療□  抑酸治療□  急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物治療臨時醫囑：□  根據病情變化及檢查異常結果複查：血澱粉酶、脂肪酶、電解質出院醫囑：□ 出院帶葯（根據具體情況）□  門診隨診□  一個月後複查腹部超聲主要護理工作□  基本生活和心理護理□  監督患者用藥□  對患者進行飲食宣教□  靜脈抽血□  基本生活和心理護理□  對患者進行飲食宣教□  對患者進行堅持治療和預防複發的宣教□  幫助患者辦理出院手續、交費等事宜□  飲食指導□  出院指導病情變異記錄□無  □有，原因：1．2．□無  □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名反流食管炎臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、反流食管炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨後疼痛。2.體征：可無特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸葯（質子泵抑製劑或H2受體拮抗劑）、促動力葯、粘膜保護劑；慎用抗膽鹼能藥物和鈣通道阻滯劑等。（四）標準住院日為7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。必需的檢查項目：1.血常規，尿常規，大便常規+潛血；2.肝腎功能、電解質；3.胸部X線檢查、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時取活檢病理學檢查, 消化道鋇餐造影等。其中2、3、4項可在住院前完成，也可在住院後進行。（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI或H2阻滯劑等，建議應用PPI類藥物。如：①奧美拉唑：40mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；②蘭索拉唑：30mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；③泮托拉唑：40mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；2.治療分2個階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無效時可加用促動力葯：多潘立酮片：10mg/次，三餐前口服，一天3次；莫沙必利：5mg/次，三餐前口服，一天3次；曲美布汀：0.1mg/次，一天3次；4.亦可加用粘膜保護劑：硫糖鋁凝膠：5ml/次，口服，一天3次；瑞巴派特0.1/次，口服，一天3次。5.中醫中藥治療。如三九胃泰顆粒等。（八）出院標準。1.診斷已明確。2.治療後癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。1.反流食管炎出現併發症（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時不進入本路徑。2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，調整藥物治療，導致住院時間延長、費用增加。（十）參考費用標準：2500-3500元。二、反流食管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：K21.0）患者姓名：          性別：       年齡：       住院號：住院日期：     年    月    日  出院日期：     年    月    日 標準住院日7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□  詢問病史及體格檢查□  完成病曆書寫□  安排化驗檢查□門診胃鏡結果□  上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄□  完善有關檢查項目□  向患者及家屬交代病情□  完成三級醫師查房記錄重點醫囑長期醫囑：□  內科疾病護理常規□  二級護理□  飲食（根據病情）□  患者既往基礎用藥□  質子泵抑製劑，必要時加用促動力葯、粘膜保護劑（根據胃鏡結果制定用藥方案）臨時醫囑：□  血、尿、大便常規+潛血□  肝腎功能、電解質□  腹部B超、心電圖、胸片長期醫囑：□  內科疾病護理常規□  二級護理□  飲食（根據病情）□  患者既往基礎用藥□  質子泵抑製劑，必要時加用促動力葯、粘膜保護劑（根據胃鏡結果制定用藥方案）臨時醫囑：□  完成胸片、心電圖、腹部B超檢查長期醫囑：□  內科疾病護理常規□  二級護理□  飲食（根據病情）□  質子泵抑製劑，必要時加用促動力葯、粘膜保護劑（根據胃鏡結果制定用藥方案）臨時醫囑：□  其他特殊醫囑主要護理工作□  入院宣教（環境、設施、人員等）□  入院護理評估□  常規胃鏡檢查後禁食2小時□  觀察患者病情變化□  預防反流注意事項（調整飲食，抬高床頭，慎用藥物等）□  服藥後癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素□  常規護理□  服藥後癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素□  常規護理病情變異記錄□無  □有，原因：1．2．□無  □有，原因：1．2．□無  □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名時間住院第4天住院第5-6天住院第7天（出院日）主要診療工作□  質子泵抑製劑治療，指導治療者記錄用藥反應（包括療效和有無不良反應）□  繼續觀察療效□  完成病程記錄□  繼續藥物治療，觀察療效和不良反應□  向患者交代出院後的注意事項□  向治療者交代關於療程和療效觀察事宜□  有病理檢查者追查病理報告，並向患者及家屬交代病理結果□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□  出院門診隨診重點醫囑長期醫囑：□  內科疾病護理常規□  二級護理□  普食□  藥物臨時醫囑：□  胃粘膜保護葯長期醫囑：□  內科疾病護理常規□  二級/三級護理□  普食□  藥物臨時醫囑：□  胃粘膜保護葯出院醫囑：□  今日出院□  出院帶葯：治療療程8－12周□  中－重度反流性食管炎患者治療後應複查胃鏡□  PPI試驗治療2周陰性者或正規治療無效患者，需重新評估。主要護理工作□  服藥後癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素□  常規護理□  服藥後癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素□  常規護理□  常規護理□  宣教：出院後飲食、起居注意事宜□  隨診注意事項病情變異記錄□無  □有，原因：1．2．□無  □有，原因：1．2．□無  □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名肝硬化腹水臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》及《美國肝病學會成人肝硬化腹水診療指南（2009年版）》等國內、外臨床診療指南。1.符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。2.有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》及《美國肝病學會成人肝硬化腹水診療指南（2009年版）》等國內、外臨床診療指南。1.一般支持治療：（1）休息；（2）飲食：以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化的食物為宜。能量攝取：35-45kcal/(kg·d)，蛋白攝取：1.2-1.5g/(kg·d)。（3）控制水和鈉鹽的攝入：每日攝鈉不超過2000mg，不必嚴格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量不超過前一日尿量加500ml為宜。(4)消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等。2.藥物治療：（1）利尿葯治療：一般口服螺內酯和呋噻米，聯合使用。初始劑量易少，呋噻米20mg qd、螺內酯20mg bid，後根據尿量酌情調整劑量。效果不佳時劑量按照螺內酯：呋塞米的5:2比例逐步增加劑量。如口服效果不佳，可靜脈使用呋噻米。若條件允許可用托拉塞米，可取得較好的療效。監測血鉀，必要時口服氯化鉀緩釋片。（2）保護肝細胞藥物:用於肝功異常的肝硬化患者。如還原型谷胱甘肽等。（4）補充蛋白：使用復方氨基酸膠囊，根據病情應用血漿、白蛋白等。（5）抗病毒藥物：若肝功異常，HBV-DNA高者，可考慮抗乙肝病毒治療。（四）標準住院日：10-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院後必須完成的檢查：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水檢查：腹水常規。（4）腹部超聲、胸正側位片、心電圖。2.根據患者具體情況可選擇：（1）感染性疾病篩查、血型；（2）腹水病原學檢查;（3）肝膽脾CT，胃鏡檢查；（七）腹腔穿刺術。1.適應證：新發腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似並發自發性腹膜炎者。2.術前準備：除外合併纖溶亢進或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術後處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應於術後補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。（八）保肝、利尿劑及抗病毒藥物的應用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：單用安體舒通或聯合應用呋塞米。3.抗病毒藥物。（九）出院標準。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩步下降。4.無嚴重電解質紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現併發症（如消化道出血、原發性腹膜炎、原發性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉入相應路徑。2.合併結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。3.頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。（十一）參考費用標準：4000-7500元。二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）患者姓名：        性別：    年齡：   門診號：      住院號：住院日期：   年 月 日     出院日期：   年 月 日   標準住院日：10-14天時間住院第1天住院第2天主要診療工作□  完成詢問病史和體格檢查□  完成入院病歷及首次病程記錄□  擬定檢查項目□  制訂初步治療方案□  對患者進行有關肝硬化腹水的宣教□  上級醫師查房□  明確下一步診療計劃□  完成上級醫師查房記錄□  向患者及家屬交代病情，並簽署腹腔穿刺檢查同意書□  對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位□  腹腔穿刺術□  觀察腹腔穿刺術後併發症（出血、血腫等）□  完成穿刺記錄重點醫囑長期醫囑：□  感染科護理常規□  二級護理□  低鹽飲食□  記24小時液體出入量□  測體重＋腹圍 Qd□  利尿劑□  保肝葯臨時醫囑：□  血、尿、大便常規＋潛血□  肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、AFP、HBV、HCV□  腹水檢查□  腹部超聲、胸正側位片 、心電圖□  必要時行：腹水病原學檢查，腹部CT□  其他檢查（酌情）長期醫囑：□  感染科科護理常規□  二級護理□  低鹽飲食□  記24小時液體出入量□  測體重＋腹圍Qd□  利尿劑□  保肝葯臨時醫囑：□  腹腔穿刺術□  腹水常規、□  腹水需氧菌及厭氧菌培養（必要時）□  白蛋白、血漿靜滴（必要時）□  其他檢查（酌情）主要護理工作□  入院宣教□  健康宣教：疾病相關知識□  根據醫生醫囑指導患者完成相關檢查□  完成護理記錄□  記錄入院時患者體重和腹圍□  基本生活和心理護理□  監督患者進行出入量及體重測量□  腹腔穿刺術後觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發現異常及時向醫師彙報並記錄□  正確執行醫囑□  認真完成交接班病情變異記錄□無  □有，原因：1．2．□無  □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名時間住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天主要診療工作□  上級醫師查房□  完成病歷記錄□  評價治療療效，調整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕300-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800-1000g時，無須調整藥物劑量）□  根據腹部血管彩超結果決定是否請相關科室會診□  根據腹水檢測結果調整治療方案（如加用抗感染治療等）□  上級醫師查房□  完成病歷記錄□  評價治療療效，若評價為難治性腹水，可選擇：1．系列性、治療性腹腔穿刺術2．轉外科治療□  上級醫師查房，確定患者可以出院□  完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫□  通知出院□  向患者交待出院注意事項及隨診時間□  若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑：□  感染科護理常規□  二級護理□  低鹽飲食□  記24小時液體出入量□  測體重＋腹圍Qd□  利尿劑□  保肝□  抗病毒藥物臨時醫囑：□  根據病情需要下達□  酌情複查：肝、腎功、電解質測定長期醫囑：□  感染科護理常規□  二級護理□  低鹽飲食□  記24小時液體出入量□  測體重＋腹圍Qd□  利尿劑□  保肝□  抗病毒藥物臨時醫囑：□  根據病情需要下達出院醫囑：□  今日出院□  低鹽飲食□  出院帶葯□  囑定期監測肝腎功能及血電解質□  門診隨診主要護理工作□  基本生活和心理護理□  監督患者進行出入量及體重測量□  正確執行醫囑□  認真完成交接班□  基本生活和心理護理□  監督患者進行出入量及體重測量□  正確執行醫囑□  認真完成交接班□  幫助患者辦理出院手續、交費等事宜□  出院指導病情變異記錄□無  □有，原因：1．2．□無  □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名短暫性腦缺血發作臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、短暫性腦缺血發作臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社,2006年12月出版）、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（2010年）》（中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組，2010）。1.起病突然，迅速出現局灶性神經系統癥狀和體征。2.神經系統癥狀和體征多數持續十至數十分鐘，並在1小時內恢復，但可反覆發作。3.除外癲癇。4.神經影像學未發現任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（2010）》（中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組，2010）。1.進行系統的病因學檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發短暫腦缺血發作者應予抗凝治療。4.病因、危險因素、併發症的治療。5.明確有血管狹窄並達到介入標準者予經皮血管內成形術（支架成形術或球囊擴張術）治療。（四）標準住院日為9-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院後的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規;（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能;（3）心電圖；頭顱MRI或CT，頸部血管超聲。2.根據具體情況可選擇的檢查項目：同型半胱氨酸、TCD，CTA、MRA或DSA，心臟彩超、胸部X線平片。（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌症後可給予①肝素及華法令；②單獨口服華法令；③單獨用低分子肝素。普通肝素：生理鹽水48ml+肝素2ml，4ml/小時泵入72小時，6小時查一次凝血功能。低分子肝素：5000u，12小時一次，臍周皮下注射。華法令：華法令首劑6mg，次日3mg，第三日晨取血，根據凝血酶原時間和活動度調整用量。要求凝血酶原時間（PT）和活動度（AT）維持在15%-25%(或20%-30%，門診病人則25%-35%)，或國際標準化比(INR)值2-3。開始時應每天查凝血功能，穩定後每周查1次，若連續數周均穩定，可每月複查一次。華法令維持量約1-3mg。（1）反覆發作的TIA的患者可予抗凝治療。（2）對於非心源性TIA患者，以下可考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等。（3）對於心房顫動（包括陣發性）的TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，華法林的目標劑量是維持INR在2.0-3.0。（4）對於發現有左心室血栓的急性心肌梗死並發TIA的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個月，最長為1年，控制INR水平在2.0-3.0。2.抗血小板聚集藥物：阿司匹林50mg-325mg/天；氯吡格雷75mg/天。（1）對於非心源性栓塞性TIA患者，除少數情況需要抗凝治療，多數情況均建議給予抗血小板藥物預防TIA複發；（2）抗血小板藥物的選擇以單葯治療為主，氯吡格雷、阿司匹林都可以作為首選藥物；（3）不推薦常規應用雙重抗血小板藥物，但對於有急性冠狀動脈疾病（例如不穩定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯合應用氯吡格雷和阿司匹林。3.必要時可予他汀類降血脂葯：如辛伐他汀20mg/天；氟伐他汀40mg/天。（1）TIA如果有動脈硬化證據，LDLC≥100mg/dl(2.6mol/L),無冠心病史，推薦強化降脂他丁治療減少卒中，使 LDL-C降低50％，或將目標水平設定為﹤70mg/dl (1.8mol/L)。（2）他汀類藥物治療前及治療中，應定期監測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現監測指標持續異常並排除其他影響因素，應減量或停葯觀察；老年如合併重要臟器功能不全或多種藥物聯合使用時，應注意合理配伍並監測不良反應。（3）對於有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物。4.腦細胞代謝劑：胞二磷膽鹼0.5-1.0g/天、乙醯谷醯胺0.9g/天。5.中成藥治療：如丹參川芎嗪、丹紅等。（八）出院標準。1.患者病情穩定。2.沒有需要住院治療的併發症。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要複查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。2.住院期間病情加重，出現併發症，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。3.既往合併有其他系統疾病，短暫性腦缺血發作可能導致合併疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。4.若住院期間轉為腦梗塞者轉入腦梗塞臨床路徑。（十）參考費用標準：4000-5500元。二、短暫性腦缺血發作臨床路徑表單適用對象：第一診斷為短暫性腦缺血發作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名：           性別：    年齡：    門診號：       住院號：住院日期：     年  月  日    出院日期：     年  月   日    標準住院日：9-14天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□  詢問病史，體格檢查□  查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI□  初步診斷，確定藥物治療方案□  向患者及家屬交待病情□  開化驗單及相關檢查單□  神經功能狀態評價□  完成首次病程記錄和病歷記錄□  上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄□  評估輔助檢查結果，分析病因□  向患者及家屬介紹病情□  根據病情調整治療方案□  評價神經功能狀態□  必要時相應科室會診□  上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄□  根據患者病情調整診斷和治療方案□  評價神經功能狀態□  根據患者病情及輔助檢查結果等，決定是否請介入科會診□  記錄會診意見□  必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果重點醫囑長期醫囑：□  神經內科疾病護理常規□  一級護理□  飲食□  既往基礎用藥□  抗凝藥物或抗血小板藥物臨時醫囑：□  血常規、尿常規□  肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能□  胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸部血管超聲□  根據情況可選擇：同型半胱氨酸、超聲心動圖、胸片、TCD，CTA、MRA或DSA長期醫囑：□  神經內科疾病護理常規□  一級護理□  飲食□  既往基礎用藥□  抗凝藥物或抗血小板葯臨時醫囑：□  必要時複查異常的檢查□  如果使用華法令，每日測PT/INR；若使用普通肝素，每日監測APTT□  根據特殊病史選擇相應檢查□  相關科室會診長期醫囑：□  神經內科疾病護理常規□  一級護理□  飲食□  既往基礎用藥□  抗凝藥物或抗血小板葯臨時醫囑：□  必要時複查異常的檢查□  如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監測APTT□  依據病情需要下達主要護理工作□  入院宣教及護理評估□  正確執行醫囑□  觀察患者病情變化□  正確執行醫囑□  觀察患者病情變化□  正確執行醫囑□  觀察患者病情變化病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-12天住院第8-13天住院第9-14天（出院日）主要診療工作□  各級醫生查房□  評估輔助檢查結果□  評價神經功能狀態□  有介入指征者介入治療□  通知患者及其家屬明天出院□  向患者交待出院後注意事項，預約複診日期□  如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案□  再次向患者及家屬介紹病出院後注意事項，出院後治療及家庭保健□  患者辦理出院手續，出院重點醫囑長期醫囑：□  神經內科疾病護理常規□  一-二級護理□  飲食□  基礎疾病用藥□  依據病情下達臨時醫囑：□  異常檢查複查□  如果使用華法令，每日測PT/INR□  依據病情需要下達長期醫囑：□  神經內科疾病護理常規□  二-三級護理□  飲食□  基礎疾病用藥□  依據病情下達臨時醫囑：□  異常檢查複查□  明日出院出院醫囑：□  通知出院□  依據病情給予出院帶葯及建議□  出院帶葯主要護理工作□  正確執行醫囑□  觀察患者病情變化□  正確執行醫囑□  觀察患者病情變化□  出院帶葯服用指導□  特殊護理指導□  告知複診時間和地點□  交待常見的藥物不良反應□  囑其定期門診複診病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名腦出血臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血( ICD-l0:161)。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》(中華醫學會編著， 人民衛生出版社)。1.臨床表現:急性起病，出現頭痛，伴或不伴意識障礙， 並伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實顱內出血改變。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》(中華醫學會編著， 人民衛生出版社)。1.一般治療:卧床休息，維持生命體征和內環境穩定， 防治感染。2.控制血壓。3控制腦水腫、降低顱內壓。4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時外科手術。7.早期康復治療。（四）臨床路徑標準住院日為14-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10: 161腦出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院後檢查的項目。1.必需的檢查項目:( 1)血常規、尿常規;( 2)肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能；( 3)頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據患者具體情況，可選擇的檢查項目: 心肌酶譜、血脂，骨髓穿刺(繼發於血液系統疾病腦出血者)。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。2.降壓藥物：可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據葯敏試驗結果調整抗菌藥物。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質紊亂藥物。6.繼發於出血性疾病的腦出血酌情應用止血藥，根據實際情況選用胰島素、抑酸劑等對症治療藥物。（八）監測神經功能和生命體征。1.生命體征監測。2.NIH卒中量表和GCS量表評分。（九）出院標準。1.患者病情穩定。2.沒有需要住院治療的併發症。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者如呼吸、循環功能不全，多臟器功能不全等需轉入lCU，轉入相應路徑。2.輔助檢查結果異常，需要複查，導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現併發症，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合併有其他系統疾病，腦出血可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。（十一）參考費用標準：4000-5000元左右。二 . 腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）患者姓名：         性別：     年齡：       住院號：住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日       標準住院日：14-21天時間住院第1天（急診室到病房）住院第2天住院第3天主要診療工作□  詢問病史及體格檢查□  完善病歷□  醫患溝通，交待病情□  檢測並管理血壓（必要時降壓）□  氣道管理，預防誤吸□  控制體溫，可予物理和藥物降溫□  防治感染、應激性潰瘍等併發症□  合理使用脫水藥物□  早期腦疝積極考慮手術治療□  根據病情安排相關會診□  主治醫師查房，書寫上級醫師查房記錄□  評價神經功能狀態□  評估輔助檢查結果□  繼續防治併發症□  必要時多科會診□  開始康復治療□  需手術者轉神經外科□  主任醫師查房，書寫上級醫師查房記錄□  評價神經功能狀態□  繼續防治併發症□  必要時會診□  康復治療□  需手術者轉神經外科重點醫囑長期醫囑□  神經內科疾病護理常規□  一級護理□  低鹽低脂飲食□  安靜卧床□  監測生命體征□  依據病情下達臨時醫囑：□  血常規、尿常規、大便常規□  肝腎功能、電解質、血糖、心肌酶譜、凝血功能□  頭顱CT、胸片、心電圖□  根據病情選擇：血脂、骨髓穿刺(繼發於血液系統疾病腦出血者)□  根據病情下達病危通知□  根據病情決定神經外科會診長期醫囑□  神經內科疾病護理常規□  一級護理□  低鹽低脂飲食□  安靜卧床□  監測生命體征□  基礎疾病用藥□  依據病情下達臨時醫囑：□  複查異常化驗□  複查頭CT□  依據病情需要下達長期醫囑□  神經內科疾病護理常規□  一級護理□  低鹽低脂飲食□  安靜卧床□  監測生命體征□  基礎疾病用藥□  依據病情下達臨時醫囑：□  複查異常化驗□  依據病情需要下達主要護理工作□  入院宣教及護理評估□  正確執行醫囑□  觀察病情變化□  入院宣教及護理評估□  觀察病情變化□  入院宣教及護理評估□  觀察病情變化病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-12天住院第13-20天住院第14-21天（出院）主要診療工作□  各級醫生查房□  評估輔助檢查結果□  評價神經功能狀態□  繼續防治併發症□  必要時相關科室會診□  康復治療□  通知患者及家屬明日出院□  向患者交代出院後注意事項，預約複診日期□  如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案□  再次向患者及家屬介紹病人出院後注意事項，出院後治療和家庭保健□  患者辦理出院手續，出院重點醫囑長期醫囑□  神經內科疾病護理常規□  一～二級護理□  低鹽低脂飲食□  安靜卧床□  基礎疾病用藥□  依據病情下達臨時醫囑：□  異常檢查複查□  複查血常規、尿常規、腎功能、電解質、血糖□  必要時複查頭顱CT□  根據病情需要下達長期醫囑□  神經內科疾病護理常規□  二～三級護理□  低鹽低脂飲食□  安靜卧床□  基礎疾病用藥□  依據病情下達臨時醫囑：□  異常檢查複查□  明日出院出院醫囑□  通知出院□  依據病情給予出院帶葯及建議□  出院帶葯主要護理工作□  正確執行醫囑□  觀察病情變化□  正確執行醫囑□  觀察病情變化□  出院帶葯服用指導□  特殊護理指導□  告知複診時間和地點□  囑其定期門診複查病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名腦梗死臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、腦梗死臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦梗死(ICD-l0:I63)。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》(中華醫學會編著， 人民衛生出版社)。1.臨床表現:急性起病，出現局灶癥狀和體征，伴或不伴意識障礙。2.頭顱CT證實顱內無出血改變。（三）選擇治療方案。1.整體治療:（1）卧床休息，維持生命體征和內環境穩定，預防感染等併發症；（2）維持呼吸道通暢，鼻導管吸氧；（3）不能經口餵食者給予鼻飼，以維持機體營養需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血壓；（5）降低顱內壓。存在顱內壓升高的徵象時，採取降顱壓措施，藥物可選用20%甘露醇，嚴重時可考慮去骨瓣減壓；（6）控制體溫在正常水平，38℃以上應給予物理和藥物降溫；（7）防治應激性潰瘍；（8）早期康復治療。2.特殊治療：（1）溶栓治療（發病3-6小時之內）；（2）抗凝治療；（3）抗血小板治療；（4）降纖治療；（5）神經保護治療；（6）中藥治療。（四）臨床路徑標準住院日為8-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:I63腦梗死疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院後檢查的項目。1.必需的檢查項目：( 1)血常規、尿常規;( 2)肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能；( 3)頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、血脂、雙頸動脈加雙椎動脈彩超、TCD、頭顱MRI。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。2.降壓藥物：收縮壓大於180mmHg或舒張壓大於110mmHg時，可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據葯敏試驗結果調整抗菌藥物。4.溶栓治療：尿激酶等。5.抗凝治療：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷等。7.緩瀉藥。8.防治應激性潰瘍：雷尼替丁、法莫替丁等。9.糾正水、電解質紊亂藥物。10.中藥治療。（八）監測神經功能和生命體征。1.生命體征監測。2.監測神經系統定位體征。（九）出院標準。1.患者病情穩定。2.沒有需要住院治療的併發症。（十）變異及原因分析。1.腦梗死病情危重者需轉入lCU，轉入相應路徑。2.輔助檢查結果異常，需要複查，導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現併發症，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合併有其他系統疾病，腦梗死可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。（十一）參考費用標準：4000-5000元。二、腦梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死(ICD-l0:I63)患者姓名：         性別：      年齡：        住院號：住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日       標準住院日：8-14天時間住院第1天（門診或急診室到病房）住院第2天住院第3天主要診療工作□  詢問病史及體格檢查□  完善病歷□  醫患溝通，交待病情□  檢測並管理血壓（必要時降壓）□  控制體溫，可予物理和藥物降溫□  防治感染、應激性潰瘍等併發症□  合理選擇治療方案及應用各類藥物□  主治醫師查房，書寫上級醫師查房記錄□  評價神經功能狀態□  評估輔助檢查結果□  繼續防治併發症□  必要時多科會診□  記錄會診意見□  開始康復治療□  主任醫師查房，書寫上級醫師查房記錄□  評價神經功能狀態□  繼續防治併發症□  必要時會診□  康復治療重點醫囑長期醫囑□  神經內科疾病護理常規□  一級護理□  低鹽低脂飲食□  監測生命體征□  基礎疾病用藥□  依據病情下達臨時醫囑：□  血常規、尿常規□  肝腎功能、電解質、血糖、心肌酶譜、凝血功能□  頭顱CT、胸片、心電圖□  根據病情選擇：血脂、頭顱MRI□  根據病情下達病危通知長期醫囑□  神經內科疾病護理常規□  一級護理□  低鹽低脂飲食□  監測生命體征□  基礎疾病用藥□  依據病情下達臨時醫囑：□  複查異常化驗□  複查頭CT□  依據病情需要下達長期醫囑□  神經內科疾病護理常規□  一級護理□  低鹽低脂飲食□  監測生命體征□  基礎疾病用藥□  依據病情下達臨時醫囑：□  複查異常化驗□  依據病情需要下達主要護理工作□  入院宣教及護理評估□  正確執行醫囑□  觀察病情變化□  入院宣教及護理評估□  觀察病情變化□  入院宣教及護理評估□  觀察病情變化病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-6天住院第7-13天住院第8-14天（出院）主要診療工作□  各級醫生查房□  評估輔助檢查結果□  評價神經功能狀態□  繼續防治併發症□  必要時相關科室會診□  康復治療□  通知患者及家屬明日出院□  向患者交代出院後注意事項，預約複診日期□  如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案□  再次向患者及家屬介紹患者出院後注意事項，出院後治療和家庭保健□  患者辦理出院手續，出院重點醫囑長期醫囑□  神經內科疾病護理常規□  一～二級護理□  低鹽低脂飲食□  基礎疾病用藥□  依據病情下達臨時醫囑：□  異常檢查複查□  複查血常規、尿常規、電解質、血糖□  必要時複查頭顱CT或MRI□  根據病情需要下達長期醫囑□  神經內科疾病護理常規□  二～三級護理□  低鹽低脂飲食□  基礎疾病用藥□  依據病情下達臨時醫囑：□  異常檢查複查□  明日出院出院醫囑□  通知出院□  依據病情給予出院帶葯及建議□  出院帶葯主要護理工作□  正確執行醫囑□  觀察病情變化□  正確執行醫囑□  觀察病情變化□  出院帶葯服用指導□  特殊護理指導□  告知複診時間和地點□  囑其定期門診複查病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名病毒性腦炎臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、病毒性腦炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《神經病學》（供8年制及7年制臨床醫學等專業用，人民衛生出版社，第二版）。1.急性或亞急性起病，病前1-3周有/無病毒感染史。2.主要表現為發熱、頭痛、癲癇發作、精神改變、意識障礙和/或神經系統定位體征等腦實質受損徵象。3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或瀰漫性（腦實質）病變。5.腰穿檢查腦脊液壓力正常或升高，白細胞輕中度增高，和蛋白質正常或輕度增高，糖和氯化物正常；無細菌、結核菌和真菌感染依據。（三）治療方案的選擇及依據。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《神經病學》（供8年制及7年制臨床醫學等專業用，人民衛生出版社，第二版）。1.抗病毒治療。2.糖皮質激素治療。3.抗生素治療。4.對症支持治療。（四）標準住院日。輕症3-4周，重症或併發症嚴重者6-8周。（五）進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：A86/G05.1病毒性腦炎疾病編碼。2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.就診時或治療過程中出現昏迷者進入重症病毒性腦炎路徑，余進入輕症病毒性腦炎路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉；（3）心電圖和X線胸片；（4）腦電圖；（5）頭顱CT/MRI；（6）腦脊液病原學檢查。腦脊液常規、生化、蛋白定量，及病原學檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）血氣分析（重症）、腫瘤全項及相關免疫學檢查；（2）並發其他感染的患者，行分泌物或排泄物細菌/真菌培養及葯敏試驗；（3）診斷有疑問者檢測血液和尿液毒物。（七）選擇用藥。1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。（1）推薦阿昔洛韋靜脈滴註：①成人：阿昔洛韋 10-15mg/kg.d，每日2-3次，最大劑量30mg/kg.d，靜脈滴注，連續應用10-21天。②兒童：每8小時按體重10mg/kg，共10日。最高劑量為每8小時按體表面積500mg/平方米。③對阿昔洛韋過敏者禁用，脫水或已有肝、腎功能不全者需慎用。（2）推薦病毒唑肌肉注射或靜脈滴註：①成人及小兒每日10mg/kg-15mg/kg，老人每日10mg/kg，分2次肌肉注射或靜脈滴注。連用不超過7日。②孕婦禁用，對本品過敏者禁用，有嚴重貧血、肝功能異常者慎用。（3）可選用的其他抗病毒藥物：①更昔洛韋靜脈滴註：更昔洛韋每次5mg/kg體重，每12小時1次，每次靜滴1小時以上，療程14-21日。對本品或阿昔洛韋過敏者禁用，腎功能減退者劑量應酌減。②免疫球蛋白0.4g/kg?d，連用5天。2.滲透性脫水利尿藥物：根據腦水腫程度選擇相應脫水強度的脫水藥物劑量。甘露醇、甘油果糖、速尿和β-七葉皂苷鈉等。3.抗癲癇藥物：依據癲癇發作類型選用，據病情調整用量。魯米那鈉肌注，丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉口服。4.糖皮質激素：地塞米松或甲基強的松龍等。（1）推薦地塞米松靜脈滴註：地塞米松：10-20mg/d，每日1次，靜脈滴注，連用5-7天，後改為強的松30-50mg/d，每日1次口服，病情穩定後每3-5日減5-10mg，直至停葯。（2）推薦甲潑尼龍靜脈滴註：甲潑尼龍：重症時採用衝擊療法：500-1000mg/次，1次/日，靜脈滴注，連用3天，後改為強的松30-50mg/d，每日1次口服，以後每3-5日減5-10mg，直至停葯。（3）糖皮質激素禁忌症：對腎上腺素皮質激素類藥物過敏者，嚴重的精神病史，活動性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術後，較重的骨質疏鬆，明顯的糖尿病，嚴重的高血壓，未能用抗菌藥物控制的病毒、細菌、真菌感染，全身性真菌感染，血栓性靜脈炎，活動性肺結核。5.抗菌藥物：經驗性用藥或根據病原學結果用藥。6.對症治療和防治併發症相關藥物。（八）出院標準。1.病情平穩，神經功能缺損表現有所好轉或基本恢復。2.併發症得到有效控制。（九）變異及原因分析。患者出現呼吸肌麻痹，需機械通氣治療；頻繁癲癇持續發作或癲癇持續狀態；嚴重感染等併發症須進入ICU治療。（十）參考費用標準：輕症8000-10000元；重症20000-40000元。二、病毒性腦炎臨床路徑表單（輕症患者）適用對象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）患者姓名：            性別：    年齡：   門診號：      住院號：住院日期：   年    月   日  出院日期：   年    月   日  標準住院日：3-4周時間住院第1天主要診療工作□  詢問病史及體格檢查□  完善輔助檢查□  評估既往腰穿、影像學結果及腦電圖等結果，確定首次或複查時間□  腰穿檢查（首次或複查）□  初步確定治療方案□  向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書□  完成首次病程記錄等病曆書寫□  必要時主任醫師查房，明確診斷，指導治療□  完成上級醫師查房記錄□  必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果重點醫囑長期醫囑：□  神經內科護理常規□  一級護理□  卧床休息□  吸氧□  記錄24小時出入量□  流食、半流食或暫禁食□  監測血壓□  抗病毒藥物 ◎阿昔洛韋 ◎病毒唑 ◎更昔洛韋 ◎免疫球蛋白□  脫水劑 ◎甘露醇 ◎甘油果糖 ◎速尿 ◎β七葉皂苷鈉□  抗癲癇葯 ◎丙戊酸鈉 ◎卡馬西平 ◎苯妥英鈉□  糖皮質激素 ◎地塞米松 ◎甲潑尼龍□  抗菌葯 ◎頭孢曲松□  其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□  血常規、尿常規、大便常規□  血肝腎功能、血糖、電解質、血沉□  心電圖、X線胸片□  腦電圖□  頭顱CT（平掃+增強）或頭顱MRI□  腰穿、腦脊液化驗檢查（首次或複查）主要護理工作□  入院宣教及護理評估□  正確執行醫囑□  嚴密觀察患者病情變化病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天住院第3–7天住院第8–14天主要診療工作□  上級醫師查房□  書寫病程記錄□  繼續觀察病情變化，並及時與患者家屬溝通□  患者複查抽血項目中異常的檢查□  病情穩定者預約康復科評估，並制訂康復計劃□  三級醫師查房□  根據患者病情調整治療方案和檢查項目□  完成上級醫師查房記錄□  向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□  相關科室會診□  複查結果異常的化驗檢查□  上級醫師查房□  根據患者病情調整治療方案和檢查項目□  神經科查體，評價神經功能狀態□  完成上級醫師查房記錄□  向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□  相關科室會診□  複查結果異常的化驗檢查□  複查腰穿重點醫囑長期醫囑：□  神經內科護理常規□  一級護理□  卧床休息□  吸氧□  記錄24小時出入量□  流食、半流食或暫禁食□  監測血壓□  抗病毒藥物□  脫水劑□  抗癲癇葯□  糖皮質激素□  抗菌葯□  其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□  複查異常化驗□  依據病情需要下達長期醫囑：□  神經內科護理常規□  一級護理□  卧床休息□  吸氧□  記錄24小時出入量□  流食、半流食或暫禁食□  監測血壓□  抗病毒藥物□  脫水劑□  抗癲癇葯□  糖皮質激素□  抗菌葯□  其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□  複查異常化驗□  依據病情需要下達長期醫囑：□  神經內科護理常規□  一級護理□  卧床休息□  吸氧□  記錄24小時出入量□  流食、半流食或暫禁食□  監測血壓□  抗病毒藥物□  脫水劑□  抗癲癇葯□  糖皮質激素□  抗菌葯□  其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□ 複查異常化驗□ 複查腰穿□ 依據病情需要下達主要護理工作□  觀察病情變化同前□  按時評估病情，相應護理措施到位□  特殊用藥護理同前□  觀察病情變化同前□  按時評估病情，相應護理措施到位□  特殊用藥護理同前□  觀察病情變化同前□  按時評估病情，相應護理措施到位□  特殊用藥護理同前病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第15–19天住院第20–27天住院第21–28天主要診療工作□  三級醫師查房、神經功能評估□  根據患者具體病情調整治療方案和檢查項目□  完成上級醫師查房記錄□  向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□  相關科室會診□  複查頭顱CT或頭顱MRI□  複查腰穿□  主管醫師查房、了解患者治療反應□  通知患者及其家屬明天出院□  向患者交待出院後注意事項，預約複診日期□  如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案□  再次向患者及家屬介紹病人出院後注意事項□  患者辦理出院手續重點醫囑長期醫囑：□  神經內科護理常規□  二級護理□  卧床休息□  吸氧□  記錄24小時出入量□  流食、半流食□  監測血壓□  抗病毒藥物□  脫水劑□  抗癲癇葯□  糖皮質激素□ 其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□  必要時複查血常規、生化及異常化驗項目□  複查腰穿長期醫囑：□  依據病情下達臨時醫囑：□  通知明日出院□  出院帶葯□  囑病人在醫生指導下服藥主要護理工作□  觀察病情變化同前□  按時評估病情，相應護理措施到位□  特殊用藥護理同前□  觀察病情變化同前□  按時評估病情，相應護理措施到位□  特殊用藥護理同前□  出院帶葯服用指導□  特殊護理指導□  告知複診時間和地點□  交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診複診病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名三、病毒性腦炎臨床路徑表單（重症患者）適用對象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1*）患者姓名：            性別：    年齡：   門診號：      住院號：住院日期：   年    月   日  出院日期：   年    月   日  標準住院日：6-8周時間住院第1天主要診療工作□  詢問病史及常規體格檢查□  昏迷患者特殊查體及昏迷量表評分□  向患者家屬告知病情、檢查結果及治療方案，並交待重症病房家屬須知□  簽署授權委託書、病重通知書及各種檢查知情同意書□  評估既往腰穿、影像學結果及腦電圖等結果，確定首次或複查時間□  腰穿檢查（首次或複查）□  氣道管理：防治誤吸，必要時行氣管插管及呼吸機輔助通氣□  上級醫師查房，初步確定治療方案□  完善輔助檢查□  完成首次病程記錄等病曆書寫□  必要時主任醫師查房，明確診斷，指導治療□  完成上級醫師查房記錄□  必要時向患者家屬介紹病情變化及相關檢查結果重點醫囑長期醫囑：□  神經內科護理常規□  特級護理□  卧床休息□  病重□  吸氧□  記錄24小時出入量□  留置胃管□  腸內（外）營養支持治療□  氣道管理□  呼吸機支持□  心電監護□  抗病毒藥物 ◎阿昔洛韋 ◎病毒唑 ◎更昔洛韋 ◎免疫球蛋白□  脫水劑 ◎甘露醇 ◎甘油果糖 ◎速尿 ◎β七葉皂苷鈉□  抗癲癇葯 ◎丙戊酸鈉 ◎卡馬西平◎苯妥英鈉 ◎魯米那鈉□  糖皮質激素◎地塞米松◎甲潑尼龍□  抗菌葯 ◎頭孢曲松□  其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□  血常規、尿常規、大便常規□  血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、動脈血氣分析□  心電圖、X線胸片□  腦電圖□  頭顱CT（平掃+增強）或頭顱MRI□  腰穿（首次或複查）主要護理工作□  入院宣教及護理評估□  向家屬交待重症病房各項制度及注意事項□  正確執行醫囑□  嚴密觀察患者病情變化病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天住院第3-7天主要診療工作□  主管醫師查房□  書寫病程記錄□  昏迷量表評分□  繼續觀察病情變化，並及時與患者家屬溝通□  根據血氣及病人情況調整呼吸機參數□  複查抽血項目中異常的檢查□  上級醫師查房□  根據患者病情調整治療方案和檢查項目□  完成上級醫師查房記錄□  根據血氣及病人情況調整呼吸機參數□  氣管切開或拔管評估□  向患者家屬介紹病情及相關檢查結果□  相關科室會診□  複查結果異常的化驗檢查□  複查腰穿重點醫囑長期醫囑：□  神經內科護理常規□  特級護理□  卧床休息□  病重□  吸氧□  記錄24小時出入量□  留置胃管□  根據生化檢查結果，調整腸內（外）營養支持治療方法□  氣道管理□  呼吸機支持□  心電監護□  抗病毒藥物□  脫水劑□  抗癲癇葯□  糖皮質激素□  抗菌葯□  其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□  動脈血氣分析□  複查異常化驗□  依據病情需要下達長期醫囑：□  神經內科護理常規□  特級護理□  卧床休息□  病重□  吸氧□  記錄24小時出入量□  留置胃管□  營養支持治療方法□  氣道管理□  呼吸機支持□  心電監護□  抗病毒藥物□  脫水劑□  抗癲癇葯□  糖皮質激素□  抗菌葯□  其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□  複查異常化驗□  動脈血氣分析□  複查腰穿□  依據病情需要下達主要護理工作□  觀察病情變化同前□  按時評估病情，相應護理措施到位□  特殊用藥護理同前□  觀察病情變化同前□  按時評估病情，相應護理措施到位□  特殊用藥護理同前病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第8–14天住院第15–28天主要診療工作□  三級醫師查房□  根據患者病情調整治療方案和檢查項目□  神經科查體，評價神經功能狀態□  完成上級醫師查房記錄□  向患者家屬介紹病情及相關檢查結果□  氣管插管拔管或氣管切開□  相關科室會診□  複查結果異常的化驗檢查□  複查腰穿□  三級醫師查房、神經功能評估□  根據患者具體病情調整治療方案和檢查項目□  完成上級醫師查房記錄□  氣道管理□  鼻胃（腸）管拔管評估□  抗癲癇藥物方案調整□  向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□ 相關科室會診□  複查腦電圖□  複查頭顱CT或頭顱MRI□  複查腰穿□  必要時行相關檢查除外其他原因引起的腦炎重點醫囑長期醫囑：□  神經內科護理常規□  特級護理□  卧床休息□  病重□  吸氧□  記錄24小時出入量□  留置胃管□  營養支持治療方法□  氣道管理□  呼吸機支持□  心電監護□  抗病毒藥物□  脫水劑□  抗癲癇葯□  糖皮質激素□  抗菌葯□  其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□  複查異常化驗□  必要時查動脈血氣分析□  複查腰穿□  依據病情需要下達長期醫囑：□  神經科護理常規□  特級護理或一級護理□  卧床休息□  病重□  吸氧□  記錄24小時出入量□  留置胃管□  營養支持治療方法□  氣道管理□  呼吸機支持□  心電監護□  抗病毒藥物□  脫水劑□  抗癲癇葯□  糖皮質激素□  抗菌葯□  其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□  複查腦電圖□  複查頭顱CT或頭顱MRI□  複查腰穿主要護理工作□  觀察病情變化同前□  按時評估病情，相應護理措施到位□  特殊用藥護理同前□  觀察病情變化同前□  按時評估病情，相應護理措施到位□  特殊用藥護理同前病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.                                  2.護士簽名醫師簽名時間住院第29–34天住院第35–40天主要診療工作□  主管醫師查房、了解患者治療反應□  鼻胃（腸）管拔除□  根據病情調整呼吸機使用並評估□  氣道管理□  向患者及家屬告知病情，作好出院前期準備□  氣道管理□  複查腰穿重點醫囑長期醫囑：□  神經科護理常規□  一級護理□  卧床休息□  病重□  吸氧□  記錄24小時出入量□  留置胃管□  營養支持治療方法□  氣道管理□  呼吸機支持□  心電監護□  抗病毒藥物□  脫水劑□  抗癲癇葯□  糖皮質激素□  抗菌葯□  其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□  必要時撤除鼻胃（腸）管長期醫囑：□  神經科護理常規□  一級護理□  卧床休息□  病重□  吸氧□  記錄24小時出入量□  留置胃管或經口進食□  營養支持治療方法□  氣道管理□  測血壓□  抗病毒藥物□  脫水劑□  抗癲癇葯□  糖皮質激素□  抗菌葯□  其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□  必要時撤除鼻胃（腸）管□  複查腰穿主要護理工作□  觀察病情變化同前□  按時評估病情，相應護理措施到位□  特殊用藥護理同前□  觀察病情變化同前□  按時評估病情，相應護理措施到位□  特殊心理護理病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第41–55天住院第42–56天主要診療工作□  主管醫師查房、了解患者治療反應□  通知患者及其家屬明天出院□  向患者家屬交待出院後注意事項，預約複診日期□  如果患者不能出院，在「病程記錄」中說明原因和繼續治療的方案□  再次向患者及家屬介紹病情、出院後注意事項□  患者辦理出院手續重點醫囑長期醫囑：□  神經科護理常規□  二級護理□  病重□  吸氧□  記錄24小時出入量□  留置胃管或經口進食□  營養支持治療方法□  氣道管理□  心電監護□  抗病毒藥物□  脫水劑□  抗癲癇葯□  糖皮質激素□  抗菌葯□  其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□  通知明日出院□  出院帶葯□  囑病人在醫生指導下服藥主要護理工作□  觀察病情變化同前□  按時評估病情，相應護理措施到位□  特殊用藥護理同前□  出院帶葯服用指導□  特殊護理指導□  告知複診時間和地點□  交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診複診病情變異記錄□無  □有，原因：1.2.□無  □有，原因：1.2.護士簽名醫生簽名成人全面驚厥性癲癇持續狀態臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、成人全面驚厥性癲癇持續狀態臨床路徑標準住院流程(一)適用對象第一診斷為全面驚厥性癲癇持續狀態（GCSE）（ICD-10：G40.309）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-癲癇病分冊》（2007年）和《國際最新癲癇持續狀態指南》（2010年）。經典癲癇持續狀態定義為癲癇發作超過30min或兩次/兩次以上間斷髮作，發作間期無意識恢復。但GCSE按實際操作定義執行，即發作超過5min以上或兩次/兩次以上發作，發作之間無意識恢復。（三）治療方案的選擇。1.一般措施（1）生命支持：首先評估生命體征：如呼吸、心率、血壓、血氧。隨即採取生命支持措施：如開放氣道/氧治療；開放靜脈輸液通路/生理鹽水輸注；維持內環境穩定，注意糾正電解質紊亂、低血糖和酸中毒等。（2）實驗室檢查：血常規、血糖、電解質、肝功、血氣分析、心電圖等。（3）病因檢查：根據病史和體格檢查進行相應臨床檢查，以尋找GCSE病因，並予以病因治療。2.終止GCSE措施（1）一線藥物：首選地西泮，首次負荷劑量10mg-20mg，靜脈推注，推注速度2mg/min。發作未終止者，15-30min後重複注射一次；如未終止，可用100mg-200mg地西泮溶於5%葡萄糖生理鹽水中於12小時緩慢靜脈滴注。發作仍未終止者改為二線藥物治療。（2）二線藥物：選用丙戊酸鈉，首次負荷劑量15mg/kg-30mg/kg，靜脈推注，推注速度3mg/kg/min-6mg/kg/min；發作終止者可予維持劑量1mg/kg/h，24小時後口服丙戊酸鈉替換；發作仍未終止者改為選用苯巴比妥，首次負荷劑量10mg/kg-20mg/kg，靜脈推注，推注速度50mg/min，發作仍持續者可追加5mg/kg-10mg/kg，此時有條件可進入具有監測與救治條件的重症監護病房；發作終止者可予維持劑量2mg/kg/d-4mg/kg/d，24小時後口服苯巴比妥替換；發作仍未終止者改為三線藥物治療。（3）三線藥物：首選咪達唑侖。咪達唑侖首次負荷劑量0.2mg/kg，靜脈推注；維持劑量0.05mg/kg/h-0.4mg/kg/h。24小時後改為肌肉注射苯巴比妥。患者在三線藥物治療治療期間，持續監測呼吸、心電，並在機械通氣前提下開始用藥，必要時請麻醉師協助。3.後續治療：根據患者具體請況選擇合適的口服抗癲癇藥物。4.病因治療：對病因明確的GCSE患者，積極予以病因治療。（四）標準住院日為7–14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G40.309成人全面驚厥性癲癇持續狀態疾病編碼。2.同時合併或伴有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響GCSE臨床路徑實施患者。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：血常規、尿常規、大便常規、血糖、肝腎功能、電解質、心電圖。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：血氣分析、頭顱CT或MRI檢查、腦電圖。（七）選擇用藥。1.靜脈輸注AEDs原則：快速達到治療血葯濃度，迅速終止癲癇持續狀態。2.靜脈輸注AEDs注意事項：注意藥品的禁忌證和不良反應，特別是老年群體。注意藥物的相互作用，主要是P450肝酶誘導藥物的作用。（1）肝功能損害患者慎用丙戊酸鈉。（2）腎功能損害患者和老年患者適當減少AEDs劑量。（3）過敏體質患者慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等口服抗癲癇藥物。（4）應用苯巴比妥患者合併用藥時考慮其P450肝酶誘導作用。（5）應用抗生素等其他藥物時考慮對抗癲癇藥物血葯濃度的影響。（八）出院標準。1.GCSE終止，病因明確，病情穩定。2.抗癲癇藥物的不良反應糾正，進一步治療方案確定，神經功能評估完畢。（九）變異及原因分析。1.癲癇發作可能為非癇性發作，經住院檢查和觀察後排除GCSE。2.難治性癲癇持續狀態和需要病因治療可適當延長住院時間。（十）參考費用標準：2000-3000元二、成人全面驚厥性癲癇持續狀態臨床路徑表單適用對象：第一診斷為全身驚厥性癲癇持續狀態（ICD-10：G40.309）患者姓名：         性別：    年齡：    門診號：         住院號：住院日期：    年   月   日 出院日期：    年   月   日 標準住院日：7-14天時間住院第1天主要診療工作□ 生命體征監護（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫）□ 基礎生命支持（氧療，開放靜脈輸液通路，物理降溫）□ 初步確定靜脈抗癲癇藥物治療方案□ 糾正內環境紊亂：注意糾正電解質紊亂、低血糖和酸中毒等□ 快速了解病史及查體□ 查看既往輔助檢查：影像學、腦電圖等□ 初步診斷，包括SE發作類型、發作特點，查尋潛在病因及誘發因素□ 開化驗單（血常規、血糖、電解質、肝腎功能）及相關檢查單（如頭CT或MRI/心電圖等）□ 完成病程記錄等病曆書寫□ 難治性SE 準備請麻醉科氣管插管，有條件的轉NICU，行床旁腦電圖監測及呼吸機床旁準備□ 發作控制後進行臨床（尤其意識）和/或腦電圖的評價□ 及時與家屬溝通：交待病情、治療目的、風險和診療計劃重點醫囑長期醫囑：□ 神經科重症護理常規□ 特級護理□ 生命體征監護（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫）臨時醫囑：□ 生命支持（氣道開放、給氧、開放靜脈輸液通路、物理降溫）□ 靜脈抗癲癇藥物儘快終止SE□ 迅速糾正內環境紊亂□ 檢查：血常規、血糖、肝腎功能、血清肌酶、電解質、心電圖□ 腦水腫者甘露醇脫水降顱壓治療□ 補液：生理鹽水□ 難治性SE有條件的轉NICU□ 難治性SE或在NICU呼吸衰減患者需氣管插管，必要時機械通氣主要護理工作□ 入院介紹及制度宣教□ 入院護理評估（意識、生命體征、瞳孔、言語、肌力、外傷情況）□ 書寫護理病歷及藥物劑量、療效、皮膚情況□ 記錄發作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發作起始部位、持續時間、發作間隔；發作後立即評估定向力、言語、有無Todd麻痹及有無外傷、大小便失禁）□ 做好防禦措施（床檔保護套、準備通氣措施如吸氧、壓舌板、口咽通氣道、面罩、吸痰、氣管插管及呼吸機,抬高頭位30度）□ 做好發作護理：扶持患者側卧，頭偏向一側以防誤吸，發作後吸痰，大小便失禁更換衣服床單□ 協助做好檢查前準備疾病變異記錄□ 無  □ 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天住院第3–4天主要診療工作□ 二級醫師查房，書寫查房記錄□ 明確癲癇持續狀態分類及病因診斷□ 記錄並分析發作特點□ 根據患者病情、輔助檢查結果等確認或修正治療方案，進行藥物調整，SE控制後予以AEDs維持用藥□ 複查相關化驗結果，及早發現和逆轉藥物不良反應□ 不明原因患者必要時行腰穿檢查□ 發作不對稱或病因不明者，行頭顱CT□ 肺部感染患者根據病情查胸片、血常規，予以抗生素治療□ 及時與家屬溝通，介紹病情變化及相關檢查結果□ 上級醫師查房，書寫上級醫師查房記錄□ 記錄臨床發作，發作終止後行意識及神經功能評估□ 必要時修正診斷和治療方案□ 必要時行頭顱MRI和發作間期腦電圖檢查□ 根據發作情況及檢查結果進行藥物調整□ 逆轉可能出現的藥物不良反應□ 及時與家屬溝通，向家屬介紹相關檢查結果及下一步診療計劃重點醫囑長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 一級護理□ 儘早腸道營養□ SE控制後予以口服抗癲癇藥物維持療效□ 肺部感染患者根據病情予以抗菌藥物治療臨時醫囑（必要時）：□ 頭顱影像學檢查頭顱CT□ 不明原因者行腰穿腦脊液檢查□ 複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、□ 胸片□ 痰培養□ 發熱患者物理降溫□ 發作控制患者擬行離線長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 一/二級護理□ 口服抗癲癇藥物臨時醫囑（必要時）：□ 腦電圖監測□ 複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、血氣分析□ 複查痰培養□ 發熱患者行物理降溫□ 發作控制患者擬行離線主要護理工作□ 運用安全流程，進行安全護理□ 記錄發作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發作持續時間、發作間隔；發作後立即評估定向力、言語、四肢運動及有無損傷）□ 協助做好檢查前準備□ 書寫護理記錄□ 做好安全護理□ 記錄發作情況□ 書寫護理記錄□ 針對具體情況做個體化調整疾病變異記錄□ 無  □ 有，原因：1.2.□ 無  □ 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第5–12天住院第13天住院第14天（出院日）主要診療工作□ 三級醫師查房，完成病程記錄和查房記錄□ 觀察癲癇發作情況及病情變化，評價藥物治療效果以及是否需要調整藥物□ NICU患者離線成功或意識好轉，擬轉普通病房□ 向家屬介紹相關檢查結果和治療效果，徵求家屬及患者意見後制定下一步診療計劃□ 上級醫師查房，完成病程記錄和查房記錄□ 根據發作類型調整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診□ 複查肝腎功能、電解質、血常規□ 書寫病程記錄及出院小結□ 向患者及家屬介紹病情及出院後注意事項□ 轉科病人書寫轉科錄□ 向患者及家屬介紹出院後注意事項□ 患者辦理出院手續，出院□ 轉科病人辦理轉科手續重點醫囑長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 一/二級護理飲食□ 口服藥物臨時醫囑：□ 轉科（由NICU轉普通病房者）長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 一/二級護理□ 口服藥物臨時醫囑：□ 明日出院或轉科出院醫囑：□ 出院帶葯□ 門診隨診主要護理工作□ 做好安全護理□ 督導服藥，避免自行用藥、減葯及停葯□ 記錄發作情況□ 書寫護理記錄□ 健康教育：針對具體情況做個體化指導□ 做好出院指導①遵醫囑進行用藥指導②選擇適合的鍛煉方法及工作，避免危險活動，防止意外傷害③指導定期癲癇門診隨診□ 完成出院護理病曆書寫□ 健康教育□ 出院帶葯及服藥指導□ 特殊護理指導□ 告知複診時間和地點□ 交待常見的藥物不良反應，囑其定期癲癇門診複診病情變異記錄□ 無  □ 有，原因：1.2.□ 無  □ 有，原因：1.2.□ 無  □ 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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